Samenvatting Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Versie december 2016
Inhoud Inleiding... 2 1. Stroomschema... 3 2. Vroegdiagnostiek, identificatie en opsporing door middel van case- finding en screening... 4 3. Diagnostische fase... 4 3.1 Huisarts... 4 3.2 POH S... 5 3.3 Schakelconsult tussen huisarts en POH S... 5 4. Behandelfase... 5 4.1 Huisarts... 5 4.2 POH S... 5 5. Follow up... 6 6. Ontregelingen... 6 6.1 Hypoglycemische ontregeling... 6 6.2 Hyperglycemische ontregeling... 6 7. Palliatieve fase... 7 8. Consultatie en verwijzing... 7 8.1 Verwijsindicatie diëtetiek... 7 8.2 Verwijsindicatie Farmaceutische zorg... 7 8.3 Verwijsindicatie Fysiotherapie... 7 8.4 Verwijsindicatie Podotherapeut... 8 9. Kwaliteitsbewaking... 9 Zorggroep HK Samenvatting Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 versie 5 december 2016 1
Inleiding De samenvatting van het multidisciplinaire Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 is gemaakt in opdracht van de koepelorganisatie bestaande uit Zorggroep Haarlemmermeer Ketenzorg en de Stichting Gezondheidscentra Haarlemmermeer. In het Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 wordt naast diagnostiek, behandeling en begeleiding binnen de huisartsenpraktijk, ook de samenwerking met de ketenpartners beschreven. Hierbij zijn afspraken gemaakt over wie, wat, wanneer doet. Als resultaat van de ketenzorgafspraken kunnen zoveel mogelijk patiënten de juiste zorg op de juiste plek ontvangen. De samenvatting is een weergave van de belangrijkst zaken en tabellen Zorggroep HK Samenvatting Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 versie 5 december 2016 2
1. Stroomschema Zorggroep HK Samenvatting Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 versie 5 december 2016 3
2. Vroegdiagnostiek, identificatie en opsporing door middel van casefinding en screening De huisarts bepaalt de (bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen, die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals: dorst polyurie vermagering pruritus vulvae op oudere leeftijd recidiverende urineweginfecties en balanitis mono-neuropathie, neurogene pijnen of sensibiliteitsstoornissen Daarnaast geldt het advies, in het kader van een spreekuurbezoek, om eens per drie jaar de bloedglucosewaarde te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar: met een BMI 27 kg/m2 met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmhg of behandeling voor hypertensie) met vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l) met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement) van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten, worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucose bepaling. Daarna eens per drie jaar. 3. Diagnostische fase De diagnose diabetes mellitus type 2 wordt gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden bepaalt van 7,0 mmol/l. De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere plasmaglucosewaarde van 7,0 mmol/l met een willekeurige plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. 3.1 Huisarts De huisarts bespreekt de diagnose met de patiënt, gaat in op vragen en peilt de gevoelens van de patiënt. Na het eerste gesprek kan de verdere educatie en begeleiding overgedragen worden aan de POH S. Is bij een patiënt diabetes mellitus type 2 ( ICPC T90.2 ) vastgesteld, dan stelt de huisarts, of de POH S het cardiovasculaire risicoprofiel op (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Daarnaast gaat de huisarts de aanwezigheid, van eventuele met diabetes mellitus type 2 samenhangende complicaties, na. Aanvullende diagnostiek en evaluatie is gericht op chronische nierschade, retinopathie en voetproblemen. zie: Protocol Diabetes zorg HK/ SGH; jan 2014: hoofdstuk 1; paragraaf: 1.1-1.2-1.3 Zorggroep HK Samenvatting Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 versie 5 december 2016 4
3.2 POH S De patiënt met diabetes mellitus type 2 is verwezen door de huisarts naar de POH S. Deze complementeert in het KIS de ontbrekende items, zoals bijvoorbeeld: de intake draagt zorg voor de adequate ruiters, die van belang zijn voor het zorgproces in samenspraak met de huisarts completeert zij de educatie, behandeling en verwijzingen (zie schakelconsult) zie: Protocol Diabetes zorg HK/ SGH; jan 2014: hoofdstuk 1; paragraaf: 1.1-1.2-1.3 3.3 Schakelconsult tussen huisarts en POH S De huisarts en de POH S bespreken de volgende zaken en stemmen af wie waar zorg voor draagt: educatie behandeling verwijzingen naar de diëtiste fundusscreening eventuele verwijzing naar de fysiotherapie of een beweegprogramma verwijzing naar de podotherapeut of pedicure bij voetafwijkingen, conform de afspraken Zorgmodule Preventie Diabetische voet ulcera 2014. 