De Relatie tussen Zelfgerichte Aandacht en Sociale Angst

De Relatie tussen Zelfgerichte Aandacht en Sociale Angst Zelfgerichte Aandacht als in Stand Houdende Factor van Sociale Angst en de Behandeling van Sociale Angst met Aandacht Training Bachelorthese Klinische Psychologie Student: Marilou Renders Collegekaartnummer: 6051561 Begeleider: Eva de Ruiter Versie: 2 Aantal woorden: 4659 Datum: 27 juni 2013 1

Abstract Veel mensen hebben last van sociale angst en hebben baat bij een goede behandeling. Om een goede behandeling te kunnen ontwikkelen is het belangrijk om de in stand houdende factoren van de sociale angst in beeld te brengen. Uit onderzoeken, waaronder het model van Clark en Wells (1995), blijkt dat er een verband bestaat tussen zelfgerichte aandacht en sociale angst. In dit literatuuroverzicht werd onderzocht of zelfgerichte aandacht een in stand houdende factor is van sociale angst. Daarnaast werd onderzocht of aandachttraining een effectieve behandelmethode is voor sociale angst. Het lijkt aannemelijk dat zelfgerichte aandacht de sociale angst te verhoogt en daardoor de sociale angst in stand houdt. Deze sociale angst bleek goed te behandelen met aandachttraining. In de toekomst moet meer onderzoek worden gedaan naar de meeste effectieve manier van aandachttraining en de verwerking hiervan in een behandelprotocol. 2

Inhoudsopgave 1. Inleiding 4 2. Zelfgerichte Aandacht als in Stand Houdende Factor van Sociale Angst 6 2.1 Zelfgerichte Aandacht als Directe in Stand Houdende Factor van Sociale Angst 7 2.2 Zelfgerichte Aandacht als Indirecte in Stand Houdende Factor van Sociale Angst 9 2.3 Conclusie 11 3. Aandacht Training als Behandelmethode voor Sociale Angst 11 3.1 Conclusie 15 4. Conclusie en Discussie 15 5. Literatuur 19 3

1. Inleiding In 2010 had 3,51% van de mannen en 4,35% van de vrouwen tussen de 18 en 65 jaar een sociale fobie (De Graaf et al., 2010). Mensen met een sociale fobie vermijden situaties waarin zij worden blootgesteld aan de sociale angst en hierdoor worden het dagelijks leven, de sociale activiteiten en sociale relaties ernstig beperkt (APA, 2000). Gezien de grote impact en de hoge prevalentie van een sociale fobie is het belangrijk om door middel van onderzoek een goed beeld te krijgen van het ziektebeeld en de in stand houdende factoren om zo een effectieve behandelmethode te ontwikkelen. Een sociale fobie of een sociale angststoornis is een aanhoudende angst voor een of meerdere sociale situaties waarin de persoon wordt blootgesteld aan onbekende mensen of de mogelijke beoordeling van anderen. Deze persoon is bang dat hij of zij zich op een manier zal gedragen of angstige symptomen zal vertonen wat vernederend of beschamend is (APA, 2000). Naast dat mensen met een sociale fobie bang zijn voor de beoordeling en afwijzing van anderen blijkt dat sociaal angstige mensen ook daadwerkelijk negatiever worden beoordeeld dan niet-sociaal angstige mensen en eerder worden afgewezen (Blöte, Kint & Westenberg, 2007). Afwijzing is een in stand houdende factor van sociale angst, doordat het de angst verhoogt en op die manier de angst in stand houdt. Deze angst heeft grote invloed op het leven van mensen met een sociale fobie. Sociale situaties worden doorstaan onder intense angst of worden vermeden en daardoor wordt het dagelijks leven van mensen met een sociale fobie ernstig beperkt (APA, 2000). Doordat mensen de sociale situaties vermijden wordt de sociale angst in stand gehouden. In dit literatuuroverzicht wordt de term sociale angst gebruikt, hieronder vallen zowel de algemene sociale angst als de pathologische sociale fobie. Vermijding en sociale afwijzing zijn genoemd als in stand houdende factoren van sociale angst. Het is belangrijk om in stand houdende factoren in beeld te brengen, want op basis van deze factoren kunnen effectieve behandelmethodes worden ontwikkeld. Clark en 4

Wells (1995) ontwikkelden een model over in stand houdende factoren van sociale angst, waarin een grote rol was weggelegd voor zelfgerichte aandacht. Zelfgerichte aandacht wordt gedefinieerd als een bewustzijn van aan zichzelf gerefereerde, intern gegenereerde informatie (Spurr & Stopa, 2002). Dit betreft bewustzijn van fysiologische reacties in het lichaam, bewustzijn van gedachten, emoties, persoonlijke overtuigingen en attitudes. Hierin kunnen ook herinneringen en gevoelens uit het verleden meespelen, waardoor het een impact heeft op het huidige zelfbeeld. Volgens Ingram (1990, aangehaald in Spurr & Stopa, 2002) speelt zelfgerichte aandacht een belangrijke rol bij verschillende emotionele stoornissen, zoals angststoornissen, depressie en schizofrenie. Ingram stelt in de eerste plaats dat dit komt doordat de zelfgerichte aandacht ervoor zorgt dat de aandacht van de omgeving wordt afgeleid. Daarnaast zou zelfgerichte aandacht een negatief affect als gevolg hebben waardoor de vaardigheid om problemen op te lossen wordt aangetast. Alleen bij overmatige zelfgerichte aandacht is sprake van deze extreme gevolgen. Zelfgerichte aandacht wordt vaker in verband gebracht met emotionele stoornissen en sociale angst. Bij veel mensen met verschillende emotionele stoornissen werd verhoogde zelfgerichte aandacht aangetoond (Woodruff-Borden, Brother & Listers, 2001). Specifiek voor sociale angst geldt dat tijdens een sociale interactie mensen met sociale angst verhoogde zelfgerichte aandacht hadden, vergeleken met mensen zonder sociale angst (Mellings & Alden, 2000). Hier is slechts sprake van een relatie, niet van een causaal verband. Clark en Wells (1995) spreken in hun model wel over causale relaties, namelijk over in stand houdende factoren van sociale angst. Zij veronderstellen dat mensen met sociale angst verhoogde zelfgerichte aandacht hebben en daardoor meer aandacht hebben voor (angstige) fysiologische reacties, gedachten en gevoelens over zichzelf. Hierdoor wordt de sociale angst verhoogd en wordt deze angst in stand gehouden. Ze veronderstellen dat de verhoogde zelfgerichte aandacht het zelfbeeld in negatieve zin beïnvloedt. Mensen met 5

