Antibacteriële therapie van volwassenen met sepsis Frapper fort et frapper vite Jeroen van der Hilst Internist-infectioloog
Frapper fort et frapper vite Paul Ehrlich, address to the 17th International Congress of Medicine, 1913
Inhoud Frapper vite Timing van antibiotica Frapper fort Factoren die keuze van antibiotica beïnvloeden Richtlijnen voor empirische behandeling
Definitie sepsis Sepsis is considered present if an infection is suspected or proven and two or more of the following criteria are met Severe sepsis tachycardia (>90/min) tachypnea (>20/min) fever (>38.3 C) or temperature <35.6 C leucocytosis (>12x109/l) or leucopenia (<4x109/l) >10% immature (band) forms. sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension Septic shock is diagnosed when hypotension persists despite adequate fluid resuscitation
Wat is de aanbevolen termijn waarbinnen empirische antibiotica moeten worden toegediend bij patiënten met ernstige sepsis of septische shock? 1. < 4 uur na presentatie op de SEH 2. < 2 uur maar altijd ná afname van 2 bloedkweken 3. < 1 uur na presentatie op de SEH 4. < 1 uur maar altijd ná afname van 2 bloedkweken
Early Goal Directed Therapy Number Needed to Treat om 1 dode te voorkomen = 6-8 % Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Retrospectieve cohort studie 10 ziekenhuizen USA en Canada Tijd van eerste antibioticagift vanaf onset van persisterende of recurrente hypotensie
Ieder uur vertraging van eerste gift antibiotica leidt tot 7,6% hogere mortaliteit!
Conclusie: frapper vite Bij ernstige sepsis en septische shock dient eerste gift antibiotica binnen het uur gegeven te worden Advies Ga in uw eigen ziekenhuis na wat de gemiddelde vertraging is in de eerste gift antibiotica
Frapper fort: welke antibiotica Ineffectieve antibiotica keuze bij sepsis is geassocieerde met hogere sterfte breed spectrum resistentie kosten toxiciteit
Bactericide Penicillines Cefalosporines Carbapenems Chinolonen Aminoglycoside Bacteriostatisch Tetracycline Clindamycine Macroliden Aminoglycoside + Betalactam
19
A U T H O R S C O N C L U S I O N S We conclude that the addition of an aminoglycoside to a beta lactam does not improve the clinical efficacy achieved with the beta lactam alone. Adverse events occur more frequently with combination treatment. Short-term combination therapy for sepsis does not prevent the development of resistant bacteria Thus, the use of beta lactam-aminoglycoside combination therapyfor sepsis should be discouraged 20
Algemene principes factoren die antibiotica keuze beïnvloeden 1. Plaats van oplopen (thuis, ziekenhuis) 2. Lokale epidemiologie 3. Lokale resistentie 4. Resultaten eerdere kweken
In de nieuwe Jessa richtlijn geven we geen aminoglycoside bij sepsis voor het synergische effect Maar.. 22
Community-acquired bacteriemie Micro-organisme peni flucl ampi amox clav pip tazo cefalo 1 cefalo 2 cefalo 3 cefta cefep amika cipro Escherichia coli % 45 59 97 30 82 86 87 88 95 64 Totaal 105 102 100 94 105 96 95 96 105 105 Staphylococcus aureus % 19 89 0 100 82 Totaal 37 46 24 37 38 Streptococcus pneumoniae % 88 100 100 Totaal 8 8 8 Enterococcus faecalis % 100 50 Totaal 12 10 Klebsiella pneumoniae % 0 58 70 30 58 80 80 75 83 50 Totaal 12 12 10 10 12 10 10 12 12 12 Proteus mirabilis % 73 80 100 0 91 100 100 100 82 82 Totaal 11 10 9 9 11 9 9 9 11 11
Hospital-acquired bacteriemie Micro-organisme peni flucl ampi amox clav pip tazo cefalo 1 cefalo 2 cefalo 3 cefta cefep amika cipro Escherichia coli % 40 46 81 22 81 90 89 89 96 77 Totaal 149 128 108 83 149 89 87 87 149 149 Klebsiella pneumoniae % 0 57 67 10 59 71 70 78 93 60 Totaal 94 94 61 48 94 51 50 49 94 93 Pseudomonas aeruginosa % 84 84 82 90 85 Totaal 73 73 38 73 73 Staphylococcus aureus % 24 96 0 100 100 89 Totaal 37 72 28 1 37 38 Enterococcus faecalis % 100 100 100 63 Totaal 62 3 1 41 Enterobacter cloacae % 0 0 85 0 55 74 70 83 98 91 Totaal 55 55 54 26 22 27 27 30 55 55 Klebsiella oxytoca % 0 51 55 0 57 67 81 93 98 71 Totaal 51 51 31 20 51 21 21 29 51 51 Proteus mirabilis % 55 64 100 0 94 100 95 100 70 70 Totaal 33 25 23 19 33 19 19 19 33 33 Morganella morganii% 0 0 97 0 0 71 71 100 100 79 Totaal 29 29 29 17 17 17 17 18 29 29
Richtlijn ernstige sepsis en septische shock zonder duidelijk focus Beta-lactam/beta-lactamase-inhibitor (augmentin of piperacilline-tazobactam) plus Amikacine
Empirische therapie onbekend focus Ernstige sepsis/ Septische shock thuis opgelopen in het ziekenhuis opgelopen Drager ESBL Augmentin + Amukin Obv antibiogram: Meropenem TAZOCIN+ Amukin
Conclusie frapper fort: Bactericide antibioticum Combinatietherapie van betalactam-antibiotica met aminoglycoside geeft geen klinische synergie Ken uw lokale situatie Aminoglycoside toch aan empirische therapie toegevoegd owv verbreding spectrum (toename van multiresistente gram-negatieven) 27
Frapper fort et frapper vite Hartelijk dank voor uw aandacht.. 28