Wat is de betekenis van HPV-testen in de cervixscreening anno 2004?

G0680N_2004 Willy Poppe De kennis over humane papillomavirussen (HPV) in het ontstaan van baarmoederhalskanker en de ontwikkeling van HPV-testen hebben de screening naar voorloperletsels en beginnende carcinomen schijnbaar drastisch veranderd. De klassieke cytologie wordt geleidelijk vervangen door dunnelaag cytologie. HPV-testen worden aangewend als bijkomende testen in gevallen van twijfelachtige cytologie en in de opvolging na de behandeling van een voorloperletsel. Verschillende auteurs pleiten voor een primaire screening met een HPV-test en cytologie, hetgeen de sensitiviteit van de screening verhoogt, maar ook de kostprijs doet stijgen.anderen stellen zelfs voor de cytologie in de primaire screening te vervangen door een HPV-test en enkel de draagsters van hoogrisico-hpv-types op te volgen met HPV-testen en cytologie. Goed uitgevoerde studies die het voordeel van deze gecombineerde screening aantonen met een daling van de incidentie en mortaliteit van het cervixcarcinoom en een gunstige kostenbatenberekening in vergelijking met de bestaande cytologische screening ontbreken echter. Om de incidentie en mortaliteit te verminderen zullen we meer aandacht moeten geven aan georganiseerde programma s waar zoveel mogelijk vrouwen gemotiveerd worden om deel te nemen. De sensitiviteit van de cytologie kan verhogen door een verbetering van de cytologische diagnose met gebruik van HPV-testen bij twijfelachtige uitstrijkjes of in de opvolging na behandeling van voorloperletsels. De beste preventie in de toekomst wordt verwacht van de vaccins tegen hoogrisico-hpv-types. Wat is de betekenis van HPV-testen in de cervixscreening anno 2004? Willy Poppe, Dienst Verloskunde-Gynaecologie, UZ Leuven, KUL KEYWORDS: KEYWORDS: HUMAN PAPILLOMAVIRUS CERVICAL CANCER SCREENING Inleiding Hoewel de introductie van cervicale cytologie in de meeste landen heeft geleid tot een daling van de morbiditeit en de mortaliteit van baarmoederhalskanker, hetgeen het doel is van deze screening, lijkt er tijdens de laatste jaren geen verdere daling van deze cijfers meer op te treden (1). Er is sprake van een plateau van de cijfers van incidentie en mortaliteit en in sommige landen zelfs van een toename van de incidentie in jongere leeftijdscategorieën. Dit heeft aanleiding gegeven tot de ontwikkeling van bijkomende technologie om de conventionele cytologie te verbeteren. De lage sensitiviteit van de conventionele cytologie (40-80%) wordt toegeschreven aan een slechte afname van het uitstrijkje door de clinicus ( sampling error ) en aan het niet herkennen van de soms weinig abnormale cellen midden de meerderheid van normale cellen in een uitstrijkje ( screening error ). Als bijkomende technologieën, die in sommige laboratoria als routine werd geïntroduceerd of wordt bestudeerd, vermelden we de dunnelaag-cytologie, het aanwenden van markers van celproliferatie (zoals bijvoorbeeld Ki-67) in uitstrijkjes, HPV-testen om de aanwezigheid van oncogene humane papillomavirussen (HPV) na te gaan, kwantitatieve HPVtesten en de bepaling van E6 als parameter van integratie van het HPV-DNA in het gastheer-dna. In de meeste landen van Noord- Amerika en West-Europa bestaan er georganizeerde screeningprogramma s, terwijl in sommige landen (zoals België) de screening nog steeds gebeurt op basis van het persoonlijk initiatief van de vrouw of de zorgverstrekkers, de zogenaamde opportunistische screening. Georganizeerde screeningprogramma s leveren meer daling op van de cijfers van incidentie en mortaliteit met minder uitstrijkjes (dus goedkoper) dan bij een opportunistische screening. De programma s verschillen echter veel van land tot land. In Finland en Nederland hanteert men een tijdsinterval van vijf jaar tussen twee uitstrijkjes, in Australië twee jaar en 124

