Hemangiomen en vasculaire malformaties

28 Roelofs J, Braet C, Rood L, et al. Norms and screening utility of the Dutch version of the Children s Depression Inventory in clinical and nonclinical youths. Psychol Assess. 2010;22:866-77. 29 Twisk J. Continuous outcome variables relationship with other variables. In: Applied longitudinal data analysis for epidemiology: a practical guide. New York: Cambridge University Press, 2003. p. 55-101. 30 Hsiao CP, Moore IM, Insel KC, Merkle CJ. High perceived stress is linked to afternoon cortisol levels and greater symptom distress in patients with localized prostate cancer. Cancer Nurs. 2011;34: 470-8. 31 Vadiraja HS, Raghavendra RM, Nagarathna R, et al. Effects of a yoga program on cortisol rhythm and mood states in early breast cancer patients undergoing adjuvant radiotherapy: a randomized controlled trial. Integr Cancer Ther. 2009;8:37-46. 32 Pervanidou P, Chrousos GP. Post-traumatic Stress Disorder in children and adolescents: from Sigmund Freud s trauma to psychopathology and the (Dys)metabolic syndrome. Horm Metab Res. 2007;39:413-9. 33 Boyce WT, Ellis BJ. Biological sensitivity to context: I. An evolutionary-developmental theory of the origins and functions of stress reactivity. Dev Psychopathol. 2005;17:271-301. 34 Lambert GW, Straznicky NE, Lambert EA, et al. Sympathetic nervous activation in obesity and the metabolic syndrome causes, consequences and therapeutic implications. Pharmacol Ther. 2010;126:159-72. 35 Waas M van, Neggers SJ, Lelij AJ van der, et al. The metabolic syndrome in adult survivors of childhood cancer, a review. J Pediatr Hematol Oncol. 2010;32:171-9. 36 Kloet CS de, Vermetten E, Heijnen CJ, et al. Enhanced cortisol suppression in response to dexamethasone administration in traumatized veterans with and without posttraumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology. 2007;32:215-26. 37 Petrelluzzi KF, Garcia MC, Petta CA, et al. Salivary cortisol concentrations, stress and quality of life in women with endometriosis and chronic pelvic pain. Stress. 2008;11:390-7. 38 Brenner K, St-Hilaire A, Liu A, et al. Cortisol response and coping style predict quality of life in schizophrenia. Schizophr Res. 2011;128:23-9. 39 Raikkonen K, Matthews KA, Pesonen AK, et al. Poor sleep and altered hypothalamic-pituitaryadrenocortical and sympatho-adrenal-medullary system activity in children. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2254-61. Hemangiomen en vasculaire malformaties Hoe en door wie te behandelen? S.R. Janmohamed, G.C. Madern, P.C.J. de Laat, A.P. Oranje Samenvatting Vasculaire afwijkingen worden onderverdeeld in de vasculaire malformaties en de vasculaire tumoren. Het infantiel hemangioom (IH) komt het meest voor. Vaak volstaat hier een expectatief beleid (wait and watch), maar dit wordt de laatste tijd minder streng nageleefd: sinds de ontdekking dat b-blokkers een succesvolle interventie geven, is de actieve behandeling bij oppervlakkige IH s toegenomen. Alarmerende IH s (dat wil zeggen IH s die complicaties geven, alsook IH s die nog geen complicaties geven maar deze wel kunnen ontwikkelen) moeten uiteraard actief behandeld worden. Oppervlakkige IH s kunnen lokaal behandeld worden met timolol 0,5% oogdruppels of 0,1% gel, propranolol 1% crème en imiquimod 5% crème. Therapieopties voor alarmerende IH s zijn: systemisch propranolol (eerste keus), intralaesionale of systemische corticosteroïden (tweede keus) en, in problematische gevallen (derde keus), vincristine (i.v.) of chirurgie. Alarmerende vasculaire malformaties kunnen, afhankelijk van hun oorsprong, behandeld worden (hoewel dat zelden geïndiceerd is) met picibanil, interventieradiologie (sclerotherapie) of chirurgie. Gezien de ernst van sommige complicaties, behandelingsopties en gespecialiseerde kennis die nodig is, is het voor de patiënt het beste om de behandeling van alarmerende IH s en vasculaire malformaties te laten uitvoeren door een multidisciplinair team. In Nederland zijn er vier van zulke teams: WEVAR (Werkgroep Vasculaire Aandoeningen Rotterdam), Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, HECOVAN (Hemangiomen en Congenitale Vasculaire Aandoeningen Nijmegen), UMC St Radboud te Nijmegen, CAVU (Centrum voor Aangeboren Vaatafwijkingen Utrecht), UMC Utrecht-Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, en een team in het AMC (Kinderpoli Plastische Chirurgie), Academisch Medisch Centrum-Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam. 14 Tijdschr Kindergeneeskd 2013-81 - nr 1