sociale angst denken dat anderen hen op dezelfde negatieve manier beoordelen als zij zichzelf zien. Hierdoor wordt de kans op afwijzing vergroot. Dit leidt tot verhoging van de sociale angst en zo wordt deze angst in stand gehouden. Daarnaast veronderstellen Clark en Wells dat zelfgerichte aandacht de sociale vaardigheden negatief beïnvloedt, waardoor mensen sneller worden afgewezen. In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht of het model van Clark en Wells gedragen wordt en of het aannemelijk is dat verhoogde zelfgerichte aandacht een in stand houdende factor is van sociale angst. Het overzicht is opgebouwd uit twee paragrafen. In de eerste paragraaf wordt onderzocht in hoeverre zelfgerichte aandacht een in stand houdende factor is van sociale angst. Indien zelfgerichte angst daadwerkelijk invloed heeft op het in stand houden van sociale angst, dan is het belangrijk om dit mee te nemen in de behandeling. In de tweede paragraaf wordt dan ook de eventuele effectiviteit van aandachttraining als behandeling voor sociale angst onderzocht. 2. Zelfgerichte Aandacht als in Stand Houdende Factor van Sociale Angst Mensen met sociale angst hebben vaak verhoogde zelfgerichte aandacht, maar hieruit kan niet worden opgemaakt of zelfgerichte aandacht invloed heeft op sociale angst. Clark en Wells (1995) doen hier wel uitspraak over en veronderstellen in hun model dat zelfgerichte aandacht een in stand houdende factor is van sociale angst. In deze paragraaf wordt deze veronderstelling onderzocht, waarbij ingegaan wordt op de invloed van zelfgerichte aandacht op de verhoging van sociale angst en de invloed op de sociale vaardigheden. Het is van belang om zelfgerichte aandacht te onderzoeken en in beeld te brengen, omdat het een aanknopingspunt zou kunnen zijn voor de ontwikkeling van een effectieve behandelmethode voor sociale angst. 6

2.1 Zelfgerichte Aandacht als Directe in Stand Houdende Factor van Sociale Angst Zelfgerichte aandacht speelt een rol bij het in stand houden van sociale angst, doordat het de angst verhoogt (Woody & Rodriguez, 2000). Deze conclusie werd getrokken op basis van een onderzoek waaraan 20 mensen met een sociale angststoornis en 20 mensen zonder sociale angststoornis deelnamen. De deelnemers werden ingedeeld in een zelfgerichte aandacht conditie en een controle conditie. Zij moesten spreken voor een groep en kregen voorafgaand aan het spreken de instructie om over eigen gevoelens, gedachten en emoties te praten (zelfgericht), of over dat van de passieve deelnemer die naast hem of haar stond (controle). In de zelfgerichte aandacht conditie werd meer sociale angst ervaren dan in de controle conditie. Dit effect gold voor zowel mensen met een sociale angststoornis als de mensen zonder sociale angststoornis. Hiermee werd aangetoond dat zelfgerichte aandacht de sociale angst verhoogt bij zowel mensen met als zonder sociale angst. Deze resultaten werden deels bevestigd in een ander onderzoek naar de invloed van zelfgerichte aandacht op sociale angst (Zou, 2007). Zou concludeerde dat zelfgerichte aandacht de sociale angst verhoogt, maar in tegenstelling tot het voorgaande onderzoek werd een verschil gevonden tussen mensen met en mensen zonder sociale angst. Uit een groep van 114 studenten werden de 22 hoogst en 22 laagst scorende deelnemers uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Zij werden verdeeld over een zelfgerichte conditie en een taakgerichte conditie en kregen de opdracht om tijdens een interactie op zichzelf te letten of op de inhoud van het gesprek. De deelnemers met sociale angst toonden meer angst wanneer zij in de zelfgerichte conditie verkeerden dan wanneer zij zich in de taakgerichte conditie bevonden. Bij deelnemers zonder sociale angst was geen verschil in angst waarneembaar tussen beide condities. De conclusie dat zelfgerichte aandacht de sociale angst verhoogt komt overeen in beide onderzoeken. Maar de onderzoeken komen niet overeen of dit voor iedereen geldt of 7

dat dit alleen van toepassing is op mensen met verhoogde sociale angst. Een mogelijk antwoord komt van Bögels en Lamers (2002), zij concluderen uit hun onderzoek dat mensen met sociale angst meer zelfgerichte aandacht hebben en daardoor ook meer sociale angst ervaren. Van 319 vrouwelijke studenten werden 24 deelnemers met de hoogste scores en 24 deelnemers met de laagste scores op sociale angst geselecteerd. Zij werden verdeeld over een zelfgerichte en een taakgerichte conditie en kregen de opdracht om verhalen te lezen en zich in te leven in de situaties. In de zelfgerichte conditie waren de verhalen gericht op de persoon zelf, in de taakgerichte conditie waren de verhalen gericht op andere mensen en op de gebeurtenissen in het verhaal. Na het lezen van de verhalen vulden de deelnemers vragenlijsten in over de emoties die ze ervoeren tijdens het lezen. Uit de resultaten bleek dat in de zelfgerichte conditie mensen met sociale angst meer zelfgerichte aandacht ervoeren dan mensen zonder sociale angst. Daarnaast leidde zelfgerichte aandacht tot meer angst dan taakgerichte aandacht. Met anderen woorden, sociaal angstige mensen hadden meer zelfgerichte aandacht en ervoeren dan ook meer sociale angst. Hieruit kan geconcludeerd worden dat zelfgerichte aandacht de sociale angst verhoogt en de sociale angst op deze manier in stand houdt. De hier eerder besproken onderzoeken delen de conclusie dat zelfgerichte aandacht de sociale angst verhoogt en zo deze angst in stand houdt. Het is dan ook opmerkelijk dat Bögels, Rijsemus en de Jong (2002) uit hun onderzoek naar zelfgerichte aandacht en sociale angst concluderen dat zelfgerichte aandacht de sociale angst niet verhoogt en dus niet in stand houdt. Voor het onderzoek werden 36 mensen zonder bloosangst en 36 mensen met bloosangst geselecteerd. Zij werden verdeeld over een zelfgerichte en een taakgerichte conditie. Zelfgerichte aandacht werd gemanipuleerd door de aanwezigheid van spiegels. Deelnemers kregen de opdracht om tijdens een gesprek met een experimentleider zo veel mogelijk van die persoon te weten te komen. Er werd geen verschil gevonden in sociale angst 8