in Duitsland één jaar. In Nederland begint de screening op dertig jaar en eindigt op zestig jaar, terwijl in Australië wordt begonnen op achttien jaar en geëindigd op zeventig jaar. Volgens een kosten-batenanalyse van screeningprogramma s met conventionele cytologie in diverse ontwikkelde landen hangt hun efficiëntie af van een zo groot mogelijk aantal gescreende vrouwen gedurende een periode van vijftig jaar met een zo eenvoudig mogelijk, maar gevoelig en specifiek cytologisch onderzoek van het uitstrijkje (2). De kosten hangen vooral af van het aantal testen per vrouw. De gemiddelde winst in levensverwachting van de gescreende populatie is tussen de 12 en 32 dagen. Dit is weinig wanneer dit wordt vergeleken met het effect van stoppen met roken op 35 jaar. Dan is de winst acht maanden. De introductie van HPV-testen, dunnelaag cytologie, of andere methoden van screening (zoals het gebruik van proliferatiemarkers of de automatische lezing van uitstrijkjes door computers) kan de efficiëntie verhogen, maar uiteraard ook de kostprijs. Aangezien het effect op de levensverwachting vooral afhangt van of er al dan niet screening gebeurt, zal kostenbesparing afhangen van het verminderen van het aantal vals-positieve of twijfelachtige uitstrijkjes, die niets te maken hebben met premaligne of maligne letsels van de baarmoederhals, maar wel aanleiding geven tot een aantal kostenverhogende en bijkomende onderzoeken zoals een colposcopie of snelle herhalingen van uitstrijkjes. Anderzijds zal een verlenging van de tijdsintervallen tussen de uitstrijkjes ook een aanzienlijke invloed hebben op de kostprijs van de screening zonder een significante weerslag op de gewonnen levensduur (2). HPV-testen De HPV-testen lijken aantrekkelijk voor de opsporing van premaligne of beginnende maligne letsels van de baarmoederhals omdat er een sterke epidemiologische relatie is tussen de aanwezigheid van oncogene of hoogrisico-hpv en het ontstaan van premaligne letsels van de baarmoederhals en het invasieve cervixcarcinoom. De aanwezigheid van oncogene HPV is de belangrijkste risicofactor van het cervixcarcinoom (3). De aanwezigheid van oncogene HPV verhoogt het risico van een hooggradige cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN) met 40-180. Deze hoogrisico- HPV worden in meer dan 99 procent van alle invasieve cervixcarcinomen overal ter wereld gevonden met de polymerase-chain-reactiontechniek (PCR-techniek). De Wereld Gezondheidsorganizatie heeft de HPV-types 16 en 18 officieel als carcinogene virussen benoemd. Een persisterende infectie met oncogene HPV is dus de belangrijkste factor in het ontstaan van het cervixcarcinoom (4). De meeste HPV-infecties van de cervix zijn echter voorbijgaand en bestaan gemiddeld twaalf maanden. De prevalentie piekt tussen 20-24 jaar en vermindert daarna geleidelijk tot 40-45 jaar, om daarna terug geleidelijk traag te stijgen (5). Ongeveer 10-20% persisteert en deze vrouwen hebben een hoger risico voor het ontwikkelen van een cervixcarcinoom (4). De opsporing van HPV lijkt een aantrekkelijke methode om de falende cytologische screening te verbeteren. De aanwezigheid van hoogrisico-hpv wordt dan een surrogaat marker voor premaligne letsels (CIN 2 en 3) van de baarmoederhals en het cervixcarcinoom. De opsporing van HPV berust op het aantonen van HPV-DNA in een cytologisch preparaat of een biopsie. De twee methoden waarover we beschikken zijn de PCR, vooral met de twee consensus primers MY09/11 en GP5+/6+, en de tweede generatie hybridcapturemethode (HCII-methode). De HCII-methode is zoals de PCR uiterst gevoelig en specifiek, maar beter geschikt voor een grootschalige