4. Behandelfase 4.1 Huisarts De huisarts heeft de patiënt verwezen naar de POH S, en is op de achtergrond aanwezig voor overleg of overname van zorg, indien gewenst. zie: Protocol Diabetes zorg HK/ SGH; jan 2014: hoofdstuk 2; paragraaf: 2.1-2.2. 4.2 POH S De POH S heeft een belangrijke rol in de instelfase. Zij zorgt voor de voorlichting aan de patiënt en het voorlichtingsmateriaal. Zij ziet de patiënt frequent, totdat de glycemische instelling optimaal is en de andere risicofactoren, zoals de bloeddruk, het cholesterolgehalte, bewegen en het rookgedrag voldoende aan bod zijn gekomen. Hierbij worden de richtlijnen gevolgd, zoals opgesteld door de NHG en vastgelegd in de NHG standaard diabetes mellitus type 2 oktober 2013. Er wordt rekening gehouden met de leeftijd van de patiënt en de duur van het bestaan van de diabetes mellitus. Zorggroep HK Samenvatting Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 versie 5 december 2016 5
De POH S stelt samen met de patiënt een individueel zorgplan op en streeft ernaar om door de patiënt geformuleerde gezondheidsdoelen vast te stellen. Is er medicatie nodig voor de verbetering van de glycemische instelling, dan wordt het stappenplan gevolgd zoals geformuleerd in NHG standaard diabetes mellitus type 2 oktober 2013: Stap 1 Stap 2 Start met metformine. Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe* Stap 3 Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucose verlagende middelen * Van de sulfonylureumderivaten gaat de voorkeur uit naar gliclazide. Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog. Zie behandeling met insuline. Indien nodig schakelt de POH S daarbij, met toestemming van de patiënt de hulp in van een diëtiste, de fysiotherapeut of een andere zorgverlener. 5. Follow up Bij voldoende instelling wordt de patiënt verder begeleid volgens het schema Indeling POH Huisarts Assistente (indien geschoold en vastgelegd in prediabetes werkafspraken 1x/jaar ongecompliceerde diabetes mellitus type 2, zonder comorbiditeit 1x/jaar 2-3x/jaar ongecompliceerde diabetes 2-3/jaar 1x/jaar mellitus type 2, met comorbiditeit gecompliceerde diabetes mellitus type 2 3x/jaar 1x/jaar zie: Protocol Diabetes zorg HK/ SGH; jan 2014: hoofdstuk 1; paragraaf: 2.1-2.2-2.3; hoofdstuk 7; paragraaf 7.1; hoofdstuk 8 geheel 6. Ontregelingen 6.1 Hypoglycemische ontregeling De huisarts bezoekt de patiënt zo spoedig mogelijk en start indien mogelijk een orale behandeling, of intramusculaire behandeling met glucagon of intraveneus met glucoseoplossing conform de richtlijnen. Zie: :Protocol Diabetes zorg HK/ SGH; jan 2014: hoofdstuk 3 6.2 Hyperglycemische ontregeling Acuut: Bijvoorbeeld ten gevolge van een intercurrente ziekte. De huisarts bezoekt de patiënt, of ziet de patiënt in de praktijk en behandelt het onderliggend lijden. De huisarts draagt zorg voor een zo goed mogelijke instelling conform de richtlijnen. Langduriger bestaand, onvoldoende regulatie: De patiënt wordt gezien door de POH S en gaat weer tijdelijk in de intensievere instelfase Zie: Protocol Diabetes zorg HK/ SGH; jan 2014: hoofdstuk 3. Zorggroep HK Samenvatting Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 versie 5 december 2016 6
7. Palliatieve fase Tijdens de palliatieve fase zal de nadruk komen te liggen op comfort voor de patiënt met diabetes mellitus type 2. De glycemische regulatie blijft van belang om klachten die hinderlijk zijn te voorkomen. Zeker bij een hypoglycaemie dient men daarmee niet meer zo strikt te zijn(glucose 6-15 à 20mmol/l.). Reduceer het aantal glucose bepalingen en simplificeer de behandeling. Het voorkomen van complicaties op de lange termijn is niet meer van belang, zodat medicatie gegeven ter primaire preventie, te denken valt aan de statines, gestopt kunnen worden. Dit altijd in overleg met de patiënt en/ of zijn naasten. Voor meer informatie: Diabetes zorg aan het eind van het leven. S. Verhoeven e.a. 8. Consultatie en verwijzing 8.1 Verwijsindicatie diëtetiek De diëtist heeft een belangrijke rol in de voorlichting en begeleiding van de leefstijl waar het gaat om de voeding. Bij het vaststellen van de diagnose en overgewicht wordt de patiënt verwezen naar de diëtist via het KIS. Daarnaast zijn er diverse momenten in de zorgverlening waarbij de patiënt opnieuw verwezen wordt, zoals bij intensief sporten, actieve vakanties, verandering van medicatie (denk aan het instellen op insuline) e.d. In het KIS zijn de volgende zorgproducten voor diëtetiek opgenomen: 1. na het stellen van de diagnose diabetes mellitus type 2 2. indien de patiënt overgaat op de behandeling met insuline 3. individueel toegespitste voeding of dieet adviezen, noodzakelijk bij: a. overgewicht, ondergewicht en ongewenste gewichtstoename b. hypertensie, hypercholesterolemie, hoge triglyceridenwaarden 4. bij niet optimaal effect van zelfcontrole /- regulatie en/of niet optimale diabetes regulatie 5. bij complicaties