tussen de zelfgerichte en de taakgerichte conditie. Hieruit kan worden geconcludeerd dat zelfgerichte aandacht de sociale angst niet verhoogt. Opgemerkt moet worden dat in de opzet van het onderzoek tekortkomingen gevonden kunnen worden die mogelijk van invloed zijn geweest op het resultaat. De belangrijkste tekortkoming is dat de hoog- en laag angstige groepen niet significant van elkaar verschilden voor aanvang van het onderzoek. Dit roept vraagtekens op bij de betrouwbaarheid van het onderzoek. Op het onderzoek van Bögels, Rijsemus en de Jong na lijkt uit de resultaten naar voren te komen dat zelfgerichte aandacht de sociale angst verhoogt en zo een in stand houdende factor is van sociale angst. Dit komt overeen met het model van Clark en Wells (1995). Naast het verhogen van angst benoemen zij in hun model nog een ander gevolg van zelfgerichte aandacht, te weten de negatieve invloed op de sociale vaardigheden. Zwakke sociale vaardigheden zouden invloed hebben op sociale afwijzing, bekend als een in stand houdende factor van sociale angst. Volgens het model van Clark en Wells zou zelfgerichte aandacht hier dus een indirecte rol in vervullen. 2.2 Zelfgerichte Aandacht als Indirecte in Stand Houdende Factor van Sociale Angst Zoals eerder gesteld worden mensen met een sociale angststoornis negatiever beoordeeld dan mensen zonder een sociale angststoornis (Blöte, Kint & Westenberg, 2007). Deze negatieve beoordeling leidt tot sociale afwijzing en dit is een in stand houdende factor van sociale angst (Alden & Taylor, 2004). Om deze vicieuze cirkel te doorbreken is het van belang om in beeld te brengen waarom mensen met sociale angst vaker negatief worden beoordeeld en afgewezen dan mensen zonder sociale angst. Sociale vaardigheden blijken hier een belangrijke rol in te spelen (Voncken et al., 2008). In dit onderzoek werd onderzocht of mensen met sociale angst inderdaad vaker worden afgewezen en wat de invloed van sociale vaardigheden hierop was. Tijdens een gesprek met een experimentleider werden 63 mensen 9

met een sociale angststoornis en 27 mensen zonder sociale angststoornis op hun sociale vaardigheden beoordeeld. De mensen met sociale angst bleken vaker negatief te worden beoordeeld dan mensen zonder sociale angst. Daarnaast bleken zij over zwakkere sociale vaardigheden te beschikken. Geconcludeerd werd dat zwakke sociale vaardigheden bijdragen aan de negatieve beoordeling door anderen en daarbij aan de sociale afwijzing. Onderzoeken van Bögels, Rijsemus en de Jong (2002) en Voncken en Bögels (2008) bevestigen dat mensen met sociale angst vaker beschikken over zwakke sociale vaardigheden. In het eerder beschreven onderzoek van Bögels, Rijsemus en de Jong werden 36 mensen zonder bloosangst en 36 mensen met bloosangst verdeeld over een zelfgerichte en een taakgerichte conditie. De zelfgerichte aandacht werd gemanipuleerd door de aanwezigheid van spiegels. Tijdens een gesprek met een experimentleider werden de sociale vaardigheden beoordeeld. In het onderzoek van Voncken en Bögels (2008) voerden 48 deelnemers met een sociale angststoornis en 27 normale controles een gesprek waarin hun sociale vaardigheden werden beoordeeld. Uit beide onderzoeken werd geconcludeerd dat mensen met sociale angst over zwakkere sociale vaardigheden beschikken dan mensen zonder sociale angst. De vraag rest hoe verklaard kan worden dat mensen met sociale angst over zwakkere sociale vaardigheden beschikken. McManus en collega s (2008) voorspelden dat zelfgerichte aandacht een belangrijke invloed heeft op de sociale vaardigheden. In dit onderzoek werden 20 laag-angstige deelnemers en 20 hoog-angstige deelnemers verdeeld over een zelfgerichte en een taakgerichte conditie. Zij voerden een gesprek met een experimentleider waarbij de instructies wisselden tussen focus op jezelf of focus op de inhoud van het gesprek. Gedurende dit gesprek werden de sociale vaardigheden beoordeeld. Vergeleken met de mensen zonder sociale angst, waren de sociale vaardigheden van de mensen met sociale angst zwakker en hadden zij verhoogde zelfgerichte aandacht. Hieruit kan worden geconcludeerd dat verhoogde zelfgerichte aandacht de sociale vaardigheden in negatieve zin beïnvloedt. 10

De veronderstelling van Clark en Wells (1995) dat zelfgerichte aandacht een in stand houdende factor van sociale angst is doordat het de sociale vaardigheden beïnvloedt, wordt door bovenstaande onderzoeken bevestigd. Het lijkt erop dat verhoogde zelfgerichte aandacht een negatieve invloed heeft op de sociale vaardigheden en dit zou kunnen leiden tot sociale afwijzing. Sociale afwijzing verhoogt de sociale angst en daarmee wordt de angst in stand gehouden. Het is belangrijk om op te merken dat bovenstaande conclusie met enige voorzichtigheid moet worden getrokken, omdat er nog geen overkoepelend onderzoek is gedaan waarin alle afzonderlijke onderzoeken en conclusies zijn geïntegreerd. 2.3 Conclusie Het lijkt aannemelijk dat zelfgerichte aandacht een in stand houdende factor is van sociale angst, doordat het de sociale angst verhoogt. Naast de directe invloed van zelfgerichte aandacht als in stand houdende factor van sociale angst, heeft zelfgerichte aandacht wellicht ook een indirecte invloed. Verhoogde zelfgerichte aandacht zou de sociale vaardigheden negatief beïnvloeden en daardoor kunnen leiden tot sociale afwijzing en in stand houding van sociale angst. Gezien de sterke aanwijzing dat zelfgerichte aandacht een in stand houdende factor is van sociale angst, is onderzoek naar dit aspect in de behandeling van sociale angst interessant. In de volgende paragraaf wordt dan ook onderzocht of het trainen van aandachtsprocessen effectief is als behandelmethode voor sociale angst. 3. Aandacht Training als Behandelmethode voor Sociale Angst Sociale angst lijkt in stand te worden gehouden door verhoogde zelfgerichte aandacht. Om sociale angst te verminderen zal in de behandeling aandacht moeten worden geschonken aan deze in stand houdende factor. In deze paragraaf wordt dan ook onderzocht of het trainen van aandacht een effectieve behandelmethode kan zijn voor sociale angst. In dit kader worden 11