automatische toepassing (6). De HCII-methode spoort de aanwezigheid op van een panel laagrisico- en hoogrisico-hpv-types zonder per panel te specifiëren om welk type het in dat bepaald uitstrijkje gaat. Met de PCRmethode gebeurt meestal een typespecifieke bepaling. De HPV-testen kunnen op twee manieren worden aangewend. Vooreerst voor de triage van uitstrijkjes met lichte celafwijkingen of LSIL (laaggradige squameuse intraepitheliale letsel) of twijfelachtige uitstrijkjes of ASC (atypische squameuse cellen). De aanwezigheid van hoogrisico-hpv-types (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) in deze uitstrijkjes verhoogt de kans op de aanwezigheid van 125

hooggradige CIN en zal leiden tot een onmiddellijke verwijzing voor colposcopie zonder een herhaling voor te stellen van het uitstrijkje na drie of zes maanden. Hoogrisico-HPV-negatieve uitstrijkjes met atypische squameuse cellen kunnen als normaal worden beschouwd en verdere screening met een normaal herhalingsschema kan dan worden aanbevolen. Een tweede mogelijkheid is de HPVtesten bij iedereen te gebruiken als een deelonderzoek van de primaire screening naast de cytologie. De doelstelling is het aantal valsnegatieve cytologische uitstrijkjes te verminderen (verhoging van de sensitiviteit) en de tijdsintervallen tussen de uitstrijkjes te verlengen wanneer hoogrisico-hpv-types afwezig zijn in een normaal cytologisch uitstrijkje. Primaire screening In verschillende landen zijn voor de toepassing van HPV-testen in de primaire screening studies aan de gang, maar het is onmogeliijk om met de beschikbare gegevens conclusies te trekken over de haalbaarheid van routine HPVtesten voor de primaire screening, de geschikte tijdsintervallen tussen de momenten van screening, de doelgroep (leeftijdscategorieën), welke combinaties van onderzoeken (HPV-test alleen of samen met cytologie? bij wie welke onderzoeken herhalen?) en de uiteindelijke kostprijs tegenover de gewonnen levensduur door de gecombineerde virologische en cytologische screening. In de beschikbare studies is de sensitiviteit van de combinatie cytologie-hpv-test-screening voor de opsporing van premaligne letsels significant hoger dan voor cytologie alleen. Het aantal vrouwen met een premaligne letsel (CIN3) met een normaal uitstrijkje dat HPV-negatief is, is uitermate klein (minder dan 0,02%). De negatieve predictieve waarde van een HPV-negatief normaal cytologisch uitstrijkje is hoger dan 99% (en in bepaalde studies 100%). Het risico om in de loop van de volgende drie jaren CIN2 of CIN3 te ontwikkelen is voor deze vrouwen 2 pro mille. Toch stellen zich nog enkele problemen. De prevalentie van HPVinfecties is immers hoog bij jonge vrouwen (onder de 30 jaar). In een longitudinale opvolgstudie was de cumulatieve incidentie van een cervicale HPV-infectie 40% over een periode van drie jaar (7). De gemiddelde duur van de HPVinfectie bedroeg 13,7 maanden. Van de HPV-positieven had 24% een normale cytologie, 43% met abnormale uitstrijkjes was HPVnegatief en 94% van de HPVpositieven had slechts een lagegraad-letsel (CIN 1). Naast het alarmeren van een grote groep vrouwen omwille van de aanwezigheid van een potentieel oncogeen virus of kankervirus, heeft deze methode van screening naar oncogene HPV ook een hoge kostprijs en niet te onderschatten psychologische gevolgen voor die vrouwen met een abnormaal testresultaat (lees: HPV-positief of het stigma van drager van een kankervirus ). Is het gebruik van HPV-testen dan meer geschikt voor het screenen van oudere vrouwen? Cuzick rapporteerde een 6% prevalentie van hoogrisico-hpv-infecties bij vrouwen ouder dan 34 jaar (8). Van de HPV-positieven had 53% een abnormaal cytologisch uitstrijkje of een pathologische biopsie, waarvan