Inspectierapport 1.Geïnspecteerde ziekenhuisapotheek MC groep Ziekenhuisweg 100 Lelystad 2. Activiteiten Niet steriele individuele bereidingen Niet steriele voorraadbereiding Steriele voorraad bereiding van ampullen Steriele voorraad bereiding van infusen Steriele voorraad bereidingen overig Aseptische individuele bereiding van cytostatica Aseptische individuele bereiding van radiofarmaca Aseptische individuele bereidingen overig Aseptische voorraadbereidingen Medische gassen Controle laboratorium Anders, nl. EAV verpakken 3. van inspectie 10 juni 2013 4. Inspectieteam.., Coördinerend/Specialistisch Senior Inspecteur voor de Gezondheidszorg., Senior Inspecteur voor de Gezondheidszorg 5. Referenties Niet van toepassing. 6. Introductie De ziekenhuisapotheek van de MC groep is verantwoordelijk voor de farmaceutische zorg op de locatie Lelystad en Emmeloord voor in totaal 389 bedden. Voor de locatie Emmeloord is een inschrijving van een gevestigd apotheker niet vereist. Op de beide locaties vindt geen bereiding van geneesmiddelen plaats. Op kleine schaal vindt ompakken in EAV van vaste orale toedieningsvormen plaats. De individuele aseptische bereidingen en enkele biologicals worden met ingang van 1 oktober 2012 betrokken van een vergunningouder in Duitsland.. op basis van een toestemming art. 3.17 regeling Geneesmiddelenwet. Voor de bereiding van TPV en medicatiecassettes wordt een beroep gedaan op de ziekenhuisapotheek in.. 7. Vorige inspectie De vorige inspectie waarbij getoetst is aan de GMP-Z norm heeft plaatsgevonden op 1 november 2012. Bij dit bezoek zijn 4 belangrijke tekortkomingen en 1 wettelijke tekortkoming geconstateerd. De conclusie van dit bezoek was dat er onvoldoende bereidingsactiviteiten worden verricht om een uitspraak over GMP-Z te kunnen doen. 8. Doel en reden van de inspectie GMP-Z GDP GCP GcLP Melding Routine Op verzoek van: nvt Productspecifiek: aseptische individuele bereidingen bij externe partij 1
Toetsingskader Geneesmiddelenwet (8 februari 2007, Stb. 93), Regeling Geneesmiddelenwet (25 juni 2007, nr. GMT/MVG 2780607, Stcrt. 123). Diergeneesmiddelenwet (27 juni 1985), Diergeneesmiddelenbesluit (18 oktober 2005), Diergeneesmiddelenregeling (15 december 2005, nr. TRCJZ/2005/3760). EU Guidelines to Good Manufacturing Practice for medicinal products for human and veterinary use (EUDRALEX Volume 4). EU Guidelines on Good Distribution Practice of medicinal products for human use (94/C 63/03) Anders: IGZ circulaire Maatregelen ter voorkóming van doseringsfouten bij het voorschrijven en bereiden van cytostatica in het ziekenhuis (2011-02-IGZ) 9. Geïnspecteerde afdelingen / onderwerpen Corrigerende maatregelen naar aanleiding van het bezoek 1 november 2012 Naleving art. 40, 3 e lid onder c, van de Geneesmiddelenwet, nader uitgewerkt in art. 3.17 van de Regeling geneesmiddelenwet ( leveren op artsenverklaring ) Ontvangen documenten: PR.020 Meldingen bijwerkingen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) mbt extern bereide aseptische VTGM geneesmiddelen - versie 1.0 datum: 13 april 2012 uitgereikt: 26 april 2012 Formulier nr 002 Meldformulier t.b.v. melden van bijwerking(en) versie 2.0 datum: 26 april 2012 uitgereikt: 26 april 2012 10. Bij inspectie aanwezige medewerkers.., vertegenwoordiging directie (eindgesprek).., gevestigd ziekenhuisapotheker.., kwaliteitsfunctionaris 11. Observaties en bevindingen van het inspectieteam 11.1 Follow up belangrijke en wettelijke tekortkomingen vorige inspectie 15.2.1. Er is onvoldoende betrokkenheid van de apotheker bij de kwaliteitsaspecten van het contract met... (GMP hfd. 7) 15.2.1.1. Een afschrift van de GMP-vergunning en certificaat is niet in de apotheek aanwezig. 15.2.1.2. Een audit bij.. is niet uitgevoerd. 