Klinische schematherapie bij adolescenten Een programmabeschrijving vanuit De Viersprong

Klinische schematherapie bij adolescenten Een programmabeschrijving vanuit De Viersprong Annelies Laurenssen Pierre Sebregts Dineke Feenstra Joost Hutsebaut

Klinische schematherapie bij adolescenten Een programmabeschrijving vanuit De Viersprong Annelies Laurenssen Pierre Sebregts Dineke Feenstra Joost Hutsebaut

Inhoudsopgave Voorwoord 5 Deel 1: Theoretisch kader van klinische schematherapie voor adolescenten 7 1. Inleiding Literatuur 9 10 2. Enkele basisbegrippen 2.1 Het ontstaan van disfunctionele schema s 2.2 Schema s en schemadomeinen 2.3 Copingstijlen 2.4 Schemamodi Literatuur 13 13 15 17 17 17 3. Schematherapie bij adolescenten 3.1 Waarom juist schematherapie bij adolescenten? 3.2 Ontwikkelingen tijdens de adolescentie 3.3 Voorwaarden voor schematherapie bij adolescenten Literatuur 21 21 25 25 28 4. Doelen van schematherapie bij adolescenten 4.1 Prioritering van behandeldoelen 4.2 Evaluatie van behandeldoelen 4.3 Onderhandelen over verandering van behandeldoelen Literatuur 31 32 32 32 33 5. Therapeutische technieken aangepast voor adolescenten 5.1 Cognitieve technieken 5.2 Gedragsmatige interventies 5.3 Experiëntiële interventies 5.4 Specificatie van interventies Literatuur 35 35 35 36 36 37

Deel 2: Van verwijzing tot nazorg - verschillende fasen binnen behandeling met schematherapie bij adolescenten 39 6. Indicatiestelling voor klinische schematherapie bij adolescenten 6.1 Inclusiecriteria KST-A 6.2 Exclusiecriteria KST-A Literatuur 41 41 42 43 7. Aanmelding en intake 7.1 Aanmelding 7.2 Intaketraject 7.3 Specifieke diagnostiek Literatuur 45 45 45 47 47 8. Fasen in de behandeling 8.1 Startfase en casusconceptualisatie 8.2 De tweede fase: experimenteerfase 8.3 De derde fase: eindfase 8.4 Nazorg Literatuur 49 50 50 51 52 53 9. Onderdelen van het behandelprogramma 9.1 Het programma 9.2 Structuur 9.3 Programmaonderdelen Literatuur 55 55 56 57 60 10. Het team 10.1 Samenstelling 10.2 De samenhang 10.3 Communicatie en overleg binnen het team Literatuur 61 61 61 62 62 Personalia 63

Voorwoord Traditioneel werden adolescenten op De Viersprong in een klinische setting via een eclectische methode behandeld. Recent was er de roep om meer ordening in de behandelvisie en daarbij is ervoor gekozen om schematherapie als methode aan te nemen. Schematherapie wordt voornamelijk bij volwassenen toegepast. Hierdoor moest het behandelmodel vertaald worden naar een vorm waar adolescenten van kunnen profiteren. In dit werkdocument worden de eerste ideeën hierover beschreven. Hierbij willen wij benadrukken dat dit een eerste versie is, die nog aan de nodige aanpassingen onderhevig zal zijn. Mocht u op dit document willen reageren, dan kunt u contact opnemen met de auteurs. Het werkdocument dat u in handen heeft is in de eerste plaats bedoeld voor behandelaren en overige werknemers binnen de Viersprong. Het is echter zo geschreven, dat het ook toegankelijk is voor andere geïnteresseerden. Onze dank gaat uit naar alle medewerkers van de KST-A die op directe of indirecte wijze hebben bijgedragen aan het tot stand komen van dit document. Auteurs Annelies Laurenssen Pierre Sebregts Dineke Feenstra Joost Hutsebaut Correspondentieadres: Annelies Laurenssen, p/a PTC De Viersprong, Postbus 7, 4660 AA Halsteren E-mail: annelies.laurenssen@deviersprong.nl

Deel 1 Theoretisch kader van klinische schematherapie voor adolescenten

9 1 Inleiding Schematherapie werd ontwikkeld door Young en collega s (McGinn & Young, 1996; Young, 1990, 1999), omdat standaard cognitieve therapie onvoldoende positieve resultaten opleverde bij volwassen patiënten met persoonlijkheidsproblematiek (Rijkeboer, Van Genderen & Arntz, 2007). Schematherapie kan gedefinieerd worden als een vorm van psychotherapie waarin de focus van de behandeling ligt op schema s en waar gedragsmatige, cognitieve en experiëntiële technieken zijn geïntegreerd (Arntz, 2008). Schema s bevatten kennis over jezelf, anderen en de wereld en bestaan uit herinneringen, lichamelijke gewaarwordingen, emoties en gedachten (Arntz & Bögels, 2000). Schema s zijn vaak functioneel, zo heeft iemand bijvoorbeeld geleerd dat het tonen van emoties niet direct tot afwijzing leidt. Bij de meeste mensen zijn schema s dan ook een hulpmiddel om eigen gedrag, maar ook gedrag van anderen en gebeurtenissen in de wereld beter te begrijpen. Als gevolg hiervan kunnen mensen een positief zelfbeeld en een genuanceerd beeld van anderen ontwikkelen. Ook leren ze op een goede manier problemen op te lossen (Van Genderen, Rijkeboer & Arntz, 2008). Echter sommige mensen ontwikkelen ook disfunctionele schema s. Young veronderstelt dat deze vroeg in het leven zijn ontstaan als gevolg van het samenspel tussen temperament en negatieve, vaak terugkerende ervaringen met opvoeders en leeftijdgenoten. Gedurende het hele leven worden deze schema s verder uitgewerkt (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Ze worden geactiveerd wanneer mensen een omgeving tegenkomen die doet denken aan hun omgeving als kind waarin die schema s zijn ontstaan. Disfunctionele schema s kunnen ervoor zorgen dat iemand op een bepaalde manier naar de wereld kijkt, wat ervoor zorgt dat diegene alles vanuit dat oogpunt interpreteert. Hierdoor kan de interpretatie van informatie vervormd worden en probleemgedrag ontstaan (Arntz & Bögels, 2000). Bij adolescenten kunnen disfunctionele schema s interfereren met het uitvoeren van ontwikkelingstaken (Van Genderen, Rijkeboer & Arntz, 2008; Young, Klosko & Weishaar, 2005), waardoor deze jongeren kunnen vastlopen op verschillende gebieden (o.a. school, vrienden, gezin). Ambulante schematherapie blijkt effectief te zijn bij de behandeling van volwassenen met persoonlijkheidsproblematiek. Giesen-Bloo en collega s (2006) tonen