Inleiding Vasculaire afwijkingen Onder de vasculaire afwijkingen verstaat men de vasculaire tumoren, zoals infantiele hemangiomen, congenitale hemangiomen en hemangioendotheliomen, en de vasculaire malformaties, waaronder capillaire malformaties (naevus flammeus, ooievaarsbeet en cutis marmorata teleangiectatica congenita), teleangiëctasieën (spider naevus), veneuze malformaties, lymfatische malformaties, arterioveneuze (AV) malformaties (die je kunt indelen in low-flow en highflow) en de complex gemengde malformaties/ syndromen (tabel 1). 1 Infantiel hemangioom Infantiele hemangiomen (IH s) zijn benigne tumoren uitgaande van het capillaire endotheel. 2 IH s ontstaan bij 10% (tot 20% bij de prematuren) van de pasgeborenen en zijn daarmee de meest voorkomende goedaardige tumoren bij kinderen. 3 De tumoren kunnen variëren in aantal, grootte en lokalisatie, maar komen voornamelijk voor in het gelaat (60%). 4 De pathogenese is nog onbekend, maar hypoxie speelt een rol. 5 Een belangrijk verschil met andere vasculaire afwijkingen is dat IH s GLUT-1-positief zijn bij histopathologisch onderzoek. GLUT-1 staat voor glucose transporter 1, een van de factoren die verhoogd is bij hypoxie en onder andere zorgt voor endotheelcelproliferatie. Maar het belangrijkste verschil is dat IH s niet bij de geboorte aanwezig zijn; ze ontstaan meestal enkele dagen na de geboorte. Soms kan er wel een precursorlaesie (anemische macula) te zien zijn met of zonder teleangiëctasieën. IH s groeien vervolgens binnen enkele weken tot maanden en kunnen zeer groot worden (proliferatiefase). Na een korte plateaufase begint vervolgens de regressiefase die jaren kan duren (ongeveer 10% van de IH s verdwijnt dan per jaar). IH s zijn dus self-limiting en behoeven indien niet bedreigend, groot of ontsierend in principe geen behandeling. Echter, door de grootte en lokalisatie kunnen IH s, naast psychologische problemen, soms ook ernstige complicaties veroorzaken, bijvoorbeeld als een IH een oog afsluit waardoor de visus en het binoculair zien bedreigd worden 6 of als het onderdeel is van een syndroom (zie casus 4). De twee belangrijke syndromen zijn het PHA- CES-syndroom 7 (posterior fossa (Dandy Walker)-malformaties, hemangiomen, arteriële cerebrale anomalieën, coarctatio aortae en andere cardiale afwijkingen, oogafwijkingen (eye) en sternumafwijkingen) en het PELVIS-syndroom 8 (perineale IH s, externe genitaliënafwijkingen, lipomyelomeningocele, vesicorenale afwijkingen, imperforate anus, skin tag). IH s in syndromen geven niet altijd complicaties; de complicaties zijn namelijk afhankelijk van de aard en lokalisatie van die IH s en de ernst van bijkomende problemen van het syndroom, zoals cerebrale vaatafwijkingen. IH s die complicaties geven, moeten uiteraard wel behandeld worden. De laatste tijd is er veel belangstelling voor de behandeling van IH s, mede door de (toevallige) ontdekking van Léauté-Labrèze e.a. dat IH s reageren op therapie met propranolol, een klassieke b-blokker. 9-11 Dit werkingsmechanisme is nog niet helemaal opgehelderd. Onlangs gaven Storch en Hoeger een mogelijke verklaring voor de werking. Kortetermijneffecten kunnen komen door vasoconstrictie, vervolgens krijg je een blokkering van proangiogene factoren zoals VEGF (vascular endothelial growth factor) en op de lange termijn wordt apoptose geïnduceerd in de endotheelcellen. 12 Naast propranolol werden tot voor kort corticosteroïden (intralaesionaal c.q. systemisch) veel gebruikt. 