de meerderheid slechts een lichte dysplasie of CIN1 was. De lagere prevalentie van HPV-infecties bij oudere vrouwen leidt daarenboven tot een lagere sensitiviteit en lagere positieve predictieve waarde van een positieve HPV-test in vergelijking met de jongere leeftijdscategorie. Het bijkomend gebruik van HPVtesten naast de cytologie in de primaire screening leidt tot meer verwijzingen voor colposcopie, waarbij minder pathologie per colposcopisch onderzoek zal gevonden worden. Dit verhoogt de kans op onnodige diagnostische en therapeutische interventies zoals lusexcisies van de transformatiezone of conisaties. De negatieve predictieve waarde van een negatieve HPV-test en normale cytologie is wel hoger dan die van een normale cytologie alleen. Triage voor verder onderzoek Voor de triage van licht afwijkende of twijfelachtige cytologische uitstrijkjes, en om te beslissen over een eventuele onmiddellijke doorverwijzing voor colposcopie op basis van het resultaat van de HPV-test, werd interessant onderzoek verricht tijdens een grootschalige Amerikaanse studie 126

(de ALTS-studie) (9). Deze studie was de basis voor de aanpassing van de nieuwste Bethesda-richtlijnen. Een bijkomende HPV-test bij 642 vrouwen met een uitstrijkje suggestief voor een laaggradig squameus intraepitheliaal letsel (LSIL) was bij 83% positief voor hoogrisico-hpv-types. Dit hoge aantal dwarsboomt de strategie om bij LSIL-uitstrijkjes een HPV-test te verrichten omwille van de te hoge kostprijs: 83% moet toch worden verwezen voor colposcopie wanneer men rekening houdt met de aanwezigheid van hoogrisico- HPV-types. Het advies van de Bethesda-2001-richtlijnen is bij LSIL-uitstrijkjes onmiddellijk te verwijzen voor colposcopie. De groep met twijfelachtige of ASCuitstrijkjes (atypische squameuse cellen) leek volgens de ALTS-studie beter in aanmerking te komen voor een triage volgens het resultaat van de HPV-test (10). De bijkomende HPV-test leidde tot 5-12% betere opsporing van hooggradige CIN in vergelijking met het herhalen van het uitstrijkje na zes maanden. De positieve voorspellende waarde van een hoogrisico-hpv-positief ASC-uitstrijkje voor de aanwezigheid van CIN2 of CIN3 was slechts 10%. De hoogrisico-hpv-positieve ASC-uitstrijkjes waren bij 50% colposcopisch en histologisch normaal, en 73% met een colposcopische of histologische afwijking waren enkel CIN1. De Bethesda-2001-richtlijnen adviseren enerzijds dat de cytologische laboratoria de ASC-categorie opsplitsen in ASC-US (zonder duidelijke betekenis) en ASC-H (hooggradig letsel moeten uitgesloten worden) (11). De ASC-H moeten onmiddellijk worden verwezen voor colposcopie, terwijl voor de ASC-US categorie een HPVtest kan worden uitgevoerd voor de triage. Een colposcopie is aanbevolen voor een ASC-US-uitstrijkje met hoogrisico-hpv en een normaal herhalingsschema wordt aangeraden in het geval van een negatieve HPV-test op het ASC-US-uitstrijkje. Een Frans onderzoek spreekt de resultaten van de ALTS-studie tegen (12). Zij vergeleken de sensitiviteit en specificiteit van de conventionele cytologie, dunnelaag cytologie en HPV-testen voor de screening naar premaligne letsels van de cervix. Tijdens dit onderzoek, waarbij telkens de drie testen bij iedere proefpersoon werden uitgevoerd, evenals een colposcopie en gerichte biopsies als referentie, leek de conventionele cytologie meer (91% versus 87%) te voldoen aan de kwaliteitscriteria van het Bethesda-systeem. De interobservator-overeenkomst was hoger (kappa 0,70 versus 0,57) bij de conventionele uitstrijkjes dan de dunnelaagcytologie. De sensitiviteit en de specificiteit waren het hoogst voor de conventionele uitstrijkjes. De uitvoering van HPVtesten, hetzij systematisch of enkel voor ASC-uitstrijkjes, verbeterde