10 Hoofdstuk 1 in een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek aan dat schematherapie effectiever is dan transference focused-psychotherapy (TFP) als het gaat om de behandeling van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Farrell en collega s (2009) laten zien dat schematherapie in groepen een toegevoegde waarde heeft bovenop individuele therapie voor borderline patiënten. Ook onderzoeken van Svartberg, Stiles & Sletzer (2004), Weertman & Arntz (2007) en Nordahl en Nysaeter (2005) geven aanwijzingen dat schematherapie effectief is bij patiënten met een DSM-IV (APA, 1994) diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis en cluster-c-persoonlijkheidsstoornissen. Voor zover wij weten is er tot op heden nog geen gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek gedaan naar klinische schematherapie, echter de gegevens die al bekend zijn, zijn veelbelovend (Muste & Claassen, 2009). De effecten van schematherapie bij adolescenten zijn nog onbekend. Voor zover wij weten werd dit nog niet eerder onderzocht. Binnen de Viersprong is men enkele jaren geleden gestart met klinische schematherapie voor adolescenten (KST-A). Hiervoor werd het klinische schematherapiemodel voor volwassenen aangepast voor adolescenten. Deze ontwikkeling is nog steeds in volle gang. Het betekent dat dit document dan ook eerder gezien moet worden als een werkdocument, dat een beschrijving geeft van de gang van zaken zoals die op dit moment op de KST-A is. In dit document wordt beschreven welke aanpassingen er nodig zijn om klinische schematherapie voor volwassenen om te zetten in een model dat bruikbaar is voor behandeling van adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek. Ook wordt bekeken hoe de ontwikkelingspsychologische kenmerken van de adolescentie in de behandeling geïntegreerd kunnen worden. Literatuur APA (American Psychiatric Association) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association. Arntz, A. (2008). Een beknopte geschiedenis van schematherapie. In M. van Vreewijk, J. Broersen & M. Nadort (red.), Handboek schematherapie. Theorie, praktijk en onderzoek (pp. 9-16). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Inleiding 11 Arntz, A., & Bögels, S. (2000). Schemagerichte cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Farrell, J.M, Shaw, I.A., & Webber, M.A. (2009). A schemafocused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317-328. Genderen, H. van, Rijkeboer, M., & Arntz, A. (2008). Theoretisch model: Schema s, copingstrategieën en modi. In M. van Vreeswijk, J. Broersen & M. Nadort (red.), Handboek schematherapie. Theorie, praktijk en onderzoek (pp. 17-32). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Giesen-Bloo, J., Dijck, R. van, Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 649-659. McGinn, L.K., & Young, J.E. (1996). Schema-focused therapy. In P.M. Salkovskis (red.), Frontiers of cognitive therapy (pp.182-207). New York: The Guilford Press. Muste, E., & Claassen, A. (2009). Achtergronden bij de ontwikkeling van klinische schematherapie. In E. Muste, A. Weertman & A. Claassen (red.), Handboek Klinische Schematherapie (pp. 7-12). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Nordahl, H.M., & Nysaeter, T.E. (2005). Schema therapy for patients with borderline personality disorder: A single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 254-264. Rijkeboer, M., Genderen, H. van, & Arntz, A. (2007). Schemagerichte therapie. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.S. Snellen (red.), Handboek Persoonlijkheidspathologie (pp. 249-272). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Svartberg, M., Stiles, T.C., & Seltzer, M.H. (2004). Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 810-817. Weertman, A., & Arntz, A. (2007). Effectiveness of treatment of childhood memories in cognitive therapy for personality disorders: A controlled study contrasting

12 Hoofdstuk 1 methods focusing on the present and methods focusing on childhood memories. Behaviour Research and Therapy, 45, 2133-2143. Young, J.E. (1990, 1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schemafocused approach. Sarasota, FL: Professional Resource Press. Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2005). Schemagerichte therapie: Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

13 2 Enkele basisbegrippen In hoofdstuk 1 werd al beschreven wat schema s zijn. Hieronder zal het ontstaan van disfunctionele schema s uitgewerkt worden. Daarnaast zullen andere basisbegrippen binnen schematherapie kort worden besproken. 2.1 Het ontstaan van disfunctionele schema s Ieder kind heeft een aantal universele basisbehoeften. Om op te groeien tot een gezonde volwassene, is het erg belangrijk dat deze basisbehoeften in voldoende mate vervuld worden. Als dat niet gebeurt, is de kans groter op het ontstaan van een disfunctioneel schema. Vroege negatieve ervaringen kunnen eraan bijdragen dat een disfunctioneel schema zich ontwikkelt. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als een kind misbruikt wordt. Daarnaast speelt ook iemands temperament een rol bij het ontstaan van een disfunctioneel schema (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Hieronder worden de belangrijkste elementen voor het ontstaan van een schema (basisbehoeften, negatieve ervaringen en temperament) verder omschreven. Basisbehoeften De basisbehoeften die ieder mens heeft, zijn: basisveiligheid en verbondenheid, autonomie, competentie en identiteitsgevoel, realistische grenzen (beperkingen en zelfbeheersing), vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en emoties (zelfexpressie), spontaniteit en spel. Voor het vervullen van de basisbehoeften is een kind grotendeels afhankelijk van zijn ouders. Als zij een kind verwaarlozen, is het kind niet in staat het gedrag van zijn ouders objectief te beoordelen. Zo kunnen overtuigingen ontstaan (bijv. ik deug niet ) die erg hardnekkig kunnen zijn. Naast een tekort in de basisbehoeften is een teveel in bijvoorbeeld materieel opzicht of bescherming ook niet goed. Een kind dat in materieel opzicht erg verwend is, kan het als adolescent of volwassene moeilijk vinden om nee te accepteren en stelt zich in het contact met andere mensen veeleisend op. De kern van het schema wordt dan ook gevormd door deze basisovertuigingen (Young, Klosko & Weishaar, 2005).

