Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2

Transcriptie

1 Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Oktober 2018

2 Inhoud Inleiding en verantwoording 2 1. Algemeen Definitie(s) Prevalentie en incidentie Doelstelling Doelgroep 4 2. Inhoud van de zorg Stroomdiagram Vroegdiagnostiek, identificatie en opsporing door middel van case finding en screening Diagnostische fase Behandelfase Instelfase Follow up fase Ontregelingen Palliatieve fase Zelfmanagement Visie op zelfmanagement Individueel Zorgplan Registratie Ketenpartners Afspraken binnen eerste lijn: Transmurale ketenafspraken Organisatie van het Zorgprogramma Kwaliteitscommissie Werkgroepen Netwerkbijeenkomst Coördinator Zorgprogramma Keteninformatiesysteem Communicatie en bereikbaarheid Kwaliteitsbewaking van het Zorgprogramma 5.1 Prestatie indicatoren Benchmark Scholing Verantwoordelijkheden Referenties 18 Bijlagen 18 Bijlage 1: Protocol diabeteszorg HK jan 2014 GCH, aangepast Bijlage 2 Regionale transmurale afspraak (RTA) diabetes mellitus type 2 18 Regio Haarlemmermeer maart 2018 CONCEPT 18 Bijlage 3: Protocol Stoppen met Roken 18 Bijlage 4: Samenwerkingsafspraken apotheek 18 Bijlage 5: Samenwerkingsafspraken fysiotherapie 18 Bijlage 6: Samenwerkingsafspraken diëtiek 18 Bijlage 7: Samenwerkingsafspraken podotherapie 18 Bijlage 8: Verwijsbrief KSYOS 18 Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

3 Inleiding en verantwoording Het multidisciplinaire Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 is gemaakt in opdracht van een koepelorganisatie bestaande uit Zorggroep Haarlemmermeer Ketenzorg, Stichting Meerkracht en de Stichting Gezondheidscentra Haarlemmermeer. In het Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 wordt naast diagnostiek, behandeling en begeleiding binnen de huisartsenpraktijk, ook de samenwerking met de ketenpartners beschreven. Hierbij zijn afspraken gemaakt over wie, wat, wanneer doet. Als resultaat van de ketenzorgafspraken kunnen zoveel mogelijk patiënten de juiste zorg op de juiste plek ontvangen. Belangrijke standaarden en richtlijnen voor dit Zorgprogramma zijn: NHG standaard diabetes mellitus type 2 update juli 2018 NDF zorgstandaard diabetes NDF voedingsrichtlijn 2015 LTA Diabetes mellitus type 2 januari 2012 Zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2014 Richtlijn Diabetische voet 2017 Eerst worden de definities, doelstellingen en doelgroepen beschreven. Vervolgens wordt de inhoud van de zorg en de organisatie van het Zorgprogramma beschreven. Tot slot worden kwaliteitsindicatoren aangegeven en de kwaliteitsborging. Hierbij is ervan uitgegaan dat deze gegevens te extraheren zijn uit de verschillende (huisarts) informatiesystemen. In de bijlagen zijn de werkafspraken van de verschillende zorgverleners en de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners opgenomen. Dit multidisciplinair Zorgprogramma is opgesteld door Kwaliteitscommissie DM en is op 31 december 2016 vastgesteld, en is geüpdatet augustus 2018 Evaluatie van het Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 vindt jaarlijks plaats in de kwaliteitscommissie. Coördinator Zorgprogramma: Marijke Bunschoten, kwaliteitsfunctionaris diabetes Zorggroep Haarlemmermeer Ketenzorg. Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

