Plan van aanpak actieplan casemanagement Het bestuur van de Coöperatie Deltaplan Dementie (DpD) en de directie Curatieve zorg van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) hebben gezamenlijk een offerte traject uitgeschreven voor de uitwerking van het Actieplan casemanagement Dementie. Eén en ander heeft geresulteerd in de aanstelling van Robbert Huijsman als projectleider. Hij gaat de komende 10 maanden aan de hand van onderstaand plan van aanpak uitvoering geven aan het actieplan Inhoudelijke uitwerking Casemanagement als pijler van integrale dementiezorg?! Internationaal wordt, na goede diagnostiek, casemanagement gezien als waarschijnlijk de meest belangrijke en effectieve interventie in de dementie-strategieën zoals die gelanceerd zijn in o.a. de VS, Frankrijk, Engeland (Cameron tijdens G7 van 2014) (key-note lecture van prof. Sube Banerjee tijdens IPA Conference in San Francisco, 6-9 september 2016). Casemanagement staat ook prominent in de Nederlandse Zorgstandaard Dementie (18 juli 2013). In bijlage 1 zijn daaruit, naast de definitie en doel van casemanagement dementie, alle relevante passages over casemanagement bijeen gebracht. Ondanks (inter)nationale evidence over casemanagement (mits dat onderdeel is van een inhoudelijk- én organisatorisch-integraal dementienetwerk in de regio), is er in Nederland al langer onrust en discussie over issues als beschikbaarheid, kwaliteit, kwalificatieniveaus, ketenregie, financiering en ervaren schotten in het stelsel van WMO, ZvW en WLZ (HHM, 2016). De autorisatie van de Zorgstandaard Dementie bij meer dan 20 partijen slaagde in 2013 wel maar verliep moeizaam door al langer bestaande verdeeldheid tussen beroepsverenigingen, brancheorganisaties, verzekeraars en andere partijen. De financiering van casemanagement en ketenregie roept al jaren discussie op (zie o.a. de brief van Minister Schippers aan de Tweede kamer d.d. 7 november 2011; CVZ-standpunt 2011; motie Bruins Slot c.s. d.d. 9 december 2015; NZa-overleg d.d. 13 augustus 2016). In 2015 betoogden de ketenregisseurs dat casemanagement loont en bij tijdige inzet kosten bespaart, de cliënt en mantelzorg ontzorgt en leidt tot latere intramurale opname (Ketenregisseurs, 2015). De business case voor integrale dementienetwerken met casemanagement is complex, maar positief (Broekema e.a., 2010; Nies, 2010; Huijsman 2011; VGZ, 2012; COMPAS studie, Mierlo e.d., 2014). De transitie van de wijkverpleging van de opgeheven AWBZ naar de Zvw en de afschaffing van ketenfinanciering hebben discussies doen oplaaien over de professionals die casemanagement uitvoeren en de verantwoordelijkheden en bekostiging van het dementienetwerk. Alzheimer Nederland (Standpunt casemanagement, september 2012) is vanuit de praktijkervaringen van cliënten én mantelzorgers een groot voorvechter van dedicated casemanagers, andere partijen zien meer in casemanagement. Het HHMrapport van juni 2016 bracht deze verschillen tussen stakeholders duidelijk in beeld. Er zijn drie scenario s voor verantwoordelijkheid en sturing aangedragen, namelijk bij aanbieders, financiers of overheid. De wil en urgentie om samen een aanpak over alle issues en domeinen heen te realiseren zijn er, maar tot nu toe kwam de samenwerking tussen de partijen die noodzakelijk is om tot duurzame oplossingen te komen nog niet van de grond (brief staatssecretaris van Rijn aan Tweede Kamer d.d. 9 juni 2016, over HHM-rapport). De gedeelde verantwoordelijkheid pakken de actieplanpartijen nu samen op met deze opdracht aan de projectleider. Duiding van de opdracht Het DpD-actieplan waarop het plan van aanpak is gebaseerd, toont niet alleen de complexiteit van de vele issues rondom casemanagement dementie. Het straalt ook ambities uit qua doel, samenwerking, aanpak en stijl. Het DpD-actieplan voorziet in een door iedereen gedeelde visie en concrete actiepunten. De bedoeling is dat dit actieplan de komende maanden wordt uitgevoerd en tot merkbare verbeteringen in de praktijk gaat leiden. Partijen scheppen eerst gezamenlijk rust (bouwsteen 0 uit DpD-actieplan), onderling en in de (hiervoor heeft het ministerie van VWS inmiddels een Signaalteam geformeerd), om vervolgens een gezamenlijke beweging in te zetten onder leiding van de projectleider. - 1 -
Die beweging richt zich, naast bouwsteen 0, op vier onderling samenhangende lijnen waarin de verschillende bouwstenen (BS) uit het DpD-actieplan zijn te ordenen: A. inhoud van casemanagement (BS0: inkoopvoorwaarden; BS1: borgen zorgstandaard); B. evidence i.p.v. opinie over casemanagement (BS2: omvang; BS8: registratie; BS9: uitkomsten); C. werkwijze in casemanagement (BS3: functie of functionaris; BS4: generalist vs. specialist); D. systeem voor casemanagement (BS5: organisatie; BS6: bekostiging; BS7: stelsel en transitie). In de meest recente versie van het DpD-actieplan is voor elke bouwsteen uitgewerkt welke acties, door wie, op welke termijn, welke producten moeten realiseren. De ordening in vier lijnen brengt synergie in de vele bouwstenen, bundelt de krachten van partijen rondom gemeenschappelijke actiepunten en geeft focus aan de realisatie van beoogde producten. Bij elke lijn is geformuleerd met welke samenwerkingspartners de beoogde producten worden gerealiseerd. Bovendien moet de beweging langs deze lijnen en bouwstenen goed worden verbonden met het zespunten-plan voor DpD-pijler 2 waarvan casemanagement een onlosmakelijk onderdeel vormt. De laatste drie pagina s van het DpD-actieplan bevatten per bouwsteen al een uitgebreid overzicht van producten, trekkers, partners, doorlooptijden en op te leveren producten. Omwille van samenhang en een haalbare opleverkalender is e.e.a. omgezet in een maandplanning voor de vier lijnen A t/m D (pagina 4/5). Een enkele keer staan in het DpD-actieplan zaken die buiten de termijn van 31 juli 2017 vallen; die zijn hier buiten beschouwing gelaten (bv. actualisatie ZSD bij BS1 en BS4; experiment-uitvoering bij BS7). Op te leveren producten zijn cursief weergegeven in de planningstabel. Als het DpD-actieplan stelt dat de projectleider zelf iets moet maken en opleveren, dan is een asterix (*) toegevoegd (nader te overleggen). De projectleider trekt ook de overzichten van inkoopvoorwaarden 2017 en 2018, omdat hieraan deels concurrentiële