twee methodes van aandachttraining aangehaald, te weten Attention Modification Program (AMP) en Task Concentration Training (TCT). Waar de eerstgenoemde methode de aandacht traint met een gecomputeriseerde training, is de andere methode meer praktijkgericht en worden de cliënten getraind door middel van therapeutische sessies en huiswerkopdrachten. Ondanks de verschillen, trainen beide methodes hetzelfde en zijn daardoor goed te vergelijken. Beide methodes zijn gericht op het loskoppelen van de aandacht van de bedreiging en het richten van de aandacht op iets anders. Dit sluit aan bij zelfgerichte aandacht, omdat de aandacht wordt losgekoppeld van zichzelf en wordt gericht op iets buiten zichzelf. Bij het Attention Modification Program (AMP) krijgen mensen training via de computer. Door middel van een speciaal ontwikkelde dot probe taak leren ze om aandacht los te koppelen van bedreigingen en te richten op iets anders. Een eenmalige sessie bleek al effectief om de sociale angst te verminderen (Amir et al., 2008). Aan het onderzoek namen 94 mensen deel met angst voor spreken in het openbaar, 47 in de AMP conditie en 47 in de controle conditie. De deelnemers uit de AMP conditie voerden de speciaal ontwikkelde dot probe taak uit en de deelnemers uit de controle conditie kregen een aangepaste versie. Vervolgens gaven ze een presentatie voor een groep mensen. Mensen uit de AMP conditie ervoeren minder angst voor het presenteren dan de mensen uit de controle conditie. Geconcludeerd kan worden dat aandacht training effectief bleek als behandeling voor sociale angst, in dit geval de angst te spreken in het openbaar. Bovenstaand onderzoek betreft een eenmalige trial en de training werd nog niet getest in de vorm van een behandelmethode. Ook AMP als behandelmethode blijkt effectief voor de vermindering van sociale angst (Amir et al., 2009). Aan het onderzoek namen 44 mensen deel met een sociale angststoornis. Zij werden verdeeld over de AMP conditie en de controle conditie. Gedurende vier weken kregen de deelnemers acht trainingen van 20 minuten, in de 12

vorm van de dot probe taak. De deelnemers uit de controle conditie voerden een aangepaste versie van de dot probe taak uit. Na de behandeling rapporteerden de deelnemers uit de AMP conditie minder sociale angst dan de deelnemers uit de controle conditie. Daarnaast voldeed de meerderheid van de deelnemers uit de AMP conditie na de behandelingen niet meer aan de DSM-IV criteria van een sociale angststoornis. Uit de resultaten bleek dat aandachttraining in de vorm van AMP effectief is als behandeling voor sociale angst. Dit resultaat werd gerepliceerd door Schmidt en collega s (2009) in een vergelijkbaar onderzoek. Aan het onderzoek namen 36 mensen deel met een sociale angststoornis, zij werden verdeeld over de AMP conditie en een controle conditie. In de aandacht training conditie werd de speciaal ontwikkelde dot probe taak uitgevoerd en in de controle conditie werd een aangepaste versie van de dot probe taak uitgevoerd. Gedurende vier weken kregen de deelnemers acht trainingen van 15 minuten. Na de behandelingen voldeed de ruime meerderheid van de deelnemers uit de AMP conditie niet meer aan de DSM-IV criteria van een sociale angststoornis, in tegenstelling tot de deelnemers uit de controle conditie. Op basis van deze resultaten kan geconcludeerd worden dat aandacht training in de vorm van AMP effectief is als behandeling voor sociale angst. AMP is slechts getest in een experimentele setting. Er is nog geen specifiek behandelprogramma geschreven om AMP toe te kunnen passen in de praktijk. Een bestaande vorm van aandachttraining die wel is getest en toegepast in de praktijk is Task Concentration Training (TCT). TCT is ontwikkeld voor de behandeling van bloosangst en bestaat uit drie fases (Mulkens et al., 2001). In de eerste fase wordt inzicht gegeven in de aandachtprocessen en het effect van zelfgerichte aandacht. Vervolgens wordt getraind op het naar buiten richten van de aandacht in situaties die niet bedreigend zijn. In de derde en laatste fase wordt dit naar buiten richten van de aandacht getraind in bedreigende situaties. Geleerd wordt om de aandacht op de taak te richten in plaats van op zichzelf. Dit wordt gezien als een actieve 13

coping techniek. In sociale interacties is de taak vaak de inhoud van een gesprek. Mensen leren om hun aandacht niet te richten op de eigen gevoelens en lichamelijke (angstige) sensaties, maar om de aandacht naar buiten te richten. Tijdens de ontwikkeling van deze behandelmethode is een aantal case studies gedaan naar de werking van TCT bij mensen met bloosangst, waarvan de resultaten veelbelovend waren (Bögels et al., 1997; Mulkens, Bögels & de Jong, 1999, aangehaald in Mulkens et al., 2001). In een grootschaliger onderzoek werd de effectiviteit van TCT bevestigd (Mulkens et al., 2001). De effectiviteit van TCT werd onderzocht bij mensen met bloosangst en werd vergeleken met exposure therapie. Exposure en TCT bevatten een vergelijkbare component, te weten het hiërarchisch oefenen met sociale situaties. Gedurende zes weken kregen 12 mensen uit de exposure conditie en 14 mensen uit de TCT conditie elke week een uur therapie. Beide behandelmethodes verminderden de sociale angst, maar TCT leidde tot sterkere vermindering van sociale angst dan exposure. Na een jaar waren de effecten van de behandeling nog steeds zichtbaar. Op basis van bovenstaande resultaten kan geconcludeerd worden dat aandacht training in de vorm van TCT effectief is als behandeling voor bloosangst. Mulkens en collega s (2001) raadden aan om de effectiviteit van TCT ook te onderzoeken bij andere sociale angststoornissen dan alleen bloosangst. Bögels (2006) onderzocht de effectiviteit van TCT als behandeling voor sociale angst, met als voornaamste klacht de angst voor verschillende lichamelijke symptomen in sociale situaties. Dit betreft meer symptomen dan alleen blozen, zoals bijvoorbeeld zweten, trillen en verstijven. Geconcludeerd werd dat naast blozen, TCT ook effectief is ten aanzien van andere lichamelijke symptomen. TCT werd vergeleken met een andere coping strategie, namelijk relaxatie training (RT). Daarnaast werden RT en TCT beiden gevolgd door cognitieve therapie, om cognitieve verandering en effecten voor de lange termijn vast te leggen. Gedurende acht weken kregen 33 deelnemers uit de TCT conditie en 32 deelnemers uit de RT 14