4 1. Algemeen Diabetes mellitus is een aandoening waarbij multidisciplinaire zorg van groot belang is. In Nederland ontwikkelt ongeveer één op de drie mensen > 45 jaar diabetes mellitus, bij mensen > 45 jaar met pre-diabetes (nuchtere glucose tussen 6,0-7,0 mmol/l) is dat 75%. 1 In Nederland zijn we ver in de organisatie van deze multidisciplinaire zorg rondom en dichtbij de patiënt met diabetes mellitus. Binnen Europa staan we op de eerste plaats in de Euro Health Consumer Index 2017! Definitie(s) Diabetes mellitus, in de volksmond suikerziekte genoemd, is een stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie is verstoord. Er bestaan twee hoofdvarianten van de aandoening: diabetes type 1 en type 2. Daarnaast komen er ook een aantal andere vormen voor. Patiënten met diabetes mellitus type 1, dat wil zeggen jonger dan 30 jaar, lage BMI, eerste presentatie direct zeer hoge (nuchtere) bloedglucose, worden direct, dat wil zeggen dezelfde dag, naar de internist verwezen, en vallen buiten dit Zorgprogramma. Diabetes mellitus type 2, waar dit Zorgprogramma zich op toespitst, in het verleden ook wel ouderdomsdiabetes genoemd, is een chronisch progressieve stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie ontregeld is doordat er onvoldoende insuline wordt geproduceerd, of doordat de insuline door insulineresistentie onvoldoende effect heeft. Overgewicht en onvoldoende lichaamsbeweging spelen, naast genetische aanleg en ouderdom, een belangrijke rol in het tekortschieten van de insulineproductie en het ontstaan van diabetes type 2. De huidige Westerse leefwijze heeft een enorme toename van het aantal mensen met diabetes veroorzaakt alsmede een steeds lagere leeftijd waarop de aandoening wordt vastgesteld. De naam ouderdomsdiabetes is daarmee niet meer adequaat. Voordat mensen diabetes type 2 ontwikkelen, hebben zij vaak al verhoogde bloedsuikerwaarden. Zij hebben dan gestoorde nuchtere glucosewaarden (Impaired Glucose Tolerance of IGT). Dat betekent dat de bloedsuikerwaarden hoger zijn dan normaal, maar nog niet zo hoog dat de diagnose diabetes gesteld wordt. Dit wordt ook wel prediabetes genoemd. Referentiewaarden voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus, gestoord nuchtere glucose en gestoorde glucosetolerantie (mmol/l); gestoord nuchtere glucose en gestoorde glucosetolerantie kunnen gecombineerd voorkomen. 3 Veneus plasma Normaal Glucose nuchter Glucose niet nuchter < 6,1< 7,8 Gestoord nuchtere glucose Glucose nuchter Glucose niet nuchter 6,1 en < 7,0 én< 7,8 Gestoorde glucosetolerantie Glucose nuchter Glucose niet nuchter < 6,1 én 7,8 en < 11,1 Diabetes mellitus Glucose nuchter Glucose niet nuchter 7,0 11,1 1 Deel onderzoek van de langlopende Rotterdam Studie, gepubliceerd: Symen Ligthart e.a. The Lancet Diabetes & Endocrinology., Published Online: 10 November healthpowerhouse 3 World Health Organisation/International Diabetes Federation, Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

5 1.2 Prevalentie en incidentie Prevalentie: Het aantal patiënten met diabetes mellitus per 1000 personen. (69,7 per mannen en 62,9 per vrouwen) In 2017 waren er in Nederland mensen met diabetes mellitus gediagnosticeerd bij de huisarts (jaarprevalentie). Dat waren mannen en vrouwen. 91% van deze patiënten heeft diabetes mellitus type 2. De incidentie: Aantal nieuwe diagnoses per 1000 personen. In 2017 zijn nieuwe patiënten met diabetes bij de huisarts gediagnosticeerd. Het betrof mannen en vrouwen (3,9 per mannen en 3,2 per vrouwen). Het aantal nieuwe gevallen neemt toe met de leeftijd. Op bijna alle leeftijden is het aantal voor mannen hoger dan voor vrouwen. Deze schatting is gebaseerd op de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn Doelstelling Het Zorgprogramma heeft als doel goede afstemming van zorg rondom de patiënt met diabetes mellitus type 2. Doelen van het Zorgprogramma zijn: het bieden van toegankelijk integrale zorg aan de patiënten met diabetes mellitus type 2 in de regio Haarlemmermeer het zo lang mogelijk uitstellen van complicaties, met een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven voor de mensen met diabetes mellitus type 2 er is sprake van een patiëntgerichte aanpak, de patiënt staat centraal in de keten zelfmanagement en wordt waar mogelijk gestimuleerd. Dit gebeurt door o.a. te werken met een Individueel Zorg Plan (IZP), zoals die is opgenomen in het boekje Diabetes op weg wijzer een uitgave van Zorggroep HK en SGH 1.4 Doelgroep De doelgroep van het Zorgprogramma bestaat uit volwassen patiënten met diabetes mellitus type 2. 4 volksgezondheid en zorg info Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

6 2. Inhoud van de zorg 2.1 Stroomdiagram Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