15.2.1.3. Het wijzigen van schriftelijke documentatie tussen de MC-groep en.. (faxformulieren, Transportformulier, CATO-lijst, etiketteksten) verloopt niet volgens een vastgestelde wijzigingsprocedure. Gezien is dat het uiterlijk van de lijst met bestelde producten (CATO Lijst) is gewijzigd zonder dat dit via een change control procedure is verlopen. 15.2.1.4. Op de etiketten van.. op de cytostatica ontbreekt het patiëntnummer terwijl dit binnen de instelling als controle wordt gebruikt bij toediening. 15.2.1.5. De lay-out van de.. etiketten is niet in overeenstemming met de NVZA-richtlijn etiketten en op de etiketten wordt voor de toedieningsroute andere terminologie gebruikt dan gebruikelijk in de MC-groep (intra-vesicaal ipv blaasspoeling). Dit is een risico. 15.2.1.6. Een bereiding met het product.... is vermeld als aangevraagde bereiding op de CATO-lijst van 31-10-2012. Hiervoor was geen verklaring. 15.2.1.7. De controlelijst van aanvragen zoals door. wordt gestuurd ter controle voorafgaand aan de bereiding (CATO-lijst) wordt niet bewaard. 2
In maart 2013 is. op werkbezoek geweest bij de MC groep. In april 2013 heeft de apotheker een werkbezoek afgelegd aan.. Bij het werkbezoek zijn afspraken gemaakt over het wijzigen van documentatie en het gebruik van codes op de CATO-lijst. Dit is nog niet een procedure vastgelegd. Het GMP-certificaat (d.d. 23-01-2012) van. is inmiddels in bezit van de apotheek. Gezien is dat op de patiëntetiketten het patiëntnummer en de toedieningsroute in het Nederlands is vermeld. De controlelijst wordt bewaard in de apotheek. Een audit bij. is nog niet uitgevoerd. 15.2.2. Er wordt onvoldoende invulling gegeven aan de medicatiebewaking op cytostatica door de apotheek. (IGZ circulaire 2011-02-IGZ) 15.2.2.1. De apotheek controleert niet op de kuurdosering binnen het behandelprotocol. (controle of de juiste kuurdag wordt aangevraagd). 15.2.2.2. De bewaking van de cumulatieve dosering door de apotheker is beperkt tot een periodieke audit op de werkwijze van de artsen. Bij de vrijgifte door de apotheker wordt niet per patiënt geverifieerd of de controle op de cumulatieve dosering is uitgevoerd. 15.2.2.3. De Excel-sheet voor de cumulatieve doseringsbewaking in de apotheek is niet gevalideerd. 15.2.2.4. De werkwijze bij de cumulatieve doseringsbewaking, de rol van de specialist en de rol van de apotheek is niet beschreven. De lay-out van een aanvraag voor cytostatica is gewijzigd. De voorschrijver kan invullen of in andere centra Anthracyclinen zijn gebruikt. De hierbij te volgen werkwijze en verantwoordelijkheden van de verschillende professionals is niet vastgelegd. De werkwijze is uitsluitend mondeling en per email met de voorschrijvers vastgesteld maar niet opgenomen als formeel vastgestelde werkwijze in... Er is geen sluitende procedure voor het doorvoeren van wijzigingen in behandelprotocollen welk zijn opgenomen in.. Gezien is dat na een wijziging in de bereiding van het carboplatine infuus (oplosmiddel gewijzigd van NaCl 0,9% naar glucose 5%) welke in april 2012 is doorgevoerd, in het behandelprotocol in. voor CC-kuur (..Cyclofosfamide) bij ovarium carcinoom nog NaCl 0,9% is vermeld. In de apotheek is op de bereidingsprotocollen wél glucose 5% vermeld. De Excel-sheet voor cumulatieve doseringsbewaking door de apotheek is niet gevalideerd, er zijn enkele testen opgezet, maar nog niet uitgevoerd. 15.2.3. De ontvangstruimte voor de cytostatica transportboxen is niet geschikt voor opslag van geneesmiddelen (ruimte D1.31). De ruimte is toegankelijk voor onbevoegden, de ruimte is te warm, er vindt opslag van ontvlambare chemicaliën plaats. (GMP hfd 3) Er is een ruimte direct naast het Apotheek Service Punt in gebruik genomen voor ontvangst van de cytostatica. Vanuit deze ruimte halen apotheek medewerkers voor 8.00 uur de afgeleverde cytostatica op voor de ontvangstcontrole de apotheek. De tekortkoming is gecorrigeerd. 15.2.4. Er is geen systeem van zelfinspectie operationeel (GMP hfd 9). 15.2.4.1. Selectie en opleiding van auditors, die zelfinspecties moeten gaan uitvoeren, heeft nog niet plaatsgevonden. 3
