Voeding en COPD Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, vastgesteld op de ledenvergadering van 19 april 2002.
Colofon VOEDING EN COPD Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose ISBN 90-76906-55-6 2002, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Luybenstraat 15, 5211 BR s-hertogenbosch Voor verzoeken tot gebruik van tekst(gedeelten) kunt u zich wenden tot de uitgever. N.B. Daar waar hij/hem/zijn staat in deze richtlijn kan ook zij/haar/haar worden gelezen. Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. (0172) 47 61 91 E-mailadres: zuiden@zuidencomm.nl Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. Deze richtlijn is tot stand gekomen onder supervisie van een panel van gezaghebbende leden van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). De richtlijn is vervolgens vastgesteld in de algemene ledenvergadering. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van een goede zorg voor de patiënt, afwijking van de richtlijn wenselijk is. 2
Samenstelling werkgroep De richtlijn is samengesteld door ter zake deskundige longartsen en een voedingskundige. De tekst is tot stand gekomen na schriftelijke en mondelinge raadpleging van de leden van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. De conclusies en aanbevelingen in het document worden onderbouwd met de meest recente en relevante literatuur. De literatuur is verzameld uit een reeds bestaand alomvattend bestand met betrekking tot ter zake relevante literatuur dat door samenstellers ten behoeve van eigen wetenschappelijk onderzoek wordt bijgehouden, aangevuld met gerapporteerde onderzoeksbevindingen en gegevens verzameld door middel van een systematische literatuurzoekactie. Hiertoe zijn verzameld artikelen betrekking hebbend op gerandomiseerde studies, review-artikelen, abstracts van wetenschappelijke bijeenkomsten in binnen- en buitenland en andere relevante documenten waarvan de samenstellers of de leden van de NVALT het bestaan wisten. Naar de mening van de samenstellers is op deze wijze alle voor deze richtlijn relevante literatuur beoordeeld en verwerkt. DE LEDEN VAN DE WERKGROEP: dr. G.J. Wesseling (voorzitter) Academisch Ziekenhuis Maastricht prof. dr. P.N.R. Dekhuijzen UMC St. Radboud, Nijmegen mw. drs. D.A. van Kessel St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein dr. H.J. Pennings Astmacentrum Hornerheide, Horn dr. J.M. Rooyackers ULC Dekkerswald, Groesbeek mw. dr. ir. A.M.W.J. Schols Universiteit Maastricht 3
4
Inhoudsopgave 1. Introductie 7 1.1 Voorwoord 7 1.2 Begripsbepaling 8 1.2.1 COPD 8 1.2.2 Ondergewicht 8 1.2.3 Gewichtsverlies 9 1.2.4 Lichaamsamenstelling 9 1.2.5 Interventie 9 1.3 Doelen 9 1.4 Doelgroep 10 1.5 Mate van bewijs 10 1.5.1 Interventiestudies 10 1.5.2 Diagnostische studies 10 1.5.3 Niveau en formuleringen van conclusies en aanbevelingen 11 1.6 Lijst van afkortingen 11 2. Inleiding 12 3. Epidemiologie en klinische relevantie 13 4. Pathofysiologie van ondergewicht en depletie van vetvrije massa bij COPD 15 4.1 Verminderde voedselinname 15 4.2 Verhoogd energieverbruik 16 4.3 Energiebehoefte 16 4.3.1 Rustmetabolisme 16 4.3.2 Substraatmetabolisme 16 4.3.3 Door activiteiten geïnduceerde thermogenese 17 5. Roken en lichaamsgewicht 18 6. Energieverbruik in relatie tot exacerbaties 19 7. Diagnostische methoden 20 5
8. Behandeling 21 8.1 Voedingstherapie 23 8.2 Respons op voedingstherapie 25 9. Praktische uitvoering en coördinatie van zorg 27 10. Vergoeding 28 11. Aanbevelingen 29 11.1 Met betrekking tot voeding 29 11.2 Met betrekking tot anabole stimulatie 30 12. Samenvatting 31 13. Literatuur 32 Bijlage: flowchart 6
1. Introductie 1.1 VOORWOORD COPD, chronic obstructive pulmonary disease of chronisch obstructief longlijden is een aandoening met een hoge prevalentie, een zeer aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit en hoge, ermee gepaard gaande directe en indirecte kosten. Het roken van sigaretten is de voornaamste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD. Stoppen met roken is de meest kosteneffectieve interventie voor het verminderen van het risico op het ontwikkelen van COPD en voor het tegengaan van de progressie. Van oudsher is COPD vooral gezien als een aandoening die zich uitsluitend manifesteert in de tractus respiratorius. De laatste jaren zijn de inzichten in de pathofysiologie en het belang van extrapulmonale manifestaties van COPD belangrijk toegenomen. Dat heeft erin geresulteerd dat de diagnostiek en behandeling van gewichtsverlies en ondervoeding een belangrijke plaats hebben gekregen bij de begeleiding van COPD-patiënten. Gezien de consequenties die dit heeft voor inhoud en de organisatie van de zorg, zowel in de eerste als in de tweede lijn, bestaat binnen de wetenschappelijke vereniging de behoefte aan een voor alle betrokkenen herkenbaar en hanteerbaar advies. Daartoe heeft de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose een werkgroep ingesteld, die de opdracht kreeg voor dit onderwerp een richtlijn voor te bereiden. In deze richtlijn wordt een overzicht gegeven van de pathofysiologie van gewichtsverlies en ondervoeding bij COPD en wordt een handreiking gegeven voor de diagnostiek en de behandeling, gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke inzichten en literatuur. Het onderzoeksgebied van ondervoeding en metabole stoornissen bij COPD is momenteel sterk in ontwikkeling. Het valt te verwachten dat mede dankzij nieuwe mogelijkheden voor in vivo moleculaire en metabole meetmethodieken, inzichten in de pathofysiologie en de effectiviteit van therapeutische interventies, verder zullen toenemen. Vanzelfsprekend dient deze richtlijn naar aanleiding daarvan mettertijd te worden aangepast. Wellicht ten overvloede wordt opgemerkt dat implementatie van deze richtlijn veronderstelt dat de COPD-patiënt medicamenteus optimaal is ingesteld en dat er ruimschoots aandacht is besteed aan de eventuele rookverslaving. CONCLUSIE Niveau 1 Stoppen met roken is de meest effectieve en kosteneffectieve interventie voor het verminderen van het risico van het ontwikkelen van COPD en voor het tegengaan van de progressie van COPD. 7