waarbij een aanpassingen van een dieet zinvol is (zoals nierinsufficiëntie) 6. bij andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding (zoals: zwangerschap(wens) gastroparese, eetproblematiek, verandering leef-of werkomstandigheden) De diëtist beantwoordt de vragen en doet verslag via het KIS 8.2 Verwijsindicatie Farmaceutische zorg De apotheker speelt een belangrijke rol bij vragen omtrent de medicatie, zoals het gebruik en de inname. Bij verstrekken van glucosemeters kan de apotheek uitleg geven. Er kan via het KIS een vraag voor begeleiding worden aangemaakt. Voor het Zorgprogramma diabetes is in het KIS het Advies gesprek diabetes medicatie als zorgproduct beschreven. De apotheker beantwoordt de vragen en doet verslag via het KIS. 8.3 Verwijsindicatie Fysiotherapie Het is voor de patiënt met diabetes mellitus type 2, zeker in combinatie met overgewicht van groot belang te bewegen conform de richtlijn van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Dat betekent 30 minuten matig intensief bewegen per dag. Voor mensen met adipositas is dat 60 minuten per dag. Lukt het de patiënt niet dit zelfstandig op te pakken, dan is begeleiding/ coaching door de fysiotherapeut van belang. In het KIS zijn de volgende zorgproducten voor fysiotherapie opgenomen: 1. beweeg advies 2. begeleiden bij bewegen / beweegprogramma 3. angst voor bewegen Via het KIS wordt een zorgproduct aangevraagd. De fysiotherapeut begeleidt de patiënt en doet verslag via het KIS. Zorggroep HK Samenvatting Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 versie 5 december 2016 7
8.4 Verwijsindicatie Podotherapeut Een maal per jaar vindt bij iedere patiënt met diabetes mellitus type 2 de voetscreening plaats en wordt op basis van de Simm s classificatie het Zorgprofiel vastgesteld. Hierna vindt een eventuele verwijzing naar podotherapeut plaats. Via het KIS wordt een zorgproduct aangevraagd. De podotherapeut begeleidt de patiënt en doet verslag via het KIS. Zorgverlener Verwijsindicatie / zorgproduct Wijze van verwijzing Fase van zorg programma Apotheek Advies gesprek (diabetes )medicatie KIS behandeling Dietetiek - Na het stellen van de diagnose DM - Overstap naar insuline - Individueel toegespitste voeding of dieet adviezen, bij: overgewicht, ondergewicht en ongewenste gewichtstoename, Hyper RR, hypercholesterolemie,hoge triglyc. - Bij niet optimaal effect van zelfcontrole /- regulatie en/of niet optimale diabetes reg. - Bij complicaties waarbij een aanpassingen van een dieet zinvol is. - Bij andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding KIS diagnose behandeling Fundus screening binnen 3 maanden na diagnose iedere 2 jaar verwijs brief 3 mnd na diagnose Fysiotherapie Beweeg advies Begeleiden bij bewegen/beweegprogramma Angst voor bewegen KIS behandeling Podotherapie Eenmalige verwijzing voor vaststellen zorgprofiel Zorgprofiel 2 Zorgprofiel 3 Zorgprofiel 4 KIS follow- up Kaderarts diabetes Verpleegk. consulent diabetes advies/ consult KIS diagnose behandeling advies / consult KIS behandeling Internist advies / verwijzing verwijs brief diagnose behandeling Zorggroep HK Samenvatting Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 versie 5 december 2016 8
9. Kwaliteitsbewaking Het meten van kwaliteit van de zorg gebeurt met behulp van kwaliteitsindicatoren. Ook is (na)scholing nodig om tot een goede kwaliteit van zorg te komen. 9.1 Prestatie-indicatoren Huisartsenzorg De deelnemende praktijken registreren de indicatoren zoals opgenomen in dit Zorgprogramma. Uitgangspunt is de indicatorenset 2016 van InEen. Op zorggroep niveau kunnen daar indicatoren aan worden toegevoegd. Indicatoren set InEen 2016: 1. Prevalentie diabetes mellitus type 2 2. Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts - specialist 3. % patiënten in de 1e lijn 4. % diabetes patiënten in Zorgprogramma < 80 jaar bij wie LDL is bepaald in afgelopen 5 jaar met LDL cholesterolwaarde lager dan of gelijk aan 2,5mmol /l 5. % diabetes patiënten in Zorgprogramma dat een lipidenverlagend medicament gebruikt 6. % diabetes patiënten in Zorgprogramma bij wie egfr is berekend of bepaald 7. % diabetes patiënten in Zorgprogramma met urine onderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio 8. % diabetes patiënten in Zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd 9. % diabetes patiënten in Zorgprogramma dat rookt 10. % diabetes patiënten in Zorgprogramma met een funduscontrole in afgelopen twee jaar 11. % diabetes patiënten in Zorgprogramma met een registratie van voetonderzoek Indien InEen streefwaarden opstelt voor indicatoren, worden deze overgenomen. Op zorggroep niveau kunnen streefwaarden aangepast worden, waarbij minimaal de streefwaarden van InEen worden gehanteerd. Zorggroep HK Samenvatting Zorgprogramma Diabetes mellitus type 2 versie 5 december 2016 9