14 Hoofdstuk 2 Vroege ervaringen Young en collega s (2005) beschrijven een aantal ervaringen in de kindertijd die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een disfunctioneel schema. Allereerst noemen ze onaangename frustratie van behoeften. Dit betekent dat een kind bijvoorbeeld te weinig stabiliteit, begrip of liefde krijgt, dus te weinig van iets goeds. Het kind kan hierdoor een schema als Emotionele verwaarlozing of Verlating/instabiliteit ontwikkelen. Ten tweede kan traumatisering of slachtoffering bijdragen aan het ontwikkelen van een disfunctioneel schema. Het kind kan hierbij schema s als Wantrouwen/misbruik of Minderwaardigheid/schaamte ontwikkelen. Als derde kan het kind van zijn ouders teveel krijgen van iets goeds, wat in mindere mate wel gezond is voor een kind. Bijvoorbeeld als een kind overbeschermd wordt of alles krijgt wat hij wil hebben. Schema s als Afhankelijkheid/onbekwaamheid of Zich rechten toe-eigenen kunnen zich dan ontwikkelen. Tot slot kan er sprake zijn van selectieve internalisering of identificatie met belangrijke anderen. Bijvoorbeeld een kind dat mishandeld wordt door zijn vader, kan agressieve gedachten, gevoelens en gedrag van zijn vader internaliseren en zelf ook gaan mishandelen, maar dat hoeft niet per sé het geval te zijn (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Tekort in basisbehoefte Vroege ervaringen/ ingrijpende gebeurtenissen Temperament Negatieve Blauwdrukken Figuur 1: wisselwerking tussen tekort in de basisbehoeften, vroegere ervaringen en temperament.

Enkele basisbegrippen 15 Temperament Het temperament van een persoon (zoals gevoelig, agressief, verlegen) is aangeboren en tot op zekere hoogte erfelijk. Het bepaalt, in wisselwerking met de omgeving, hoe iemand reageert op (vroegere) ingrijpende of nare ervaringen. Bijvoorbeeld als twee kinderen worden afgewezen door hun moeder, kan een verlegen kind zich nog verder terugtrekken en een sociabel kind andere, positieve contacten zoeken. Ook zorgt het temperament ervoor dat mensen aan verschillende levenservaringen worden blootgesteld. Bijvoorbeeld een temperamentvol, naar buiten gericht kind kan in een gezin met een agressieve ouder gemakkelijker de dupe worden van geweld, omdat het zich meer laat zien en horen dan een kalmer, meer naar binnen gericht kind, dat eerder geneigd is om zich stilletjes terug te trekken. Zo kan een gewelddadige ouder eerder geweld toepassen tegenover een agressief kind dan tegenover een passief, verzoenend ingesteld kind (Van Genderen, Rijkeboer & Arntz, 2008; Young, Klosko & Weishaar, 2005). In Figuur 1 wordt weergegeven hoe bovenstaande concepten zich tegenover elkaar verhouden. 2.2 Schema s en schemadomeinen Disfunctionele schema s kunnen ingedeeld worden in een vijftal domeinen. Deze worden in tabel 1 weergegeven. Tabel 1: Schemadomeinen met bijbehorende schema s Domein onverbondenheid en afwijzing Emotionele verwaarlozing De patiënt verwacht dat de eigen basale emotionele behoeften (zoals steun, verzorging, empathie en bescherming) niet of onvoldoende door anderen zullen worden beantwoord. Hij voelt zich alleen en eenzaam. Verlating/instabiliteit De patiënt verwacht dat iedereen hem uiteindelijk in de steek zal laten. Anderen zijn onbetrouwbaar en onvoorspelbaar in hun steun en toewijding. Angst, verdriet en woede wisselen elkaar af als de patiënt zich in de steek gelaten voelt. Wantrouwen en/of misbruik De patiënt heeft de overtuiging dat anderen uiteindelijk op de één of andere manier misbruik van hem zullen maken of hem zullen bedriegen of vernederen. De gevoelens zijn heel wisselend en betrokkene is voortdurend waakzaam. Sociaal isolement/ vervreemding Minderwaardigheid/schaamte De patiënt voelt zich geïsoleerd van de rest van de wereld en anders dan andere mensen. De patiënt vindt zichzelf innerlijk onvolkomen en slecht. Zodra anderen hem beter leren kennen, zullen zij dat ontdekken en hem afwijzen. Het gevoel van waardeloosheid leidt veelal tot schaamte.

16 Hoofdstuk 2 Afhankelijkheid/ onbekwaamheid Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar Verstrengeling/kluwen Mislukking Domein verzwakte autonomie en verzwakt functioneren De patiënt is extreem hulpeloos en functioneel afhankelijk van anderen. Hij kan geen besluiten nemen over dagelijkse problemen en is vaak gespannen en angstig. De patiënt veronderstelt dat hem en dierbaren elk moment iets vreselijks kan overkomen en dat hij niets kan doen om zich te beschermen. De patiënt is overdreven betrokken bij en verbonden met één of meer opvoeders, waardoor hij geen eigen identiteit kan ontwikkelen. De patiënt is ervan overtuigd dat hij niet in staat is om te presteren op het niveau van leeftijdgenoten. Hij voelt zich dom en zonder talent. Zich rechten toe-eigenen Gebrek aan zelfbeheersing/ zelfdiscipline Domein verzwakte grenzen De patiënt vindt dat hij superieur is aan anderen en speciale rechten heeft. Hij kan doen en laten wat hij wil, zonder rekening te houden met anderen. Het centrale thema is macht en controle hebben over situaties en mensen. De patiënt heeft geen frustratietolerantie en kan gevoelens en impulsen niet beheersen. Hij verdraagt geen ongenoegen of ongemak (pijn, ruzie en inspanning). Domein gerichtheid op anderen Onderwerping De patiënt geeft zichzelf over aan de wil van anderen om negatieve consequenties te voorkomen. Hij onderdrukt eigen behoeften uit angst voor conflicten en straf. Zelfopoffering De patiënt offert zich vrijwillig op voor anderen, die hij ziet als zwakker dan zichzelf. Als hij aandacht schenkt aan zijn eigen behoeften, voelt hij zich schuldig en laat andermans behoeften voorgaan. Uiteindelijk gaat hij zich ergeren aan de mensen voor wie hij werkt. Goedkeuring en erkenning zoeken De patiënt is op een overdreven manier op zoek naar erkenning, waardering en aandacht, ten koste van zijn eigen ontwikkeling en behoeften. Domein overmatige waakzaamheid en inhibitie Negativiteit en pessimisme De patiënt ziet altijd de sombere kant van alles en negeert of minimaliseert de positieve kant. Hij is meestal aan het piekeren en hyperalert. Emotionele geremdheid De patiënt houdt emoties en impulsen altijd in, omdat hij denkt dat het uiten daarvan anderen zal schaden of leidt tot schaamte, vergelding of verlating. Hij reageert nooit spontaan en legt sterk de nadruk op rationaliteit. Meedogenloze normen/overmatig kritisch Bestraffende houding De patiënt gelooft dat hij het nooit goed genoeg kan doen en dat hij harder zijn best moet doen. Hij is kritisch tegenover zichzelf en anderen en is perfectionistisch, rigide en overdreven efficiënt. Dit gaat ten koste van plezier, ontspanning en sociale contacten. De patiënt vindt dat mensen hard gestraft moeten worden voor hun fouten. Hij is agressief, intolerant, ongeduldig en niet vergevingsgezind. Uit: Handboek schematherapie. Theorie, praktijk en onderzoek (2008).