1.2 BEGRIPSBEPALING 1.2.1 COPD COPD is de afkorting van het Engelstalige begrip Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In het Nederlandse taalgebied wordt doorgaans gesproken van chronisch obstructief longlijden, maar ook wordt de afkorting COPD gebruikt. COPD wordt gedefinieerd als een verminderde maximale expiratoire luchtstroom en een vertraagde geforceerde ontlediging van de longen. 1 De luchtwegvernauwing die hieraan ten grondslag ligt is meestal langzaam progressief en onomkeerbaar en verandert weinig tijdens een observatieperiode van verscheidene maanden. Verantwoordelijk zijn inflammatoire en structurele veranderingen in de bronchiaalboom, bronchitis en destructieve veranderingen in het longparenchym in de zin van emfyseem. Bronchitis en emfyseem kunnen geïsoleerd voorkomen, maar de meeste patiënten met COPD vertonen kenmerken van beide. Tot de gevolgen van COPD behoren klachten zoals kortademigheid in rust of tijdens inspanning, hoesten, al dan niet met opgeven van sputum en een verminderde inspanningstolerantie. Het verloop wordt gekenmerkt door progressie van de ziekte in de zin van achteruitgang van de longfunctie en afname van de inspanningstolerantie en door exacerbaties, al dan niet samenhangend met infecties. Roken is verreweg de belangrijkste risicofactor voor COPD. Daarnaast spelen vaak familiaire belasting en genetische predispositie een rol, alsmede omgevingsfactoren zoals luchtverontreiniging en blootstelling aan schadelijke stoffen tijdens werk of hobby. 1,2 Aan de basis van de voor COPD kenmerkende veranderingen in de bronchiaalboom en het longparenchym liggen onder meer chronische inflammatie en een disbalans tussen schadelijke agentia en de natuurlijke beschermings- en compensatiemechanismen van het lichaam. 2 In het verloop van de ziekte treden naast de al genoemde pulmonale manifestaties ook systemische verschijnselen op, zoals een gestoorde voedingsstatus, veranderingen in de skeletspieren, systemische inflammatie en stoornissen in de arteriële bloedgaswaarden. Die dragen bij aan vermindering van de kwaliteit van leven en de gezondheidstoestand of gezondheidsbeleving. 3 1.2.2 Ondergewicht Ondergewicht wordt doorgaans gedefinieerd als een Body Mass Index (BMI) of Quetelet-index van minder dan 21 kg/m 2. Deze wordt berekend als het quotiënt van het lichaamsgewicht in kilogrammen en het kwadraat van de lichaamslengte in meters. Een waarde van 21 kg/m 2 komt overeen met een percentage ideaal gewicht van 90% op basis van de tabellen van de Metropolitan Life Insurance. 4 Bij COPD-patiënten is een verhoogde mortaliteit aangetoond bij een BMI beneden 25 kg/m 2. 5 In deze richtlijn wordt voor ondergewicht een grens van 21 kg/m 2 gehanteerd. Van overgewicht is sprake bij een BMI hoger dan 25 kg/m 2, van obesitas bij een BMI hoger dan 30. 8
1.2.3 Gewichtsverlies Bedoeld wordt in dit geval ongewild of onopzettelijk gewichtsverlies, dit om verwarring met gewild gewichtsverlies als gevolg van een vermageringsdieet te voorkomen. Van onbedoeld gewichtsverlies is hier sprake wanneer het lichaamsgewicht binnen een maand afneemt met ten minste 5% of met ten minste 10% binnen een jaar. 1.2.4 Lichaamsamenstelling Gewicht is een vrij grove maat, die geen rekening houdt met de lichaamsamenstelling. Het lichaam is opgebouwd uit vetmassa en vetvrije massa. Het totale lichaamsgewicht kan normaal zijn wanneer een toegenomen vetmassa samengaat met een tekort aan vetvrije massa. De vetvrije massa wordt gecorrigeerd voor de lichaamslengte in de vetvrije massa-index. Deze wordt als volgt berekend: VVM-index = (VVM in kg)/(lengte in m) 2. Een tekort (depletie) aan vetvrije massa is bij patiënten met COPD gedefinieerd als een vetvrije massa-index van minder dan 16 kg/m 2 bij mannen of minder dan 15 kg/m 2 bij vrouwen. Deze waarden zijn gekozen uitgaande van een lineaire geslachtsspecifieke relatie tussen vetvrije massa en lichaamsgewicht (in afwezigheid van overgewicht) bij gezonde personen, waarbij als afkappunt een BMI van 21 kg/m 2 werd genomen. 6 Op basis van meting van gewicht en vetvrije massa kunnen vijf categorieën patiënten worden onderscheiden: - Ondergewicht en tekort aan vetvrije massa - Ondergewicht met relatief behoud van vetvrije massa - Normaal gewicht met tekort aan vetvrije massa - Normaal gewicht met normale vetvrije massa - Overgewicht/obesitas 1.2.5 Interventie Vorm van benadering, aanpak, verzorging of therapie, in het geval van deze richtlijn gericht op (dreigend) ondergewicht of een tekort aan vetvrije massa, optredend in het verloop van COPD, met als doel het voorkomen van hiermee samenhangende functionele beperkingen, morbiditeit en mortaliteit. 1.3 DOELEN - Het omschrijven van de omvang van gewichtsverlies en tekort aan vetvrije massa voor patiënten met COPD. 9
- Het omschrijven van de gevolgen van gewichtsverlies en tekort aan vetvrije massa op het functioneren en de prognose van patiënten met COPD. - Het verlenen van inzicht in de pathofysiologie van veranderingen in de lichaamsamenstelling bij patiënten met COPD. - Het beschrijven van een behandelplan met adviezen ten aanzien van screening, diagnostiek, selectie interventie en follow-up voor patiënten met COPD en gewichtsverlies en/of een tekort aan vetvrije massa. - Het beschrijven van de effecten die met voedingstherapie kunnen worden bereikt. 1.4 DOELGROEP De richtlijn is bedoeld als leidraad voor allen die betrokken zijn bij de begeleiding en behandeling van patiënten met COPD. In eerste instantie is de richtlijn bedoeld voor longartsen, daarnaast valt te denken aan huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten en gespecialiseerde verpleegkundigen. 1.5 MATE VAN BEWIJS 1.5.1 Interventiestudies A1 Meta-analysen die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie. B Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet gerandomiseerd, cohort studies, patient control -studies). C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen bijvoorbeeld werkgroepleden. 1.5.2 Diagnostische studies A1 A2 Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten of onderzoek waarbij met behulp van besliskundige modellen of multivariate analyses de toegevoegde informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten opzichte van een referentie test. Vergelijkend onderzoek waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een beschrijving van de onderzochte klinische populatie; bovendien moet het een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van de test en de resultaten van de test en de gouden standaard onafhankelijk zijn beoordeeld. 10