gevoeligheden spelen tussen zorgverzekeraars. Hetzelfde geldt voor het beoogde verzamelboek zorgprogramma s (niet gespecificeerd in DpD-actieplan). Voor het opstellen van CMfunctieprofiel moet de trekker nog worden bepaald i.s.m. de actieplanpartijen. Naast de inhoudelijke beweging is het plan van aanpak (incl. DpD-actieplan) ook doordesemd met een gezamenlijke bewegingsstijl. Trefwoorden daarbij zijn: actie, samenwerking, vertrouwen, senioriteit en kennis. In het DpD-actieplan wordt daaraan toegevoegd: sense of urgency door groeiende onrust en praktijkvariatie, elkaar aanspreken, en totaal-aanpak (geen losse snoepjes of stokpaardjes ). Korte termijn: samen in rust bewegen Gezien het eigen karakter van bouwsteen 0 (BS0), waarvoor al het een en ander in gang is, tillen we die uit het plan van aanpak. Op korte termijn (oktober en november) gaat de projectleider eerst aan de slag met: - Rust en herstel (BS0) wortelen bij en tussen actieplanpartners zelf, met uitstraling naar het veld: zorgvuldige kennismaking met de betrokken partijen (individueel en collectief) en met elkaar afspraken maken over de samenwerking, de veranderingsopgave, spelregels rondom belangen, compromissen en projectcommunicatie (binnen het project, naar en in externe veld; inclusief eventuele escalatie, reacties op signalen of interventies vanuit en/of het politiek-publieke domein). - Het smart maken van het DpD-actieplan langs de hierboven beschreven vier lijnen A t/m D, inclusief specificaties en planning van de op te leveren producten; - Rust en herstel (BS0) in het veld creëren, te beginnen in de contracten 2017 (incl. aanpak wachtlijsten casemanagement) en het inkoopbeleid 2018, in samenwerking met de actieplanpartijen en het signaalteam, en daarover breed en eenduidig (laten) communiceren naar de regio s. Dit inkooponderdeel is herschikt naar lijn A, zodat de inhoud van gecontracteerd casemanagement duidelijk wordt. Op te leveren producten (door projectleider zelf is aangegeven met *): - Communicatieplan* (oktober 2016); - Smart-vervolgversie plan van aanpak* (oktober 2016). Specifieke samenwerking met: - Actieplanhouders: inregelen onderlinge samenwerking, inzet communicatiemedewerkers; - VWS-Signaalteam: antenne voor signalen en sentiment uit het veld; - Co-creatiegroep van ketenregisseurs: vaste werkgroepen voor en met de projectleider, ook om diverse producten te (helpen) maken, issues scherp te krijgen, producten op bruikbaarheid te beoordelen e.d. - 2 -
Planningstabel voor vier lijnen met 9 bouwstenen, mijlpalen en producten (cursief) Lijn A: Inhoud Lijn B: evidence over CM Lijn C: werkwijze CM Lijn D: systeem t.b.v. CM Projectsturing, Planning per maand BS1: casemanagement conform ZSD BS2: omvang BS8: registratie BS9: uitkomsten BS3: Functie of rol BS4: generalist vs specialist BS5: organisatie BS6: bekostiging BS7: stelsel en transitie communicatievervolg BW0: Rust en herstel Oktober (start 3/10) November December Januari - inventarisatie inkoop 2017 - inventarisatie & doorontwikkeling zorgprogramma s - synthese vanuit ZSD en andere documenten over de functie van CM -overzicht inkoopvoorwaarden 2017[*] - inventarisatie & doorontwikkeling zorgprogramma s - synthese CMfunctie - dialoogbijeenkomst inkoopvoorw. 2018 met actieplanpartijen - Verzamelboek 1 zorgprogramma s[*] - o.b.v. synthese een landelijke factsheet over uitvoering casemanagement - data-foto 2016 caseman. in regio s - analyse datafoto CM in de regio s. - rapport datafoto CM plus extrapolatie* (afstemming n.a.v. besluitvorming over dit onderdeel in het DpD-plan voor pijler 2) - minimal dataset maken, voorleggen, ook bij pijler 2 - minimal dataset maken, voorleggen en koppelen aan inkoop 2017 - evaluatie Vilansuitkomstregistratie vanuit ZK-KvZ - minimal dataset* - analyse inkoopvoorwaarden 2017 - start regio-praktijkscan - analyse inkoop-voorwaarden 2017 - overleg met NZa over hun notitie over CM en reacties partijen (afstemming n.a.v. opstart van verzekeraarsplan voor dit onderdeel in het DpD-plan pijler 2) - regio-praktijkscan -overzicht inkoop-voorwaarden 2017[*] -start organisatie-scan, o.a. uit deelplan verzekeraars en lopend onderzoek - regio-praktijkscan - doorloop van organisatiescan - rapport regio-praktijkscan* - start AN-monitor bij cliënten - ophalen en synthetiseren standpunten van nationale organen en politieke partijen - werkconferentie (op uitnodiging) om samenhang tussen deze drie bouwstenen uit te lijnen, en te koppelen aan stelselvoorwaarden (en interpretaties daarvan) om te komen tot gezamenlijke systeemlijn - ontwikkelen handreiking naar het veld o.b.v. werkconferentie en de organisatiescan* - Startbijeenkomst met actieplanpartijen over aanpak, planning, en stijl projectleider - Communicatieplan* -inrichten webpages bij DpD en partijen - afstemming en koppeling met DpD-plan voor pijler 2 - smart gemaakt vervolgplan* - Bestuurlijke bijeenkomst over inkoop 2017, eerste resultaten BS1 en vervolgplanning - Eerste tussenevaluatie* - afstemming en koppeling met DpD-plan voor pijler 2-3 -
Februari Maart April Mei - inventarisatie inkoop 2018 - overzicht inkoop voorwaarden 2018[*] - minimal dataset doorontwikkelen, voorleggen, ook bij pijler 2 - minimal dataset - start registratieplan - lessons learned en voorstellen voorleggen aan ketens - concept registratieplan (met inpassing BS9) en in samenwerking met programmagroep DpD-pijler 2 - Koppeling aan inkoopvoorwaarden 2018 - scan opleiding & arbeidsmarkt - rapportage opleiding & arbeidsmarkt - handreiking met praktijkvoorbeelden - functieprofiel 2.0 opstellen - rapportage AN-monitor bij cliënten - functieprofiel 2.0 voorleggen - handreiking naar het veld o.b.v. werkconferentie* - plan ontwikkelen bekostigingsexperimenten - plan bespreken met partijen - besluitvorming over plan bekostigingsexperimenten - afstemming met DpD-plan pijler 2 - Eerste presentatie eindresultaten - Tweede tussenevaluatie* Juni Juli (einde 31/7) - actualisatieronde regionale zorgprogramma s - Verzamelboek 2 zorgprogramma s [*] - alle ervaringen opwerken naar inputlijst voor ZSM 2.0 - eindversie registratieplan* - functieprofiel 2.0 gereed - opstart plan bekostigingsexperimenten - Overdracht naar programmagroep DpDpijler 2 - alle ervaringen opwerken naar inputlijst voor ZSM 2.0 - check dat alle (eventueel aangepaste) eindversies van producten op alle kanalen verspreid zijn - Overdracht naar programma-groep DpD-pijler 2 - Voltooiing en borging eindresultaten - afstemming met DpD-plan pijler 2 - Tweede presentatie eindresultaten en vervolgadviezen - Eindevaluatie* - 4 -