conditie elke week een uur therapie. Na acht weken volgde de cognitieve therapie. Uit de resultaten kwam naar voren dat beide behandelmethodes effectief waren, maar dat TCT effectiever was dan RT. Ook TCT gevolgd door cognitieve therapie was effectiever dan RT gevolgd door cognitieve therapie. Aandachttraining in de vorm van TCT bleek effectief te zijn als behandeling voor sociale angst. 3.1 Conclusie Op basis van de bovenstaande onderzoeken kan worden geconcludeerd dat aandacht training een effectieve behandeling is voor sociale angst. Dit geldt voor zowel het Attention Modification Program als Task Concentration Training. Beide methodes zijn gericht op het loskoppelen van aandacht van de bedreiging en het richten van de aandacht op iets anders. Bij de eerstgenoemde methode gaat dit via een computer training, bij de andere methode via een training door therapeuten en huiswerk. Het trainen van de aandacht door de aandacht los te koppelen van de bedreiging en te richten op iets anders blijkt een goed aanknopingspunt voor de ontwikkeling van een behandelmethode. 4. Conclusie en Discussie Aan de hand van dit literatuuroverzicht lijkt het aannemelijk dat verhoogde zelfgerichte aandacht een in stand houdende factor is van sociale angst, doordat het de angst verhoogt. Daarnaast heeft verhoogde zelfgerichte aandacht wellicht negatieve invloed op de sociale vaardigheden, waardoor de kans op afwijzing wordt vergroot en de sociale angst verhoogd en in stand wordt gehouden. Verder kan worden geconcludeerd dat aandachttraining waarbij de aandacht wordt losgekoppeld van de bedreiging en gekoppeld aan iets anders, een effectieve behandelmethode is voor sociale angst. 15

De conclusies over de rol van zelfgerichte aandacht als een in stand houdende factor van sociale angst komen overeen met het model van Clark en Wells (1995). Dit model beschrijft zelfgerichte aandacht als een belangrijke in stand houdende factor van sociale angst, doordat het de angst zou verhogen en de sociale vaardigheden zou beïnvloeden. Daarnaast geeft dit model een verklaring voor de getrokken conclusies. Eerder werd genoemd dat mensen met verhoogde zelfgerichte aandacht erg zijn gericht op hun eigen gevoelens, gedachten en fysiologische reacties. De informatie die hieruit voortkomt kan een negatief zelfbeeld versterken. Mensen met sociale angst waarbij sprake is van een negatief zelfbeeld, denken dat anderen hen op dezelfde manier beoordelen als zij zichzelf zien, waardoor de kans op afwijzing wordt vergroot. De angst voor afwijzing heeft verhoogde sociale angst tot gevolg, waardoor de angst in stand wordt gehouden. Zelfgerichte aandacht zou ook indirect de sociale angst in stand houden, door negatieve invloed op de sociale vaardigheden. Clark en Wells geven hiervoor de verklaring dat verhoogde zelfgerichte aandacht ervoor zorgt dat iemand meer op zichzelf is gericht dan op het gesprek. Hier lijden de sociale vaardigheden onder. Het effect van aandachttraining bij sociale angst kan verklaard worden doordat de aandachttraining zich focust op het losmaken van aandacht van bedreigende stimuli en het koppelen van de aandacht aan stimuli die niet bedreigend zijn. Zelfgerichte aandacht richt zich op interne bedreigende gevoelens, gedachten en sensaties. In de training leert men om de aandacht los te maken van deze bedreigingen en wordt de zelfgerichte aandacht verminderd. Door gereduceerde zelfgerichte aandacht kan de sociale angst worden verminderd. De conclusies uit dit literatuuroverzicht moeten met een kritische blik worden geïnterpreteerd, omdat er enkele kanttekeningen geplaatst kunnen worden bij de besproken onderzoeken en vervolgonderzoek gewenst is om de conclusies wetenschappelijk te bevestigen. Een eerste opmerking kan geplaatst worden bij het onderzoek van Bögels, 16

Rijsemus en de Jong (2002). In tegenstelling tot de andere onderzoeken wordt in hun onderzoek geen verschil gevonden in sociale angst tussen mensen met en mensen zonder bloosangst. Er is een aantal tekortkomingen te vinden in hun onderzoek die mogelijk van invloed zijn geweest op dit resultaat. De groepen verschilden voorafgaand aan het onderzoek niet significant van elkaar in mate van bloosangst. Daarnaast kan een kanttekening worden geplaatst bij de manipulatie door middel van spiegels. Mensen met bloosangst ervaren vooral angst doordat ze denken dat ze gaan blozen (Pellisolo, 2012). Door de spiegels konden de deelnemers zien dat ze niet bloosden en nam de bloosangst af. Hierdoor kunnen vraagtekens worden geplaatst bij de betrouwbaarheid van dit onderzoek. Ten tweede is de conclusie over de invloed van zelfgerichte aandacht op de sociale vaardigheden en afwijzing slechts tentatief, aangezien de conclusie slechts wordt getrokken op basis van afzonderlijke onderzoeken die met elkaar in verband zijn gebracht. Overkoepelend onderzoek waarin zowel zelfgerichte aandacht, sociale vaardigheden, afwijzing en worden geïntegreerd ontbreekt. Om een wetenschappelijke onderbouwde uitspraak te kunnen doen over de invloed van zelfgerichte aandacht op de sociale vaardigheden en afwijzing is het aan te bevelen om vervolgonderzoek te doen waarin deze variabelen worden gecombineerd. In de derde plaats worden alle onderzoeken uit de eerste paragraaf uitgevoerd in een experimentele setting. Deelnemers voerden gesprekken met een vreemde in een laboratorium. Deze situatie wekt angst op bij mensen met sociale angst en is daarom goed te gebruiken om een onderzoeksvraag te onderzoeken, maar het is niet goed te vergelijken met de werkelijkheid. In de praktijk wordt sociale angst opgewekt in verschillende situaties, niet slechts in een conversatie. Denk aan situaties waarin veel onbekende mensen zijn, zoals op verjaardagen, in de tram, in de rij bij de kassa, enzovoort. Dergelijke situaties worden in deze onderzoeken niet betrokken en hier kunnen dan ook geen uitspraken over worden gedaan. Met 17