B C D Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. Niet-vergelijkend onderzoek. Mening van deskundigen bijvoorbeeld werkgroepleden. 1.5.3 Niveau en formulering van conclusies en aanbevelingen 1 Ondersteunend door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde studies van niveau A1 of A2 of een meta-analyse (A1). 2 Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. 3 Niet ondersteund door voldoende onderzoek van niveau A of B. 4 Advies op grond van de mening van de werkgroepleden of van niveau D-literatuur. 1.6 LIJST VAN AFKORTINGEN BEI bio-elektrische impedantie BMI body mass index, gedefinieerd als gewicht (in kilogrammen) gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte (in meters). COPD chronic obstructive pulmonary disease, ofwel chronisch obstructief longlijden DEXA dual energy X ray absorptiometry FEV 1 forced expiratory volume in one second, ofwel éénsecondewaarde I.M. intramusculair MIP maximal inspiratory pressure NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose TNF tumor necrosis factor VVM vetvrije massa (Eng: fat-free mass or lean body mass) 11
2. Inleiding Al in de 19 de eeuw werd emfyseem in verband gebracht met ondergewicht en gewichtsverlies. De klassieke onderverdeling van COPD-patiënten in de emfysemateuze magere pink puffer en de adipeuze blue bloater met chronische bronchitis heeft daarna lange tijd opgang gedaan. 7 Gewichtsverlies werd beschouwd als een epifenomeen van COPD in het eindstadium. Inmiddels is duidelijk geworden dat gewichtsverlies dat optreedt in het verloop van de ziekte, onafhankelijk van de ernst van de ziekte, belangrijke consequenties heeft voor de prognose. 8 Ondergewicht en het ermee samenhangende tekort aan vetvrije lichaamsmassa en ademhalingsspierzwakte zijn geassocieerd met een hoger klachtenniveau 9,10, een hogere morbiditeit 11 en dientengevolge hogere kosten van zorg. Omgekeerd is aangetoond dat gewichtstoename bij COPD-patiënten met ondergewicht na voedingstherapie, geassocieerd is met verminderde mortaliteit, onafhankelijk van de FEV 1, bloedgassen in rust, rookstatus, leeftijd en geslacht. 12 De functionele beperkingen die worden gezien bij patiënten met gewichtsverlies met een tekort aan vetvrije massa kunnen ook optreden bij patiënten met een tekort aan vetvrije massa en toch een stabiel, normaal lichaamsgewicht. 13 Naast een verminderde voedselinname kunnen ziektespecifieke metabole veranderingen bijdragen aan een tekort aan vetvrije massa, al dan niet in combinatie met gewichtsverlies. 14 Gewichtsverlies en tekort aan vetvrije massa zijn bij ongeveer 25% van de patiënten met COPD aanwezig 15, niet alleen bij een vergevorderd stadium van de ziekte. 12
3. Epidemiologie en klinische relevantie COPD is een veel voorkomende aandoening. Tien tot 20% van de Nederlandse bevolking heeft recidiverende en/of chronische klachten van longen en luchtwegen, zoals kortademigheid, piepen en hoesten. 16 Van de rokers krijgt ongeveer 50% dergelijke klachten. Ongeveer 15 tot 20% van de rokers ontwikkelt voornamelijk ten gevolge van roken longfunctiestoornissen in de zin van irreversibele luchtwegvernauwing en/of alveolair structuurverlies. 17,18 Dat gegeven, gecombineerd met het feit dat in Nederland 35% van de volwassenen sigaretten rookt 19, heeft tot gevolg dat COPD veel voorkomt en dat in de toekomst het aantal COPD-patiënten verder zal toenemen. Dat heeft ertoe geleid, dat COPD inmiddels tot de belangrijkste doodsoorzaken is gaan behoren 2,20, een belangrijke oorzaak vormt van morbiditeit en een belangrijke reden van uitval op het werk. Dat alles gaat gepaard met hoge kosten. 21 Bij ongeveer 20% van stabiele tweedelijns COPD-patiënten wordt een tekort aan vetvrije massa gevonden 15 en zelfs bij 35% van de stabiele COPD-patiënten, die geëvalueerd werden voor een eventuele longrevalidatie 6. Er zijn nog weinig gegevens bekend over ondergewicht en tekort aan vetvrije massa onder COPD-patiënten in de eerste lijn 22, onder meer omdat COPD in de eerste lijn vaak pas in een laat stadium wordt herkend 23. In 1967 toonde VandenBergh een significante associatie tussen gewichtsverlies en overleving. 8 De vijfjaarsmortaliteit was 50% bij de patiënten met gewichtsverlies vergeleken met 20% in de gewicht-stabiele groep. In verschillende retrospectieve studies 5,12,24-26, zij het bij geselecteerde patiëntenpopulaties, is een relatie aangetoond tussen een verlaagde body mass index (BMI) en de mortaliteit, zulks onafhankelijk van de FEV 1. Een opvallende bevinding bij deze studies was dat het mortaliteitsrisico verminderd was bij patiënten met overgewicht, vergeleken met patiënten met ondergewicht en zelfs vergeleken met patiënten met een normaal gewicht. Bij patiënten met licht tot matig ernstig COPD (gemeten aan de hand van de mate van luchtwegvernauwing, FEV 1 >50% van voorspeld) vormt de relatie tussen het lichaamsgewicht en de mortaliteitskans een U-vormige curve met een verhoogde sterftekans, zowel bij ondergewicht als bij overgewicht, met een optimum van het lichaamsgewicht bij een Body Mass Index (BMI) tussen 21 en 25 kg/m 2. Bij ernstiger vormen van COPD is eerder sprake van een omgekeerde J-vormige relatie waarbij ondergewicht gerelateerd is aan een hogere sterftekans, terwijl overgewicht geassocieerd lijkt te zijn met een afgenomen sterftekans. 12,25 Het risico (gecorrigeerd voor rookstatus, hypersecretie, FEV 1 en geslacht) om te overlijden is bij patiënten met ernstige bronchusobstructie (FEV 1 <50% van 13
voorspeld) en ondergewicht vergeleken met patiënten met een normaal lichaamsgewicht (BMI 20-24,9 kg/m 2 ) significant verhoogd, met een relatief risico van 1,64 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,20 tot 2,23) bij mannen en 1,42 (1,07 tot 1,89) bij vrouwen. 25 CONCLUSIES Niveau 1 Gewichtsverlies en stoornissen in de lichaamsamenstelling worden nu beschouwd als belangrijke systemische consequenties van chronische aandoeningen van het respiratoire systeem. 15,27 Gewichtsverlies heeft een onafhankelijke voorspellende waarde voor een verminderde algehele functionele toestand 28, heeft een negatief effect op het herstel na een exacerbatie van de ziekte 11,29,30 en leidt tot verhoogde sterfte. 24,25 Niveau 2 Er is aangetoond dat voedingsinterventie geïntegreerd in een revalidatieprogramma resulteert in verbetering van de functionele toestand in de zin van een stijging van de maximale inspiratoire monddruk (MIP) 26, de perifere skeletspierkracht, de inspanningstolerantie (12 minuten loopafstand en maximale belasting tijdens fietsergometrie) en kwaliteit van leven gemeten met de SGRQ 31. Niveau 3 Bovendien is in één studie aangetoond dat gewichtstoename na voedingsinterventie is geassocieerd met afgenomen sterfte. 12 14
