Huisartsen als managers van chronische aandoeningen en polyfarmacie Dr Pauline Boeckxstaens Prof Dr An De Sutter Met medewerking van Prof Dr Mirko Petrovic, Prof Dr Marjan Van den Akker
NOOD AAN STAGEPLAATSEN!!! Dubbele cohort 2016-2017 2017-2018 3 de master OC 4 de master OC 2 de 1 ste semester 2 de semester 2 de semester Basisstage (3 wk HA) Z-stage huisartsenstage 2 de master NC 3 de master NC basisstage(3 wk HA) basisstage (3 wk HA) huisartsenstage
Huisartsen als managers van chronische aandoeningen en polyfarmacie Dr Pauline Boeckxstaens Prof Dr An De Sutter Met medewerking van Prof Dr Mirko Petrovic, Prof Dr Marjan Van den Akker
De klassieke casus Hypertensie Diabetes Type II Osteoartritis Osteoporosis COPD Boyd et al. JAMA, 2005
Aanbevelingen optellen HOEVEEL PROFESSIONELE HULPVERLENERS ZIJN VOLGENS DE SOM VAN ALLE AANBEVELINGEN BETROKKEN BIJ DE ZORG VOOR DEZE PATIËNT? 9
Aantal betrokken hulpverleners Huisarts Oogarts Podoloog Diabeteseducator Endocrinoloog Longarts Radioloog (het jaar dat de mammo moet gebeuren ) Apotheker (Thuis)verpleegkundige in sommige landen verpleegkundig specialisten vb COPD verpleegkundige, diabetesverpleegkundige,
Aanbevelingen optellen VOOR HOEVEEL PROCEDURES MOET DE PATIËNT OP EEN JAAR TIJD EEN HULPVERLENER ZIEN? BV. GRIEPVACCINATIE, CONTROLE GLUCOSE VIA VINGERPRIK, LABO VOOR CHOLESTEROL, 14
Aantal procedures 1 x per jaar Griepvaccinatie 3 maal per jaar nuchter glucose 1 x per jaar hbaa1c, cholesterol, creatinine 1 x per jaar microalbuminurie 1 x per jaar controle oftalmo 4 x per jaar bloeddruk 1 per jaar 1x per jaar voetcontrole 1 x per jaar techniek inhalatiemedicatie 1 x per 2 jaar mammografie
Aanbevelingen optellen HOE VEEL MEDICATIE NEEMT DEZE PATIËNTE IN ALS WE DE RICHTLIJNEN OPSOMMEN. ELK ACTIEF BESTANDDEEL EN DOSEERMOMENT TELT MEE. BV. 3X DAAGS METFORMINE 850MG TELT MEE VOOR 3 INNAMES.
22 innames 12 producten
POLYFARMACIE Definitie van polyfarmacie : Chronische intake van 5 of meer preparaten Consultatie voor multimorbiditeit = consultatie voor polyfarmacie
DE RISICO S VAN POLYFARMACIE Adverse drug events (ADE) Veroorzaken 6.5% van de hospitalisaties, 30 70% daarvan zijn te vermijden 1,2 Sterk gelinkt aan aantal medicijnen Met 2 preparaten: 13% Met 5 preparaten: 58% 3 [1] Schneeweiss S, et al. (2002) Eur J Clin Pharmacol; 58 (4): 285-291; [2] Pirmohamed M, et al. (2004) BMJ; 329 (7456): 15-19; [3] Fulton M, et al. (2005) J Am Ac Nurse Practitioners; 17(4):123-32
HOE KAN DE HUISARTS AAN DE SLAG MET POLYFARMACIE?