7 2.2 Vroegdiagnostiek, identificatie en opsporing door middel van case finding en screening De huisarts bepaalt de (bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen, die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals: dorst polyurie vermagering pruritus vulvae op oudere leeftijd recidiverende urineweginfecties en balanitis mononeuropathie, neurogene pijnen of sensibiliteitsstoornissen Daarnaast geldt het advies, in het kader van een spreekuurbezoek, om eens per drie jaar de bloedglucosewaarde te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar: met een BMI 27 kg/m2 met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmhg of behandeling voor hypertensie) met vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l) met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement) van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten, worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucose bepaling. Daarna eens per drie jaar. 2.3 Diagnostische fase De diagnose diabetes mellitus type 2 wordt gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden bepaalt van 7,0 mmol/l. De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere plasmaglucose waarde van 7,0 mmol/l met een willekeurige plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. Patiënten met een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie (ICPC A 91-05), worden geïncludeerd in het CVRM - VVR Zorgprogramma. Hierin wordt aandacht besteed aan de leefstijl. Na het stellen van de diagnose worden adviezen ten aanzien van gewicht, rookgedrag, bewegen, gezonde voeding worden gegeven door de praktijkondersteuner. Indien nodig krijgt de patiënt hiervoor ondersteuning door de diëtiste en/of fysiotherapeut. Hierna wordt de patiënt jaarlijks gecontroleerd. Ontwikkelt de patiënt, ondanks de geleverde inspanningen toch diabetes mellitus, dan wordt de patiënt geïncludeerd in het Zorgprogramma diabetes mellitus type 2. Huisarts: De huisarts bespreekt de diagnose met de patiënt, gaat in op vragen en peilt de gevoelens van de patiënt. Na het eerste gesprek kan de verdere educatie en begeleiding overgedragen worden aan de POH S. Is bij een patiënt diabetes mellitus type 2 ( ICPC T90.2 ) vastgesteld, dan stelt de huisarts, of de POH S het cardiovasculaire risicoprofiel op (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Daarnaast gaat de huisarts de aanwezigheid, van eventuele met diabetes mellitus type 2 samenhangende complicaties, na. Aanvullende diagnostiek en evaluatie is gericht op chronische nierschade, retinopathie en voetproblemen. zie: Protocol Diabeteszorg HK/ SGH; 2018: hoofdstuk 1; paragraaf: Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

8 POH S: De patiënt met diabetes mellitus type 2 is verwezen door de huisarts naar de POH S. Deze complementeert in het KIS de ontbrekende items, zoals bijvoorbeeld: de intake draagt zorg voor de adequate ruiters, die van belang zijn voor het zorgproces in samenspraak met de huisarts completeert zij de educatie, behandeling en verwijzingen (zie schakel consult) zie: Protocol Diabeteszorg HK/ SGH; 2018: hoofdstuk 1; paragraaf: Schakel-consult tussen huisarts en POH S: De huisarts en de POH S bespreken de volgende zaken en stemmen af wie waar zorg voor draagt: educatie behandeling verwijzingen naar de diëtist. fundusscreening eventuele verwijzing naar de fysiotherapie of een beweegprogramma verwijzing naar de podotherapeut of pedicure bij voetafwijkingen, conform de afspraken Zorgmodule Preventie Diabetische voetulcera Kaderhuisarts diabetes mellitus: Bij vragen rondom de diagnostiek, bijvoorbeeld het vermoeden van diabetes mellitus, op basis van LADA, kan de kaderhuisarts via het KIS benaderd worden, conform de afspraken vastgelegd in de Regionale Transmurale Afspraken (RTA). 5 Internist: Bij vragen rondom de diagnostiek, bijvoorbeeld het vermoeden van diabetes mellitus, op basis van MODY, kan de internist benaderd worden conform de afspraken, zoals vastgelegd in de RTA Behandelfase Instelfase Huisarts: De huisarts heeft de patiënt verwezen naar de POH S, en is op de achtergrond aanwezig voor overleg of overname van zorg, indien gewenst. zie: Protocol Diabeteszorg HK/ SGH; 2018: hoofdstuk 2; paragraaf: POH S: De POH S heeft een belangrijke rol in de instelfase. Zij zorgt voor de voorlichting aan de patiënt en het voorlichtingsmateriaal. Zij ziet de patiënt frequent, totdat de glycemische instelling optimaal is en de andere risicofactoren, zoals de bloeddruk, het cholesterolgehalte, bewegen en het rookgedrag voldoende aan bod zijn gekomen. Hierbij worden de richtlijnen gevolgd, zoals opgesteld door de NHG en vastgelegd in de NHG standaard diabetes mellitus type 2 juli Er wordt rekening gehouden met de leeftijd van de patiënt en de duur van het bestaan van de diabetes mellitus. 5 zie: RTA Haarlemmermeer 2018, (concept) naar 2de lijn.docx 6 zie: RTA Haarlemmermeer 2018, (concept) naar 2de lijn.docx Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

9 Streefwaarde HbA 1c afhankelijk van leeftijd, behandeling en ziekteduur: 53 mmol/mol: alle patiënten < 70 jaar, evenals patiënten 70 jaar die alleen behandeld worden met leefstijladvisering en/of metformine monotherapie; mmol/mol: patiënten 70 jaar met een ziekteduur korter dan tien jaar, vanaf behandelstap 2; mmol/mol: patiënten 70 jaar met een ziekteduur van tien jaar of langer, vanaf behandelstap 2; hogere streefwaarden: bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar) zijn glucosewaarden van 6-15 mmol/l en HbA 1c waarden tot 69 mmol/mol acceptabel. NB: Micro- en/of macro vasculaire complicaties, comorbiditeit, risico s van eventuele hypoglykemie, haalbaarheid en motivatie van de patiënt kunnen redenen zijn om, in overleg met de patiënt, van deze indeling af te wijken. De POH S stelt samen met de patiënt een individueel zorgplan op en streeft ernaar om door de patiënt geformuleerde gezondheidsdoelen vast te stellen. Is er medicatie nodig voor de verbetering van de glykemische instelling, dan wordt het stappenplan gevolgd zoals geformuleerd in NHG standaard diabetes mellitus type 2 juli 2018 uit: NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (Vierde (partiële) herziening), 2018 zie ook: Keuzetabel voor patiënt Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

