Exposure en inhibitie: Een nieuwe visie op werkzame principes en behandelaanpak. Dirk Hermans KU Leuven

Exposure en inhibitie: Een nieuwe visie op werkzame principes en behandelaanpak Dirk Hermans KU Leuven

Casus Miet - Sinds 10 jaar allerlei dwangrituelen - Erg bang voor contact met stof, benzine, verf - Vrees om zoontje te besmetten - Ernst klachten maakten opname noodzakelijk - Bijzonder uitgebreid exposure-programma - Tijdens WE s ook bij moeder thuis geoefend - Op het einde van behandeling klachtenvrij

Casus Jan - Liftfobie sinds 1 jaar (paniekaanval in lift) - Vreest te zullen sterven aan hartinfarct in lift - Kan job als postbode niet meer uitvoeren - Uitgebreid exposure-programma - Klachtenvrij na exposure

Exposure is een effectieve behandelmethode bij angstklachten 85-95 % succes in behandeling van specifieke fobieën (e.g. Öst, 1989) Meta-analyses tonen ook effectiviteit in de behandeling van: - Sociale angst (Taylor, 1996; 24 studies; ES.89; treatment of choice ; cognitieve herstructurering draagt daar niet toe bij, Feske et al., 1995) - Agorafobie (Trull et al., 1989; 19 studies; exposure is werkzaam principe in psychologische behandelingen) - Paniekstoornis (Van Balkom et al., 1997;106 studies; exposure ondersteund door antidepressiva is treatment of choice ) - Obsessief-compulsieve stoornis (Cox et al., 1993; exposure ook effectief bij follow-up, van medicatie niet geweten) - PTSD (Frueh et al., 1995)

Traditionele visie op Exposure Gebaseerd op o.m. Foa & Kozak (jaren 80): 1. Inductie van vrees (initial fear activation) 2. Laten afnemen van vrees binnen sessie (within-session habituation) 3. Laten afnemen van vrees over sessies (between-session habituation)

Peter Lang Representation of fear Snake phobia example

Een goede sessie, is een sessie met: Gebaseerd op o.m. Foa & Kozak (jaren 80): 1. Inductie van vrees (initial fear activation) 2. Laten afnemen van vrees binnen sessie (within-session habituation) 3. Laten afnemen van vrees over sessies (between-session habituation)

Maar Mate van vreesopbouw in de sessie Mate van daling van vrees in de sessie zijn geen goede voorspellers van behandelsucces!! Daling van vrees is geen goede indicator van leren!! Dat zegt iets over theoretisch model en behandelpraktijk!!

Structuur Traditionele visie op exposure Exposure en extinctie ROF - Reinstatement & implicaties - Renewal & implicaties Naar een andere visie op extinctie/exposure Implicaties voor de praktijk

Acquisitie Test VP OP

Extinctie Test VP OP

Extinction until associative strength equals zero According to this view: Extinction (exposure) is unlearning!! When the associative strength is zero, the situation is again virginal (i.e. like before acquisition). Suggests that one can drastically unlearn the representation of fear.

Afleren?? Terug naar de oorspronkelijke situatie??? Volgens RESCORLA-WAGNER MODEL totaal verdwijnen van associatieve sterkte/ Δ Va = αa x β (λ - Va)

Terugkeer van angstklachten Terugval ook na succesvolle behandeling Return of Fear - Concept Rachman (1979), atheoretisch Twee vragen: - Hoe moeten we dit theoretisch begrijpen? - Hoe kunnen we behandelingen hierrond optimaliseren?

Casus Jan - Liftfobie sinds 1 jaar - Voorgeschiedenis van paniek - Vreest te zullen sterven aan hartinfarct in lift - Uitgebreid exposure-programma - Klachtenvrij na exposure - 10 maanden later stressvolle gebeurtenis op het werk, gevolgd door 1 paniek-aanval - Liftfobie ontplooit zich terug

Acquisitie Exposure F.U.

Reinstatement De onvoorspelde presentatie van de OP na uitdoving reinstates de vreesreacties

Acquisitie Extinctie Test

Reinstatement Acquisitie Extinctie Test

Reinstatement Acquisitie Extinctie Test Acquisitie Extinctie Test

Haaker, J., Golkar, A., Hermans, D., & Lonsdorf, T. B. (2014). A review on human reinstatement studies: An overview and methodological challenges. Learning & Memory, 21, 424-440.