2 De therapie van IH s is niet evidence-based. Oppervlakkige IH s kunnen lokaal behandeld worden met timolol 0,5% oogdruppels of 0,1% gel, propranolol 1% crème en imiquimod 5% crème. Therapieopties voor alarmerende IH s zijn: systemisch propranolol (eerste keus), intralaesionale of systemische corticosteroïden (tweede keus) en, in problematische gevallen (derde keus), vincristine (i.v.) of chirurgie. In tabel 2 staan de huidige therapieopties met hun voor- en nadelen. De activiteit van IH s, en dus ook het effect van therapie, kan men gemakkelijk en snel scoren door middel van de HAS (Haemangioma Activity Score), 13 een gevalideerd scoresysteem door ons ontwikkeld en gepubliceerd (zie kader voor het scoreformulier). Casus 1 Op het kinderdermatologiespreekuur zagen wij een vrouwelijke à terme geboren zuigeling van een maand oud met een progressief groeiend IH (infantiel hemangioom) op het linkerbovenooglid. Dit IH was ongeveer anderhalve week na de geboorte ontstaan. Verder had zij op de rug en billen nog vier andere IH s. Haar voorgeschiedenis was blanco. Zij werd verwezen door de huisarts omdat zij haar linkeroog niet meer goed open kon doen. Bij ons werd zij vervolgens mul- Tijdschr Kindergeneeskd 2013-81 - nr 1 15

Tabel 1: Indeling van vasculaire afwijkingen Vasculaire malformaties capillaire malformaties (bijv. naevus flammeus) teleangiëctasieën (bijv. spider naevus) veneuze malformaties AV-malformaties (low-flow en high-flow) lymfatische malformaties complex gemengde malformaties/syndromen Vasculaire tumoren hemangiomen (infantile haemangioma = IH) congenitale hemangiomen (NICH/RICH) granuloma teleangiectaticum hemangio-endotheliomen tufted angioma AV: arterioveneus; NICH: non involuting congenital haemangioma; RICH: rapid involuting congenital haemangioma. Tabel 2: Therapieopties* bij de behandeling van infantiele hemangiomen (IH) met hun voor- en nadelen Lokale mogelijkheden Systemische mogelijkheden Therapie Opmerkingen Voordelen Nadelen b-blokkers (timolol oogdruppels voor beperkte lokale behandeling, 0,5%, (oppervlakkige) IH geen bijwerkingen te propranolol crème 1%) verwachten intralaesionale corticosteroïdinjectie met oplossing van 3 ml betamethason (Celestone; 4 mg/ml) en 2 ml triamcinolonacetonide (Kenacort-A 40 ; 40 mg/ml) imiquimod (Aldara crème 50 mg/g) werkt goed bij perioculaire IH; maximaal 5 ml van deze oplossing injecteren becaplermine-gel 0,01% is een recombinante platelet-derived growth factor lasertherapie er zijn gunstige resultaten (pulsed dye = kleurstoflaser) beschreven propranolol per os corticosteroïden per os vincristine intraveneus bij start therapie globaal pediatrisch onderzoek, ecg en bij instelling controle bloeddruk en glucose; dagbehandeling in geval van therapieresistentie geen systemische bijwerkingen werkt goed en lokaal werkt ook bij iets diepere/gemengde IH lijkt goed te werken lijkt veilig veilig middel bij goed gebruik (in pulsen) voor kleine laesies, dus niet mogelijk bij diepe/ gemengde IH narcose en opname (dagbehandeling) geeft een obligaat toxische eczeemreactie rondom en op het IH experimenteel alleen mogelijk bij zeer oppervlakkige IH narcose en ten minste 3 sessies zijn nodig nog niet goed onderzocht; hypoglykemie? niet te gebruiken bij PHACES-syndroom** risico op rebound bij te snel stoppen langdurige therapie (ten minste 1 jaar, vaak langer!) dagbehandeling systemische bijwerkingen (dalen cortisol, Cushing) start therapie tijdens klinische opname (3 dagen) intraveneus, 6 giften (of meer) eerdere bijwerkingen; meest frequent: obstipatie * Overige opties zoals chirurgie, bestraling, interferon en sirolimus niet besproken in verband met risico op bijwerkingen en kosten. ** PHACES: posterior fossa (Dandy Walker)-malformaties, hemangiomen, arteriële cerebrale anomalieën, coarctatio aortae en andere cardiale afwijkingen, oogafwijkingen (eye) en sternumafwijkingen. 16 Tijdschr Kindergeneeskd 2013-81 - nr 1