10 Indien nodig schakelt de POH S daarbij, met toestemming van de patiënt, de hulp in van een diëtist, de fysiotherapeut of een andere zorgverlener. Bij voldoende instelling wordt de patiënt verder begeleid volgens het follow-up schema (zie 3.4.2). zie: Protocol Diabeteszorg HK/ SGH; 2018: hoofdstuk 1; paragraaf: ; hoofdstuk 7; paragraaf 7.1; hoofdstuk 8 geheel. Stoppen met roken: Roken is een belangrijke risicofactor bij het ontwikkelen van hart en vaatziekten, naast het hebben van diabetes mellitus type 2. Het is van belang de rokende patiënt te motiveren te stoppen en hierin begeleiding aan te bieden. Verwijzing vindt plaats naar een gekwalificeerde Stoppen met Roken begeleider, die is opgenomen in het Kwaliteitsregister Stoppen met Roken. Het actuele overzicht vindt u op Kwaliteitsregister Stoppen met Roken Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

11 Verwijsindicatie diëtetiek: De diëtist heeft een belangrijke rol in de voorlichting en begeleiding van de leefstijl waar het gaat om de voeding. Bij het vaststellen van de diagnose en overgewicht wordt de patiënt verwezen naar de diëtist via het KIS. Daarnaast zijn er diverse momenten in de zorgverlening waarbij de patiënt opnieuw verwezen wordt, zoals bij intensief sporten, actieve vakanties, verandering van medicatie (denk aan het instellen op insuline) e.d. In het KIS zijn de volgende zorgproducten voor diëtetiek opgenomen: 1. na het stellen van de diagnose diabetes mellitus type 2 2. indien de patiënt overgaat op de behandeling met insuline 3. individueel toegespitste voeding of dieet adviezen, noodzakelijk bij: a. overgewicht, ondergewicht en ongewenste gewichtstoename b. hypertensie, hypercholesterolemie, hoge triglyceridenwaarden 4. bij niet optimaal effect van zelfcontrole /- regulatie en/of niet optimale diabetes regulatie 5. bij complicaties waarbij een aanpassingen van een dieet zinvol is (zoals nierinsufficiëntie) 6. bij andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding (zoals: zwangerschap(wens) gastroparese, eetproblematiek, verandering leef-of werkomstandigheden) De diëtist beantwoordt vragen van de verwijzing en doet verslag via het KIS Zie bijlage: Samenwerkingsafspraken diëtetiek DM en COPD 2018 Verwijsindicatie Farmaceutische zorg: De apotheker speelt een belangrijke rol bij vragen omtrent de medicatie, zoals het gebruik en de inname. Bij verstrekken van glucosemeters kan de apotheek uitleg geven. Er kan via het KIS een vraag voor begeleiding worden aangemaakt. Voor het Zorgprogramma diabetes is in het KIS het Adviesgesprek diabetes medicatie als zorgproduct beschreven. De apotheker beantwoordt de vragen en doet verslag via het KIS. Zie bijlage: Samenwerkingsafspraken apotheek 2018 Verwijsindicatie Fysiotherapie: Het is voor de patiënt met diabetes mellitus type 2, zeker in combinatie met overgewicht van groot belang te bewegen conform de richtlijn van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Dat betekent 30 minuten matig intensief bewegen per dag. Voor mensen met adipositas is dat 60 minuten per dag. Lukt het de patiënt niet dit zelfstandig op te pakken, dan is begeleiding/ coaching door de fysiotherapeut van belang. In het KIS zijn de volgende zorgproducten voor fysiotherapie opgenomen: 1. beweeg advies 2. begeleiden bij bewegen / beweegprogramma 3. angst voor bewegen Via het KIS wordt een zorgproduct aangevraagd. De fysiotherapeut begeleidt de patiënt en doet verslag via het KIS. Zie bijlage: Samenwerkingsafspraken beweeg advisering DM en COPD 2014 Verwijsindicatie Podotherapeut: Een maal per jaar vindt bij iedere patiënt met diabetes mellitus type 2 de voetscreening plaats en wordt op basis van de Simm s classificatie het Zorgprofiel vastgesteld. Hierna vindt een eventuele verwijzing naar podotherapeut plaats. Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