TOOLS VOOR MEDICATIE BEOORDELING 1) Expliciete tools (gebaseerd op objectieve criteria): Beers (1991, updates 1997, 2003, 2012) IPET: Improved Prescribing in the Elderly Tool (2002) STOPP: Screening Tool of Older Person s Prescriptions/ START: Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) (2008) 2) Impliciete tools (gebaseerd op klinisch oordeel)
TOOLS VOOR MEDICATIE BEOORDELING START EN STOPP CRITERIA ALS VOORBEELD VAN EEN EXPLICIETE TOOL https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/2015-07- 07_start-en_stopp-criteria_zakboekje_2015.pdf
Multimorbidity : a quantitative and qualitative exploration in primary care. pag. 16
MEDICATION REVIEW Level 3 CLINICAL MEDICATION REVIEW Level 2 TREATMENT REVIEW Face-to-face review of medicines and condition Level 1 PRESCRIPTION REVIEW Review of medicines with full patient s notes Level 0 AD-HOC Unstructured, opportunistic Technical review of list of patient s medicines
KAN DIT GEAUTOMATISEERD? Voorschrijfsystemen zouden dit kunnen integreren Bieden ondersteuning op het moment van voorschrijven mogelijks de krachtigste tool om adverse drug events te voorkomen betrouwbaarheid hangt af van de kwaliteit van de data - volledige - gedeelde - data op medicatie-niveau - ook nood aan klinische data cfr probleemlijsten, labo-resultaten
Complexity BESLISSINGSONDERSTEUNING EN POLYFARMACIE Drugs, Dx s, Labs & Clinical Info Drugs, Dx s & Labs Drug Data Drugs & Dx s Validity
TOEPASSING VAN START/STOPP IN DE BELFRAIL STUDIE
AIMS: Little is known about the impact of inappropriate prescribing (IP) in community-dwelling adults, aged 80 years and older. The prevalence at baseline (November 2008September 2009) and impact of IP (misuse and underuse) after 18 months on mortality and hospitalization in a cohort of community-dwelling adults, aged 80 years and older (n = 503) was studied. METHODS: Screening Tool of Older People's Prescriptions (STOPP-2, misuse) and Screening Tool to Alert to Right Treatment (START-2, underuse) criteria were cross-referenced and linked to the medication use (in Anatomical Therapeutic Chemical coding) and clinical problems. Survival analysis until death or first hospitalization was performed at 18 months after inclusion using Kaplan-Meier, with Cox regression to control for covariates. RESULTS: Mean age was 84.4 (range 80-102) years. Mean number of medications prescribed was 5 (range 0-16). Polypharmacy ( 5 medications, 58%), underuse (67%) and misuse (56%) were high. Underuse and misuse coexisted in 40% and were absent in 17% of the population. A higher number of prescribed medications was correlated with more misused medications (r s =.51, P < 0.001) and underused medications (r s =.26, P < 0.001). Mortality and hospitalization rate were 8.9%, and 31.0%, respectively. After adjustment for number of medications and misused medications, there was an increased risk of mortality (HR 1.39, 95% CI 1.10, 1.76) and hospitalization (HR 1.26, 95% CI 1.10, 1.45) for every additional underused medication. Associations with misuse were less clear. CONCLUSION: IP (polypharmacy, underuse and misuse) was highly prevalent in adults, aged 80 years and older. Surprisingly, underuse and not misuse had strong associations with mortality and hospitalization.
EXPLICIETE TOOLS Voordelen van het gebruik van expliciete criteria Eenvoudig te onthouden en te detecteren Kan ondersteuning bieden om potentially inappropriate prescribing te detecteren «Potentially»-> signaal Tegenargumenten? Oordeel over correct of niet correct is onmogelijk zonder de volledige informatie 23
NHG tool medicatiebeoordeling
EN ER IS MEER TE MANAGEN DAN POLYFARMACIE T.K.
Opdrachtje
WAT WE ALS HUISARTS ALLEMAAL MOET MANAGEN TIJDENS DEZE CONSULTATIES
Denk terug aan de klassieke casus Hypertensie Diabetes Type II Osteoartritis Osteoporosis COPD Boyd et al. JAMA, 2005
Taken voor de patient Joint protection Energy conservation Self monitoring of blood glucose Exercise Time Ophtalmologic Medicationsexamination Pulmonary rehabilitati Non weight-bearing if severe foot disease is present and 7:00 weight AM bearing Ipratropium dose inhaler for osteoporosis Alendronate 70 mg/wk Aerobic exercise for 30 min on most days Muscle strenghtening 8:00 AM Calcium 500 mg Range of motion Vit D 200 IU Lisinopril 40mg Avoid environmental exposures that might exacerbate COPD Glyburide 10mg Wear appropriate footwear Aspirin 81mg Limit intake of alcohol Metformin 850 mg Maintain normal body weight Klinische taken Administer vaccine Pneumonia Influenza annually Check blood pressure at all clinical visits and sometimes at home Evaluate self monitoring of blood glucose Foot examination Laboratory tests Microalbuminuria annually if not present Creatinine and electrolytes at least 1-2 times a year Cholesterol levels annually Liver function biannually HbA1C biannually to quarterly verwijzingen Physical therapy Als u het niet kan lezen, kan zij het niet volgen! Patient educatie As needed Foot care Oeseoartritis Naproxen 250 mg Omeprazol 20mg 1:00 PM Ipratropium dose inhaler Calcium 500 mg Vit D 200 IU 7:00 PM Ipratropium dose inhaler Metformin 850 mg Calcium 500 mg Vit D 200 IU Lovastatin 40 mg Naproxen 250 mg 11:00 PM Ipratropium dose inhaler Albuterol dose inhaler Paracetamol 1g COPD medication and delivery system training Diabetes Boyd et al. JAMA, 2005