Enkele basisbegrippen 17 2.3 Copingstijlen Schema s die persoonlijkheidsstoornissen karakteriseren, worden gekenmerkt door hardnekkigheid (Young, Klosko & Weishaar, 2005). De disfunctionele schema s bepalen al langdurig de gedachten en het gedrag en bieden een vorm van houvast voor de patiënt. Bovendien zijn er bij persoonlijkheidsstoornissen, anders dan bij As-I problematiek, geen alternatieve, adequate schema s voorhanden. De weerstand om te veranderen is dan ook hoog. Een persoon heeft strategieën om zo min mogelijk last van deze schema s te hebben, in de vorm van copingstijlen. Deze zijn bedoeld om de disfunctionele schema s te kunnen handhaven, ondanks tegenstrijdige of inconsistente informatie. Het hanteren van een copingstrategie is een automatische reactie op een bedreigende of kwetsende situatie. Copingstrategieën zijn vooral zichtbaar in het gedrag van de patiënt, maar bevatten ook cognitieve vervormingen. Men kan een drietal algemene copingstijlen onderscheiden, namelijk vermijding, overgave en overcompensatie. Bij vermijding probeert de patiënt te ontsnappen aan de heftige en pijnlijke emoties die gepaard gaan met het disfunctionele schema, bijvoorbeeld door zich terug te trekken uit gezelschap of door alcohol en/of drugs te gebruiken. De patiënt probeert zijn leven zo in te richten, dat het disfunctionele schema nooit geactiveerd wordt en ook niet ter discussie gesteld kan worden. Bij overgave handelt de patiënt overeenkomstig met het disfunctionele schema en past zijn gevoelens en gedachten daarop aan. Overcompensatie uit zich door overcompenserende vaak tegengestelde - gedachten of gedragingen, om geen last van het schema te hebben (Van Genderen, Rijkeboer & Arntz, 2008; Young, Klosko & Weishaar, 2005). Hier volgt een voorbeeld van copingstrategieën bij het schema Mislukken. Vermijding van het schema betekent dat de jongere werk uitstelt of nieuwe of moeilijke taken geheel uit de weg gaat. Hij stelt voorts geen doelen die echt bij zijn bekwaamheid passen. Overgave houdt in dat hij zijn werk of opleiding saboteert door onder zijn niveau te werken of een ongunstige vergelijking tussen eigen prestaties en die van anderen maakt. Tenslotte betekent overcompensatie dat hij prestaties van anderen kleineert of op perfectionistische wijze tracht te voldoen aan hoge normen om het gevoel van mislukking te compenseren. 2.4 Schemamodi Daarnaast heeft Young het begrip schemamodus ontwikkeld (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Schemamodi zijn de kortdurende gemoedstoestanden, bestaande uit een constellatie van op dat moment actieve schema s en copingstijlen die het denken, voelen en handelen van de patiënt op dat moment beheersen. Men spreekt hierbij van een state, een kortdurend toestandsbeeld, terwijl men bij

18 Hoofdstuk 2 een schema spreekt van een trait, die stabiel is. Er zijn verschillende modi te onderscheiden, die in tabel 2 worden beschreven. Tabel 2: Modi in klinische schematherapie Afstandelijke beschermer De modus Afstandelijke beschermer beschermt de patiënt tegen gevoelens en behoeften door zich emotioneel af te sluiten, zowel voor het eigen innerlijk als voor anderen. Emoties worden als angstig beleefd en daarom vermeden. Vaak is de patiënt bang om controle te verliezen of overspoeld te raken als hij wel emoties toe zou laten. Mogelijke uitingen hiervan zijn middelenmisbruik of gamen op de computer. Bestraffende ouder Dit is een modus van waaruit bestraffing, inperking en afwijzing plaatsvinden naar zichzelf en anderen. Een mogelijke uiting hiervan is automutilatie. Boze kind Deze modus staat voor het op een ongecontroleerde manier voelen en uiten van intense woede, frustratie of ongeduld. Hierbij is er ook sprake van controleverlies. Kwetsbare kind Dit staat voor gevoelens van eenzaamheid, geïsoleerdheid, onbegrepen worden, hulpeloosheid en hopeloosheid, pijn en angst. In deze modus kunnen negatieve gevoelens worden beleefd en uitgesproken. Gezonde volwassene/gezonde jongere De Gezonde jongere bevestigt en ondersteunt het kwetsbare kind, stelt grenzen aan het boze kind, neutraliseert de straffende ouder. Vertoont gezonde aanpassing, zoals in contact zijn met gedachten en gevoelens en mogelijkheid tot reflecteren op zichzelf. Het doel van de therapie is om deze modus te versterken. Blije kind Het Blije kind voelt zich vrij, geliefd, begrepen en beschermd. Het Blije kind voelt ruimte en creativiteit om te experimenteren. Op dat moment zijn er geen disfunctionele schema s actief en is de persoon in contact met zichzelf, anderen en de omgeving. Uit: Handboek klinische schematherapie (2009). Het ontstaan van disfunctionele schema s verloopt bij adolescenten op dezelfde manier als bij volwassenen. In therapie leren de adolescenten dat ze kunnen kiezen voor een bepaalde modus, en daar niet per sé een slachtoffer van hoeven te zijn. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen uitingen van modi tussen adolescenten en volwassenen. Op dit moment wordt er op de KST-A niets veranderd aan schema s om deze in te passen binnen een adolescentspecifieke model. Bij de modi wordt de Gezonde volwassene vervangen door de Gezonde jongere.