12 Aan de hand van het Overzicht Zorgprofielen zijn de volgende zorgproducten in het KIS opgenomen: 1. eenmalige verwijzing voor vaststellen zorgprofiel 2. zorgprofiel 2 3. zorgprofiel 3 4. zorgprofiel 4 De verwijzing naar de podotherapeut en de terugkoppeling van de podotherapeut kan via het KIS verlopen. Zie bijlagen: Zorgmodule Preventie Diabetische voetulcera 2014 Samenwerkingsafspraken met podotherapie voor diabetes mellitus type 2, 2018 Verpleegkundig consulent diabetes mellitus: Aan de verpleegkundig consulent diabetes mellitus kan via het KIS een advies gevraagd worden over begeleiding en het omgaan met diabetes mellitus en de (medicamenteuze) behandeling. Dit betreft enkel een consult functie en geen medebehandeling. De in het KIS gestelde vraag wordt vervolgens beantwoord in het KIS en daarmee wordt het consult afgesloten. Kaderhuisarts diabetes mellitus: Aan de kaderhuisarts diabetes mellitus kan via het KIS een advies gevraagd worden over diagnostiek en behandeling. Dit betreft een consultatieve functie. Ook in de overweging tot het consulteren van specialisten buiten de keten, kan advies worden gevraagd. De in het KIS gestelde vraag wordt vervolgens beantwoord in het KIS en daarmee het consult afgesloten. Verwijsindicatie Fundusonderzoek door het eerstelijns diagnostisch centrum: Bij het vaststellen van de diagnose wordt de patiënt binnen drie maanden verwezen voor de eerste fundusscreening. Bij voorkeur voor fundusfotografie. Wordt er geen diabetische retinopathie vastgesteld, dan wordt de patiënt vervolgens tweejaarlijks gecontroleerd. Het resultaat wordt via laboratoriumuitslagen naar de huisarts gestuurd en kan toegevoegd worden in het KIS. Heeft de patiënt diabetische retinopathie, dan zal de patiënt verwezen worden naar de oogarts en zullen de vervolgafspraken door de oogarts worden vervolgd. Zie bijlage 9.7 Verwijsbrief tweejaarlijkse oog controle Ksyos. Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

13 2.4.2 Follow up fase Controle van de patiënt vindt plaats volgens onderstaand schema: Indeling POH Huisarts Assistente (indien geschoold en vastgelegd in werkafspraken prediabetes 1x per jaar ongecompliceerde diabetes mellitus type 2, zonder comorbiditeit ongecompliceerde diabetes mellitus type 2, met comorbiditeit gecompliceerde diabetes mellitus type 2 1x per jaar 2-3x per jaar 1x per jaar 3x per jaar 1x per jaar 2-3x per jaar POH S: De POH S speelt een belangrijke rol bij de ondersteuning van patiënten met comorbiditeit of gecompliceerde zorg, bijvoorbeeld insuline gebruik. Zie Protocol Diabeteszorg HK/ SGH; 2018: hoofdstuk 2; paragraaf 2.3; hoofdstuk 3;4; 5 en 8. Huisarts: De huisarts ziet de patiënt met diabetes mellitus type 2 in ieder geval eens per jaar bij de jaarcontrole of het jaargesprek. Hierin wordt de glycemische instelling besproken, naast de bloeddruk en de vet regulatie. De psychosociale factoren van de patiënt worden betrokken bij het formuleren van haalbare doelen in het komende jaar. Bijvoorbeeld, stoppen met roken, werken aan het gewicht, of eerst aandacht geven aan de depressie. Daarna wordt samen een haalbaar doel geformuleerd. Zie Protocol Diabeteszorg HK/ SGH;2018: hoofdstuk 5. Dokters- assistente diabetes zorg: Patiënten met een goede glycemische instelling en optimale regulatie van de bloeddruk en LDL, kunnen door de doktersassistente gecontroleerd worden, wanneer er geen sprake is van comorbiditeit zoals bijvoorbeeld hart- en vaatziekten. De doktersassistente moet hiervoor geschoold zijn en er moeten duidelijk omschreven werkafspraken zijn gemaakt. zie: Protocol Diabeteszorg HK/ SGH;2018: hoofdstuk 5 en Ontregelingen Hypoglycemische ontregeling: De huisarts bezoekt de patiënt zo spoedig mogelijk en start indien mogelijk een orale behandeling, of intramusculaire behandeling met glucagon of intraveneus met glucose oplossing conform de richtlijnen. Zie: :Protocol Diabeteszorg HK/ SGH; 2018: hoofdstuk 3 Hyperglycemische ontregeling: Acuut: Bijvoorbeeld ten gevolge van een intercurrente ziekte. De huisarts bezoekt de patiënt, of ziet de patiënt in de praktijk en behandelt het onderliggend lijden. De huisarts draagt zorg voor een zo goed mogelijke instelling conform de richtlijnen. Langduriger bestaand, onvoldoende regulatie: De patiënt wordt gezien door de POH S en gaat weer tijdelijk in de intensievere instelfase Zie: Protocol Diabeteszorg HK/ SGH; 2018: hoofdstuk 3. Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