4. Pathofysiologie van ondergewicht en depletie van vetvrije massa bij COPD In algemene zin wordt ondergewicht veroorzaakt door een disbalans tussen voedselinname en voedingsbehoefte. Daarnaast kan een tekort aan vetvrije massa optreden als gevolg van een disbalans tussen eiwitsynthese en eiwitafbraak. Deze verstoringen kunnen gecombineerd optreden maar ook los van elkaar. 13 De mate waarin een verstoring optreedt in beide balansen bepaalt de verandering in lichaamsamenstelling en de effectiviteit van de interventie. Het is belangrijk hierin inzicht te krijgen teneinde het type interventie en de timing ervan te bepalen. De afname van gewicht en vetvrije (lichaamscel-) massa bij COPD wordt niet uitsluitend veroorzaakt door een verminderde voedselinname wat de term ondervoeding impliceert maar gaat meestal gepaard met veranderingen in de stofwisseling en een verhoogd energieverbruik. 32 4.1 VERMINDERDE VOEDSELINNAME Kortademigheid kan tot een verminderde voedselinname leiden. Sommige patiënten zijn met name s ochtends te benauwd om een volwaardige maaltijd te nuttigen, of het eten zelf kost teveel energie. 33 Verder is bij patiënten met een chronische hypoxie in rust, in dit geval gekenmerkt door een partiële zuurstofspanning van het slagaderlijke bloed beneden 7,3 kpa, aangetoond dat tijdens het eten, vooral van de warme maaltijd, een acute daling van de zuurstofsaturatie van het bloed kan optreden, die gepaard gaat met een toename van de kortademigheid. 34 Daarnaast kan ontstekingsactiviteit, gekenmerkt door verhoogde concentraties van inflammatoire markers in het bloed, invloed hebben op de eetlust en de voedselinname. 35,36 Andere frequent voorkomende symptomen, waaronder angst, depressie en gebrek aan lichamelijke activiteit kunnen eveneens van invloed zijn op de eetlust. 37 Ten slotte kan een verminderde voedselinname optreden wanneer patiënten ten gevolge van hun klachten of de consequenties daarvan, onvoldoende in staat zijn om voor regelmatige maaltijden te zorgen. Naast een verminderde voedselinname in de zin van onvoldoende calorische inname kan ook sprake zijn van voedingsdeficiënties samenhangend met een (in absolute zin) lage calorische inname of door ongezonde voedingsgewoontes. 15
4.2 VERHOOGD ENERGIEVERBRUIK Een COPD-patiënt kan een normale hoeveelheid voedsel tot zich nemen en toch gewicht verliezen, wanneer de voedselinname tekort schiet bij de verhoogde voedingsbehoefte. 4.3 ENERGIEBEHOEFTE De energiebehoefte kan worden onderverdeeld in verschillende categorieën: 1. het rustmetabolisme 2. het substraatmetabolisme 3. de door activiteiten geïnduceerde thermogenese 4.3.1 Rustmetabolisme De belangrijkste determinant ( 70%) van het dagelijks energieverbruik is het rustmetabolisme. Bij 25% van de COPD-patiënten is het energieverbruik in rust verhoogd. 38,39 Gewichtsverlies als gevolg van hongeren of een te lage voedselinname gaat onder normale omstandigheden gepaard met een daling van het rustmetabolisme. Een verhoogd energieverbruik is eveneens in tegenspraak met de traditionele veronderstelling dat gewichtsverlies bij COPD een adaptatiemechanisme is om de zuurstofconsumptie te verminderen. Factoren die kunnen bijdragen aan de verhoogde ruststofwisseling zijn een verhoogde zuurstofconsumptie in de ademhalingsspieren, een verminderde ademhalingsefficiëntie 40,41, luchtwegverwijdende medicamenten, zoals 2-sympaticomimetica 42-44 en lokale en systemische inflammatie. Onder de mediatoren van inflammatie bevinden zich onderling gerelateerde eiwitten, aangeduid als cytokines, die een complex netwerk vormen. 2 In relatie tot de waargenomen metabole ontregeling bij COPD is vooral de rol van het cytokine tumor necrosis factor (TNF)- bestudeerd. In diverse onderzoeken bij patiënten met COPD is een relatie aangetoond tussen gewichtsverlies en TNF- in het perifere bloed. 45-48 Tevens werd bij COPD-patiënten met een verhoogde ruststofwisseling een verhoogde concentratie van TNF-receptoren gevonden, samenhangend met de aanwezigheid van een acute fase respons en een tekort aan vetvrije lichaamsmassa. 46 Depletie van spiermassa en een verhoogde stikstofuitscheiding bleken ook samen te hangen met een systemische inflammatoire respons (een verhoogd circulerend IL-6 en TNF- en hun oplosbare receptoren) bij patiënten met een normale BMI. 34 4.3.2 Substraatmetabolisme Recentelijk is aangetoond dat bij patiënten met COPD sprake is van een veranderde substraatstofwisseling in de zin van een verhoogde turn-over (aanmaak en afbraak) van lichaamseiwitten. 49 Deze verhoogde eiwit turn-over gaat gepaard met een verhoogd energieverbruik voor vorming van peptidenbindingen, aminozuurtransport, RNA-turn-over, en eiwitafbraak. Bij COPD-patiënten is bovendien sprake van een stoornis in de -adrenoreceptor gemedieerde lipolyse en thermogenese na stimulatie met isoproterenol. 49 16
Tot slot kan ook een metabole en mechanische inefficiëntie van het spiermetabolisme bijdragen aan een verhoogd totaal dagelijks energieverbruik. Verschillende P-NMR-studies hebben laten zien dat bij patiënten met COPD tijdens inspanning een ernstige verstoring van de oxidatieve fosforylering kan optreden 50,51, gepaard gaande met een verhoogd en in hoge mate anaëroob metabolisme 52-54. Morfologische en biochemische analyses in spierbiopten van de m. vastus lateralis hebben tevens een verschuiving in vezeltypes en enzymcapaciteit aangetoond, duidend op een verminderde oxidatieve capaciteit van de skeletspier. 52 4.3.3 Door activiteiten geïnduceerde thermogenese Het energieverbruik dat het gevolg is van lichamelijke activiteit is veel minder constant en moeilijker te meten dan de ruststofwisseling. Er zijn evenwel aanwijzingen dat er bij patiënten met COPD, ondanks een verminderde inspanningstolerantie, juist sprake is van een verhoging van deze component. Er is aangetoond dat het totale energieverbruik bij COPD-patiënten is verhoogd, wat niet kon worden toegeschreven aan een verhoogde ruststofwisseling. 