Het Haemangioma Activity Score (HAS)-formulier Hier als voorbeeld fictief ingevuld (zie referentie 13 voor het originele HAS-formulier). Datum t=0 t=1 t=2 diepe zwelling: gespannen hemangioom (6) 6 2 0 neutraal hemangioom of minder dan 50% reductie bij follow-up (4) >_ 50% reductie bij follow-up (2) geen zwelling meer bij follow-up (0) fel/glimmend rood (ferrarirood) (5) OF felrode rand* (4) 4 rood/dofrood/rood-paars/dofrode rand (3) 3 3 3 blauw of blauw doorschemerend in diepe hemangiomen (2) 2 2 grijs (1) 1 1 huidkleurig na activiteit** (0) 0 Totaalscore 15 8 4 Aantal gescoorde items 4 4 4 Voorlopige HAS = totaalscore/aantal gescoorde items 3,8 2 1 ulcus <_ 1cm 2 (+ 0,5) ulcus 1-25 cm 2 (+ 1) ulcus >_ 25cm 2 (+ 2) +1 +0,5 HAS = voorlopige HAS + ulcusscore 4,8 2,5 1 * Felrode rand alleen scoren als het hemangioom niet helemaal felrood is. ** Huidkleurig na activiteit : niet scoren in diepe hemangiomen (diepe zwelling), behalve als er eerder roodheid was en het hemangioom na activiteit huidkleurig is geworden. Getallen tussen haakjes zijn die punten die voor dit item gescoord kunnen worden. tidisciplinair behandeld. Echografisch was er geen uitbreiding van het IH naar intraoculair en mat het IH 1,1 1,3 1,4 cm. Tevens werden er geen interne hemangiomen (abdominaal en cerebraal) gezien. Bij oogheelkundig onderzoek bleek er wel sprake van druk van het IH op de oogbol; er was een cilindrische afwijking van 2,25 dioptrie. De HAS was 5. 13 Omdat het IH zich nog in de proliferatiefase bevond, werd er gekozen voor therapie met intralaesionale corticosteroïden. 14 Het is reeds op jonge leeftijd belangrijk om met beide ogen te kunnen kijken, omdat anders de visus en het binoculair zien bedreigd worden. De therapie (eenmalig, onder algehele anesthesie) vond plaats op de leeftijd van 2 maanden en verliep ongecompliceerd. Bij poliklinische controle na 4 en 9 maanden zagen wij (en de ouders) duidelijk regressie van het IH: de HAS daalde respectievelijk naar 3,5 en 1,5 en de cilindrische afwijking verbeterde en mat respectievelijk 1,5 dioptrie en 1 dioptrie. Verdere therapie bleek niet nodig. Casus 2 Op het kinderdermatologiespreekuur zagen wij een 2 maanden oude vrouwelijke zuigeling, verwezen door de huisarts in verband met een IH ter plaatse van het linkeronderooglid. Volgens ouders was het ontstaan als een soort krasje op dag 4 en was het vervolgens gaan groeien; zij gaven aan dat het IH nog steeds groeide. Verder had zij een blanco voorgeschiedenis, ze was à terme geboren. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een klein (5 mm) IH in de actieve fase (HAS = 4,5). Het oog kon nog goed open en was absoluut niet bedreigd. Er werd op proef (cosmetische indicatie) gestart met timolol 0,5% oogdruppels, 3-4 dd op de laesie. 15 Bij poliklinische controle na acht weken gaven ouders aan dat er een zeer goed resultaat was. De HAS daalde naar 2. Na ruim een halfjaar was het IH zelfs verdwenen. Therapie werd nog enkele weken gecontinueerd (namelijk gedurende de gehele proliferatiefase die tot negen à twaalf maanden kan duren) en daarna gestaakt. Casus 3 De huisarts verwees een à terme geboren, vrouwelijke zuigeling van bijna 4 weken oud met een blanco voorgeschiedenis naar het kinderdermatologiespreekuur vanwege een groeiend IH ter plaatse van het filtrum van de linkerbovenlip en (deels) Tijdschr Kindergeneeskd 2013-81 - nr 1 17

Figuur 1: A Ulcererend infantiel hemangioom bij een patie nt van 5 maanden oud. In een relatief laat stadium behandeld met systemische corticosteroı den. B Twee jaar later: forse littekenvorming kon niet voorkomen worden. A de neus. Bij controle bleek dit IH snelle groei te vertonen. Omdat het risico op voedingsproblemen groot was (ten gevolge van de locatie van het IH), werd toen ze bijna 8 weken oud was gestart met propranololtherapie (systemisch) volgens protocol in opklimmende dosering tot maximaal 2 mg/kg/dg. In verband met mogelijke bijwerkingen werd dit gedaan tijdens opname met frequente controles (bloeddruk, pols, ecg, glucose).11,16 Bij stabiel blijven van controles volgde ontslag. Voor de behandeling was de HAS 3,8. Na vijf dagen was de zwelling al bijna gehalveerd. Op het multidisciplinaire spreekuur zagen wij verdere verbetering: na twee weken was de HAS 2 en na drie maanden was de zwelling zo goed als verdwenen. Casus 4 Wij zagen een vrouwelijke zuigeling op de leeftijd van 4 maanden oud, verwezen in verband met een groot IH ter plaatse van de rechtergelaatshelft dat in enkele weken was ontstaan en snel in grootte toenam. Haar voorgeschiedenis vermeldde stabiele marginale schildklierfunc18 B ties zonder suppletie van levothyroxine (Thyrax). Omdat er sprake was van een bedreigde visus (ze kon de ogen niet meer goed openen ten gevolge van de zwelling van het IH op het ooglid) werd er snel gestart met prednisontherapie (per os). In verband met onvoldoende effect werden aanvullend intralaesionale corticosteroı den gegeven. Gezien de lokalisatie werd de neuroloog in consult gevraagd, die wisselende hypertonie aan de benen constateerde. MRI-cerebrum liet een malformatie van Dandy Walker zien met een licht verwijd supratentorieel ventrikelsysteem en de diagnose PHACES-syndroom werd gesteld. Het beloop na intralaesionale injectie was gunstig en het IH werd kleiner. Helaas overleed deze patie nt op de leeftijd van bijna 2 jaar als gevolg van een hydrocefalus en een verstopte ventriculoperitoneale drain. Discussie Het merendeel van de patie nten met vasculaire afwijkingen hoeft niet verwezen te worden naar een multidisciplinair spreekuur. Uiteraard kun- T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2013-81 - nr 1

Figuur 2: A Relatief vroeg abortief (niet volledig tot expressie gekomen) infantiel hemangioom bij een patie nt van 3 maanden oud, behandeld met propranolol (systemisch). B Behoudens teleangie ctasiee n en lichte atrofie is littekenvorming beperkt gebleven (resultaat na ruim een jaar). A nen de meeste patie nten met onschuldige IH s goed door de huisarts of kinderarts begeleid worden. Het betreft meestal kleine IH s waar een expectatief beleid voor gevoerd wordt. Zoals in bovenstaande vier casussen beschreven en zoals in figuur 1 en 2 te zien is, zijn er ook vasculaire afwijkingen die om verschillende redenen multidisciplinair behandeld dienen te worden of waar specifieke expertise voor nodig is. Een gespecialiseerd team geniet dan de voorkeur. B Richtlijnen voor het doorverwijzen en behandelen van vasculaire afwijkingen (tabel 3) Bij verdenking op een vasculaire afwijking (met uitzondering van IH s, zie volgende alinea) dient de patie nt doorverwezen te worden naar een dermatoloog of kinderchirurg met expertise op dit gebied om de juiste diagnose te stellen. Dit zal veelal gebeuren met behulp van aanvullend onderzoek (echografisch onderzoek, zo nodig een biopt). Bij terugverwijzing naar de huisarts gaat het bijna altijd om patie nten bij wie een expectatief beleid gevoerd wordt. Bij problemen zoals Tabel 3: Vasculaire afwijkingen: wanneer en naar wie bij voorkeur doorverwijzen? Aandoening vasculaire malformaties niet-alarmerend alarmerend* infantiele hemangiomen (IH) onschuldig, niet alarmerend cosmetische bezwaren en/of mogelijk alarmerend alarmerend** Advies bij voorkeur altijd doorverwijzen door huisarts/kinderarts om de diagnose te stellen doorverwijzen naar (kinder)dermatoloog of kinderchirurg doorverwijzen naar multidisciplinair team doorverwijzen door huisarts of kinderarts afhankelijk van ernst en behandelingsindicatie zelf begeleiden (expectatief beleid) door huisarts of geı nteresseerde kinderarts doorverwijzen naar (kinder)dermatoloog; bijvoorbeeld: oppervlakkige IH in het gelaat of anemische precursorlaesies doorverwijzen naar multidisciplinair team * Definitie alarmerende vasculaire malformaties: een vasculaire malformatie met complicaties of klachten (bijvoorbeeld bedreiging (vitale) functie van een orgaan). ** Definitie alarmerende IH s: snelgroeiende IH s op plekken waar functiestoornissen te verwachten zijn zoals ogen, neus, mond(holte), enzovoort. Ulcererende IH s. Multipele IH s (vijf of meer, vanwege het verhoogde risico op interne hemangiomen). Patie nten met bijvoorbeeld een IH in de halsregio en toenemende problemen met de ademhaling of een stridor. Segmentale IH in het gelaat of luiergebied (verdenking op syndromen). T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2013-81 - nr 1 19