de opsporing van premaligne letsels niet in vergelijking met de conventionele cytologie. Dit onderzoek wijst er op dat in verschillende landen de dunnelaagcytologie en HPV-testen werden geïntroduceerd voor het verbeteren van de sensitiviteit van de conventionele cytologie vooraleer wetenschappelijk onderzoek bewezen heeft dat deze duurdere technieken effectief de screening verbeteren. Het wijst er ook op dat de conventionele cytologie zowel lage graad als hoge graad intraepitheliale neoplasie beter opspoort dan de dunnelaag cytologie, ongeacht of dit gecombineerd wordt met HPV-testen. Het is tot nu de enige studie waarbij colposcopie en gerichte cervixbiopsies werden gebruikt als referentie. Een eerdere studie van dezelfde auteurs had reeds gewezen op de lagere kostprijs van de conventionele cytologie in vergelijking met dunnelaagcytologie en HCII-HPVtesten (13). Besluit Van alle cervicale uitstrijkjes is minder dan 4% licht afwijkend (LSIL) of twijfelachtig (ASC). Indien men enkel voor ASC-uitstrijkjes een HPV-test uitvoert, zoals de recente richtlijnen van Bethesda 2001 het voorstellen, zal volgens de resultaten van de ALTS-studie slechts 0,5% van de met cytologie gescreende populatie een voordeel ondervinden van de bijkomende HPVbepaling om een anders nietopgemerkte hooggradige CIN of premaligne letsel op te sporen. De meer recente Franse studie kon de bevindingen van de ALTS-studie echter niet bevestigen en was methodologisch beter opgezet omdat bij iedere studiepatiënte colposcopie en gerichte biopsies werden gebruikt als referentie (12). Indien men HPV-testen zou uitvoeren bij iedereen tijdens de primaire screening zal, afhankelijk van de leeftijd, ongeveer 20% positief zijn voor hoogrisico-hpv. Voor deze vrouwen met een positieve HPVtest, maar normaal cytologisch 127

uitstrijkje, bestaan op dit ogenblik geen gevalideerde richtlijnen voor opvolging of tijdsintervallen van opvolging. Er is geen therapie voor een HPV-infectie, hoewel enkele beloftevolle therapeutische vaccins op komst zijn. Indien de introductie van een test voor screening van de populatie voor een aandoening enkel verantwoord is indien het belang van de gescreende aandoening (een hoogrisico-hpv-infectie) en het natuurlijk verloop ervan voldoende gekend zijn, en indien een behandeling beschikbaar is voor de aandoening (een therapeutisch HPV-vaccin, dat effectief is tegen alle mogelijke hoogrisico-hpv-types), zijn we voorlopig nog ver van het einddoel af (14). De HPV-testen hebben op basis van dat principe momenteel geen plaats in de primaire screening. Een persisterende HPV-infectie is een belangrijke factor in de cancerogenese van het cervixcarcinoom, maar er bestaat ook geen gevalideerde definitie van persistentie of methode om dit op te sporen. HPV-testen kunnen aangewend worden voor het opvolgen van vrouwen na een behandeling voor premaligne letsels van de baarmoederhals om de risicogroep voor recidief te identificeren. Enkele onderzoeken wijzen op het belang van een HPV-test zes maanden na de behandeling van een hooggradige CIN om die vrouwen te identificeren met het hoogste risico op recidief van CIN. De hoogrisico-hpvpositieve vrouwen hebben tot 40% risico van recidief ongeacht het cytologisch uitstrijkje op dat ogenblik normaal is. Er is een mogelijke toekomstige rol voor een HPV-test in populaties van ontwikkelingslanden. De afname kan door de vrouw zelf gebeuren met een tampon of een vaginale spoeling en HPV-positieven zouden in aanmerking komen voor cytologie. De sensitiviteit en de aanvaarding van deze methode van zelfcollectie zijn onvoldoende gekend. Voorlopig kunnen HPV-testen best aangewend worden wanneer hun belang voldoende gekend is, dus misschien voor twijfelachtige cytologische uitstrijkjes (ASC) zoals de Bethesda-2001-richtlijnen het voorschrijven. Het hogervermelde Franse onderzoek brengt hierover echter tegenstrijdige resultaten, die het voordeel van de conventionele cytologie tegenover de dunnelaagcytologie en HPV-testen aantonen, en onderstreept het belang van degelijk onderzoek voor de introductie van een bijkomende test naast de conventionele cytologie. Anderzijds wordt door dit onderzoek ook de meerwaarde van de dunnelaagcytologie voor de screening opnieuw in vraag gesteld. Tot dezelfde conclusies kwamen ook andere auteurs, die de medische wereld aansporen nieuwe technieken niet zonder degelijk onderzoek in de praktijk te introduceren onder het motto nieuw is beter (15, 16). Er zijn immers ook commerciële en corporatistische belangen die verdedigd worden. De verdere verlaging van zowel de incidentie als de mortaliteit van het cervixcarcinoom zal vooral berusten op het motiveren van de voorlopig niet of onvoldoende gescreende populatie, het verbeteren van de cytologische diagnostiek door een betere afnametechniek, een betere lezing van de uitstrijkjes en een adequate opvolging en behandeling van vrouwen met abnormale cytologie. Op lange termijn wordt de hoop gesteld op de preventieve en therapeutische HPV-vaccins. Referenties 1. Cervical Screening Programme. Statistical Bulletin 2001/22. England: Department of Health, 2000 01. 2. van den Akker-van Marle ME, van Ballegooijen M, van Oortmarssen GJ et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening: comparison of screening policies. J Natl Cancer Inst 2002;94:193-204. 3. Hausen Z. Papillomaviruses causing cancer: evasion from hostcell control in early events in carcinogenesis.j Natl Cancer Inst 2000;92:690-8. 4. Nobbenhuis MAE,Walboomers JMM, Helmerhorst TJM et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequenses for cervical-cancer screening: a prospective study. Lancet 1999;354:20-5. 5. Herrero R,Hildesheim A,Bratti C et al.population-based study of human papilloma virus infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica. J Natl Cancer Inst 2000;92:464-74. 6. Cuzick J,Sasieni P,Davies P et al.a systematic review of the role of human papillomavirus testing within a cervical screening programme. Health Technol Assess 1999;3:14. 7. Woodman CBJ, Collins S, Winter H et al. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. Lancet 2001;357:1831-6. 8. Cuzick J,Beverley E,Ho L et al.hpv-testing in primary screening of older women. Br J Cancer 1999;81:554-8. 9. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Group.Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized studie. J Natl Cancer Inst 2000;92:397-402. 10. Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized studie. J Natl Cancer Inst 2001;93:293-9. 11. Solomon D,Davey D,Kurman R.For the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop.The 2001 Bethesda System Terminology for reporting results of cervival pathology. JAMA 2002;287:2114-9. 12. Coste J, Cochand-Priollet B, de Cremoux P et al. Cross sectional study of conventional cervical smear, monolayer cytology, and human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening. BMJ 2003;326:733-8. 13. Merea E,Le Galès C,Cochand-Priollet B et al.cost of screening for cancerous and precancerous lesions of the cervix. Diagn Cytopathol 2002;27:251-7. 14. Grimes DA,Schulz KF.Uses and abuses of screening tests.lancet 2002;359:881-4. 15. Cuzick J,Sasieni P,Davies P et al.a systematic review of the role of human papilloma virus (HPV) testing within a cervical screening programma: summary and conclusions. Br J Cancer 2000;83:561-5. 16. Tidy J.Forgotten implications of HPV positivity for the majority of females: a clinical perspective. Cytopathol 2002;13:263-6. 128