55 Aangetoond is dat de efficiëntie waarmee energie wordt omgezet in activiteit verlaagd is bij COPD, bijvoorbeeld tijdens fietsen in het laboratorium en tijdens armbewegingen bij normale dagelijkse activiteiten. Veel COPD-patiënten zijn vooral kortademig bij dergelijke armbewegingen bij normale dagelijkse activiteiten. 56 Bij patiënten met COPD is aangetoond dat, onafhankelijk van de eventuele aanwezigheid van een tekort aan vetvrije massa, tijdens inspanning de energie- en aminozuurstatus van de skeletspier verschillen van vergelijkbare gezonde vrijwilligers. 57-60 CONCLUSIES Niveau 1 Ondergewicht en/of gewichtsverlies en/of een tekort een vetvrije lichaamsmassa komen frequent voor bij patiënten met COPD en zijn van invloed op de kwaliteit van leven en de mortaliteit. Niveau 2 Diverse factoren kunnen bij deze categorie patiënten leiden tot zowel een verminderde eetlust en voedselinname als tot een verhoogde energiestofwisseling. 17
5. Roken en lichaamsgewicht Het roken van sigaretten is in negatieve zin geassocieerd met lichaamsgewicht. 61 Gemiddeld genomen wegen rokers minder dan niet-rokers en het lichaamsgewicht neemt doorgaans toe na het stoppen met roken. 61 Een mogelijke verklaring daarvoor is een stijging van de calorische intake ter compensatie van het rookgedrag. Daarnaast heeft roken een aantal fysiologische effecten die kunnen resulteren in gewichtsverlies en ondergewicht. 62,63 Over de relatie tussen lichaamsgewicht, gewichtsveranderingen en roken of stoppen met roken bij patiënten met COPD is niets bekend. Los van eventuele effecten van stoppen met roken op het lichaamsgewicht heeft stoppen met roken een positief effect op de prognose van COPD-patiënten. 64 18
6. Energieverbruik in relatie tot exacerbaties Gewichtsverlies bij COPD is in ongunstige zin geassocieerd met de prevalentie van exacerbaties. Bovendien heeft ondergewicht een negatieve invloed op het verloop van de ziekte na een acute exacerbatie. 11,12 De kans dat een patiënt met een exacerbatie in het ziekenhuis moet worden opgenomen is groter bij een verlaagde BMI. 65 Een verlaagde BMI en gewichtsverlies voorafgaand aan de exacerbatie vergroot de kans op de noodzaak over te gaan op mechanische ventilatie ter behandeling van een exacerbatie. 29 De BMI heeft een voorspellende waarde voor de overleving na een acute exacerbatie. 30 Ook is aangetoond dat gewichtsverlies tijdens een ziekenhuisopname in verband met een exacerbatie de kans op een hernieuwde acute opname vergroot. 11 Aangetoond is dat de tijdelijke verstoring van de energiebalans tijdens exacerbaties gerelateerd is aan een verhoogde leptineconcentratie in het bloed en een systemische inflammatoire respons. 66 Aangenomen mag worden dat tijdens een exacerbatie de voedselinname van de patiënt zal achterblijven bij de behoefte. Aangetoond is dat de voedselinname tijdens een opname in verband met een exacerbatie dient te worden verhoogd om aan deze behoefte te kunnen voldoen. 67 In deze studie werd berekend dat een energie-inname van 140% van het voorspelde basaalmetabolisme voldoende hiervoor voldoende is en dat de eiwitinname ten minste 1,2 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag dient te bedragen. Het aanbieden van voldoende eiwitten tijdens exacerbaties is ook belangrijk met het oog op de bij meerdere aandoeningen gevonden negatieve effecten van corticosteroïden op de stikstofbalans. 68 In deze studie werd aangetoond dat de stikstofbalans meer negatief wordt bij hogere doseringen corticosteroïden. Om de stikstofbalans onder deze omstandigheden te corrigeren wordt een eiwitinname van ten minste 1,5 gram/kg lichaamsgewicht aanbevolen. 69 Een dergelijke eiwitinname kan doorgaans niet tot stand gebracht worden met een normaal ziekenhuisdieet, maar alleen met eiwitrijke supplementen. 68 Mate van bewijs: B. CONCLUSIE Niveau 2 Bij patiënten met COPD is ondergewicht in negatieve zin geassocieerd met het verloop na de behandeling van exacerbaties. Het vergroot de kans op (her)opname bij exacerbaties. 19
7. Diagnostische methoden In eerste instantie wordt begonnen met longitudinale follow-up van het lichaamsgewicht om het gewichtsverloop te bepalen. Dit kan gedaan worden door de huisarts of de longarts bij patiënten in een stabiele fase van de ziekte, tijdens ziekenhuisopname door longarts, diëtist of gespecialiseerde verpleegkundige, of bij poliklinische controle. Bepaling van het lichaamsgewicht alleen is onvoldoende om voorspellingen te kunnen doen met betrekking tot morbiditeit en mortaliteit bij COPD. Men dient het lichaamsgewicht daarvoor te normaliseren voor de lengte. Door middel van de Body Mass Index, gedefinieerd als het lichaamsgewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters (eenheid: kg/m 2 ) of door het gewicht als percentage van het voorspelde ideale lichaamsgewicht uit te drukken, kan nauwkeuriger informatie worden verkregen. Daarnaast kan de lichaamsamenstelling worden bepaald om de vetvrije massa (VVM) (in het Engels lean body mass (LBM), of fat-free mass (FFM)) te schatten. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van huidplooimeting, bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) of van DEXA-scans. Meting van huidplooien is eenvoudig maar onderhevig aan grote interindividuele spreiding. Meting van de BIA is eenvoudig, patiëntvriendelijk en snel, en kent een voldoende grote reproduceerbaarheid voor screening. 70,71 Een DEXA-scan is betrouwbaar maar kostbaar en gaat gepaard met stralenbelasting. Deze methode maakt het echter wel mogelijk om de totale vetvrije massa te scheiden van de VVM van de extremiteiten. Inzet van deze diagnostische methoden is ook mogelijk om de effectiviteit van een interventie te beoordelen. Belangrijk is hier echter op te merken dat monitoring van de effectiviteit van interventies niet alleen dient te geschieden op basis van de lichaamsamenstelling maar ook op basis van functionele veranderingen en veranderingen in de kwaliteit van leven. Mate van bewijs: D Het meten van de vetvrije massa ten behoeve van screening geschiedt bij voorkeur met de bio-elektrische impedantiemethode. 20