andere woorden, de onderzoeken zijn niet goed generaliseerbaar. Hierdoor kunnen hoogstens sterke vermoedens worden uitgesproken over de invloed van zelfgerichte aandacht op sociale angst. Op de laatste plaats worden alle onderzoeken naar TCT uitgevoerd bij mensen met een sociale angst waarbij lichamelijke symptomen de boventoon voeren, zoals bijvoorbeeld blozen. Het is onbekend of TCT ook effectief is voor mensen met sociale angst waarbij lichamelijke symptomen niet de voornaamste klachten zijn. TCT blijkt zeer effectief te zijn voor mensen met lichamelijke symptomen. Het zou dan ook aan te bevelen zijn om toekomstig onderzoek te doen naar de effectiviteit van TCT bij mensen met algemene sociale angst. Bij een positief resultaat kan deze vorm van aandachttraining bij een bredere groep worden toegepast in behandeling. Daarnaast wordt geconcludeerd dat naast TCT ook AMP een effectieve vorm van aandachttraining is, ondanks dat de aandacht op een andere manier wordt getraind. Het losmaken van aandacht en het opnieuw richten van aandacht zijn de overeenkomstige en effectieve componenten van deze trainingsvormen. In vervolgonderzoek zou kunnen worden onderzocht hoe deze componenten in een behandelprotocol kunnen worden verwerkt. Daarin kan worden meegenomen dat AMP een erg toegankelijke methode is, omdat het wordt uitgevoerd op de computer en een gesprek met een psycholoog niet nodig is. Wanneer een mogelijk behandelprotocol is ontwikkeld waarin aandachttraining is opgenomen, zou dit vergeleken kunnen worden met een andere effectieve behandeling voor sociale angst, zoals cognitieve gedragstherapie (Bögels, 2006). In de toekomst zijn er voldoende mogelijkheden om verder onderzoek te doen naar zelfgerichte aandacht, sociale angst en aandachttraining. Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat het aannemelijk is dat zelfgerichte aandacht een in stand houdende factor is van sociale angst en aandachttraining die hierop gericht is blijkt effectief te zijn. In de toekomst moet meer 18

onderzoek worden gedaan naar de meest effectieve manier van aandachttraining en de verwerking hiervan in een behandelprotocol. Door middel van effectieve behandeling kan de hoge prevalentie van mensen met sociale angst worden teruggebracht. Dit biedt perspectief voor de vele mensen met sociale angst waarvan het dagelijks leven ernstig wordt beperkt. 5. Literatuur American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. Amir, N., Weber, G., Beard, C., Bomyea, J. & Taylor, C. T. (2008). The effect of a single- session attention modification program on response to a public-speaking challenge in socially anxious individuals. Journal of abnormal psychology, 117 (4), 860-868. Blöte, A. W., Kint, M. J. W., & Westenberg, P. M. (2007). Peer behavior toward socially anxious adolescents: Classroom observations. Behaviour Research and Therapy, 45, 2773-2779. Bögels, S. M. (2006). Task concentration training versus applied relaxation, in combination with cognitive therapy, for social phobia patients with fear of blushing, trembling, and sweating. Behaviour research and therapy, 44, 1199-1210. Bögels, S. M. & Lamers, C. T. J. (2002). The causal role of self-awareness in blushing- anxious, socially-anxious and social phobics individuals. Behaviour research and therapy, 40, 1367-1384. 19

Bögels, S. M., Rijsemus, W. & De Jong, P. J. (2002). Self-focused attention and social anxiety: the effects of experimentally heightened self-awareness on fear, blushing, cognitions, and social skills. Cognitive therapy and research, 26 (4), 461-472. Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. New York, London: Guilford Press. Hofmann, S G. (2000). Self-focused attention before and after treatment of social phobia. Behaviour therapy and research, 38, 717-725. McEvoy, P. M. & Perini, S. J. (2009). Cognitive behavioral group therapy for social phobia with or without attention training: A controlled trial. Journal of anxiety disorders, 23, 519-528. McManus, F., Sacadura, C. & Clark, D. M. (2008). Why social anxiety persists: An experimental investigation of the role of safety behaviours as a maintaining factor. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, 147-161. Mellings, T. M. B. & Alden, L. E. (2000). Cognitive processes in social anxiety: the effects of self- focus, rumination and anticipatory processing. Behaviour research and therapy, 38, 243-257. Mulkens, S., Bogels, S. M., De Jong, P. J. & Louwers, J. (2001). Fear of blushing: Effects of 20

task concentration training versus exposure in vivo on fear and physiology. Anxiety disorders, 15, 413-432. Schmidt, N. B., Richey, J. A., Burker, J. D. & Timpano, K. R. (2009). Attention training for generalized social anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118 (1), 5-14. Spurr, J. M. & Stopa, L. (2002). Self-focused attention in social phobia and social anxiety. Clinical Psychological Review, 22, 947-975. Voncken, M. J., Alden, L. E., Bögels, S. M. & Roelofs, J. (2008). Social rejection in social anxiety disorder: the role of performance deficits, evoked negative emotions and dissimilarity. Britisch Journal of Clinical psychology, 47, 439-450. Voncken, M. J. & Bögels, S. M. (2008). Social performance deficits in social anxiety disorder: Reality during conversation and biased perception during speech. Journal of anxiety disorders, 22, 1384-1392. Woodruff-Borden, J., Brothers, A. J., & Lister, S. C. (2001). Self-focused attention: commonalities across psychopathologies and predictors. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 29, 169 178. Woody, S. R. & Rodriguez, B. F. (2000). Self-focused attention and social anxiety in social phobics and normal controls. Cognitive therapy and research, 24 (4), 473-488. Zou, J. B., Hudson, J. L. & Rapee, R. M. (2007). The effect of attentional focus on social 21

anxiety. Behaviour research and therapy, 45, 2326-2333. 22

Task Concentration Training als Behandeling voor Sociale Fobie, Vergeleken met Cognitieve Gedragstherapie Onderzoeksvoorstel Bachelor Klinische Psychologie Student: Marilou Renders Collegekaartnummer: 6051561 Begeleider: Eva de Ruiter Versie: 2 Aantal woorden: 1274 Datum: 27 juni 2013 23