14 2.6 Palliatieve fase Tijdens de palliatieve fase zal de nadruk komen te liggen op comfort voor de patiënt met diabetes mellitus type 2. De glycemische regulatie blijft van belang om klachten die hinderlijk zijn te voorkomen. Zeker bij een hyperglycemie dient men daarmee niet meer zo strikt te zijn(glucose 6-15 à 20 mmol/l.). Reduceer het aantal glucose bepalingen en simplificeer de behandeling. Het voorkomen van complicaties op de lange termijn is niet meer van belang, zodat medicatie gegeven ter primaire preventie, te denken valt aan de statines, gestopt kunnen worden. Dit altijd in overleg met de patiënt en/ of zijn naasten. Voor meer informatie: Diabeteszorg aan het eind van het leven. S. Verhoeven e.a. 2.7 Zelfmanagement Visie op zelfmanagement Leven met een chronische aandoening, zoals diabetes mellitus type 2, is een hele opgave. Het zoeken van een balans tussen de eisen van het dagelijks leven en de beperkingen van de ziekte. Dit vraagt om creativiteit van de patiënt, van de omgeving en van de betrokken zorgverleners. Mensen met een chronische ziekte hebben, als het goed gaat, maar een paar keer per jaar contact met hun zorgverlener. Tijdens de overige dagen zijn zij zelf verantwoordelijk voor de keuzes, die hun gezondheid en leven beïnvloeden. Het behoort bij hun dagelijks leven. De zorgverleners vinden het belangrijk dat patiënten zo veel mogelijk zelf beslissingen nemen over de behandeling. De patiënt wordt betrokken bij het opstellen van het zorgplan, waarin de behandeling en het doel van de behandeling beschreven staan. De zorgverleners zijn er om te helpen, de patiënt staat aan het roer. Dit wordt ook wel zelfmanagement genoemd. Een hulpmiddel bij het vastleggen, is het Individueel Zorg Plan (IZP) Individueel Zorgplan Het IZP is een hulpmiddel bij zelfmanagement. Hierin kunnen de patiënt en zorgverlener samen vastleggen waar de patiënt de komende periode zijn aandacht op wil vestigen. In het IZP wordt vastgelegd, welk onderwerp dit is, bijvoorbeeld roken. Het doel is stoppen en/of minderen, hoe de patiënt dit denkt te bereiken en in welk tijdsbestek en welke problemen hij eventueel verwacht tegen te komen en welke hulp hij eventueel van de zorgverlener nodig heeft. Zie: Diabetes op wegwijzer een uitgave van HK en SGH. 2.8 Registratie Registratie vindt plaats in het KIS indien de patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven. Op deze wijze kunnen partners in de keten elkaar eenvoudig consulteren en gebruik maken van elkaars expertise en gegevens. Aangesloten zijn de ketenpartners in de eerste lijn, zoals: diëtisten fysiotherapeuten podotherapeuten apothekers verpleegkundig consulent en de kaderarts diabetes mellitus Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

15 3. Ketenpartners Voor het goed functioneren van de multidisciplinaire samenwerking is het essentieel dat het voor alle partijen duidelijk is wie wat wanneer doet. De verwijs momenten en verwijsindicaties staan vermeld bij de betreffende stappen in het zorgproces. In onderstaande tabel worden de samenwerkende ketenpartners weergegeven met wie er samenwerkingsafspraken zijn gemaakt over de verwijscriteria. De inhoud van de verwijzing en de rapportage. De inhoud van de samenwerkingsafspraken zijn als bijlage bij het Zorgprogramma gevoegd. 3.1 Afspraken binnen eerste lijn: Met de onderstaande zorgverleners in de eerste lijn zijn afspraken vastgelegd: Zorgverlener Verwijsindicatie / zorgproduct Wijze van verwijzing Fase van zorg programma Apotheek advies gesprek (diabetes )medicatie KIS behandeling follow-up Diëtetiek na het stellen van de diagnose DM overstap naar insuline individueel toegespitste voeding of dieet adviezen, bij: overgewicht, ondergewicht en ongewenste gewichtstoename, Hyper RR, hypercholesterolemie, hoge triglyceriden.. bij niet optimaal effect van zelfcontrole /- regulatie en/of niet optimale diabetes reg. bij complicaties waarbij een aanpassingen van een dieet zinvol is. bij andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding KIS diagnose behandeling follow-up Fundusscreening binnen 3 maanden na diagnose iedere 2 jaar verwijs brief 3 mnd na diagnose follow-up Fysiotherapie beweeg advies begeleiden bij bewegen/beweegprogramma angst voor bewegen Podotherapie eenmalige verwijzing voor vaststellen zorgprofiel Zorgprofiel 2 Zorgprofiel 3 Zorgprofiel 4 KIS KIS behandeling follow-up follow- up Kaderarts diabetes Diabetes verpleegkundige advies/ consult KIS diagnose behandeling follow-up advies / consult KIS behandeling follow-up Internist advies / verwijzing verwijs brief diagnose behandeling follow-up Voor de samenwerkingsafspraken met de verschillende zorgverleners, zie bijlagen. Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