8. Behandeling Interventie bij gewichtsverlies en ondergewicht, respectievelijk depletie van vetvrije massa is gericht op het corrigeren van de onderliggende stoornis en disbalans. Wanneer een negatieve energiebalans bestaat is het creëren van een positieve balans gedurende een voldoende lange periode een minimale vereiste voor het welslagen van voedingsinterventie. Vervolgens zijn anabole stimuli noodzakelijk om te bewerkstelligen dat een aldus gecreëerde positieve energiebalans vooral resulteert in de aanmaak van vetvrije (lees: spier-) massa. Alleen dan kunnen functionele stoornissen die het gevolg zijn van depletie van vetvrije massa, worden gecorrigeerd. De effecten van voedingsinterventie bij COPD zijn voor het eerst beschreven aan het einde van de jaren tachtig. 72-77 Whittaker et al. beschreven in 1990 dat enterale of parenterale voedingssuppletie gedurende twee weken resulteert in een stijging van het lichaamsgewicht en een verbetering van de longfunctie. 72 Later onderzoek heeft laten zien dat in alle gevallen waarin toename van het lichaamsgewicht en de vetvrije massa was bewerkstelligd, meestal pas na ongeveer 2-4 weken, ook verbeteringen in longfunctie en inspanningstolerantie aantoonbaar waren. 26,31,73,74 De verbeteringen in longfunctie betreffen niet de uitademingstoornis gerelateerde parameters zoals de FEV 1, maar de inspanningsafhankelijke metingen zoals de piek expiratoire flow, de inspiratoire vitale capaciteit en met name de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren. 26 Kortgeleden verschenen twee meta-analyses naar de effecten van voedingsinterventie bij COPD. Ferreira et al. 78 rapporteerden een meta-analyse van negen gerandomiseerde studies naar de effecten van voedingssuppletie (extra calorieën) gedurende ten minste twee weken en vonden geen effect op lichaamsgewicht en longfunctie bij patiënten met stabiel COPD. De hoeveelheid extra calorieën verschilde overigens aanzienlijk in deze studies, evenals de duur van de interventie. In verschillende studies werd niet berekend of de toegepaste voedingsinterventie daadwerkelijk had geresulteerd in een stijging van de hoeveelheid geconsumeerde calorieën. Ook is bij veel van de in deze meta-analyse ingesloten studies niet beschreven hoe groot de feitelijke energiebehoefte van de geïncludeerde patiënten precies was en of de interventie voldoende was om een positieve energiebalans te bereiken. Enkele studies rapporteerden dat de extra aangeboden voeding resulteerde in een gelijktijdige afname van de normale voeding zodat er per saldo onvoldoende werd bereikt. 75,76 Dat impliceert dat een interventie met voedingssupplementen of andere dieetvoeding dient te worden gebaseerd op een adequate voedingsanamnese, bij voorkeur door een diëtist. Potter et al. 79 identificeerden 30 publicaties, met in totaal 2.062 gerandomiseerde patiënten, betrekking hebbende op wat zij noemden routine orale of enterale eiwitvoedingsuppletie met overigens niet nader omschreven onderliggende aandoeningen. Zij vonden toenames in lichaamsgewicht en anthropometrische gegevens en aanwijzingen voor een afgenomen sterfte in de actief behandelde groep. 21
Een uitgebreide literatuurstudie naar het gebruik van orale voedingssupplementen bij verschillende grotendeels chronische aandoeningen in de open populatie bracht aan het licht dat deze aantoonbare klinische en functionele verbeteringen kunnen geven die per onderliggende aandoening verschillen. Gevonden werd dat een toename in lichaamsgewicht, totale energie-inname en functionele toestand na gebruik van dergelijke supplementen vaker optreden bij patiënten met een body mass index 20 kg/m 2 dan bij patiënten met een hogere BMI. 80 Uitgangspunt voor deze richtlijn is de actuele body mass index van de patiënt, onderverdeeld in: Ondergewicht BMI 21 kg/m 2 Normaal gewicht 21 <BMI 25 kg/m 2 Overgewicht 25 <BMI 30 kg/m 2 Obesitas BMI >30 kg/m 2 CONCLUSIES Niveau 1 Voedingsinterventie gecombineerd met training is geïndiceerd bij patiënten met COPD en ondergewicht, dwz een BMI <21 kg/m 2. Andere oorzaken van gewichtsverlies dienen hierbij eerst te worden uitgesloten. Niveau 4 De werkgroep is van mening dat bij patiënten met COPD en een normale BMI, dat wil zeggen tussen 21 en 25 kg/m 2 en onvrijwillig gewichtsverlies (een verlies van meer dan 5% van het lichaamsgewicht in 1 maand of van meer dan 10% in 6 maanden) voedingsinterventie gecombineerd met training is geïndiceerd. Andere oorzaken van gewichtsverlies dienen hierbij eerst te worden uitgesloten. Niveau 2 Bij patiënten met een stabiel gewicht en een BMI tussen 21 en 25 dient de vetvrije massa te worden bepaald. Bij die patiënten bij wie de vetvrije massa te laag is (vetvrije massa-index beneden 16 bij mannen, beneden 15 bij vrouwen) wordt voedingsinterventie gecombineerd met training aanbevolen. Niveau 4 De werkgroep is van mening dat in het geval van beperkingen bij patiënten met COPD met een normale vetvrije massa-index kan worden volstaan met training. 22
8.1 Voedingstherapie Onder voedingstherapie wordt hier verstaan: het corrigeren van de negatieve energiebalans en het voorkomen of herstellen van het ondergewicht door: - aanpassing van het voedingspatroon - en/of voedingssuppletie in de vorm van drinkvoeding met een maximale energetische waarde van 500 tot 750 kcal - in uitzonderingsgevallen sondevoeding. In de thuissituatie blijkt uitbreiding van de voedselinname niet altijd eenvoudig. Voedingsgewoonten zijn vaak moeilijk te veranderen. Dyspneu tijdens de maaltijden en beperkte ventilatoire reserves limiteren het aantal extra calorieën dat de patiënt tot zich kan nemen. Vloeibare supplementen kunnen dan nuttig zijn en kunnen, mits ingepast in het dagelijkse voedingspatroon, leiden tot een extra energetische inname van ongeveer 500-750 kcal. Daarboven treedt er vaak een compensatoire daling van de gebruikelijke voedselinname op. Nachtelijke sondevoeding of voeding door een gastrostomiecatheter kan in een aantal gevallen geïndiceerd zijn 81, maar aangetoond is dat nachtelijke sondevoeding toch ook een invloed heeft op de spontane voedselinname gedurende de dag. Naar de effecten van de samenstelling van voedingssupplementen bij patiënten met stabiel COPD is nog slechts in beperkte mate onderzoek verricht. In een recente, placebogecontroleerde studie bleek het toedienen van koolhydraatrijke voedingssupplementen aan patiënten met COPD geen acute negatieve effecten op de ventilatie te hebben. Bovendien hadden koolhydraatrijke supplementen een gunstiger effect op longfunctie en dyspneu dan vetrijke supplementen. 82,83 AANBEVELING Niveau 1 De voedingsinterventie dient gericht te zijn op het corrigeren van de negatieve energiebalans en het voorkomen en herstellen van ondergewicht en in combinatie met training op verbetering van de functionele toestand. CONCLUSIE Niveau 2 Voedingsinterventie dient plaats te vinden in combinatie met training. Een dergelijke interventie leidt tot functionele verbeteringen door gunstige effecten op de respiratoire en perifere skeletspierfunctie. 23
