Transmurale vim 11 september 2012 Toeval is logisch Paulien Ogink Veiligheidscoördinator Rijnstate Pieter Jongerius Huisarts Vimcoördinator HVA
Definitie Wat is een incident? Een incident is elke onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.
Doel avond 1. Waarom VIM? Ontwikkelen van risicobewustzijn. Wat kunnen we leren van incident? Systematisch procesanalyse op keten niveau en omzetten naar verbetermaatregelen. 2. Verder Wat bestaat er al in de 1 ste en 2 de lijn? Informatie organisatie transmuraal vimmen.
Programma 20.00 20.05 Opening; toeval is logisch Pieter Jongerius 20.05 20.15 Durf 20.15 20.45 Van fout/emotie naar systeemdenken Allen/Paulien Ogink 20.45 20.00 Informatie lopende projecten 1 ste lijn Pieter Jongerius 21.00 21.30 Organisatie transmuraal vimmen Paulien Ogink 21.30 21.55 Casus transmuraal vim en analyse Allen 21.55 22.00 Evaluatie en afsluiting Pieter Jongerius
Durf
Veilig incidenten melden??
Durf Kan dit jou ook overkomen? Heb je een voorbeeld uit je eigen situatie? Hoe zet je een incident om naar iets zinnigs?
Antwoorden 1. Kan dit jou ook overkomen
Antwoorden 2. Heb je een voorbeeld uit je eigen situatie?
Antwoorden 3. Hoe zet je een incident om naar iets zinnigs?
Veilig incidenten melden!! Paulien Ogink Van incident naar systeemdenken
Van incident naar systeemdenken! Een introductie tot Veilig Transmuraal Incident Melden Drs. Paulien Ogink Veiligheidscoördinator
Project 1 ste lijn Huisartspraktijk De Dennenkamp West
Bespreking VIM Cultuuraspecten Teamgeest, samen doen Niet straffende reacties Open communicatie Feedback en leren van fouten Duidelijke verwachtingen en acties van leidinggevenden Bestaande vergadering
2010 mei juni - september sept. okt. novemberdecemb er I. VIM in praktijk informatie nulmeting start registreren & analyseren evaluatie tussentijds evaluatie
Reglement Doelstelling Samenstelling commissie Taken VIM coördinator/commissie Meldprocedure Verbeteracties Geheimhouding
Meldprocedure/registreren Wat melden? Bepaalde onderwerpen Doorlopend of meldweken Meldplek Meldformulier Registreren (digitaal)
Meldformulier Datum melding: Meldingsformulier (bijna-)incidenten patiëntenzorg Gegevens van de melder Naam: Gegevens over evt. betrokken patiënt Naam: Ingelicht over incident: nodig als het incident voor de patiënt consequenties heeft ja nee Betrokken medewerkers Datum gebeurtenis: Functie: Geboortedatum: Zo ja, door wie: mondeling schriftelijk Naam Naam Naam Naam Praktijkoverstijgend Lokaal Huisartsenzorg Andere zorgverleners: Regionaal Huisartsenzorg Andere zorgverleners: Transmuraal Categorie van de melding (in te vullen door VIM-coördinator) Afspraken Techniek Recept Communicatie (foute) Diagnose Eigen handelen Organisatie Overig Beschrijving van de gebeurtenis (kort) Handelen na gebeurtenis leidinggevende gewaarschuwd met de volgende maatregelen: zelf actie ondernomen met de volgende maatregelen: geen actie ondernomen, omdat: (denkbare) Gevolgen van de gebeurtenis Suggesties om eenzelfde gebeurtenis te voorkomen - Verbeteracties Voorstel bespreekdatum met VIM-coördinator
Analyseren Relevantie via SAC-matrix Analysemethode a. Visgraat b. PRISMA c. SIRE
SAC-MATRIX
VIM s De Dennenkamp West Medisch inhoudelijke aspecten 20-07 24-08 06-12 4 ½ maand Handelen arts I II 3 Handelen assistente/poh III 3 Therapie IIII III IIII 13 Beleid I 1 Nazorg I I 2 Patient gebonden aspecten Bejegening Communicatie II I II 5 Organisatorische aspecten Registratie/dossier IIII II IIII III 14 (8x recept) Overdracht 1 I IIII I 8 (2 x recept) Samenwerking II 2 (apotheek) Zorgketen I I I 3 (1 x recept) Materiaal III IIII 7 Totaal 21 12 28 61 Categorie 3x cat 3 1x cat 3 + 1 x cat 4 7x cat 3 + 3x cat 4 11 x cat 3 + 4 x cat 4
Enkele verbeteracties n.a.v. VIM 1. Medicatie Betere notitie bij verandering dosering, allergie, interactie ed Interactie ook op recept vermelden Overleg met apotheek over voorlichting en verandering medicatie. Koppeling met apotheek bewerkstelligen 2. Telefonisch contact beter in HIS beter noteren 3. Bakje voor onderlinge informatie bij vervolgactie/nazorg 4. Cursus omgaan met ontevreden patient 5. In digitale agenda vervolgactie noteren
Systeem transmuraal vim
Casus transmurale vim
Transmurale vim Analyse
Evaluatie/leerpunten