16 3.2 Transmurale ketenafspraken Met de internisten, nefrologen, oogartsen, neurologen en vaatchirurgen uit het Spaarne Gasthuis, die gebruik maken van o.a. het adherentiegebied Haarlemmermeer, zijn transmurale afspraken gemaakt. Deze afspraken zijn in de kwaliteitscommissie besproken en goedgekeurd. De kwaliteitscommissie bestaat o.a. uit huisartsen en een internist uit het Spaarne Gasthuis. Voornoemde afspraken worden vervolgens door de internist voorgelegd ter goedkeuring aan haar collega specialisten. De afspraken zijn vastgelegd in: Regionale transmurale afspraak (RTA) diabetes mellitus type 2 Regio Haarlemmermeer (concept) versie april Organisatie van het Zorgprogramma De koepel van de zorggroepen is verantwoordelijk voor de organisatie van de multidisciplinaire zorgverlening diabetes mellitus type 2 en zorgt ervoor dat de patiënt de verschillende onderdelen van deze zorg op kwalitatief verantwoorde wijze en in onderlinge samenhang geleverd krijgt. De verantwoordelijkheid voor het daadwerkelijk verbeteren en borgen van de zorg in de individuele praktijk ligt bij de huisarts/praktijkvoerder. 4.1 Kwaliteitscommissie De multidisciplinaire kwaliteitscommissie zijn vertegenwoordigd door de huisartsen, de praktijkondersteuners en de betreffende ketenpartners. Taken: bewaken inhoud Zorgprogramma (voldoet het aan de laatste zorgstandaarden) evalueren samenwerkingsafspraken ketenpartners opstellen scholingsplan (bij- en nascholing, casuïstiek, etc.) opstellen speerpunten voor jaarplan (regionaal) adviseren van het bestuur over het Zorgprogramma (kwaliteitscriteria van de ketenpartners, procedures voor toetsing, analyse en beoordeling van de kwaliteit van zorg, advies n.a.v. de toetsing) Samenstelling kwaliteitscommissie DM: huisarts namens de Zorggroep HK huisarts namens de St. Gezondheidscentra Haarlemmermeer kaderhuisarts praktijkondersteuner Somatiek internist diabetes verpleegkundige (tevens kwaliteitsmedewerker DM) diëtist fysiotherapeut apotheker podotherapeut Aantal bijeenkomsten: De kwaliteitscommissie komt minimaal één keer per jaar bijeen. Verantwoording: De kwaliteitscommissie legt verantwoording af aan het Koepeloverleg, waarin participeren, Zorggroep HK, SGH en het GES Nieuw Vennep. De kwaliteitscommissie geeft adviezen aan het Koepeloverleg. Het koepeloverleg kan deze adviezen alleen met zwaarwegende argumenten afwijzen. De deelnemende partijen zorgen voor implementatie van de adviezen binnen de eigen organisatie. Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

17 4.2 Werkgroepen De Zorggroepen hebben elk een mono- disciplinaire werkgroep. Taken: voorstel doen voor aanvullende streefwaarden voor de prestatie-indicatoren op niveau van de zorggroep en op praktijkniveau evalueren en analyseren van de prestatie-indicatoren op zorggroep niveau organiseren en voorbereiden benchmark bijeenkomsten (spiegelbijeenkomsten) opstellen verbeterpunten op basis van de uitkomsten op zorggroep niveau Aantal bijeenkomsten: De zorggroep bepaalt de frequentie van de werkgroep bijeenkomsten, met een minimum van één keer per jaar. Verantwoording: De werkgroep legt verantwoording af aan de betreffende zorggroep. Samenstelling: Huisarts(en), praktijkondersteuner(s) S en eventueel een kwaliteitsmedewerker. 4.3 Netwerkbijeenkomst Eenmaal per jaar organiseert de Koepel een netwerkbijeenkomst voor alle Zorgprogramma s. Tijdens deze bijeenkomst wordt onder meer feedback gegeven op de uitkomsten van de indicatoren. 4.4 Coördinator Zorgprogramma De kwaliteitsmedewerker DM van Zorggroep HK is coördinator van het Zorgprogramma. Zij bereidt de kwaliteitscommissie voor en zorgt voor het verslag aan het Koepeloverleg. 4.5 Keteninformatiesysteem Registratie van informatie en gegevens vindt plaats in het KIS, indien de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven (informed consent). 4.6 Communicatie en bereikbaarheid Via het KIS kunnen zorgverleners zich bij vragen tot elkaar wenden en naar elkaar verwijzen, indien de patiënt hier toestemming voor heeft gegeven. De beantwoording vindt ook plaats via het KIS. Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