Lichamelijke inspanning is een belangrijke anabole stimulus. Lange tijd werd verondersteld dat COPD-patiënten niet te trainen zijn vanwege hun beperkte ventilatoire capaciteit. Recent is aangetoond dat duurtraining, ondanks de vaak lage intensiteit waarop patiënten kunnen trainen, toch al leidt tot verbetering van het uithoudingsvermogen en tot trainingseffecten op de skeletspier 84,85, waaronder veranderingen in spiervezelsamenstelling 86 en veranderingen in enzymactiviteit 87. Mate van bewijs: A2 Indien toename van spiermassa beoogd wordt, zoals bij COPD-patiënten met een tekort aan vetvrije massa, lijkt krachttraining een voor de hand liggende trainingsvorm. Er zijn echter nog geen gegevens beschikbaar over het additionele effect van krachttraining naast voedingstherapie bij COPD-patiënten met een verminderde vetvrije massa. Wel leidt voedingstherapie geïntegreerd in een longrevalidatieprogramma tot een significante toename in de vetvrije massa die correleert met de toename in de maximale zuurstofopname. 15,84 Mate van bewijs: A2 Bij COPD-patiënten met een tekort aan vetvrije massa zijn de effecten van anabole steroïden bestudeerd als ondersteuning van een acht weken durende voedingstherapie. 26 Ondanks een vergelijkbare gewichtstoename als bij patiënten die uitsluitend voedingssuppletie kregen, werd in de met anabole steroïden behandelde groep (nandrolon decanoaat: eenmaal per 2 weken 50 mg i.m. bij mannen, 25 mg i.m. bij vrouwen) een relatief grotere toename in vetvrije massa gevonden alsmede een grotere toename in inspiratoire spierkracht. De effecten van nandrolon decanoaat, geïntegreerd in een revalidatieprogramma op perifere spierfunctie, inspanningscapaciteit en kwaliteit van leven, zijn verder bestudeerd bij 63 mannelijke patiënten met ernstig COPD met een gemiddelde FEV 1 van 36% van voorspeld. 88 Vergeleken met placebo resulteerde behandeling bestaande uit vier doses van 50 mg i.m. met tussenpozen van twee weken in een grotere toename in vetvrije massa, maximale zuurstofpols en gezondheidstoestand gemeten met de St. George s Respiratory Questionnaire. 89 In voorkomende gevallen dient de behandelingsduur beperkt te blijven in verband met mogelijke ongunstige bijwerkingen van deze medicijnen. Voor patiënten met COPD zijn daarover evenwel geen gegevens voorhanden. CONCLUSIE Niveau 4 De werkgroep is van mening dat het routinematig gebruik van anabole steroïden of van andere hormonale stimuli zoals groeihormoon op basis van de nu beschikbare gegevens ontraden dient te worden. 24
8.2 RESPONS OP VOEDINGSTHERAPIE Er blijken verschillen op te treden tussen longpatiënten in hun respons op voedingstherapie. De vaststelling van non-respons, gedefinieerd als het uitblijven van een gewichtstoename van ten minste 2%, is een belangrijke klinische karakterisering gebleken, aangezien gewichtstoename na een periode van acht weken voedingstherapie reeds een onafhankelijke significante voorspeller bleek te zijn van de mortaliteit. 12 Indien een patiënt onvoldoende reageert op voedingstherapie dient vanzelfsprekend allereerst nagegaan te worden of de patiënt de voedingssupplementen daadwerkelijk heeft ingenomen en zo ja, of deze niet de gebruikelijke voeding hebben vervangen. Een andere oorzaak kan zijn dat de gesuppleerde voeding nog steeds de energiebehoefte van de patiënt onvoldoende dekt. Naast deze oorzaken van het uitblijven van een gewichtstoename na starten van een voedingsinterventie blijken er ook COPD-patiënten te zijn die ondanks een adequate inname niet in gewicht toenemen. In onderzoek naar factoren die verantwoordelijk kunnen zijn voor falen van voedingsinterventie zijn biologische markers geïdentificeerd waardoor non-responders gekarakteriseerd worden, waaronder verhoogde concentraties in het perifere bloed van de oplosbare TNF-receptoren en diverse acute fase-eiwitten. 90 Dit is niet verbazingwekkend aangezien inflammatie, onafhankelijk van de ernst van de longfunctiestoornis, gerelateerd is aan gewichtsverlies en zowel de energie-inname als het energieverbruik ongunstig kan beïnvloeden. Het is nog niet duidelijk of diagnostiek naar een dergelijke acute fase-respons behulpzaam kan zijn bij de selectie van patiënten voor voedingstherapie. AANBEVELINGEN Niveau 4 De effecten van voedingsinterventie en training kunnen worden beoordeeld na drie maanden aan de hand van het gewichtsverloop, de BMI en analoog aan de eerste screening- de vetvrije massa-index. Niveau 4 Als de behandeling heeft geresulteerd in het corrigeren van het gewichtsverlies en normalisatie van de voedingstoestand kan een plan voor onderhoudsbehandeling worden opgesteld. Niveau 4 Als de voedingsinterventie nog niet tot het gewenste resultaat heeft geleid dient allereerst te worden nagegaan of de therapietrouw adequaat is geweest. 25
Niveau 4 Bij uitblijven van het gewenste resultaat van de voedingsinterventie, ondanks dat de interventie op de eerder genoemde punten optimaal is geweest, dient naar de mening van de werkgroep de anabole stimulatie te worden uitgebreid. Dit impliceert aanpassing van de vorm waarin training is aangeboden en verhoging van de trainingsintensiteit of revalidatie. CONCLUSIE Niveau 4 Als ook nu, ondanks maximale behandeling, een positief resultaat is uitgebleven en andere oorzakelijke factoren zijn uitgesloten of gecorrigeerd, is sprake van falen van de behandeling en is verdere interventie op dit gebied waarschijnlijk niet zinvol. 26
