Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen 1. Mijn persoonlijke gegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Man/vrouw BSN-nummer Adres Huisnummer Postcode Woonplaats (Mobiele) telefoon Bankrekening E-mail 2. Persoonsgegevens partner Alleen invullen als u met uw partner op hetzelfde adres woont Achternaam Voorletters Geboortedatum BSN-nummer 1
3. Postadres Naar welk adres kan de post gestuurd worden? Het woonadres Contactpersoon (zie vraag 4) Anders, namelijk (vul hieronder in) 4. Gegevens contactpersoon Achternaam Voorletters Straat Huisnummer Postcode / woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Relatie tot aanvrager 5. Dit vraag ik aan: Collectieve ziektekostenverzekering VGZ Hebt u belangstelling voor de voordelige ziektekostenverzekering VGZ? Ik ben nu niet verzekerd tegen ziektekosten en wil onmiddellijk een informatiepakket ontvangen. Ik ben nu wel verzekerd tegen ziektekosten en ontvang graag een informatiepakket. Ik ben al wel verzekerd tegen ziektekosten bij VGZ en ontvang graag een informatiepakket over de collectieve ziektekostenverzekering VGZ. Categoriale bijzondere bijstand Naam: Naam: Naam: beperking: beperking: beperking: Langdurigheidstoeslag Opmerking: Indien u langdurigheidstoeslag aanvraagt dient u een bewijs van uw inkomensgegevens van de laatste 3 jaar mee te sturen (bijvoorbeeld uw jaaropgaven van de belastingdienst). 2
Declaratiefonds: Aangeven voor welke persoon in uw gezin welke kosten gemaakt zijn. Kostensoort Cursusgeld Abonnement bibliotheek Abonnement schouwburg Abonnement dag- of weekblad Abonnement kunstuitleen Museumjaarkaart Zwemabonnement Seizoenskaart sportclub Schoolreis Schoolfonds Incidentele kinderopvang Activiteit ouderenorganisatie Contributie sportvereniging Contributie vereniging voor beoefening van kunst Contributie vereniging voor vormingsactiviteiten voor jongeren Abonnement telefoon Abonnement internet bedrag Periodieke kosten Eigen bijdrage peuterspeelzaal ingangsdatum U dient de betalingsbewijzen zorgvuldig te bewaren zodat u deze kunt overleggen als wij daarom vragen. Als u geen betalingsbewijzen kan overleggen, kan dit terugvordering tot gevolg hebben. 6. Vermogen Bank-/girosaldi (laatste afschrift) (totaal, ook van eventuele kinderen) (indien van toepassing) Aanvrager Partner Kinderen Auto (jonger dan 7 jaar) Waardepapieren (kopie bewijsstuk) Eigen huis (kopie eigendomsakte) Schulden (totaal) (kopie bewijsstuk) Hypotheek (kopie huidige hypotheekstand) 7. Inkomensgegevens van mij, mijn partner en eventuele kinderen Aankruisen wat voor u van toepassing is Uitkering/pensioen ik mijn partner kinderen Meesturen: kopie laatst ontvangen uitkeringsspecificatie Loon uit werk ik mijn partner kinderen Meesturen: kopie laatst ontvangen loonstrook van tenminste vier weken Alimentatie ik mijn partner Meesturen: ontvangstbewijs (afschrift) Studiefinanciering ik mijn partner kinderen Meesturen: kopie WSF-specificatie Andere inkomsten ik mijn partner kinderen Meesturen: kopie ontvangstbewijs (afschrift) 3
Kindgegevens Hier de gegevens invullen en aankruisen van de thuiswonende kinderen tot 18 jaar Kind 1 naam Kind 2 naam Kind 3 naam Kind 4 naam Kind 5 naam Is een kind 17 of 18 jaar? Stuur dan een bewijs mee dat hij/zij een middelbare school bezoekt. Is uw kind 16 of 17 jaar en bezoekt hij/zij een MBO, stuur daar dan een bewijs van mee. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ik verklaar dat mijn vermogen lager is dan het grensbedrag (zie overzicht in de bijlage). Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner.. Wilt u zelf berekenen of u in aanmerking komt voor inkomensondersteunende maatregelen, dan kunt u terecht op: www.berekenuwrecht.nl Heeft u nog vragen, dan kunt u contact opnemen met de gemeente Tholen telefoonnummer 0166-668200 of u kunt www.wmotholen.nl raadplegen. 4