Titel Task Concentration Training als Behandeling voor Sociale Fobie, Vergeleken met Cognitieve Gedragstherapie Korte Samenvatting Zelfgerichte aandacht lijkt een in stand houdende factor te zijn van sociale angst. TCT is een effectieve therapievorm die is ontwikkeld voor de behandeling van bloosangst en richt zich op deze zelfgerichte aandacht. Aangezien zelfgerichte aandacht bij meer vormen van sociale angst dan slechts bloosangst een rol speelt is het interessant om te onderzoeken of TCT ook bij anderen vormen van sociale angst effectief is. Vandaar dat in dit onderzoek de effectiviteit van TCT wordt onderzocht bij een grote groep mensen met sociale angst. Daarnaast wordt de effectiviteit van TCT vergeleken met cognitieve gedragstherapie (CGT). De onderzoeksvraag zal dan ook zijn: Is Task Concentration Training een effectieve behandeling voor mensen met een sociale fobie, vergeleken met cognitieve gedragstherapie? Afleiden onderzoeksvraagstelling Een sociale fobie of een sociale angststoornis wordt in de DSM-IV omschreven als een aanhoudende angst voor een of meerdere sociale situaties waarin de persoon wordt blootgesteld aan onbekende mensen of de mogelijke beoordeling van anderen. De persoon is bang dat hij of zij zich op een manier zal gedragen of angstige symptomen zal vertonen wat vernederend of beschamend is. Deze situaties worden vermeden of doorstaan onder intense angst. Het dagelijks leven, sociale activiteit of relaties worden door de angst beïnvloedt (American Psychiatric Association, 2000). 24

Onderzoeken concluderen dat verhoogde zelfgerichte aandacht de sociale angst verhoogt en daardoor deze sociale angst in stand houdt (Zou, 2007; Woody & Rodriguez, 2000; Bögels & Lamers, 2002). Zelfgerichte aandacht wordt gedefinieerd als een bewustzijn van aan zichzelf gerefereerde, intern gegenereerde informatie (Spurr & Stopa, 2002). Dit betreft bewustzijn van fysiologische reacties in het lichaam, bewustzijn van gedachten, emoties, persoonlijke overtuigingen en attitudes. Hierin kunnen ook herinneringen en gevoelens uit het verleden worden meegenomen, waardoor het een impact heeft op het huidige zelfbeeld. Volgens Ingram (1990, aangehaald in Spurr & Stopa, 2002) speelt zelfgerichte aandacht een belangrijke rol bij verschillende emotionele stoornissen, zoals angststoornissen, depressie en schizofrenie. Ingram stelt in de eerste plaats dat dit komt doordat de zelfgerichte aandacht ervoor zorgt dat de aandacht van de omgeving wordt afgeleid. Daarnaast zou zelfgerichte aandacht een negatief affect als gevolg hebben waardoor de vaardigheid om problemen op te lossen wordt aangetast. Alleen bij overmatige zelfgerichte aandacht is sprake van deze extreme gevolgen. Veel onderzoeken richtten zich op sociale angst waarbij de angst voor lichamelijke symptomen de voornaamste klacht is, zoals angst voor blozen, zweten, trillen en verstijven. Verhoogde zelfgerichte aandacht zou ervoor zorgen dat bij lichte fysiologische arousal de aandacht sneller naar binnen zal worden gericht en de angstopwekkende lichamelijke reacties snel worden opgemerkt. Task Concentration Traning (TCT) is een vorm van aandachttraining die is ontwikkeld voor bloosangst en richt zich op zelfgerichte aandacht (Bögels, Mulkens & de Jong, 1997). Het voornaamste doel van TCT is om de aandacht af te leiden van de lichamelijke symptomen en te richten op de sociale taak. Deze manier van aandachtregulering wordt gezien als een coping strategie om met de lichamelijke symptomen om te gaan. Patiënten oefenen zowel thuis als in de therapie eerst in niet-bedreigende situaties en daarna in steeds meer bedreigende situaties. 25

Tijdens de ontwikkeling van deze behandelmethode is een aantal case studies gedaan naar de werking van TCT bij mensen met bloosangst, de resultaten waren veelbelovend (Bögels et al., 1997; Mulkens, Bögels & de Jong, 1999, aangehaald in Mulkens et al., 2001). Mulkens, Bögels, de Jong en Louwers (2001) vergeleken TCT met exposure-in-vivo. TCT en exposure-in-vivo waren effectief als behandeling voor bloosangst, maar TCT was nog effectiever dan exposure-in-vivo. Bögels (2006) deed ook onderzoek naar de werking van TCT, maar dan bij een grotere groep patiënten met verschillende lichamelijke klachten: blozen, trillen, zweten of verstijven. TCT werd in dit onderzoek vergeleken met toegepaste relaxatie (TR). Alle patiënten werden na de behandeling met TCT of TR behandeld met cognitieve therapie, om cognitieve verandering en effecten op lange termijn te bereiken. Uit de resultaten bleek dat zowel TCT als TR effectief waren, maar dat TCT effectiever was dan TR. TCT met cognitieve therapie was effectiever dan TR met cognitieve therapie. TCT bleek dus een effectieve behandelvorm te zijn voor sociale fobie met de voornaamste angst voor lichamelijke symptomen. Zelfgerichte aandacht lijkt een rol te spelen bij een bredere groep sociaal angstigen, dan slechts bij sociale angst door lichamelijke symptomen. Daarom is het interessant om TCT te onderzoeken in een grote groep mensen met sociale angst (Mulkens et al., 2001; Bögels, 2006). In dit onderzoek wordt dan ook onderzocht of TCT een effectieve behandelmethode is voor mensen met een sociale fobie. Mensen die TCT krijgen worden vergeleken met mensen van de wachtlijst. Daarnaast wordt TCT vergeleken met cognitieve gedragstherapie. In een review van Taylor (1996) wordt uit de resultaten van 42 onderzoeken naar de effectiviteit van CGT voor sociale angst geconcludeerd dat CGT een effectieve behandelmethode is voor sociale angst. 26