Producten en planning Na de korte termijn, moeten in een snel tijdspad veel zaken gerealiseerd worden in samenwerking met vele partijen. Dat moet leiden tot directe resultaten voor de regionale praktijk, waar nodig en wenselijk gesteund door landelijk aan te reiken handvatten, inzichten en richtlijnen. De aanpak voor de vier lijnen volgt hierna. Ad A. Inhoud van casemanagement De actieplanpartijen hebben gezamenlijk vastgesteld dat de Zorgstandaard Dementie (ZSD) de normen voor goed casemanagement stelt. Deze moeten breed bekend en eenduidig gecommuniceerd zijn in het hele land, bij cliënten(organisaties), aanbieders, verzekeraars en andere stakeholders. Om dit op korte termijn te kunnen realiseren, zijn in bijlage 1 alle ZSD- passages over casemanagement bijeen gezet, als basis voor een op te leveren Factsheet uitvoering casemanagement. Daarin worden ook andere relevante documenten verwerkt, zoals het beroepsprofiel Expertisegebied casemanagement dementie (V&VN, 2012) en de veldnormen zoals opgenomen in het Toetsingskader Netwerkzorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers van de IGZ (2013). Vervolgens behoren de dementienetwerken zelf de ZSD te vertalen naar regionale zorgprogramma s. Waar dat al gebeurd is, worden die via de ketenregisseurs opgehaald en gebundeld in een eerste versie van een (digitaal) Verzamelboek Zorgprogramma s Dementie (eind dit jaar). Waar dat nog niet is gebeurd, worden ketenregisseurs uitgedaagd en gestimuleerd dat op korte termijn alsnog op te pakken, met het vooruitzicht van publicatie van een tweede versie van het Verzamelboek Zorgprogramma s Dementie (in juli 2017). Op korte termijn worden de inkoopvoorwaarden 2017 van de verzekeraars in beeld gebracht. Die zijn volgens de nationaal afgesproken inkoopcyclus per 1 april 2016 openbaar gemaakt en moeten gaan leiden tot inkoopcontracten met zorgaanbieders in de derde week van november 2016. Voor het jaar 2017 is beïnvloeding van die inkoopvoorwaarden formeel niet meer mogelijk, dat kan pas weer in de volgende cyclus (per 1 april 2017 volgt publicatie van inkoopvoorwaarden 2018). Volgens het DpD-actieplan gaat de NZa de komende maanden de realisatie van de feitelijke contractering voor 2017 monitoren, ook op de aanpak van regionale wachtlijsten voor casemanagement (stap 3 van BS0). In overleg met de NZa zal de projectleider een advies maken over eventuele bijsturing (stap 7 van BS0), voor te leggen aan het bestuurlijk overleg c.q. de eerste tussenevaluatie in december 2016. Deze exercitie wordt ook gedaan voor de inkoopvoorwaarden van 2018, omdat de bijsturingsmogelijkheden in de contractering voor 2017 vrijwel verlopen zijn. Bovendien is nadere dialoog nodig, ook met toezichthouders, omdat onderlinge afstemming van de inkoopvoorwaarden tussen zorgverzekeraars aanloopt tegen de spelregels van gereguleerde marktwerking. Echter, het is wel mogelijk op het niveau van inhoudelijke bouwstenen met elkaar principes af te spreken, zoals verkozen in het ZN-plan voor organisatie en bekostiging. Maar dat project moet nog opstarten en heeft een looptijd van 18 maanden. In dit geval is een dialooggestuurde aanpak nodig om op basis van de inzichten over contractjaar 2017 met de actieplanpartijen tot consensus te komen voor inkoopvoorwaarden 2018. Deze zal in december 2016 plaats vinden met de projectleider als facilitator, ondersteund door een inkoopexpert. Op te leveren producten (door projectleider zelf is aangegeven met *): - Factsheet uitvoering casemanagement volgens de Zorgstandaard Dementie* (dec. 2016); - Overzicht realisatie contractering 2017 (NZa), met eventueel bijsturingsadvies* (nov. 2016); - Overzicht inkoopvoorwaarden 2018, met eventueel bijsturingsadvies* (mei 2017). Specifieke samenwerking met: - Co-creatiegroep van ketenregisseurs: bundelen en/of alsnog maken regionale zorgprogramma s; - Zorgverzekeraars en ZN: inbrengen en bundelen inkoopvoorwaarden 2017 en stand contractering in beeld brengen via NZa; - Nationale toezichthouders t.b.v. decemberbijeenkomst over spelregels in CM-contractering 2018. - 5 -
Ad B. Evidence over casemanagement Er zijn op nationaal niveau geen concrete gegevens over kwantiteit en kwaliteit van casemanagement in de dementienetwerken. Daarover bestaat (tot nu toe) geen aparte registratie, noch door de professionals zelf, noch vanuit het declaratieverkeer bij zorgkantoren/zorgverzekeraars. Pogingen van enkele verzekeraars (Achmea in 2011, VGZ in 2012) om de zorgcarrière van mensen met dementie te destilleren uit wel beschikbare data, zijn slechts ten dele geslaagd en gereconstrueerd na vele veronderstellingen over o.a. in-, door- en uitstroomcijfers bij afzonderlijke zorgvoorzieningen (maar bijvoorbeeld niet voor thuiszorg, daar wordt diagnose niet vastgelegd). Uit het programma Kwaliteit van Zorg van Zilveren Kruis is er nu wel een korte vragenlijst over kwaliteit van leven van cliënt en mantelzorg, gebruikt door +40% van de dementienetwerken (tijdelijk in beheer bij Vilans, in afwachting van de ontwikkeling van een nationale dementieregistratie zoals beoogd in DpD-pijler 2). Deze vragenlijst en de inmiddels gevalideerde CQ-index casemanagement van het Nivel zal de projectleider gebruiken als aanzet voor de minimal dataset voor uitkomstmetingen (BS9). Met Vilans en ketenregisseurs worden bovendien de bestaande data geëvalueerd op relevantie en bruikbaarheid in de primaire zorgverlening binnen de dementieketens. Deze inhoudelijke uitkomstenset (BS9) wordt onderdeel van de grote minimal dataset voor registratie van dementiezorg (BS8). De actieplanpartijen zullen allereerst consensus moeten bereiken over de wenselijkheid van een register en/of registratie. Met de insteek om nationaal dementieregister op te bouwen uit koppeling van allerlei bestaande databestanden loopt bij VU Amsterdam het project BESIDE, gefinancierd door Memorabel uit DpD-pijler 1. Zo n register is echter weer iets anders dan een (klinische) registratie