Annemie Irene Rosa Jacqueline
-> GEPERSONALISEERDE ZORGPLANNING
Effecten van gepersonaliseerde zorgplanning Personalised care planning for adults with chronic or long term conditions. (Cochrane review, 2015)
Personalised care planning for adults with chronic or long term health conditions Cochrane Database of Systematic Reviews 3 MAR 2015 DOI: 10.1002/14651858.CD010523.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd010523.pub2/full#cd010523-fig-0001
Cochrane PICO P: Patiënten met chronische aandoeningen. I: Gepersonaliseerde zorgplanning met name de individuele patiënt en de clinicus bepalen gemeenschappelijk doelstellingen en stellen een zorgplan op. C: Usual care met name zorg waarin de patiënt niet expliciet betrokken wordt in het zorgplan O: Primaire uitkomstmaten : lichamelijke en mentale gezondheid, subjectieve gezondheidstoestand en zelfmanagement. Secundaire uitkomstmaten: gezondheidsgerelateerd gedrag, gezondheidszorggebruik en -kosten. pag. 35
Geselecteerde studies 19 studies samen 10,856 deelnemers 12 studies over diabetes mellitus 3 studies over geestelijke gezondheid 1 studie over hartfalen 1 studie over nierfalen 1 studie over astma 1 studie over meerdere chronische aandoeningen pag. 36
Effecten Fysieke gezondheid HbA1c (0.24% lower) Bloeddruk (SABD en DABD) (2,64 mm Hg lower) Cholesterol (no effect) BMI (no effect) Mentale gezondheid depressie (0,36 SD lower (better) andere (no effect) Subjectief ervaren gezondheid generiek (no effect) ziektespecifiek (no effect) Zelfmanagement self efficacy : vertrouwen om taken en procedures op te nemen gerelateerd aan de ziekte (0,23 SD higher) Adverse Events pag. 37
NOT EVERYTHING THAT COUNTS IS COUNTABLE NOT EVERYTHING THAT IS COUNTABLE COUNTS
PERSONALISED CARE PLANNING FOR ADULTS WITH LONGTERM HEALTH CONDITIONS (COCHRANE) 4 studies keken naar attainment of personal goals Al deze studies toonden een positief effect Battersby (2007) 60% improvement Glasgow (2005) verbetering op vlak van eetpatroon en beweging Hart (1978) 2voudige verbetering in goal attainment Schillinger (2009) 88% van de patiënten slaagden erin hun eigen doelen te formuleren -> VERDER OP DIT ELAN!
HOE GAAT HET ONDERTUSSEN MET MARCEL? KIJK NAAR HET FILMPJE EN FORMULEER HOE JE ALS HUISARTS TOT EEN MEER GEPERSONALISEERD ZORGPLAN ZOU KUNNEN KOMEN VOOR MARCEL.
Bedenkingen? Wat wil deze man?
DOELGERICHTE ZORG
EBM-richtlijnen focussen traditioneel op biomedische uitkomstmaten - HbA1c, longfunctieresultaten, CRP, ejectiefracties Er is niet noodzakelijk een goeie correlatie tussen deze ziektegerichte uitkomstmaten en patiëntgerichte uitkomstmaten. pag. 45
Mortaliteit Biomarkers Symptomen Functioneren
HET IDENTIFICEREN VAN PERSOONLIJKE DOELEN? Kwalitatieve analyse van patiënteninterviews Patiënten met COPD en comorbiditeit Verschillende interviewstrategieën doorheen de studie - open interviews - semi-gestructureerde interviews (COPM) Main finding : Het identificeren van persoonlijke doelen is moeilijk!
PERSOONLIJKE DOELEN IDENTIFICEREN IS MOEILIJK HYPOTHESEVORMING : WAAROM IS DIT ZO MOEILIJK? Hypothesis 1: Patients cannot identify with the concept of goal setting what do you mean? Hypothesis 2: Patients have accepted their situation and don t feel the need to set goals. I am satisfied with how I am at the moment
PERSOONLIJKE DOELEN IDENTIFICEREN IS MOEILIJK Hypothesis 3: Actual stressors have priority over personal goal setting. Sometimes I have panic attacks Hypothesis 4: Patients consider personal goals as selfish I want my wife to continue to do what she likes most
PERSOONLIJKE DOELEN ZIJN DYNAMISCH Changes in cancer patients personal goals in the first 6 months after diagnosis. Janse et al. 2014
DE OVEREENSTEMMING VAN PRIORITEITEN VAN ARTSEN EN PATIËNTEN IS NIET ALTIJD EVIDENT Health and treatment priorities of older patients and their general practitioners Junius Walker, 2011 What is important, what needs treating? How GPs perceive older patients multiple health problems: a mixed method research Junius-Walker, 2012
ANDERE HULPVERLENERS HEBBEN VAAK MEER INZICHT IN DE INDIVIDUELE DOELEN VAN PATIËNTEN Hoe kan een interdisciplinair team op een gestructureerde manier samenwerken rond de individuele doelstellingen van patiënten met meer dan één chronische aandoening Masterproef Annelies Vidts, 2012
UITNODIGING DEELNAME PILOOT E-LEARNING GOAL ORIENTED CARE Kaatje.vanroy@ugent.be
Hartelijk bedankt voor uw aandacht!