15.2.4.2. Er is geen jaarplan opgesteld voor zelfinspecties in 2012 en 2013. 15.2.4.3. Er zijn in 2011/2012 geen zelfinspecties uitgevoerd. Een procedure voor interne audits is opgesteld. Er zijn geen interne audits uitgevoerd. Een jaarplan is niet aanwezig. De tekortkoming is niet gecorrigeerd. 15.2.5. Het systeem van voorraadbeheer is in het magazijn is onvoldoende. (GMP hfd 5) 15.2.5.1. De procedure vervaldatumcontrole is uitsluitend in concept aanwezig. 15.2.5.2. De procedure retourmedicatie (WI-047) is nog in revisie. Retourmedicatie wordt niet ingeboekt in het vervaldatumsysteem. 15.2.5.3. In het magazijn zijn losse tabletten strips tussen verpakkingen aangetroffen met het risico op verwisselingen 15.2.5.4. Er is vervallen medicatie aangetroffen... De procedure voor vervaldatumcontrole is in concept aanwezig. Er is geen procedure opgesteld voor retourmedicatie. Bij de rondgang is geen vervallen medicatie aangetroffen. Het contract met. suggereert dat het mogelijk is dat. producten die retour zijn gekomen van afnemers aflevert aan de MC-groep. Dit is niet toegestaan. Er is een verklaring getoond van. dat uitsluitend geneesmiddelen worden geleverd die voor MC groep zijn bereid. Deze verklaring is gedateerd 10/6/2013 maar blijkt niet ondertekent namens.. De status van het document kan derhalve niet worden geverifieerd. 11.2. Wettelijk De apotheek MC groep betrekt sinds 1 oktober 2012 individuele aseptische bereidingen van een vergunninghouder in Duitsland,., op basis van een toestemming artikel 3.17 Regeling Geneesmiddelenwet. IGZ heeft vanaf juli 2012 t/m september 2012 voor diverse producten per product voor met name genoemde indicatie toestemming gegeven voor de duur van 6 maanden na dagtekening van het Besluit. Bij dit bezoek is getoetst of aan de voorwaarden die zijn gesteld in deze besluiten is voldaan. Farmacovigilantie Er is een procedure en bijbehorend formulier beschikbaar in het documentatiesysteem. van MC Zuiderzee inzake het melden van bijwerkingen aan de ziekenhuisapotheker en vervolgens aan de inspectie. De ziekenhuisapotheker heeft tot op heden geen enkele melding van bijwerkingen ontvangen van de behandelend artsen. Naar eigen zeggen heeft de ziekenhuisapotheker wel mondeling uitgedragen naar de artsen dat bijwerkingen van de producten die op artsenverklaring gaan aan hem gemeld moeten worden. Administratie vastleggen aantal behandelde patiënten. houdt in Excelbestanden bij per product en per locatie (Lelystad en Emmeloord) per indicatie bij voor hoeveel patiënten product bereid is. De indicatie-omschrijving is daarbij in het Duits gesteld en het is uit de overzichten niet op te maken over welke periode de rapportage gaat. De door IGZ bij Besluitbrief gevraagde aantallen behandelde patiënten per product per indicatie zijn niet eenvoudig hieruit te betrekken. In het kader van eventuele verlengingsverzoeken dienen gegevens per product per 4
