het neurologisch onderzoek. 1 okt 2013 Het klinisch neurologisch onderzoek In staande houding gang : vlot heen en weer stappen bruusk stoppen, draaien en vertrekken Let op : startmoeilijkheden, grootte en regelmaat van de pas, geassocieerde armbewegingen, afwijkingen rechte lijn (evenwichtverlies), een verbreed of slingerend voetspoor, onwillekeurige bewegingen van de handen (tremor) teengang en hielgang Neem hier voldoende tijd voor, observeer goed, laat patiënt enkele malen heen en weer wandelen. éénlijnsgang : 10 passen op een rechte lijn Beide proeven sporen spastische, atactische, vestibulaire of extrapiramidale gangstoornissen op. proef van Romberg : voeten tegen elkaar, armen gestrekt met handpalmen opwaarts (supinatie), ogen open (gedurende 20 tot 30 seconden) en vervolgens gesloten,. Is positief bij evenwichtsverlies. Het onvermogen om met de voeten naast elkaar te staan duidt op een cerebellaire ataxie. Het optreden van evenwichtsverlies bij het sluiten van de ogen duidt op een proprioceptieve ataxie. In zittende houding onderzoek van de oogvolgbewegingen patiënt fixeert met de ogen de vinger van de onderzoeker, 20 cm voor de ogen, langzaam bewegen in de verschillende blikrichtingen, niet verder dan 30, even stoppen op het eindpunt (opsporen van nystagmus) Onderzoekt de n. opticus (II), n. oculomotorius (III (de motorische vezels), n. trochlearis (IV), n. abducens (VI). Spoort eerstegraadsnystagmus op. Voer deze test traag uit en herhaal de test.
het neurologisch onderzoek. 2 okt 2013 directe lichtreflex oog belichten, pupilconstrictie nagaan indirecte lichtreflex het ipsilaterale oog onderzoeken terwijl het contralaterale wordt belicht. Onderzoekt de n. opticus (gezichtsvermogen), n. occulomotorius (de parasympatische vezels : pupilconstrictie) + hersenstam. De III bevat autonome vezels van de parasympatische nucleus van Edinger- Westphal, gelegen in de hersenstam, voor de intrinsieke oogspieren : - pupilconstrictie (miosis) : M. Sphincter pupillae -accommodatie (scherp stellen) : M. Ciliaris Voer deze testen uit in een verduisterde ruimte. de confrontatietest patiënt fixeert neus van arts, deze beweegt vingers uni- en bilateraal respectievelijk in het onderste, middelste en bovenste quadrant van buiten naar binnen. Patiënt wijst zijde van bewegende vingers aan. Onderzoek van het gezichtsveld (N. opticus). Indien er een uitval aanwezig is tracht men dit gebied af te bakenen. Bv. opsporen van een bitemporale hemianopsie (uitval van nasale vezels van de retina door letsel thv chiasma opticum). Een uitval van het nasale gezichtsveld spoort men op door het heterolaterale oog te bedekken en waarbij je de vinger beweegt van heterolateraal naar mediaan toe. facialis (VII) Onderzoekt centrale of perifere uitval van de facialiszenuw. tanden laten zien. het sluiten van de ogen. Centrale uitval van de facialiszenuw. Enkel uitval van de contralaterale mondhoek. Bv. : cva, meningitis, neoplasie. Perifere uitval : ipsilaterale uitval. Niet kunnen sluiten van de ogen, geen nasolabiale plooi met verlamming mondhoek en geen mimiek ipsilateraal, geen fronsen. Bv. Bell s palsy (idiopatishe acute perifere verlamming van VII), acute otitis media, cva (hersenstam), ms. Vaak al herkenbaar bij goede observatie: bv oogspleet aanwezig bij gesloten ogen, verminderd knipperen van het oog. hypoglossus (XII) uitgestoken tong heen en weer bewegen vestibulo-cochlearis (VIII) 1 het vestibulair deel werd reeds onderzocht door : de gang, evenwichtsproeven, nystagmus werd reeds opgespoord bij het onderzoek van de oogbewegingen. 1 N. acousticus.