9. Praktische uitvoering en coördinatie van zorg Voor screening en behandeling van metabole stoornissen bij COPD kan gebruik worden gemaakt van stroomdiagrammen. Dit kan worden gedaan door de huisarts of de longarts bij patiënten in een stabiele fase van de ziekte, tijdens ziekenhuisopname door longarts, diëtist of gespecialiseerde verpleegkundige, of bij poliklinische controle. De arts kan een diëtist of gespecialiseerde verpleegkundige raadplegen teneinde het diagnostisch en therapeutisch proces met betrekking tot een verstoorde energiebalans bij gewichtsverlies, te ondersteunen. De fysiotherapeut is onmisbaar bij het ontwerpen en aanbieden van een trainingsprogramma. Gespecialiseerde verpleegkundigen kunnen een grote rol spelen in de thuiszorg, bijvoorbeeld in de vorm van huisbezoeken of telefonische consultaties, en door het uitvoeren van eenvoudige metingen van de voedingstoestand in de thuissituatie. Zij kunnen daarbij de therapietrouw bewaken en het verloop van het gewicht gedurende de interventie en erna beoordelen, adviseren ten aanzien van maaltijden en klachten en terugrapporteren aan andere hulpverleners. In de Landelijke Transmurale Afspraken COPD 91 is vastgelegd hoe de zorg voor patiënten met COPD door verschillende echelons van zorgverleners kan worden ingericht. Tot slot valt nog te vermelden dat recentelijk door de Nederlandse Vereniging voor Diëtiek (NVD) een dieetbehandelingsprotocol COPD is opgesteld en gepubliceerd. 92 27
10. Vergoeding Het gebruik van aanvullende dieetvoeding brengt extra kosten met zich mee. In geval van ernstige slikstoornissen, ernstige passagestoornissen en ernstige stofwisselingsstoornissen kunnen dieetvoedingen worden vergoed aan COPD-patiënten. Sommige zorgverzekeraars vergoedden tot voor kort alleen in individuele gevallen ook het gebruik van dieetvoeding bij de indicatie COPD. De NVALT en het Nederlands Astmafonds hebben vergoeding van dieetvoeding bij COPD-patiënten met (dreigende) ondervoeding aanbevolen en de Ziekenfondsraad heeft ook een positief advies uitgebracht. Inmiddels heeft de minister geadviseerd om met ingang van 1 juli 2001 dieetpreparaten aan ziekenfondsverzekeringen met COPD te vergoeden. 28
11. Aanbevelingen 11.1 MET BETREKKING TOT VOEDING Niveau 1 Gewichtsverlies is bij patiënten met COPD geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven en een verhoogde mortaliteit. Diverse factoren kunnen bij deze categorie patiënten leiden tot zowel een verminderde eetlust en voedingsinname als tot een verhoogde energiestofwisseling. Voedingsinterventie is geïndiceerd voor patiënten met COPD bij wie sprake is van ondergewicht en/of een tekort aan vetvrije (spier-) massa. Een dergelijke interventie is belangrijk omdat het niet alleen ondersteunende zorg levert, maar daadwerkelijk leidt tot functionele verbeteringen door gunstige effecten op de respiratoire en perifere skeletspierfunctie. Niveau 2 Er zijn zelfs aanwijzingen voor de effectiviteit van voedingstherapie op de mortaliteit. Het bijgevoegde stroomdiagram kan gebruikt worden als onderlegger voor voedingsinterventie bij COPD. In eerste instantie dient de interventie gericht te zijn op het corrigeren van de negatieve energiebalans en het voorkomen en herstellen van ondergewicht en vervolgens op verbetering van de functionele toestand. Een combinatie van voedingstherapie en training is derhalve de beste behandelstrategie. In het licht hiervan dient voedingstherapie en training onderdeel uit te maken van de routinezorg voor COPD-patiënten met gedocumenteerde depletie. Van het grootste belang voor het welslagen van voedingsinterventie is dat de aangeboden extra calorieën daadwerkelijk leiden tot een positieve energiebalans gedurende een voldoende lange periode in een voor de patiënt acceptabele vorm en is ingebed in additionele maatregelen, in casu training die resulteert in toename van spiermassa en verbetering van de functionele toestand van de patiënt. Elimineren van factoren die de effecten van voedingsinterventie remmen of teniet doen is daarbij eveneens een voorwaarde. Uitgangspunt in het stroomdiagram daarbij is de huidige body mass index van de patiënt, onderverdeeld in: - Ondergewicht BMI 21 kg/m 2 - Normaal gewicht 21 <BMI 25 kg/m 2 - Overgewicht 25 <BMI 30 kg/m 2 - Obesitas BMI >30 kg/m 2 29
Niveau 2 Bij patiënten met ondergewicht is voedingssuppletie, in combinatie met training als anabole stimulus geïndiceerd (zie verder). Niveau 4 Bij patiënten met een normale BMI, dat wil zeggen tussen 21 en 25 kg/m 2 is voedingstherapie in combinatie met training geïndiceerd wanneer sprake is van onvrijwillig gewichtsverlies zoals eerder gedefinieerd, dus bij een verlies van meer dan 5% van het lichaamsgewicht in één maand of van meer dan 10% in 6 maanden. Bij gewichtstabiele patiënten met een BMI tussen 21 en 25 dient de vetvrije massa te worden bepaald. Bij die patiënten bij wie de vetvrije massa te laag is (vetvrije massa-index beneden 16 bij mannen, beneden 15 bij vrouwen) is voedingstherapie geïndiceerd. Bij patiënten met een normale vetvrije massa index kan worden volstaan met training Niveau 4 De effecten van deze interventie kunnen worden beoordeeld na drie maanden, waarbij de BMI, eventueel onvrijwillig gewichtsverlies en analoog aan de eerste screening, de vetvrije massa-index worden bepaald. Wanneer de voedingsinterventie heeft geresulteerd in het corrigeren van het gewichtsverlies en normalisatie van de voedingstoestand, kan de voedingstherapie ongewijzigd worden voortgezet. Wanneer de voedingsinterventie nog niet tot het gewenste resultaat heeft geleid dient allereerst te worden nagegaan of de therapietrouw adequaat is geweest. Daarbij dienen aspecten als motivatie, kennis van en inzicht in de pathofysiologie van COPD en de plaats van lichaamsgewicht en voeding en dergelijke te worden heroverwogen. Vervolgens kan de interventie worden voortgezet. Tijdens exacerbaties dient rekening te worden gehouden met een negatieve eiwitbalans. 11.2 Met betrekking tot anabole stimulatie Niveau 4 Bij uitblijven van het gewenste resultaat van de voedingsinterventie, ondanks dat de interventie op de hierboven genoemde punten optimaal is geweest, dient de anabole stimulatie te worden uitgebreid. Dit impliceert aanpassing van de vorm waarin training is aangeboden en verhoging van de trainingsintensiteit. Niveau 4 Hoewel in een tweetal studies positieve effecten zijn beschrijven van anabole steroïden voor deze indicatie, dient routinematige toediening op dit moment vooralsnog te worden ontraden. Toediening van anabole steroïden kan in uitzonderingsgevallen worden overwogen. 30