Enkele basisbegrippen 19 Literatuur Genderen, H. van, Rijkeboer, M., & Arntz, A. (2008). Theoretisch model: Schema s, copingstrategieën en modi. In M. van Vreewijk, J. Broersen & M. Nadort (red.), Handboek schematherapie. Theorie, praktijk en onderzoek (pp. 17-32). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Muste, E.H., & Weertman, A. (2009). Centrale begrippen binnen klinische schematherapie. In E. Muste, A. Weertman & A. Claassen (red.), Handboek Klinische Schematherapie (pp. 15-30). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2005). Schemagerichte therapie: Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

21 3 Schematherapie bij adolescenten 3.1 Waarom juist schematherapie bij adolescenten? Enkele jaren geleden was er binnen De Viersprong één jeugdafdeling, waar patiënten met zeer uiteenlopende problematiek (ook qua ernst) bij elkaar zaten. Er was sprake van een hoge mate van drop-out en veel incidenten. Hierop is besloten de jeugdafdeling op te delen in twee aparte behandelvormen, de MBT-A (mentalization-based treatment) en de KST-A. Op de KST-A werd zodanig klinische schematherapie geïmplementeerd binnen de bestaande behandeling. We denken dat schematherapie goed past binnen een behandeling voor adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek, en wel om de volgende redenen. Allereerst blijkt uit onderzoek dat er op het vlak van persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen veel meer continuïteit bestaat tussen adolescentie en volwassenen dan voorheen gedacht werd (De Clercq et al., 2006). Omdat schematherapie haar effectiviteit bij volwassenen met persoonlijkheidsstoornissen bewezen heeft (Farrell et al., 2009; Giesen-Bloo et al., 2006), hebben we alle redenen om ervan uit te gaan dat deze benadering mogelijk ook beloftevol is voor adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek. Kenmerkend voor (de therapie van) jongeren met persoonlijkheidsstoornissen is dat het zelfgevoel van jongeren vaak nog broos is en relatievaardigheden nog pril ontwikkeld zijn. De therapeutische alliantie behoeft daarom een uitgebalanceerde passende attitude (Geertjens & Hessels, 2009). Binnen schematherapie wordt de therapeutische relatie gezien als een belangrijk middel, en sluit daarom goed aan bij de behandeling van adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen. Er is hierbij ruimte voor een therapeutische houding van empathische confrontatie en het gebruik van beperkte reparenting. Bij empathische confrontatie gaat het erom dat de therapeut begrip toont voor de redenen waarom patiënten hun schema s bestendigen en hen tegelijkertijd confronteert met de noodzaak van verandering. Daarbij wordt gestreefd naar het beste evenwicht tussen empathie en confrontatie om de patiënt in staat te stellen om te veranderen. Beperkte reparenting houdt in dat, binnen de juiste grenzen van de therapeutische relatie, onvervulde behoeften van de patiënt vervuld kunnen worden. De therapeut probeert niet echt een vader of moeder te zijn en laat de patiënt ook niet terug-

22 Hoofdstuk 3 vallen in kinderlijke afhankelijkheid. Het is veeleer een consistente vorm van in contact treden met de patiënt, die bedoeld is om concrete oude onaangepaste schema s van de patiënt te genezen. Het biedt een corrigerende emotionele ervaring (Alexander & French, 1946), die met name is bedoeld als tegenwicht tegen de oude onaangepaste schema s van de patiënt. Beperkte reparenting kan bijvoorbeeld gericht zijn op zaken als autonomie, realistische grenzen, zelfexpressie, wederkerigheid en spontaniteit. Een patiënt die nooit boos heeft mogen zijn, kan in de relatie met de therapeut leren dat deze hem niet verlaat wanneer de patiënt boos op hem is. De therapeut zal de patiënt ook uitnodigen om de boosheid volledig te uiten (Van Vreeswijk, Broersen, Giesen-Bloo & Haeyen, 2008; Young, Klosko & Weishaar, 2005). Het behandelen van jongeren met persoonlijkheidsproblemen vraagt om een transparante en directieve aanpak (Geertjens & Hessels, 2009). Schematherapie vraagt ook om een actieve houding van de therapeut en sluit hier goed bij aan. Daarnaast ontstaan disfunctionele schema s in de kindertijd (Young, Klosko & Weishaar, 2005) en zijn dus ook al bij adolescenten aanwezig. Tot slot heeft schematherapie een uitgesproken en heldere visie op het ontstaan van psychopathologie. Elementen als basisbehoeften, schema s en modi zijn logisch en gestructureerd gekaderd in een persoonlijkheidstheorie. Voor jongeren, die cognitief nog volop in ontwikkeling zijn, verdient het aanbeveling dat zij voldoende begrijpen wat ze aan het doen zijn in de therapie. De genoemde helderheid en structuur zullen er mogelijk voor zorgen dat de jongeren zich de aanpak snel eigen kunnen maken. Hoewel we er dus van overtuigd zijn dat schematherapie een bruikbaar kader biedt om persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten te behandelen, zijn we er ook van overtuigd dat het bestaande schematherapiemodel niet zonder meer kan worden toegepast bij adolescenten. Dat heeft te maken met de specifieke ontwikkelingen in de adolescentie, waarmee rekening gehouden moet worden in een aanpassing van schematherapie bij jongeren. 3.2 Ontwikkelingen tijdens de adolescentie De adolescentie is een levensfase, waarin veel veranderingen optreden in het leven van de adolescent. Daarbij speelt het systeem een belangrijke rol. Veel adolescenten wonen nog thuis of bij verzorgers, en zijn in verschillende opzichten afhankelijk van hun opvoeders (Geertjens & Hessels, 2009). In deze situatie kunnen rigide interactiepatronen, die tussen adolescenten en hun ouders ontstaan zijn, bijdragen aan de escalatie van ernstige probleemgedragingen (Hutsebaut, 2009). Daarnaast kunnen disfunctionele schema s van adolescenten door hun ouders bevestigd of ontkracht worden.