het neurologisch onderzoek. 3 okt 2013 het cochleaire gedeelte : proef van Rinne aangeslagen stemvork tegen mastoïd, als patiënt niks meer hoort houden we het stemvork voor het oor, normaal hoort de patiënt de stemvork nog even trillen Een normale proef van Rhinne duidt op een betere luchtgeleiding dan beengeleiding. de proef van Weber aangeslagen stemvork op het midden van de schedel, vraag aan patiënt waar hij de trillingen het meest hoort. Als de patiënt niets hoort van bij aanvang : bilaterale neurosensoriële doofheid. Als de patiënt niets hoort aan één zijde van bij aanvang : unilaterale neurosensoriële doofheid. Indien patiënt effectief een zijde aanwijst duidt dit op een ipsilaterale middenoorpathologie aan die zijde of op een contralaterale perceptiedoofheid. proef van Barré armen strekken in supinatie, gestrekte vingers (gedurende 30 seconden), ogen sluiten. Onderzoekt de motoriek van de bovenste ledematen, het uitzakken van een arm samen met pronatie en abductie van de vingers wijst op een centrale parese. knijpkracht : patiënt knijpt in de vingers van de arts vinger-neusproef armen in 90 abductie, ogen gesloten, afwisselen L en R wijsvinger naar neus brengen. Test best starten met ogen open, daarna gesloten (onderscheidt diepe gevoelsstoornis van cerebellair probleem). Test ook herhalen, wees alert indien de afwijking zich steeds op dezelfde wijze herhaalt (simulatie?). Bij twijfel kan je de topt-top test uitvoeren: patiënt gaat met vinger naar eigen neustop van vandaar naar de vingertop van de arts, die regelmatig positie van de vinger verandert. Bij een cerebellair letsel moet de beweging atactisch zijn, een vloeiende afwijkende beweging is verdacht op simulatie. Onderzoekt de coördinatie van de bovenste ledematen. Ataxie : discontinue beweging, onderbroken door schokken en beven. Dysmetrie : de beweging schiet haar doel voorbij. Hypometrie : de beweging geraakt er niet. Bij een cerebellair syndroom wordt deze beweging schokkend, onhandig uitgevoerd. Op het einde van de beweging kan er een intentie - tremor optreden. Het duidt op een stoornis thv de cerebellaire banen; en wordt o.a. gezien bij multipele sclerose.
het neurologisch onderzoek. 4 okt 2013 De incoördinatie bij een cerebellair syndroom kan toenemen indien de ogen worden gesloten. Het heeft te maken met een verlies aan positioneringszin. diadochokinesie met beide handen snel alternerende draaibewegingen uitvoeren. Dysdiadochokinesis of adiadochokinesis is het onvermogen om aan elkaar tegengestelde bewegingen snel op elkaar te doen volgen. Bij een cerebellair syndroom kan een beweging niet snel worden opgevolgd door de tegengestelde beweging : het gebeurt op een trage, onhandige en onregelmatige wijze. Hetzelfde fenomeen zien we soms ook bij een stoornis van de hogere motorische neuronen of bij een extrapiramidaal syndroom.. peesreflexen armen ontspannen, handen in pronatie rustend op de dijen : biceps C5-C6 triceps C7-C8 : vat de pols van de patiënt en flecteer de onderarm, handpalm naar borstkas toe, tik met reflexhamer de tricepspees aan vlak boven de dorsale elleboog. distale radiusreflex : brachioradialis (C5-6) : arm geflecteerd, hand in lichte pronatie : distale radius lateraal aantikken ongeveer 3 cm boven de pols : geeft flexie en supinatie van de voorarm. Kan in normale omstandigheden afwezig zijn. reflex van Hoffman-Trömner onderzoeker knipt met de duimnagel langs de nagel van de middelvinger van de patiënt : reflex is positief bij flexie van het eindkootje van de duim en vaak ook van de wijsvinger. Is vooral positief bij spinale piramidale laesies op het cervicaal niveau, heeft enkel pathologische betekenis indien hij zich asymmetrisch manifesteert. Deze laesie uit zich ook door zeer levendige biceps- en tricepsreflexen. Geen routinetest, wel uit te voeren indien er bij de andere reflexen een hyperreflexie wordt waargenomen. Bv. MS patiënten snoutreflex percussie van de bovenkaak tussen mond en neus positief indien synergische contractie van de kringspieren rond de mond, waardoor een snuitje wordt gevormd. is een stamreflex. palmomentaalreflex strijken over de duimmuis positief wanneer dit een contractie geeft van de ipsilaterale kinhelft (M. Mentalis) is een stamreflex: zeer aspecifiek, leert ons weinig. Stamreflexen zijn normaal afwezig. Zij wijzen op een dubbelzijdige piramidale laesie in of boven het niveau van de pons (dubbelzijdige laesies van de