18 5. Kwaliteitsbewaking van het Zorgprogramma Het meten van kwaliteit van de zorg gebeurt met behulp van kwaliteitsindicatoren. Ook is (na)scholing nodig om tot een goede kwaliteit van zorg te komen. 5.1 Prestatie-indicatoren Huisartsenzorg: De deelnemende praktijken registreren de indicatoren zoals opgenomen in dit Zorgprogramma. Uitgangspunt is de actuele indicatorenset van InEen. Op zorggroep niveau kunnen daar indicatoren aan worden toegevoegd: Indicatorenset InEen: 1. Prevalentie diabetes mellitus type 2 2. Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts - specialist 3. % patiënten in de 1e lijn, maar niet in zorgprogramma ( geen programmatische zorg) 4. % diabetespatiënten in Zorgprogramma < 80 jaar bij wie LDL is bepaald in afgelopen 5 jaar met LDL - cholesterolwaarde lager dan of gelijk aan 2,5 mmol /l 5. % diabetespatiënten in Zorgprogramma dat een lipidenverlagend medicament gebruikt 6. % diabetespatiënten in Zorgprogramma bij wie egfr is berekend of bepaald 7. % diabetespatiënten in Zorgprogramma met urine onderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio 8. % diabetes patiënten in Zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd 9. % diabetespatiënten in Zorgprogramma dat rookt 10. % diabetespatiënten in Zorgprogramma met een funduscontrole in afgelopen twee jaar 11. % diabetespatiënten in Zorgprogramma met een registratie van voetonderzoek Indien InEen streefwaarden opstelt voor indicatoren, worden deze overgenomen. Op zorggroep niveau kunnen streefwaarden aangepast worden, waarbij minimaal de streefwaarden van InEen worden gehanteerd. Multidisciplinair: Eens per jaar wordt het aantal verwijzingen naar de diabetesverpleegkundige, de fysiotherapie, de diëtist, de podotherapeut en de apotheek uit het KIS geëxtraheerd en besproken in de kwaliteitscommissie. 5.2 Benchmark Zorggroep niveau Eens per jaar worden de resultaten op zorggroep niveau gepresenteerd tijdens een netwerkbijeenkomst. De resultaten worden vergeleken met de landelijke resultaten van deelnemende zorggroepen ( InEen). Per zorggroep en programma worden suggesties besproken tot verbetering. Praktijk niveau De zorggroepen dragen zorg voor de feedback op de uitkomst van de indicatoren op praktijkniveau, bij voorkeur eens per kwartaal. waar nodig worden verbeterplannen geïnitieerd en besproken 5.3 Scholing De kwaliteitscommissie heeft o.a. tot taak het organiseren/initiëren van nascholing. Naast een doelgroep- of procesgerichte nascholing, zal de kwaliteitscommissie er ook naar streven om jaarlijks een netwerkbijeenkomst te organiseren. Jaarlijks wordt hiervoor een agenda gemaakt, mede ook om op de scholing van de andere Zorgprogramma s aan te kunnen sluiten. Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november

19 6. Verantwoordelijkheden De huisartsen zijn verantwoordelijk voor het aanleveren van de indicatoren. Zorggroep HK, SGH en het GES NV zijn verantwoordelijk voor de bewaking van de kwaliteit van de zorg aan de patiënten met diabetes mellitus type Referenties Lifetime risk of developing impaired glucose metabolism and eventual progression from prediabetes to type 2 diabetes : a prospective cohort study Symen Ligthart, MD, e.o. The lancet Diabetes & Endocrinology, november mellitus/cijferscontext/prevalentie-en-incidentie#!node-prevalentie-diabetes -huisartsenregistraties november 2015 NHG standaard Diabetes mellitus type 2 juli 2018 NDF zorgstandaard diabetes NDF voedingsrichtlijn LTA Diabetes mellitus type 2 januari 2012 Zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2014 Bijlagen Bijlage 1: Protocol diabetes zorg HK 2018 GCH Bijlage 2 Regionale transmurale afspraak (RTA) diabetes mellitus type 2 Regio Haarlemmermeer april 2018 (concept) Bijlage 4: Protocol Stoppen met Roken Bijlage 5: Samenwerkingsafspraken apotheek Bijlage 6: Samenwerkingsafspraken fysiotherapie Bijlage 7: Samenwerkingsafspraken diëtetiek Bijlage 8: Samenwerkingsafspraken podotherapie Bijlage 9: Verwijsbrief KSYOS Zorgprogramma diabetes mellitus type 2 november