Schematherapie bij adolescenten 23 Kenmerkend voor de adolescentie is dat de jongere aan de slag gaat met het vormen van een eigen identiteit en met het bereiken van autonomie ten opzichte van de ouders (Van Aken & Slot, 2007). De thema s vrijheid en gebondenheid, en onafhankelijkheid en afhankelijkheid spelen hierbij een belangrijke rol. Daarnaast doen zich tijdens de adolescentie verschillende ontwikkelingen voor op biologisch, lichamelijk, cognitief, emotioneel en sociaal vlak. De jongere heeft als taak om met deze veranderingen om te leren gaan. Op biologisch vlak vindt de ontwikkeling van de primaire en secundaire geslachtskenmerken plaats, zet de groeispurt in en vinden veranderingen plaats van zweetklieren en huid. Deze biologische veranderingen hebben op verschillende manieren invloed op de psychosociale ontwikkeling van de jongere. Allereerst kunnen hormonale veranderingen (direct) invloed hebben op het omgaan met stress en de stemming. Daarnaast kunnen lichamelijke veranderingen, zoals acné of een zweetgeur, leiden tot gevoelens van schaamte of onzekerheid en op die manier het zelfbeeld van de jongere beïnvloeden. Tot slot kan de omgeving van de jongere anders op hem of haar gaan reageren, als gevolg van lichamelijke veranderingen. Een voorbeeld hiervan is borstvorming bij meisjes. Ook dit kan invloed hebben op het zelfbeeld van de jongere (Doreleijers & Jansen, 2007). Daarnaast verandert tijdens de adolescentie het één en ander in de hersenen. Verschillende hersendelen bereiken hun uiteindelijke massa op verschillende leeftijden. Het hersendeel dat verantwoordelijk is voor planning, organisatie en abstract denken is volgroeid rond het elfde of twaalfde jaar. Het gebied dat verantwoordelijk is voor emotionele functies bereikt zijn uiteindelijke massa pas rond het zestiende of zeventiende jaar. Daarnaast wordt de efficiëntie van de hersenfuncties vergroot door verdere toename en differentiatie van de onderlinge verbindingen binnen de hersenen (Doreleijers & Jansen, 2007). Mede als gevolg van deze ontwikkelingen in de hersenen leert de adolescent op cognitief vlak om abstract te denken. Hij kan nadenken over zaken die op dit moment niet zichtbaar aanwezig zijn, en is hierbij dus minder afhankelijk van tastbare en concrete aanwezigheid van voorwerpen. Tevens leert de adolescent nadenken over gebeurtenissen die mogelijk in de toekomst zullen plaatsvinden. Hij leert om hypothesen op te stellen en hier mogelijke gevolgen aan te verbinden. Hij kan hierdoor verscheidene toekomstige mogelijkheden met elkaar vergelijken en de jongere leert om kritisch te denken. Het cognitief egocentrisme neemt toe tijdens de adolescentie. Dat wil zeggen dat de jongere verwacht dat anderen even sterk op hem letten als hij zelf doet. Dit kan gevoelens van schaamte veroorzaken (Olthof, 2007; Ronen, 2007). Vanaf de leeftijd van elf of twaalf jaar leert de jongere de oorsprong van emoties beter begrijpen, waardoor hij ook kan leren om zijn emoties te controleren.

24 Hoofdstuk 3 Daarna is de jongere steeds beter in staat om zijn emoties te uiten en erover te praten en heeft hij een beter begrip van emotionele termen. De adolescent wordt steeds beter in het begrijpen van situaties die emoties uitlokken en heeft een beter begrip van emotionele cues (bijvoorbeeld hartkloppingen). Tot slot is de jongere zich er meer bewust van dat zijn emotionele expressie ook impact heeft op anderen (Hutsebaut, 2009; Ronen, 2007). De cognitieve en emotionele veranderingen beïnvloeden ook de psychosociale ontwikkeling van de adolescent. De jongere krijgt tijdens de adolescentie meer contact met leeftijdsgenoten en vriendschappen zijn in deze periode erg belangrijk. De adolescent leert om belangrijke sociale vaardigheden te verwerven, zoals het oplossen van conflicten en het uiten van meningen. Daarnaast biedt een intieme vriendschap de jongere de mogelijkheid om een identiteit en zelfbeeld te ontwikkelen, aan de hand waarvan hij normen en waarden ontwikkelt. Echter vriendschappen kunnen ook een negatief effect hebben op een adolescent. Bijvoorbeeld een vriend die middelen als alcohol of drugs gebruikt, kan de jongere gaan stimuleren om hetzelfde te doen (Scholte & Engels, 2007). Bovengenoemde veranderingen vragen ook om aanpassingen van de adolescent in de vorm van ontwikkelingstaken. Deze ontwikkelingstaken zijn een verwijzing naar de verwachtingen en eisen die men binnen een bepaalde cultuur voor een bepaalde leeftijdsgroep stelt. De volgende ontwikkelingstaken kunnen worden onderscheiden (Slot, 1994): 1. Vormgeven aan veranderende relaties binnen het gezin. 2. Zorg dragen voor gezondheid en het uiterlijk. 3. Zinvol invullen van de vrije tijd. 4. Vormgeven aan intimiteit en seksualiteit. 5. Participeren in onderwijs of werk. 6. Vriendschappen en sociale contacten onderhouden. 7. Omgaan met autoriteit. De adolescentie is een kwetsbare periode en kan als een negatieve katalysator dienen voor het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen. Een opeenstapeling van ontwikkelingstaken werkt erg belastend voor de adolescent en heeft een negatieve invloed op de psychische gezondheid. Ook kan de ontwikkeling in de adolescentie problematisch verlopen als de ontwikkelingstaken in negatieve zin interfereren met kwetsbare persoonlijkheidstrekken. Een jongere met een verhoogde verlatingsangst zal sneller angstig worden wanneer hij zich moet losmaken van thuis. Een meisje dat als kind seksueel misbruikt werd, zal sneller overspoeld worden door alle lichamelijke en psychoseksuele veranderingen

Schematherapie bij adolescenten 25 (Hutsebaut, 2009). Daarnaast is het niet ondenkbaar dat ontwikkelingen in de adolescentie van invloed zijn op het ontstaan of het toenemend belang van schema s en dat schema s hierdoor meer of eerder getriggerd worden. Zo is het mogelijk dat adolescenten bepaalde schema s meer gaan voelen in de omgang met peers. Daarnaast kunnen ontwikkelingen in de adolescentie invloed hebben op de wijze waarop schema s gehanteerd worden, bijvoorbeeld in de vorm van roken, middelengebruik of gamen. Deze suggesties zouden verder uitgewerkt kunnen worden in een model. 3.3 Voorwaarden voor schematherapie bij adolescenten Voor de behandeling van adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen en ernstige persoonlijkheidsproblematiek met schematherapie hebben we de volgende voorwaarden opgesteld: a) de behandeling dient adolescentspecifiek/ ontwikkelingsgericht te zijn, en b) de behandeling dient systemisch te zijn. De wijze waarop deze principes hier worden uitgewerkt, is uiteraard beïnvloed door de specifieke context waarin we op De Viersprong werken, namelijk met een opnameafdeling voor jongeren met persoonlijkheidsstoornissen en ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Toch denken we dat deze principes universeel zijn in de behandeling van jongeren volgens een schematherapie-model. a: de behandeling dient adolescentspecifiek/ontwikkelingsgericht te zijn De behandeling moet allereerst afgestemd zijn op de ontwikkelingsfase waarin de patiënt zich bevindt. Bij het bepalen van interventies moet (voor zover mogelijk) steeds rekening gehouden worden met het cognitieve, emotionele en sociale ontwikkelingsniveau. Gepaste ontwikkelingstaken moeten in het behandelplan als doel opgenomen worden. Daarnaast moeten interventies afgestemd zijn op het cognitieve niveau van een specifieke patiënt; jongere patiënten hebben over het algemeen moeite met abstract denken; oudere adolescenten kunnen dit daarentegen vaak al wel. Als het om de groep gaat, moet iedereen het kunnen volgen. Daarnaast is het faciliteren van ontwikkelingstaken belangrijk tijdens de behandeling. Zowel het behandelplan als het behandelmilieu moeten erop gericht zijn om niet enkel symptomen of persoonlijkheidspathologie aan te pakken en te verminderen, maar ook om het opnieuw opnemen van ontwikkelingstaken te bevorderen (Hutsebaut, 2009). Met een adolescent wordt bekeken hoe disfunctionele schema s de uitvoering van ontwikkelingstaken in de weg staan. Zo kunnen de schema s Afhankelijkheid/Onbekwaamheid of Mislukking de zelfstandigheidsontwikkeling bedreigen.