in de dagelijkse zorgpraktijk bij individuele cliënten en hun mantelzorger(s). Als die koers is bepaald, zal de projectleider in samenspraak met een gemengd team van enkele onderzoekers, ketenregisseurs en financiers vervolgens een beknopte minimal dataset voor zo n registratie/register specificeren, met onderbouwing en onder het motto klein beginnen, later uitbouwen. Op te leveren producten (door projectleider zelf is aangegeven met *): - Rapport data-foto casemanagement uit enkele regio s plus nationale extrapolatie* (dec. 2016); - Minimal dataset voor uitkomstindicatoren* (jan. 2017); - Minimal dataset voor register/registratie (plus advies over groeimodel) (mrt. 2017); - Registratieplan i.s.m. programmagroep DpD-pijler 2 (juni 2017). Specifieke samenwerking met: - Co-creatiegroep van ketenregisseurs: kwantificeren van gebruik casemanagement, mede-ontwikkelen minimale (uitkomsten) data sets en registratieplan; - Actieplanhouders: meedenken over en uiteindelijk goedkeuren van minimale (uitkomsten) datasets en wellicht ook registratieplan (als dat niet verloopt via programmagroep DpD-pijler 2); - Programmagroep DpD-pijler 2 o.l.v. Vilans: leveren van projectleider voor en/of samenwerken bij ontwikkelen minimale (uitkomsten) datasets en registratieplan. Ad C. Werkwijze in casemanagement (BS3: functie of functionaris; BS4: generalist vs. specialist) Door de overgang van de wijkverpleging uit de Awbz/Wlz naar de Zvw zijn discussies over de professionele invulling van casemanagement ontstaan. Passend bij de Zorgstandaard Dementie zelf en bij de gehanteerde stelsel-karakteristieken is casemanagement functioneel omschreven in termen van inhoud en functie ( wat ) en niet in functionaris ( wie, maar wel kwaliteitsniveau HBO+). Uit het HHM-rapport (juni 2016) blijkt dat het overgrote deel van het casemanagement wordt uitgevoerd door dedicated casemanagers, maar dat dat volgens de aanbieders (niet volgens de ketenregisseurs) daalt van bijna 90% in 2016 naar circa 75% in 2016. Het aandeel van wijkverpleegkundigen neemt toe van circa 30 naar bijna 40%, bij zowel generalistische als wijkverpleegkundige met specialisatie (veelal maar niet altijd niveau 5). Bovendien voert in circa de helft van de ketens meer dan 1 type professional het casemanagement uit (met ook +25% POH, +20% maatschappelijk werk en minder dan 10% ouderenadviseurs). De variaties en mutaties in typen professionals zijn dus groot. Driekwart van de zorgaanbieders heeft specifieke maatregelen genomen om opleidingsniveau en competenties van casemanagement te waarborgen. Men is het wel eens dat het uitvoeren van casemanagement dementie vraagt om specifieke kennis, maar niet eens over de inhoud en intensiteit van de benodigde scholing, expertise en ervaring (overigens speelt dat al langer; zie Minkman, Ligthart en Huijsman, 2009). Er is wel een beroeps- - 6 -
profiel (V&VN, 2012), maar geen landelijk keurmerk voor de opleiding casemanagement dementie. De V&VN is op dit moment bezig met het opnemen van een apart functieprofiel casemanagement dementie in het kwaliteitsregister. Daarbij is eenduidigheid nodig in o.a. generalistische versus specialistische taken en beslisregels voor triage tussen en tijdig doorverwijzen naar andere type professionals. Stappen behorende bij dit onderdeel: - Uit de inventarisatie van inkoopvoorwaarden 2017 wordt gedestilleerd of en welke contractafspraken over de professionele invulling van casemanagement zijn gemaakt tussen verzekeraars en aanbieders; - Met de ketenregisseurs wordt een praktijkscan uitgevoerd bij huidige netwerken om de voor- en nadelen van de diverse invullingen van de kwaliteit en de kwantiteit van casemanagement in beeld te brengen; - Conform het DpD-actieplan gaat Alzheimer Nederland het perspectief van de cliënten uitvragen als onderdeel van bovenstaande praktijkscan en in een eigen monitor met rapportage; - Met een selectie uit de groep actieplanpartijen (in ieder geval V&VN, branche-organisaties en AN), aangevuld met enkele HBO-curriculumbouwers worden de huidige eisen t.a.v. de opleiding casemanagement dementie geïnventariseerd, bediscussieerd en indien nodig doorontwikkeld naar een toekomstbestendig eisenpakket ofwel functieprofiel 2.0. Deze dient waarschijnlijk gekoppeld te worden aan specifieke cliëntprofielen over het dementiebeloop heen, waarbij triage nodig is om te besluiten welke professional wordt ingezet bij welke cliënt (HHM 2016, p. 26); - Vervolgens wordt verkend en vastgelegd tot welke (nieuwe of aangescherpte) contractafspraken het nieuwe functieprofiel 2.0 kan leiden voor de inkoopvoorwaarden 2018. Op te leveren producten (door projectleider zelf is aangegeven met *): - Regioscan over huidige invulling casemanagement* (jan. 2017); - Rapport over arbeidsmarkt en opleiding casemanagement dementie (mrt. 2017); - Handreiking met praktijkvoorbeelden naar regio s (april 2017); - Opleidingseisen in functieprofiel 2.0 (mei 2017); wellicht doorvertaling naar inkoopvoorwaarden 2018; - Cliëntmonitor Alzheimer Nederland (mei 2017, liefst nog wat eerder t.b.v. inpassing in functieprofiel). Specifieke samenwerking met: - Co-creatiegroep van ketenregisseurs en zorgaanbieders voor regioscan en arbeidsrapportage; - Alzheimer Nederland voor cliëntmonitor; - Beroepsgroepen casemanagement, V&VN, HBO-vertegenwoordigers voor functieprofiel 2.0; - Zorgverzekeraars en ZN voor doorlichting op functieprofiel in inkoopwaarden 2017 en inpassing 2018. Ad D. Systeem voor casemanagement Deze lijn combineert de bouwstenen voor organisatie (BS5), bekostiging (BS6) en stelsel (BS7) omdat met name ketenregisseurs in de regio s aangeven in de combinatie daarvan vast te lopen in een duurzame inrichting van het dementienetwerk en het casemanagement. En vast te lopen in het daarom heen gesitueerde speelveld van deels samenwerkende en deels concurrerende zorgaanbieders en andere stakeholders. Maar waarom en hoe precies is vaak nog niet duidelijk, of niet objectiveerbaar, of lokaal-historisch bepaald, of hangt af van individuele expertise en interpretatie, is gerelateerd aan samenwerkingsfactoren, of.. Eerst enkele systeemfeiten om de samenhang tussen de drie bouwstenen te tonen. Sinds de overgang van de wijkverpleging naar de Zvw is casemanagement dementie onderdeel