snelle groei van de laesie, infectie, bloeding of functiebeperking is verwijzing naar het ziekenhuis geïndiceerd. Bij ingewikkeldere, alarmerende (dat wil zeggen: laesies die complicaties geven, maar ook laesies die nog geen complicaties geven maar deze wel kunnen ontwikkelen) vasculaire afwijkingen wordt de patiënt meestal niet terugverwezen naar de huisarts, maar vindt controle (en behandeling) plaats via het multidisciplinaire spreekuur. Wat betreft IH s is er de laatste tijd veel veranderd. Het geldt nog steeds dat patiënten met kleine of niet-bedreigende en cosmetisch niet-storende IH s eenvoudig in de eerste lijn (of via de geïnteresseerde kinderarts of dermatoloog) begeleid kunnen worden. Aanvullend onderzoek is dan ook niet nodig. Vanwege het beloop is een watch and wait-beleid gerechtvaardigd. Steeds vaker kiezen dermatologen er echter voor (meestal omdat ouders dat willen vanwege cosmetische redenen) om oppervlakkige IH s in zichtbare gebieden toch te behandelen. Momenteel worden er (inter)nationaal meerdere onderzoeken gedaan omdat nog niet bekend is welk middel het beste werkt. Als lokale therapie bij kleine oppervlakkige IH s adviseren wij propranolol 1% crème of timolol 0,5% oogdruppels (druppelen op de laesie), beide 4 dd. Het is belangrijk om te realiseren dat het effect duidelijk te zien is na twee tot vier maanden en het maximale effect te verwachten is na zes à negen maanden therapie. Systemische bijwerkingen zijn niet te verwachten gezien het kleine oppervlak en de geringe opname door de huid. Om die reden is deze therapie ook alleen geïndiceerd voor oppervlakkige IH s. Patiënten met dit soort IH s kunnen dus doorverwezen worden door de huisarts of kinderarts naar een (kinder)dermatoloog (en dus niet naar een gespecialiseerd team). Wat betreft niet-alarmerende IH s op andere plekken dan het gelaat is ons advies om nog steeds een expectatief beleid te voeren. In het geval van alarmerende IH s is verwijzing naar een multidisciplinair team aangewezen. Hier worden de diagnose en behandelingsopties besproken met de ouders. Systemisch propranolol is dan in principe het middel van eerste keus gezien de goede effectiviteit en minimale bijwerkingen. Het nadeel is de duur van de therapie: eigen ervaring leert dat deze meestal één tot twee jaar bedraagt. Bij eerder stoppen kun je weer groei van het IH zien. Herstarten met propranolol geeft dan weer regressie van het IH. Alarmerende IH s zijn: snelgroeiende IH s op plekken waar functiestoornissen te verwachten zijn (denk aan de ogen, neus, mond(holte), enzovoort), ulcererende IH s, multipele IH s (vijf of meer, vanwege het verhoogde risico op interne hemangiomen; vaak abdominaal maar incidenteel ook op andere plekken zoals cerebraal), patiënten met bijvoorbeeld een IH in de halsregio en toenemende problemen met de ademhaling (stridor) en segmentale IH s in het gelaat of luiergebied. Gespecialiseerde multidisciplinaire teams voor de behandeling van bedreigende alarmerende vasculaire afwijkingen Amsterdam Academisch Medisch Centrum-Emma Kinderziekenhuis Kinderpoli Plastische Chirurgie Prof. dr. C.M.A.M. van der Horst (plastisch chirurg): c.m.vanderhorst@amc.uva.nl Nijmegen Universitair Medisch Centrum St Radboud HECOVAN (Hemangiomen en Congenitale Vasculaire Aandoeningen Nijmegen) werkgroep@hecovan.nl www.hecovan.nl Rotterdam Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis WEVAR (Werkgroep Vasculaire Afwijkingen Rotterdam) Prof. dr. A.P. Oranje (kinderdermatoloog): a.p.oranje@erasmusmc.nl www.pediatric-dermatology.com/www.inface.nl/www.aardbeesie.nl Filiaal WEVAR: Amphia Ziekenhuis, Breda (dr. A.R. Hulsmann, kinderarts) Utrecht Universitair Medisch Centrum Utrecht-Wilhelmina Kinderziekenhuis CAVU (Centrum voor Aangeboren Vaatafwijkingen Utrecht) Polikliniek dermatologie 088-7554075/Polikliniek chirurgie 088-7554070 www.aardbeivlek.nl 20 Tijdschr Kindergeneeskd 2013-81 - nr 1