26 Hoofdstuk 3 Implementatie: Zoals hierboven beschreven dient er een inschatting gemaakt te worden van de interactie tussen ontwikkelingsstadium en ontwikkeling van vaardigheden en kennis. Indien de Gezonde Jongere van een adolescent onvoldoende is ontwikkeld, is dat het eerste punt van aandacht. Om autonomie te bevorderen kiest de behandelstaf voor samenwerking en reflectie als motto waaronder overleg plaatsvindt. Hierdoor blijft het gesprek gelijkwaardig en kan de jongere inhoudelijke aspecten eventueel gebruiken als therapiemateriaal. Wat betreft de sociale ontwikkeling dient het belang van een peergroup onderkend te worden. De behandeling is groepsgericht waardoor maximale uitwisseling tussen groepsgenoten kan ontstaan. De jongeren slapen met drie à vier personen op een kamer om ruimte te geven aan peergroupgedrag. Daarnaast worden vriendschapsactiviteiten gestimuleerd (samen sporten, activiteiten organiseren etc). Voldoende mogelijkheden tot afgrenzing is een ander belangrijk aspect. In geval van het niet nakomen van afspraken is er eerst een bespreking van dat onderwerp waarbij de verschillende kanten bekeken worden en is er een stappenplan paraat dat tot een oplossing moet leiden. De behandelstaf heeft altijd een standpunt, waarbij de keuze van de jongere hoog in het vaandel staat. Zelfwerkzaamheid/zelfstandigheid rond onderwerpen als reizen, hobby, bezoek aan arts/fysiotherapeut/diëtiste, uitstapjes, organiseren van activiteiten wordt gestimuleerd waarbij stafleden altijd in nabijheid zijn om te steunen. Op deze wijze wordt het adagium zelf doen maar niet alleen gevolgd. Interventies dienen afgestemd te zijn op het cognitieve niveau van de adolescent: eenvoudig, kort en voldoende concreet. De adolescentiefase vraagt om een specifieke pedagogische aanpak, vanuit de visie dat adolescenten noch grote kinderen zijn, noch kleine volwassenen. Deze is uitgeschreven in een algemene behandelovereenkomst betreffende het woon- en werkklimaat. Wat betreft zorg dragen voor gezondheid en het uiterlijk, wordt er aandacht besteed aan zelfzorg. b: de behandeling dient systemisch te zijn Betrokkenheid van het systeem van de adolescent is erg belangrijk om disfunctionele schema s te kunnen ombuigen naar functionele schema s. Tijdens de adolescentie zijn de problemen van jongeren onlosmakelijk verbonden met de reacties van hun omgeving en vaak worden disfunctionele schema s dan ook geactiveerd in contact met het gezin. De adolescent wordt bijvoorbeeld

Schematherapie bij adolescenten 27 door zijn ouders steeds bevestigd in het schema minderwaardigheid. Het gezin kan hierin dus een veroorzakende dan wel instandhoudende factor zijn. Bij het verkrijgen van inzicht in de ingewikkelde relatie tussen jongere en gezin en het samen maken en uitvoeren van een plan om (indien nodig) de communicatie te verbeteren en elkaar steun te bieden in een veranderproces, is het gezin onmisbaar. Naast het gezin kunnen ook leraren, mentoren of leiders van een jeugdvereniging een belangrijke rol spelen (Hutsebaut, 2009). Implementatie: Systeemtherapie heeft als doel dat het gezin waar de jongere deel van uitmaakt mee kan veranderen c.q. steun kan geven en steun kan ontvangen. Belangrijk hierbij zijn twee elementen uit de schematherapie. De eerste is dat de basisbehoeften (Young et al., 2005) die noodzakelijk zijn voor de jongere om zich te ontwikkelen ook in het gezinsgesprek aan de orde komen en waar nodig op peil worden gebracht. De tweede is dat schema s en schemamodi als beschrijvingen van de problematiek, toegepast op de jongere en zijn gezin, worden besproken. Het gezin dient dus ook educatie te krijgen over het therapiemodel. Vervolgens dient het kernprobleem gekaderd te worden in termen van schema s en schemamodi. Van belang is dat ook de gezinsleden hun meest voorkomende schemamodi leren kennen en leren toepassen. Eens per twee à drie weken vinden gezinsgesprekken plaats die worden geleid door de systeemtherapeut, al dan niet in aanwezigheid van stafleden uit andere disciplines. De systeemtherapeut is ook verantwoordelijk voor het onderhouden van de communicatie met de ouders/verzorgers in voorkomende gevallen. Tweemaal per jaar vindt er een blok Multiple Family Therapy (MFT) plaats. MFT kan omschreven worden als groepstherapie met systemen; afhankelijk van de agenda die staf en gezinnen samen maken is er een plenair gesprek en/ of gesprekken in subgroepen waar onderwerpen aangaande de behandeling besproken kunnen worden. Tweemaal per jaar is er een contactdag waarin ouders, broertjes/zusjes en vrienden op bezoek kunnen komen om het leefmilieu te zien en contact te hebben met groepsgenoten en stafleden. Zij krijgen dan ook informatie over hoe de behandeling is vormgegeven en waarom. Indicatie voor klinische behandeling Hoewel we het niet als algemene voorwaarde benoemen, kan een klinische behandeling voor een selectieve groep jongeren een grote meerwaarde hebben. Bij de indicatiestelling ten behoeve van psychotherapie bij adolescenten wordt