Voorzieningen voor mensen met een laag inkomen Heeft u maandelijks moeite om rond te komen? De gemeente Tholen heeft verschillende regelingen die u kunnen helpen. In deze folder vindt u hierover meer informatie. Als u na het lezen van deze folder in aanmerking denkt te komen voor regelingen, dan kunt u een van de volgende regelingen snel en eenvoudig aanvragen via bijgevoegd aanvraagformulier: Declaratiefonds Collectieve ziektekostenverzekering VGZ Categoriale bijzondere bijstand Langdurigheidstoeslag Declaratiefonds Op grond van het declaratiefonds kunnen kosten worden vergoed die worden gemaakt i.v.m. deelname aan maatschappelijke en/of culturele activiteiten. Te denken valt aan contributies voor een sportvereniging, abonnementen op krant, internet of (mobiele) telefoon, theaterbezoek e.d. Wel gelden de volgende voorwaarden: Uw inkomen mag niet hoger zijn dan 110% van de bijstandsnorm (voor bedragen zie overzicht inkomens- en vermogensgrenzen verderop in de folder). Hieronder een overzicht van de vergoedingen per type huishouden: Vergoeding maximaal Typen huishouden Alleenstaande jonger dan 65 jaar Alleenstaande ouder dan 65 jaar Alleenstaande ouder zowel jonger als ouder dan 65 jaar Gehuwden Indien tenminste één kind < 12 jaar Gehuwden Indien alle kinderen ouder zijn dan12 jaar Gehuwden zonder kinderen Indien een kind met leeftijd 0-6 jaar Indien een kind met leeftijd 6-12 jaar Indien een kind van 12 jaar en ouder Aanvrager(s) n.v.t. n.v.t. n.v.t. 475,00 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 25,00 25,00 50,00 50,00 500,00 (totaal bedrag voor beide aanvragers) 350,00 (totaal bedrag voor beide aanvragers) 150,00 (totaal bedrag voor beide aanvragers) Uitzondering In afwijking van bovenstaand schema geldt dat de kosten in verband met een eventuele eigen bijdrage peuterspeelzaal worden vergoed tot het bedrag van de werkelijke kosten (zonder maximum). 5
Collectieve ziektekostenverzekering De gemeente heeft een contract afgesloten met VGZ. Burgers krijgen dan een korting op de verzekeringspremie met een uitgebreid aanvullend pakket. Overstappen van verzekeraar is slechts eenmaal per kalenderjaar mogelijk. De gemeente vergoedt per maand 23,02 per volwassene. U kunt hiervoor in aanmerking komen als u voldoet aan de volgende voorwaarden: Uw inkomen mag niet hoger zijn dan 110% van de bijstandsnorm (voor bedragen zie overzicht inkomens- en vermogensgrenzen verderop in de folder). Categoriale bijzondere bijstand Dit is een vorm van bijzondere bijstand die geldt voor mensen met een chronische ziekte, of die ouder zijn dan 65 jaar. Ze krijgen een vast bedrag van 250,- per jaar vergoed. Om hiervoor in aanmerking te komen gelden de volgende voorwaarden: Uw inkomen mag niet hoger zijn dan 110% van de bijstandsnorm (voor bedragen zie overzicht inkomens- en vermogensgrenzen verderop in de folder). Langdurigheidstoeslag Deze regeling is bedoeld om mensen van 21 tot en met 64 jaar die gedurende minimaal 3 jaar een laag inkomen hebben gehad, financieel te ondersteunen. Om in aanmerking te komen voor langdurigheidstoeslag gelden tevens de volgende voorwaarden: Uw inkomen mag gedurende 3 jaar niet hoger zijn dan 115 van de bijstandsnorm (voor bedragen zie overzicht inkomens- en vermogensgrenzen verderop in de folder). Er mag bij u geen sprake zijn van uitzicht op inkomensverbetering. De langdurigheidstoeslag kan eenmaal per 12 maanden worden toegekend en bedraagt 38% van de toepasselijke bijstandsnorm. Voor nadere informatie over bovenstaande regelingen kunt u telefonisch contact opnemen met 0166-668200 of e-mail wmo@tholen.nl. 6
Overzicht inkomens- en vermogensgrenzen (normen 1 januari 2013) Bijstandsnorm (netto excl.v.t.) 110% v.d. bijstandsnorm (netto excl.v.t.) Vermogen mag niet hoger zijn dan: Personen van 23 Maximaal Maximaal Maximaal tot 65 jaar alleenstaanden 879,10 967,012 5.795,- Alleenstaande 1.130,27 1.243,29 11.590,- ouder Echtpaar/ 1.255,86 1.381,44 11.590,- samenwonenden Personen van 65 Maximaal Maximaal Maximaal jaar of ouder alleenstaanden 965,40 1.062,84 5.795,- Alleenstaande 1.213,64 1.335,00 11.590,- ouder Echtpaar/ 1.327,43 1.460,17 11.590,- samenwonenden Personen van 18 Maximaal Maximaal maximaal tot 22 jaar 18-20 jarige 216,97 238,66 5.795,- 21 en 22 jarige 753,52 828,87 5.795,- Uw vermogen is de waarde van uw bezittingen verminderd met uw schulden. U kunt hierbij onder meer denken aan: Het bedrag op uw bank-en girorekeningen, spaargeld, aandelen en obligaties (ook van uw kind(eren) waarvoor u kinderbijslag ontvangt). De waarde van uw auto (indien jonger dan 7 jaar) De waarde van uw koophuis verminderd met uw hypotheekschuld (voor zover de uitkomst meer is dan 48.900,00). In bovenstaand overzicht zijn de maximale inkomensgrenzen aangegeven. Het is mogelijk dat in uw geval op grond van uw leeftijd of woonsituatie een lagere inkomensgrens van toepassing is. 7