In Nederland zijn er vier teams die gespecialiseerd zijn in patiënten (kinderen) met (grote, snelgroeiende of alarmerende) vasculaire afwijkingen (zie kader). Momenteel worden er veel patiënten met kleine (niet-alarmerende) IH s verwezen naar deze teams, die deze patiëntenaantallen niet meer kunnen verwerken. De teams zijn echter bedoeld voor de beoordeling van alarmerende vasculaire afwijkingen. De teams zijn betrokken bij wetenschappelijk onderzoek en volgen de recente ontwikkelingen zoals momenteel de behandeling van IH s met propranolol. 16 De mogelijke bijwerkingen hiervan (op de langere termijn) en het werkingsmechanisme zijn nog niet helemaal duidelijk. Evaluatie van de therapie is daarom ook een belangrijk onderdeel van de teams. Dit kan met behulp van een scoresysteem (de HAS 13 ), waarbij IH s voor en na behandeling worden gescoord. Psychologische begeleiding (soms begeleiding in de vorm van een zogenoemde vlekkenschool waar patiënten in Summary Among the group of vascular anomalies, consisting of vascular malformations and vascular tumours, infantile haemangioma (IH) is the most common. IHs often need no treatment but the watch and wait principle is followed less often nowadays, especially after the discovery that b-blockers can also play a role in the treatment of IHs, both orally and topically in superficial IHs. Alarming IHs (i.e. IHs with complications or IHs without complications but with great risk of developing complications) obviously have to be treated. Treatment options for superficial IHs include topical treatment with timolol 0.5% ophthalmic solution or 0.1% gel, propranolol 1% cream, and imiquimod 5% cream. Options for alarming IHs include systemic propranolol (first choice), intralesional or systemic corticosteroids (second choice), and in very problematic cases (third choice) vincristine (i.v.) or surgery. Alarming vascular malformations, depending upon their origin, may be treated (although rarely indicated) with picibanil, intervention radiology (sclerotherapy) or surgery. Given the seriousness of some complications, treatment options, and specialized knowledge needed, it is best for patients that alarming IHs and vascular malformations are treated by a multidisciplinary team. In the Netherlands, there are four of these teams, namely WEVAR (Workgroup on Vascular Anomalies Rotterdam), located in the Erasmus University Medical Centre- Sophia Children s Hospital, in Rotterdam, HECOVAN (Haemangioma and Congenital Vascular Anomalies Nijmegen), located in the UMC St Radboud, in Nijmegen, CAVU (Centre for Congenital Vascular Anomalies Utrecht), located in the UMC Utrecht- Wilhelmina Children s Hospital, in Utrecht, and a team in Amsterdam (Kinderpoli Plastische Chirurgie), located in the AMC-Emma Children s Hospital in Amsterdam. groepen praten over hun ervaringen en voorlichting krijgen over hoe ze met hun vlekken om kunnen gaan) voor patiënten met ontsierende vasculaire afwijkingen is mogelijk. Conclusie Vasculaire afwijkingen worden onderverdeeld in vasculaire malformaties en vasculaire tumoren, waarbij infantiele hemangiomen (IH s) het meest voorkomen. Een verschil tussen IH s en alle andere vasculaire afwijkingen is dat IH s bijna nooit bij de geboorte aanwezig zijn en GLUT-1-positief zijn bij histopathologisch onderzoek. Het merendeel van de vasculaire afwijkingen (in het bijzonder IH s) kan behandeld worden in de eerste lijn, door de geïnteresseerde kinderarts of dermatoloog. Meestal volstaat een expectatief (watch and wait) beleid. Propranolol/b-blokkers lijken goed te werken en deze therapie is in korte tijd de eerste keus geworden. 