van deze aanspraak. Individueel casemanagement en de prestatie ketenzorg dementie vallen per 1 januari 2017 als twee reguliere prestaties onder de Beleidsregel Verpleging en Verzorging (NZa, 1 juli 2016). Casemanagement valt onder de individuele aanspraak en prestatie. Inhoudelijk wordt aangesloten bij de uitspraak over casemanagement van het Zorginstituut Nederland (Standpunt Zvw, 25 maart 2011). Daarnaast is de prestatie ketenzorg dementie bedoeld voor de bekostiging van de infrastructurele en personele voorzieningen om netwerkstructuren/ ketens voor dementiezorg op te richten en/of in stand te houden t.b.v. een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders wordt geleverd. Deze prestatie maakt de bekostiging van de verschillende netwerkstructuren voor dementiezorg mogelijk, maar het moet wel gaan om zorg in de zin van de Zvw. Vormen van ondersteuning op grond van bijvoorbeeld de Wmo zijn dat niet en kunnen niet met deze NZa-prestatie worden bekostigd. Omdat het bij ketenzorg dementie gaat om zorg die niet aan een - 7 -
individuele verzekerde toewijsbaar is, vindt de declaratie van de geleverde zorg plaats op prestatieniveau. De eenheid van de prestatie en het tarief zijn vrij (en kunnen dus variëren per dementienetwerk en verzekeraar), maar wel op basis van een vooraf afgesloten schriftelijke overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Per 1 januari 2017 wordt de aparte Beleidsregel ketenzorg dementie Zvw ingetrokken. Uit bovenstaande samenvatting blijkt de samenhang tussen de bouwstenen stelsel (dementie is nu binnen ZvW geplaatst), organisatie (zorgaanbieders in dementienetwerk moeten erkend zijn binnen de Zvw) en bekostiging (casemanagement als individuele aanspraak, ondergebracht in generieke beschrijving van verpleging en verzorging; ketenzorg dementie als aparte open geformuleerd prestatie). Tijdens NZavervolgoverleg in augustus bleken o.a. de volgende discussiepunten te blijven spelen: NZa beperkt zich tot Zvw en eerdere duidingen over casemanagement door Zorginstituut Nederland (2011); het specifieke tarief voor casemanagement; er blijft spanning tussen bekostiging op basis van integraliteit of ziektebeeld (bij generieke insteek vervalt wellicht het accent in de inkoop); er komen zorgprofielen voor wijkverpleging maar die zijn nog niet gereed; er blijft onduidelijkheid over wat een aparte aanspraak of prestatie betekent en welke administratief-registratieve consequenties en systeemwijzigingen mogelijk vastzitten aan een aparte insteek voor dementie. Rond deze systeemissues spelen aanzienlijke verschillen van inzicht tussen de partijen, met ook verschillen qua interpretatie en doorvertaling van nationaal naar regionaal en tussen regio s onderling. In deze lijn D is dan ook een aanpak van objectiveren, systematiseren, (helpen) interpreteren, eenduidig communiceren, verbinden en soms confronteren nodig. De uitwerking van deze lijn zal ook afhangen van de keuze die actieplanpartijen maken voor een van de drie HHM-scenario s en de gewenste balans tussen standaardisatie en variatie in bijvoorbeeld inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars en gemeenten. In het verlengde van eerdere stappen van de actieplanpartijen, volgt de volgende aanpak: - Uit de inkoopvoorwaarden 2017 en het ZN-project (onderdeel organisatiescan) een overzicht destilleren over alle huidige afspraken tussen verzekeraars en aanbieders over (bekostiging van) casemanagement dementie en organisatie van dementieketens (ook o.b.v. studies zoals COMPAS); - De NZa is in samenwerking met Zorginstituut al begonnen als trekker van bouwsteen 8 (aanspraak of prestatie) en heeft daarover, ma al eerder aangehaald augustus-overleg, een nieuw memo opgesteld op 12 september; - Nationale partijen individueel interviewen over hun standpunten over stelseltermen als prestatie, aanspraak, tarief etc., voor zowel individueel casemanagement als organisatie-onderdelen van dementienetwerken, deze input vervolgens synthetiseren tot een overzicht en tenslotte confronteren met huidige wet- en regelgeving in Zvw, Wmo en Wlz; - Werkconferentie (op uitnodiging) om samenhang tussen de drie bouwstenen uit te lijnen, en te koppelen aan stelselvoorwaarden (en interpretaties daarvan) om te komen tot gezamenlijke systeemlijn, rekening houdend met grensvlakken tussen Zvw, Wmo en Wlz; - Dit alles uitmondend in een handreiking naar het hele veld van zorgaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraars, politieke partijen en cliëntorganisaties (wellicht in cliëntversie, vergelijk aanpak richtlijnen); - Begeleid en opgevolgd door een gerichte communicatielijn naar bijvoorbeeld websites en ledenvergaderingen van de actieplanpartijen; - Met verzekeraars verkennen en uitlijnen van de implementatie van alle inzichten uit deze lijn D in hun inkoopvoorwaarden 2018; - Met actieplanpartijen en co-creatiegroep van ketenregisseurs verkennen of en hoe eventueel resterende systeemissues in stelsel, organisatie en bekostiging voldoende aanleiding vormen voor het ontwikkelen van regionale bekostigingsexperimenten die de huidige wet- en regelgeving voor Zvw, Wlz en Wmo overstijgen. Dit is ook het moment waarop de actieplanpartijen zich dienen uit te spreken over de drie HHM-scenario s (wellicht vergt dit een of meer workshops met de actieplanpartijen); - Na eventueel positief besluit, een plan van aanpak voor de opzet van regionale bekostigingsexperimenten (doen) opstellen. - 8 -