Nogmaals, in dit onderzoek wordt op de eerste plaats onderzocht of TCT een effectieve behandelmethode is voor mensen met sociale angst. Daarnaast wordt onderzocht of TCT een effectievere behandelmethode voor sociale angst is dan CGT. Onderzoeksmethode Deelnemers Voor dit onderzoek worden mensen van 18 jaar of ouder met de diagnose sociale fobie geselecteerd, waarbij niet voornamelijk sprake is van angst voor lichamelijke symptomen zoals zweten, blozen, trillen en verstijven. Deze cliënten worden geworven bij nader te bepalen psychologische instellingen en praktijken. Deelnemers worden gescreend met de SCID-I (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997), door getrainde therapeuten. Aan het onderzoek zullen 60 deelnemers deelnemen, 30 in de TCT conditie en 30 in de CGT conditie. De helft van de deelnemers uit beide condities wordt de eerste acht weken op een wachtlijst geplaatst, zo kan worden gemeten of TCT effectief is. Na die acht weken krijgt de ene helft TCT en de andere helft CGT aangeboden. De deelnemers worden random over de condities verdeeld. Therapieën Deelnemers zullen wekelijks een sessie krijgen van 45-60 minuten, gedurende 8 weken (Mulkens et al., 2001). De therapeuten zijn speciaal getraind voor het geven van TCT en CGT. De TCT is in drie fases ingedeeld (Mulkens et al., 2001). In fase 1 wordt inzicht gegeven in de aandachtsprocessen en het effect van zelfgerichte aandacht. In fase 2 wordt getraind op het naar buiten richten van de aandacht in situaties die niet bedreigend zijn. In 27

fase 3 wordt dit getraind in bedreigende situaties. Geleerd wordt om de aandacht niet op zichzelf te focussen, maar op de taak. Tijdens de CGT leren cliënten om hun negatieve gedachten en overtuigingen wat betreft angst te identificeren. Vervolgens worden deze gedachten uitgedaagd door middel van een socratisch dialoog en gedragsexperimenten (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1980, aangehaald in Bögels, 2006). Meetinstrumenten Deelnemers worden op vier momenten gemeten. Voor de behandeling, na de behandeling, 3 maanden na de behandeling en een jaar na de behandeling. Voor de mensen op de wachtlijst zal een extra meetmoment plaatsvinden, te weten voor en na de wachtlijst periode. Er zal van de volgende meetinstrumenten gebruik worden gemaakt: - SCID-I (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997). Deze test zal worden afgenomen voorafgaand aan het onderzoek, om te bepalen of de deelnemers voldoen aan de diagnose sociale fobie. Hierbij is de afhankelijke variabele de aan- of afwezigheid van de diagnose sociale fobie. - Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI, Turner, Beidel, Dancu & Stanley, 1989). Deze test zal worden gebruikt om te meten of de therapie verandering teweeg heeft gebracht in de mate van sociale angst. De mate van sociale angst is dan ook de afhankelijke variabele. Data-analyse Voor dit onderzoek zal een factorial mixed ANOVA worden uitgevoerd waarin de gemiddelden met elkaar zullen worden vergeleken, met meetmoment en soort therapie/wachtlijst als onafhankelijke variabelen en sociale fobie/sociale angst als 28

afhankelijke variabele. Op deze manier zal de voortgang van de patiënten zowel binnen als tussen de condities worden gemeten. De hypothese dat TCT een effectieve behandelmethode is voor mensen met en sociale fobie wordt getoetst aan de hand van een interactie tussen de TCT en de wachtlijst conditie. De hypothese dat TCT een effectievere behandelmethode is dan CGT wordt getoetst aan de hand van een interactie tussen de TCT en de CGT conditie. Interpretatie uitkomsten Ik verwacht dat TCT effectief zal zijn bij sociale fobie zonder de voornaamste angst voor lichamelijke symptomen. TCT is gebaseerd op het idee dat zelfgerichte aandacht een belangrijke rol speelt bij de in stand houding van een sociale fobie, vooral met angst voor lichamelijke symptomen zoals bloosangst. Als inderdaad blijkt dat TCT ook effectief is voor de algemene sociale fobie, dan wordt bevestigd dat zelfgerichte aandacht ook een in stand houdende rol speelt bij de algemene sociale fobie. TCT kan breder worden toegepast dan alleen als behandeling voor bloosangst. Stel dat uit de resultaten blijkt dat TCT niet effectief is als behandelmethode voor de sociale fobie zonder voornamelijk angst voor lichamelijke symptomen, dan kan daaruit worden geconcludeerd dat zelfgerichte aandacht voornamelijk van toepassing is op de sociale fobie met angst voor lichamelijke symptomen. De tweede verwachting luidt dat TCT effectiever zal zijn dan CGT voor de behandeling van sociale angst. Indien deze verwachting uitkomt is het aan te bevelen om vervolgonderzoek te doen hoe TCT kan worden verwerkt in een uitgebreider behandelprotocol, zodat dit op grote schaal kan worden toegepast in de praktijk. Het zou ook kunnen dat CGT effectiever is dan TCT, doordat cognitieve verandering meer angstvermindering teweeg brengt dan de vermindering van zelfgerichte aandacht. In dit geval moet de focus in behandeling dan ook komen te liggen op cognitieve verandering. 29

Literatuur American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. Bögels, S. M. (2006). Task concentration training versus applied relaxation, in combination with cognitive therapy, for social phobia patients with fear of blushing, trembling, and sweating. Behaviour research and therapy, 44, 1199-1210. Bögels, S. M. & Lamers, C. T. J. (2002). The causal role of self-awareness in blushing- anxious, socially-anxious and social phobics individuals. Behaviour research and therapy, 40, 1367-1384. Bögels, S. M., Mulkens, S., & de Jong, P. J. (1997). Task concentration training and fear of blushing. Journal of Clinical Psychology and Psychoterapy, 4, 251 258. Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. New York, London: Guilford Press. Bögels, S. M. & Voncken, M. (2008). Social skills training versus cognitive therapy for social anxiety disorder characterized by fear of blushing, trembling, or sweating. International Journal of Cognitive Therapy, 1 (2), 138-150. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1997). Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I disorders. New York: New York State Psychiatric 30

Institute. Mulkens, S., Bogels, S. M., De Jong, P. J. & Louwers, J. (2001). Fear of blushing: Effects of task concentration training versus exposure in vivo on fear and physiology. Anxiety disorders, 15, 413-432. Spurr, J. M. & Stopa, L. (2002). Self-focused attention in social phobia and social anxiety. Clinical Psychological Review, 22, 947-975. Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for social phobia. Journal of behavioral therapy and experimental psychiatry, 27 (1), 1-9. Turner, S. M., Beidel, D. C., Dancu, C. V., & Stanley, M. A. (1989). An empirically derived instrument to measure social fears and anxiety: The social phobia and anxiety inventory. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1, 35 40. Woody, S. R. & Rodriguez, B. F. (2000). Self-focused attention and social anxiety in social phobics and normal controls. Cognitive therapy and research, 24 (4), 473-488. Zou, J. B., Hudson, J. L. & Rapee, R. M. (2007). The effect of attentional focus on social anxiety. Behaviour research and therapy, 45, 2326-2333. 31