9 Door b-blokkers lokaal te appliceren worden nu ook steeds meer kleine, oppervlakkige IH s met goed resultaat behandeld. 15 Patiënten die hiervoor in aanmerking komen, kunnen door de huisarts of kinderarts verwezen worden naar een (kinder)dermatoloog. Het is niet nodig om deze patiënten naar een multidisciplinair team te verwijzen. Patiënten met grote, alarmerende of ontsierende vasculaire afwijkingen kunnen het beste snel doorverwezen worden naar een van de vier multidisciplinaire teams in Nederland die hierin gespecialiseerd zijn. Zie tabel 3 voor criteria wanneer door te verwijzen. Auteurs Dhr. Sherief R. Janmohamed MSc, afdeling Kindergeneeskunde, Unit Kinderdermatologie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, en KinderHaven, Havenziekenhuis, Rotterdam. Dhr. Gerard C. Madern MSc, afdeling Kinderchirurgie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Dhr. dr. Peter C.J. de Laat, afdeling Kindergeneeskunde, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Dhr. prof. dr. Arnold P. Oranje, afdeling Kindergeneeskunde, Unit Kinderdermatologie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, Kinder- Haven, Havenziekenhuis, Rotterdam, en afdeling Dermatologie, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam. Correspondentieadres: Prof. dr. A.P. Oranje, afdeling Kindergeneeskunde, Unit Kinderdermatologie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Postbus 2060, 3000 CB Rotterdam, a.oranje@inter.nl.net. Tijdschr Kindergeneeskd 2013-81 - nr 1 21

Literatuur 1 Enjolras O, Mulliken JB. The current management of vascular birthmarks. Pediatr Dermatol. 1993;10:311-3. 2 Boye E, Jinnin M, Olsen BR. Infantile hemangioma: challenges, new insights, and therapeutic promise. J Craniofac Surg. 2009;20(Suppl 1):678-84. 3 Bruckner AL, Frieden IJ. Infantile hemangiomas. J Am Acad Dermatol. 2006;55:671-82. 4 Chang EI, Chang EI, Thangarajah H, et al. Hypoxia, hormones, and endothelial progenitor cells in hemangioma. Lymphat Res Biol. 2007;5:237-43. 5 Kleinman ME, Greives MR, Churgin SS, et al. Hypoxia-induced mediators of stem/progenitor cell trafficking are increased in children with hemangioma. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:2664-70. 6 Morrell AJ, Willshaw HE. Normalisation of refractive error after steroid injection for adnexal haemangiomas. Br J Ophthalmol. 1991;75:301-5. 7 Frieden IJ, Reese V, Cohen D. PHACE syndrome. The association of posterior fossa brain malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, and eye abnormalities. Arch Dermatol. 1996;132:307-11. 8 Girard C, Bigorre M, Guillot B, Bessis D. PELVIS Syndrome. Arch Dermatol. 2006;142:884-8. 9 Hermans DJ, Ottenhof MJ, Wijnen MH, et al. Behandeling van infantiele hemangiomen met propranolol: goede resultaten en weinig bijwerkingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3482. 10 Hogeling M, Adams S, Wargon O. A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas. Pediatrics. 2011;128:e259-66. 11 Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008;358:2649-51. 12 Storch CH, Hoeger PH. Propranolol for infantile haemangiomas: insights into the molecular mechanisms of action. Br J Dermatol. 2010;163:269-74. 13 Janmohamed SR, Waard-van der Spek FB de, Madern GC, et al. Scoring the proliferative activity of haemangioma of infancy: the Haemangioma Activity Score (HAS). Clin Exp Dermatol. 2011;36:715-23. 14 Janmohamed SR, Madern GC, Nieuwenhuis K, et al. Evaluation of intra-lesional corticosteroids in the treatment of peri-ocular haemangioma of infancy: still an alternative besides propranolol. Pediatr Surg Int. 2012;28:393-8. 15 Oranje AP, Janmohamed SR, Madern GC, Laat PC de. Treatment of small superficial haemangioma with timolol 0.5% ophthalmic solution: a series of 20 cases. Dermatology. 2011;223:330-4. 16 Sans V, de la Roque ED, Berge J, et al. Propranolol for severe infantile hemangiomas: follow-up report. Pediatrics. 2009;124:e423-31. 22 Tijdschr Kindergeneeskd 2013-81 - nr 1