28 Hoofdstuk 3 in de regel vooral het principe van stepped care gevolgd; lichte behandeling als het kan, intensiever als het moet (Geertjens & Hessels, 2009). Veel jongeren die aangemeld worden hebben al één of meerdere behandelingen achter de rug en vragen om een intensiever aanbod. In een klinische setting kan die hogere intensiteit geleverd worden. Daarnaast wordt er in de schematherapie gewerkt met basisbehoeften (Young, Klosko en Weishaar, 2005). Bij jongeren met persoonlijkheidsproblematiek is deze focus in vele gevallen heel actueel, omdat zij vaak nog in een situatie verkeren waarin hun basisbehoeften onvoldoende worden vervuld. Zij leven nog in een omgeving waarin hun maladaptieve schema s gevormd en in stand gehouden worden, waarin ze elke dag ervaringen opdoen die hun schema s versterken. Een tijdelijke time out uit deze omgeving kan een representational mismatch (Bleiberg, 2001) creëren, waardoor de schema s gaan veranderen. In schematermen is een representational mismatch de ontmoeting van ervaringen die niet overeenstemmen met verwachtingen vanuit het schema. Aldus is de klinische setting als aspect eerder een antwoord op de ernst van de problematiek dan dat het een populatiespecifieke voorwaarde is. Implementatie: Jongeren op de KST-A zijn vijf dagen aaneengesloten opgenomen. Doordat de jongeren deelnemen aan groepstherapie en de staf dagelijks een drietal overdrachtsmomenten heeft, is het mogelijk om hoge continuïteit te bereiken in het uitvoeren c.q. bijsturen van het individuele behandelplan. Een fysiek aspect van het opgenomen zijn is dat mogelijk instandhoudende factoren van de problemen in de eigen leefomgeving voor een periode worden uitgeschakeld en er een leefomgeving kan worden aangeboden die herstel van leeftijdsadequate ontwikkeling stimuleert. Literatuur Aken, M. van, & Slot, W. (2007). Inleiding. In J. de Wit, W. Slot & M. van Aken (red.), Psychologie van de adolescentie (pp. 11-21). Baarn: HB Uitgevers. Alexander, F., & French, T.M. (1946). Psychoanalytic therapy. New York: Ronald Press Co. Bleiberg, E. (2001). Treating Personality Disorders in Children en Adolescents. New York/London: The Guilford Press.

Schematherapie bij adolescenten 29 De Clercq, B., De Fruyt, F., Van Leeuwen, K., & Mervielde, I. (2006). The structure of maladaptive personality traits in childhood: A step toward an integrative developmental perspective for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 115, 639-657. Doreleijers, T., & Jansen, L. (2007). Biologische ontwikkeling. In J. de Wit, W. Slot & M. van Aken (red.), Psychologie van de adolescentie (pp. 38-47). Baarn: HB Uitgevers. Farrell, J.M, Shaw, I.A., & Webber, M.A. (2009). A schemafocused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317-328. Geertjens, L.J.J.M & Hessels, C.J. (2009). Een gezamenlijke weg: Psychotherapie bij adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek. Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, 358-371. Giesen-Bloo, J., Dijck, R. van, Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 649-659. Hutsebaut, J. (2009). Mentaliseren in de adolescentie. Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 36(3), 34-51. Olthof, T. (2007). Cognitieve ontwikkeling. In J. de Wit, W. Slot & M. van Aken (red.), Psychologie van de adolescentie (48-62). Baarn: HB Uitgevers. Ronen, T. (2007). The role of developmental components in treating children with personality disorders. In A. Freeman & M.A. Reinecke (red.), Personality disorders in childhood and adolescence (pp. 29-53). Hoboken: John Wiley & Sons. Scholte, R., & Engels, R. (2007). Psychosociale ontwikkeling: De invloed van leeftijdsgenoten. In J. de Wit, W. Slot & M. van Aken (red.), Psychologie van de adolescentie (pp. 94-109). Baarn: HB Uitgevers. Slot, N.W. (1994). Competentie gerichte behandelprogramma s voor jongeren met gedragsstoornissen. Gedragstherapie, 27(3), 233-250.

30 Hoofdstuk 3 Vreeswijk, M.F. van, Broersen, J., Giesen-Bloo, J., & Haeyen, S. (2008). Technieken in schematherapie. In M. van Vreeswijk, J. Broersen & M. Nadort (red.), Handboek schematherapie. Theorie, praktijk en onderzoek (pp. 93-107). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2005). Schemagerichte therapie: Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

31 4 Doelen van schematherapie bij adolescenten Het uiteindelijke doel van schematherapie is om een disfunctioneel schema om te buigen naar een functioneel schema. Het is hierbij van belang om alle aspecten waaruit een schema bestaat aan te pakken; de intensiteit van de herinneringen, de emotionele beladenheid van het thema, de kracht van de lichamelijke gewaarwordingen en de onaangepaste cognities. Daarnaast speelt ook gedragsverandering een rol bij de genezing van een schema. Dit gebeurt als de patiënt leert om slecht aangepaste copingstijlen te vervangen door aangepaste gedragspatronen. Behandeling van deze schema s bestaat dus uit cognitieve, affectieve en gedragsgerichte interventies. Echter de verandering van schema s is niet eenvoudig. Ze weerspiegelen namelijk diep verankerde opvattingen over het zelf en de wereld, die de patiënt op jonge leeftijd heeft geleerd. Ze zijn vaak alles wat de patiënt weet. Patiënten moeten zich bijna wel vasthouden aan hun disfunctionele schema s, omdat die hem een gevoel van veiligheid en voorspelbaarheid geven (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Naast ombuiging van disfunctionele schema s als primair doel, worden bij aanvang van de behandeling een aantal secundaire doelen bepaald. Dit kan gaan over ontwikkelingstaken die een adolescent weer op gaat/moet pakken, zoals contact met leeftijdsgenoten, huisvesting, ongezonde relaties en financieel wanbeheer. Maar bijvoorbeeld ook overgewicht of hobby s. De secundaire doelen hebben betrekking op gebieden waar de meest op de voorgrond staande schema s voor een verstoring of een aanpassingsprobleem zorgen. De kracht van een klinisch schemagericht programma zit hem erin dat het mogelijk wordt op twee sporen te werken. In de psychotherapie en de vaktherapie komt in diagnostische en therapeutische zin het disfunctionele kernschema aan bod; in de uitwerking, de ombuiging en het experimenteren met nieuw gedrag zijn opleiding/werk, vriendschappen, medicatie, vrije tijd en zelfzorg belangrijke toepassingsgebieden. Daarnaast worden bij adolescenten systeemdoelen opgesteld bij de eerste behandelplanbespreking. Deze hebben (bijvoorbeeld) als doel om de communicatie binnen het gezin op gang te brengen of te behouden, om ervoor te zorgen dat de gezinsleden zich beter kunnen inleven in elkaar en om wederzijdse steun en begrenzing te bereiken. Adolescenten krijgen schriftelijke uitleg over schematherapie en wekelijks vindt er een schematraining plaats.