Op te leveren producten (door projectleider zelf is aangegeven met *): - Overzicht van standpunten nationale partijen over de verschillende systeemelementen* (nov/dec 2016); - Overzicht van bekende elementen en varianten voor de organisatie van dementieketens (dec. 2016); - Verslag van werkconferentie* (rond jaarwisseling 2016/2017); - Handreiking aan veldpartijen over huidige inrichting en interpretatie van dementiestelsel (feb. 2017); - Plan van aanpak voor regionale bekostigingsexperimenten (mei 2017). Specifieke samenwerking met: - Actieplanhouders en VWS voor standpuntinventarisatie, werkconferentie, handreiking en experimenten; - ZN (project Samen op weg naar (uitkomsten)sturing van netwerken voor dementiezorg ); - Co-creatiegroep van ketenregisseurs check op standpuntinventarisatie en handreiking, participatie in werkconferentie en meedenken bij eventuele opzet bekostigingsexperimenten. Samenwerking met actieplanpartners, projectsturing en ondersteuning Hoewel de lijst door de projectleider op te leveren producten niet gering is, moeten er nog méér producten worden opgeleverd door een of meer van de actieplanpartijen en het ministerie van VWS. De onderlinge taakverdeling tussen de tien actieplanpartijen onderling en met de projectleider zal onder leiding van de projectleider in de maand oktober duidelijk moeten worden en in overleg met de opdrachtgever en actieplanpartijen in een goede maar zo licht mogelijke projectstructuur en planning van bijeenkomsten worden gegoten. Daarbij moeten ook al gestarte gremia en trajecten, zoals Signaalteam, DpD-bestuur, netwerkcoördinatoren, zorgverzekeraars (o.a. inkoop en eigen deelplan dat relevant is voor lijn D) en NZa (BS6) worden aangehaakt of ingevoegd en moeten de relaties met het eveneens in oktober startende praktijkverbeterprogramma voor pijler 2 van Deltaplan goed worden vorm gegeven. Om de projectorganisatie zou licht en goed mogelijk in te richten, onderscheiden we twee kringen van betrokkenen. De eerste kring bestaan per lijn A t/m D uit subgroepen partijen die vooral bijeengebracht worden voor co-makership van de beoogde producten en daarbij behorende consensus- en communicatietrajecten. De tweede kring bestaat uit belanghebbende partijen die niet zelf (mede-)eigenaarschap in het co-makership hebben, maar wel belangrijk zijn om input op te halen en zaken ter check of mening voor te leggen. De regie en coördinatie daarop ligt weliswaar bij de projectleider, maar hier spelen grote afhankelijkheden bij en tussen de actieplanpartijen om in gezamenlijkheid ook werkelijk te komen tot de beoogde producten op de door de opdrachtgever beoogde momenten. De voortgang, randvoorwaarden en eventuele barrières zullen dan ook steeds worden gemonitord, zo nodig bijgestuurd en geagendeerd tijdens de bestuurlijke overleggen tussen de actieplanpartijen. Projectvoortgang en sturing staan ook centraal bij de (tussentijdse) evaluatie, naast opgeleverde producten en communicatie. I. Subgroepen in co-makership A. Actieplanpartijen zijn gezamenlijk opdrachtgever voor het hele project, co-maker op onderdelen en centrale partijen in alle communicatiekanalen. Het moet helder zijn welke deelrol op welk moment door welke partij vervuld wordt. Het varieert wie wanneer wie stuurt. Enerzijds beoordelen en besturen de actieplanpartijen natuurlijk gezamenlijk de opdracht en de projectleider, maar anderzijds zal de projectleider soms een of partijen moeten aanspreken op het nakomen van toezeggingen en oplevering van producten en als dat uitblijft, moeten escaleren naar opdrachtgevers. Vooralsnog wordt uitgegaan van ten minste zeven bijeenkomsten van actieplanpartijen en projectleider: - Begin oktober startbijeenkomst om met elkaar de aanpak, elkaars stijl en de planning te bespreken; - In november over smart-vervolgplan en communicatieplan en eerste opstart-ervaringen; - Begin december de eerste tussentijdse evaluatie, allereerste concept-producten en opzet conferentie; - Medio december de werkconferentie over lijn D (systeem t.b.v. casemanagement dementie); - In maart een tussentijdse bijeenkomst over voortgang en enkele tussenproducten; - Begin mei 2017 de tweede tussentijdse evaluatie, een reeks concept-producten en besluitvorming over bekostigingsexperimenten - 9 -
- Eind juli de eindevaluatie en laatste oplevering producten. Het zal best veel vergen van alle betrokkenen om dit alles met zo n grote groep in goede banen te leiden. Denk aan naleving op centraal uitgelijnde vergadermomenten, vergaderdiscipline (met duidelijke agenda, stukken uiterlijk 48 uur tevoren, sturen op afspraak=afspraak) en veel tijd van betrokkenen om ook buiten de vergaderingen te werken aan producten, communicatie. Dat geldt ook voor deelselecties van partijen voor specifieke bouwstenen in de verschillende lijnen (bv. verzekeraars voor inkoopvoorwaarden, V&VN voor functieprofiel 2.0 of AN voor cliëntmonitor). Ook wordt van de actieplanpartijen verwacht dat zij richting projectleider pro-actief afstemming en coördinatie plegen op initiatieven en voortgang bij alle actielijnen c.q. bouwstenen. Voor lijn D stelt de projectleider voor een dedicated subgroep te formeren uit partijen als VWS, NZa, ZN, ZIN en AN. Immers, hiervoor is veel expertise op verschillende onderdelen van wet- en regelgeving en bekostiging nodig om snel tot goede inzichten en voorstellen te komen samen met de projectleider. In de begroting is ook wat ruimte opgenomen om specialistische expertise in te huren indien nodig. Bijeenkomsten worden zoveel mogelijk in huis van een van de actieplanpartijen gehouden, op kosten van die partij zelf. Het liefst worden andere bijeenkomsten op vergelijkbare wijze geregeld. De projectleider stelt voor uit het midden van de actieplanpartijen een kleine agendacommissie van twee of drie personen te formeren waarmee de projectleider niet alleen de gezamenlijke bijeenkomsten voorbereid, maar ook tussentijdskans kan sparren en afstemmen in een- of twee-wekelijkse telefonische conferenties van maximaal een uur. Tenslotte heeft de groep actieplanpartijen de belangrijke rol om steeds weer snel te komen tot beoordeling en consensus over producten, issues en communicatie. Het kan soms voorkomen dat er geen consensus ontstaat maar wel een onderbouwd agree to disagree ; bij systeemgerelateerde issues zal de projectleider dat dan terugkoppelen naar het ministerie van VWS als ultieme opdrachtgever, met advies voor eventuele vervolgstappen. B. Co-creatiegroep van ketenregisseurs. Omdat er veel met en voor de regionale dementienetwerken moet worden uitgezocht en opgeleverd, wil de projectleider gaan werken met een vaste groep van 6 tot 8 ketenregisseurs die gedurende het gehele project als actieve werkgroep samen werken aan overzichten en producten, in samenwerking met de projectleider. Zij zullen ook een belangrijk kanaal zijn naar de eigen en andere dementienetwerken voor het ophalen van gegevens, documenten en andere inzichten, en in het verspreiden en helpen landen van projectproducten. Dit alles gaat overigens substantieel tijd vergen van deze ketenregisseurs (wellicht nodig hierover afspraken te maken met VWS) II. Belanghebbenden In de tweede ring zitten belanghebbende organisaties die niet behoren tot de actieplanpartijen maar wel belang hebben bij of belangrijk zijn voor onderdelen van het project. Allereerst gaat het om de programmagroep o.l.v. Vilans voor DpD-pijler 2. Er zit op verschillende plekken bewuste overlap tussen dit grote meerjarenprogramma om de zorgpraktijk te verbeteren en het DpD-actieplan voor casemanagement, m.n. als het gaat om lijn B. Uit de lijnen C en D kunnen ook inzichten en producten komen waarop het DpD-programma kan voortbouwen. De projectleider actieplan casemanagement zal tenminste maandelijks afstemmen met die programmagroep en hen op onderdelen uitnodigen om te participeren. Bovendien voorziet de planning aan het eind in een specifieke overdracht van alle resultaten van dit project naar het DpD-programmateam. Op ad hoc basis zal de projectleider tenslotte de input en expertise (laten) inbrengen van onder meer onderzoekers van VUmc, Nivel etc. (voor lijn B), HBO-opleidingen (lijn C), ZN-projectteam over organisatiemodellen (onderdeel van lijn D) en wellicht enkele zorgaanbieders met veel ervaring in verschillende vormen van casemanagement. - 10 -
Communicatie en publicatie Er zijn meerdere redenen om een goede aanpak voor en afspraken over communicatie te maken met de opdrachtgever en alle betrokken actieplanpartijen. Als aanzet daartoe de volgende voorstellen, nader uit te werken en af te spreken met de opdrachtgever: - Allereerst moet de project-communicatie tussen de actieplanpartijen onderling en met de projectleider goed lopen. Daarvoor dienen de bestuurlijke overleggen, maar voor tussentijdse communicatie en transparantie wordt aanvullend voor de hele looptijd een vaste mail- en whatsapp-groep gemaakt. Deelnemers zijn zelf verantwoordelijk voor vervolgcommunicatie naar interne collega s en. De projectleider zal zorgen voor korte (twee)wekelijkse email-voortgangsberichten. - Ten tweede moet er duidelijke en frequente communicatie naar het veld plaats vinden, enerzijds om bij te dragen aan rust en ruimte (BS0), maar ook om opgeleverde producten zo snel en breed mogelijk te verspreiden, op een aansprekende doch eenduidige wijze. In de laatste kolom van de planningstabel is een maandelijkse frequentie voor veld-communicatie opgenomen. Belangrijk aandachtspunt daarin is systematisch onderscheid tussen feit en fictie, tussen evidence en opinie om zo bij te dragen aan hoger kennis- en begripsniveau over casemanagement. De projectleider zal daarin zelf een rol spelen door periodieke weblogs bij Skipr en/of andere af te spreken kanalen. - Met het ministerie van VWS en de actieplanpartijen wordt ook afgesproken hoe, wanneer en door wie met name stakeholders in de publieke en politieke domeinen worden geïnformeerd, zowel structureel vanuit het project als bij eventuele ad-hoc incidenten, Kamervragen, richting landelijke verkiezingen e.d. Om dat op goed niveau te doen, stelt de projectleider voor om vanuit het ministerie van VWS een dedicated senior communicatieadviseur parttime beschikbaar te stellen en daarmee nauw samen te werken gedurende het hele project, maar eventueel ook in de nazorg in de eerste periode daarna. - Ook is het van belang om de professionele inhoud van op te leveren handvatten, richtlijnen en andere producten zo concreet en aansprekend mogelijk voor het voetlicht te brengen. Er leven immers in het zorgveld allerlei meningen en interpretaties, die kunnen worden opgeklaard door publicaties in vakbladen (denk bijvoorbeeld aan Zorgvisie, Denkbeeld, Nursing, Zorg & Welzijn). - Tenslotte zal de projectleider een of meer wetenschappelijke artikelen voorbereiden over de lijnen B en C, om ook op die manier bij te dragen aan een betere kennisinfrastructuur over casemanagement dementie. Het communicatieplan wordt in oktober uitgewerkt door de projectleider en wordt na eventuele aanpassingen voor akkoord voorgelegd aan de opdrachtgever en actieplanpartijen. Hen wordt ook gevraagd per organisatie een vaste communicatiemedewerker vrij te stellen die de afgesproken communicatieproducten doorzet via gezamenlijk vastgestelde communicatiekanalen (eventueel in stijl aangepast voor de eigen achterban, maar zonder discussie over op inhoud en opzet, want die worden bepaald door projectleider i.s.m. actieplanpartijen). Het bestuur van Deltaplan Dementie wordt verzocht om haar website als kernplatform ter beschikking te stellen, met directe toegang voor de projectleider om berichten en producten te uploaden. Hetzelfde geldt voor Vilans met haar verschillende kennispleinen in de ouderenzorg. Op te leveren producten (door projectleider zelf is aangegeven met *): - Communicatieplan* (okt. 2016); - Twee tussenevaluaties* (december en mei 2016 en één eindevaluatie (juli 2017); - Inhoudelijk-wetenschappelijke publicaties over functie casemanagement en registratie* (vanaf juni 2017); - Maandelijkse communicatie, centraal via DpD-website* en naar door actieplanpartijen. Specifieke samenwerking met: - VWS, Actieplanhouders en bestuur/directeur Deltaplan Dementie voor landelijke communicatie; - Co-creatiegroep van ketenregisseurs voor regionale verspreiding van communicatie-uitingen. - 11 -
Geraadpleegde bronnen Advies Ketenregisseurs juni 2015, Advies van de Ketenregisseurs Dementie over casemanagement dementie en het in stand houden van de netwerken. Alzheimer Nederland en Vilans, Zorgstandaard Dementie, eindversie 18 juli 2013. Broekema GJ, Rooijen P van, Huijsman R, 2010, Ketenzorg in dementie leidt tot meer kwaliteit voor patiënt én tot winst. Het Financieele Dagblad, 23 augustus 2010, p. 6. HHM, Casemanagement dementie; stand van zaken, knelpunten en oplossingen. Enschede, 6 juni 2016. Huijsman R, 2011, Businesscase dementieketen met casemanagement is veelbelovend. ZM Magazine jrg. 27, no. 5, p. 20-25. Huijsman R, Duuren F van, Velthuis M te (red.), 2015. Wat een uitkomst! Vier jaar ervaring met kwaliteit van zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hurk M van den, Ziel C van, Mahler M, Huijsman R, 2015, Dementiepatiënt geeft eigen leven rapportcijfer, Medisch Contact, nr. 20, 15 mei 2015, 952-954. IGZ, 2013, Netwerkzorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers. Mierlo