het neurologisch onderzoek. 5 okt 2013 corticobulbaire banen). Vaak zie je dan ook een levendige masseterreflex, soms een kaakclonus. De patiënt heeft hierbij last van slikstoornissen (vooral bij drinken), dysartrie, en dwanglachen en -huilen. Patient barst regelmatig en zonder oorzaak in lachen of huilen uit met overdreven adembewegingen. Hij kan ook op verzoek daarmee stoppen. deze reflexen ziet men ook bij ouderen en hebben niet zoveel betekenis. In de liggende houding nekstijfheid hoofd flecteren ( in een zigzag beweging om axiale rigiditeit uit te schakelen) bij meningeale prikkeling treedt er weerstand op met een flexie van de benen : teken van Brudzinski I. Brudzinski II : buig één been in de heup en de knie, de patiënt buigt bij meningeale prikkeling ook het andere been. Kernig : strekken van de knie met tot 90 gebogen heup lukt niet en is pijnlijk. slechte uitsluiter. belangrijk : laat patiënt met gestrekte benen op tafel liggen. proef van Mingazzini benen optrekken en zo houden (gedurende 30 seconden). Ogen gesloten om visuele bijsturing te vermijden. Onderzoekt de motoriek van de onderste ledematen. Uitzakken van één of beide benen suggereert mono- of paraparese. Bij diepe gevoelsstoornissen oscilleren de benen vaak en kan men de benen niet stil houden. knie-hiel proef hiel van ene voet op knie van het andere been en dan naar beneden glijden met gesloten ogen. Beide kanten. terminologie : ataxie en dysmetrie Onderzoek van de coördinatie van de onderste ledematen. Ataxie : discontinue beweging, onderbroken door schokken en beven. Dysmetrie : de beweging schiet haar doel voorbij. Hypometrie : de beweging geraakt er niet. Bij een cerebellair syndroom wordt deze beweging schokkend, onhandig uitgevoerd. Op het einde van de beweging kan er een intentie - tremor optreden. Het duidt op een stoornis van de cerebellaire banen. Wordt ook gezien bij multipele sclerose. peesreflexen Kniepeesrelfex : L3-L4 Enkelreflex : S1-S2 : voorvoet in hand klemmen en lichtjes dorsaal flecteren, achilles aanslaan : geeft een plantair flexie van de voet.
het neurologisch onderzoek. 6 okt 2013 Clonus : ritmisch naschokken van de reflex, komt meest voor bij de achilles : piramidaal syndroom teken van Babinski uit te voeren bij een patiënt met warme voeten! Het teken van Babinski = bij extensie van de grote teen en soms waaiervormig spreiden der overige tenen. Duidt op een piramidaallesie. Een indifferente voetzoolreflex is deze waarbij er geen flexie of extensie optreedt en wordt beschouwd als een aspecifiek teken. Een babinski is fysiologisch onder de leeftijd van 1 jaar. Een babinski is niet te interpreteren bij perifere extensie of flexie paresen zoals bij een dropvoet. sensibiliteit Wordt slechts uitgevoerd op indicatie. We beperken ons tot het testen van de pijn- en fijne tastzin. PIJN : met een disposable naaldje of ander scherp voorwerp, je vraagt of het scherp of bot aanvoelt. FIJNE TASTZIN : met een wattepropje, streel je over de verschillende dermatomen en vraag je of de patiënt iets waarneemt. maneuver van Hallpike Onderzoekt het posterieure semicirculaire kanaal. indien positief : optreden van een horizontale rotatoire nystagmus die na 5 tot 10 seconden verdwijnt en met een vertigosensatie gepaard gaat. = Benigne paroxysmale positie vertigo.