De idee dat uitdoving leidt tot afleren, klopt niet. Er ontstaat eerder een tweede, inhibitorische associatie. Soms weegt ene door, soms andere. VP OP Inhibitorische relatie

Casus Miet - Sinds 10 jaar allerlei dwangrituelen - Erg bang voor contact met stof, benzine, verf - Vrees om zoontje te besmetten - Ernst klachten maakten opname noodzakelijk - Bijzonder uitgebreid exposure-programma - Tijdens WE s ook bij moeder thuis geoefend - Op het einde van behandeling klachtenvrij - Na behandeling terug op eigen appartement - Vuil lokt hier onverwacht meer angst uit - Angst & klachten installeren zich terug

Renewal AAA Acquisitie Extinctie Test

Renewal AAA Acquisitie Extinctie Test ABA Acquisitie Extinctie Test

Renewal bij spinfobici Context A Exposure CS+ /// Test Context A CS+ < Context B CS+ Onderzoek van Rodriguez et al (1999) Spinangstigen werden blootgesteld aan spinnen in context A en werden 1 week later getest in: (a) dezelfde context (b) andere context Context was Ruimte en Therapeut Gerepliceerd door: Mineka et al. (1999)

ABA-renewal in SCR * First Interval 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 CS+ CS- ext10 test1 ext10 test1 aaa aba

VP OP context

Conclusie 2 herinneringen - Eén threat association (excitatorisch) - Eén non-threat association (inhibitorisch) Beide in competitie voor invloed op gedrag Context bepaalt mee welke herinnering actief wordt

Nieuwe visie VP OP context

Nieuwe visie Behandeling dient gericht te zijn op: 1. Creëren van sterke inhibitorische associaties 2. Toegankelijkheid van deze inhibitorische associaties verhogen

Is anders dan traditioneel perspectief: 1. Inductie van vrees (initial fear activation) 2. Laten afnemen van vrees binnen sessie (within-session habituation) 3. Laten afnemen van vrees over sessies (between-session habituation)

Nieuw perspectief op behandeling Behandeling dient gericht te zijn op: 1. Creëren van sterke inhibitorische associaties 2. Toegankelijkheid van deze inhibitorische associaties verhogen

Creëren van sterke inhibitorische associatie 1. Mismatch met verwachtingen (CS-duur) 2. Langdurige exposuretraining (CS-frequentie) 3. Superextinctie 4. Afbouwen veiligheidssignalen en gedrag 5. Plannen van OP-presentaties

Mismatch verwachtingen (CS-duur) Nadruk op verwachtingsdisconfirmatie, eerder dan op angstdaling Lange duur van CS! Bijv. - Hyperventilatie en flauwvallen - Korte versus lange rit met wagen (paniek) Helpt inhibitorische relatie (secondary learning)

Superextinctie Multiple geconditioneerde excitatoren Rescorla-Wagner voorspelt deepened extinction wanneer combinatie van 2 uitgedoofde VP s. Grotere verwachtingsdiscrepantie Rescorla, R. A. (2000). Extinction can be enhanced by a concurrent excitor. Journal of Experimental Psychology: Animal BehaviorProcesses, 26, 251 260. Doch zie: Vervliet, Vansteenwegen, Hermans & Eelen (2007) Bijv. paniek - Combinatie van exposure aan interne en externe cues

Nieuw perspectief op behandeling Behandeling dient gericht te zijn op: 1. Creëren van sterke inhibitorische associaties 2. Toegankelijkheid van deze inhibitorische associaties verhogen

Toegankelijkheid van de inhibitorische associaties verhogen 1. Multiple contexten 2. Exposure-schema 3. Retrieval cues

Multiple contexten Omdat inhibitorische effecten contextafhankelijk zijn, best exposure aan meerdere contexten

Algemeen besluit Behandeling dient gericht te zijn op: 1. Creëren van sterke inhibitorische associaties 2. Toegankelijkheid van deze inhibitorische associaties verhogen

Relevante literatuur Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research & Therapy, 46, 5-27. Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23

Relevante literatuur Vervliet, B., Depreeuw, B., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Craske, M. G. (2014). Exposuretherapie maximaliseren: een benadering volgens het inhibitorischleermodel. Gedragstherapie, 47, 296-339. Arch, J. and Abramowitz, J. (2015). Exposure therapy for obsessive compulsive disorder: An optimizing inhibitory learning approach. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, pp.174-182.