LD van, Meiland FJM, Hout HPJ van, Dröes R-M, 2014, Towards personalized integrated dementia care: a qualitative study into the implementation of different models of case management. BMG Geriatrics, 14:84 (http://www.biomedcentral.com/1471-2318/14/84). Minkman MMN, Ligthart SA, Huijsman R, 2009, Integrated dementia care in the Netherlands: a multiple case study of case management programs. Journal of Health & Social Care in the Community 2009, 17(5):485-494. Nies H, 2010, Business case dementiezorg moet in regeerakkoord, Skipr, 13 juni 2010 (https://www.skipr.nl/blogs/id433-business-case-dementiezorg-moet-in-regeerakkoord.html) NZa, 1 juli 2016, Beleidsregel Verpleging en Verzorging 2017 (Kenmerk BR/REG-17113). (www.nza.nl/1048076/1048090/br_reg_17113 Verpleging_en_Verzorging.pdf). US Department of Health and Human Services, 2012. National Plan to Address Alzheimer s Disease. Obama boosts funds for Alzheimer s research. 8 Feb 2012. http://www.dementiatoday.net/article/funds-for-alzheimers-research/ VGZ, maart 2012, Rapportage onderzoek zorgkostenmonitor dementie (https://www.zorgvisie.nl/pagefiles/70404/002_rbiadam-download-zvs14248d01.pdf) V&VN, november 2012, Expertisegebied casemanager dementie. (http://www.venvn.nl/portals/1/nieuws/2013% 20Documenten/20121122%20Expertisegebied%20casemanager.pdf) WHO, 2012, Dementia a public health priority World Health Organization, 2012. Zorgverzekeraars Nederland, mei 2016, Samen op weg naar (uitkomsten)sturing van netwerken voor dementiezorg; plan van aanpak zorgverzekeraars. - 12 -
Bijlage 1. Passages over casemanagement in Zorgstandaard Dementie De zorgstandaard hanteert de definitie voor casemanagement van het Landelijk Dementie Programma (2004): Het systematisch aanbieden van gecoördineerde behandeling, zorg en ondersteuning door een vaste professional, die deel uitmaakt van een lokaal samenwerkingsverband gericht op thuiswonende mensen met dementie en hun naasten, gedurende het hele traject van niet pluis of de diagnose tot aan opname (in een woonvorm voor mensen met dementie) of overlijden. (p. 23) Het doel van casemanagement is: het optimaliseren van het welbevinden en de kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun naasten, het signaleren en adequaat handelen bij stemmings- en gedragsproblemen, minimaliseren van emotionele problemen en overbelasting van naaste naasten (spanning, angst, depressie) en uitstel van opnames of verplaatsingen naar andere woonvormen. (p. 24) Voor iedere persoon en uit oogpunt van doelmatigheid en toekomstbestendigheid moet stapeling van interventies voorkomen worden en is alertheid geboden in een complex afstemmingstraject. De verschillende vormen van casemanagement worden daarom geïntegreerd aangeboden, met één aanspreekpunt, waarbij het integrale medische beleid bij één medische discipline wordt neergelegd. (p. 5/6). Door het dynamische ziekteproces is er geen standaardpad te omschrijven en vergt het toepassen van de zorgstandaard bij iedere persoon met dementie en zijn naasten continue afstemming en bijstelling. Casemanagement en Advance Care Planning hebben hierin een centrale plaats. (p.9) Gedurende al deze fasen hebben mensen met dementie en hun naasten behoefte aan een vast aanspreekpunt en aan coördinatie van zorg, wonen en welzijn. Hieraan wordt invulling gegeven in de vorm van casemanagement, een traject dat loopt van de eerste zorgvraag tot aan overlijden, met een mogelijkheid tot nazorg voor naasten. Coördinatie vindt plaats aan de hand van één individueel zorgplan. Casemanagement en het zorgplan zorgen ervoor dat de zorg die in de loop van het dementieproces door verschillende zorg- en hulpverleners wordt verleend, op elkaar wordt afgestemd en in goede banen wordt geleid. (p. 10) Casemanagement start daarom gelijk met het diagnostisch proces. (p. 21) Diagnostiek wordt afgesloten met een uitslaggesprek. Direct volgt een gesprek met de casemanager (of persoon met deze functie, zie hoofdstuk 3) en deze start de zorgdiagnostiek. (p. 22) Het derde hoofdstuk van de Zorgstandaard (p. 23 t/m 28) werkt casemanagement in detail uit. Hier selecteren en signaleren we de belangrijkste punten hieruit. De lijst taken (p. 24/25) is daarin belangrijk, maar hier niet overgenomen omwille van beknoptheid. Omdat tijdens het dementieproces de zorgbehoeften veranderen en complexer worden, is een vertrouwd en vast aanspreekpunt voor mensen met dementie en hun naasten nodig. Deze vertrouwde professional vervult de functie van casemanager. De persoon die de rol van casemanager vervult, heeft veel kennis over dementie en de sociale kaart, coördineert in de verschillende fasen van het traject de behandeling, begeleiding en steun voor mensen met dementie en hun naasten, én voert deze waar nodig en mogelijk ook zélf uit. In casemanagement bij dementie worden net als in het model van clinical casemanagement trajectbegeleiding en persoonlijke hulpverlening gecombineerd. (p. 23) Alle mensen met een vermoeden van dementie en hun naasten krijgen bij de start van een diagnostisch traject casemanagement aangeboden. Casemanagement begint bij een zorgvraag gerelateerd aan dementie of een vermoeden daarvan en eindigt bij de nazorg na overlijden. Er is geen standaard voor exclusiecriteria. Gezien het belang in voorkomen van verwaarlozing en overbelasting mantelzorgers worden ook zorgweigeraars gestimuleerd om van casemanagement gebruik te maken. (p. 23) Bij dementie is sprake van verminderde sturing op drie niveaus: van de persoon met dementie zelf, van het cliëntsysteem en van het professionele en informele zorgsysteem rondom het cliëntsysteem. Daarom wordt aan elk cliëntsysteem de ondersteuning van een hulpverlener aangeboden die casemanagement vervult. Deze vaste persoon heeft als taak de regie op deze drie niveaus te bewaken, de inzet van de verschillende (in)formele zorg- en hulpverleners te coördineren, af te stemmen met de medisch eindverantwoordelijke en waar nodig en mogelijk zelf hulp te bieden. Zo lang mogelijk wordt het regelvermogen zo nodig met ondersteuning bij de persoon zelf en de naasten gelegd, waarbij deze casemanager anticiperend op de ontwikkelingen steeds het evenwicht tussen draagkracht en draaglast van het cliëntsysteem bewaakt. (p. 24) - 13 -