indicatie elk half jaar te worden gerapporteerd door degene die de toestemming heeft gekregen en verantwoordelijk is voor de naleving, i.c. de apotheker van MC Zuiderzee. Verlengingaanvragen voor toestemming aflevering producten die bij. voor toediening gereed zijn gemaakt op artsenverklaring De eerste toestemmingen verleend door IGZ voor een periode van 6 maanden liepen af in januari 2013. De eerste verlengingsaanvragen zijn echter niet eerder dan in maart 2013 door IGZ ontvangen. Een systeem om een tijdig verzoek voor verlenging in te dienen, ontbreekt. Wijzigingen in het productassortiment of wijziging in toegestane indicaties Indien MC Zuiderzee toestemming van IGZ heeft gekregen voor een nieuw product of een nieuwe indicatie voor een product waarvoor al goedkeuring was voor andere indicaties, dan wordt. hierover per mail door de ziekenhuisapotheker geïnformeerd. Er zijn geen afspraken met.. dat dit type wijzigingen door beide partijen wordt geaccordeerd, noch is dit geformaliseerd in een procedure. Borging van wijzigingen in productassortiment en/of indicaties conform de Besluiten van IGZ is daarmee afwezig. 12. Overige zaken Niet van toepassing Monstername door inspecteur Wettelijke bepalingen Tijdens het bezoek is een overtreding geconstateerd op het gebied van het drijven van een groothandel en afleveren van geneesmiddelen zonder handelsvergunning. De openbare apothekers in Lelystad geven hun wensen door wat betreft individuele aseptische bereidingen (TPV en medicatiecassettes) aan de ziekenhuisapotheek van de MC groep. De ziekenhuisapotheek bestelt deze bereidingen bij de ziekenhuisapotheek. Na bereiding door de ziekenhuisapotheek.. worden de bereidingen getransporteerd naar de ziekenhuisapotheek van de MC groep en van daar uit gedistribueerd naar de andere apotheken. De inspectie ziet dit als het groothandel drijven in ongeregistreerde geneesmiddelen en het afleveren van ongeregistreerde geneesmiddelen. 13. Verspreiding van het rapport MC groep Internet (www.igz.nl) IGZ 14. Lijst van bijlage(n) Niet van toepassing. 15. Lijst van tekortkomingen 15.1. GMP/circulaire 1. Tekortkomingen van het vorige inspectiebezoek worden onvoldoende snel gecorrigeerd en toegezegde verbeteringen en implementatiedata worden niet gehaald: a. Er geen systeem van zelfinspectie operationeel b. De noodzakelijke procedures bij toegezegde corrigerende maatregelen zijn niet aanwezig of niet geïmplementeerd (cumulatieve doseringscontrole, vervaldatumcontrole, retourprocedure, doorvoeren van wijzigingen met.) c. De Excel-sheet die wordt gebruikt in de apotheek voor de cumulatieve doseringscontrole is niet gevalideerd. d. Een audit bij. is niet uitgevoerd. 5
2. Er is geen borging dat het actuele behandelprotocol is opgenomen in., terwijl de informatie in. wel door de apotheek wordt gebruikt voor de kuurcontrole. 15.2. Wettelijk 1. De implementatie en naleving van de procedure van melden van bijwerkingen in de organisatie is onvoldoende (art. 3.17 RGnw). 2. De benodigde informatie voor de verlengingsverzoeken is slecht toegankelijk: de MC groep is hierbij te afhankelijk van informatie van. (art. 3.17 RGnw). 3. Een systeem om een tijdig verzoek voor verlenging of wijziging in te dienen ontbreekt. Er is geen procedure voor het doorvoeren van wijzigingen in productassortiment en/of indicaties conform de Besluiten van IGZ. Hierdoor is niet geborgd dat het productassortiment in overeenstemming is met de besluiten. (art. 3.17 RGnw) 4. De status van de verklaring van. dat uitsluitend geneesmiddelen worden geleverd die voor MC groep zijn bereid is onduidelijk aangezien het document niet is ondertekend namens.. 5. Er is sprake van groothandel drijven in ongeregistreerde geneesmiddelen en het afleveren van ongeregistreerde geneesmiddelen afkomstig van de ziekenhuisapotheek.. (art. 18 eerste lid en art. 40 tweede lid van de Gnw). 16. Aanbevelingen aan de instelling Niet van toepassing. 17. Conclusie De apotheek van de MC groep voldoet niet aan alle voorwaarden uit artikel 3.17 Regeling Geneesmiddelenwet voor het betrekken van individuele aseptische bereidingen bij een vergunninghouder in Duitsland. De belangrijke en wettelijke tekortkomingen van het inspectiebezoek van 1 november 2012 zijn niet volledig gecorrigeerd. 0-0-0-0 6