Het Effect van Virtual Reality Exposure Therapie en de Overdracht op het Dagelijks Leven

Transcriptie

1 FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN BACHELORTHESE Het Effect van Virtual Reality Exposure Therapie en de Overdracht op het Dagelijks Leven Cathelijne Revers Studentnummer : Bachelorthese Begeleider : N. Morina Aantal woorden abstract : 136 Aantal woorden these : 4944 Inleverdatum : 26 juni 2012

2 Abstract Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) wordt gezien als een alternatief voor exposure in vivo therapie bij de behandeling van angststoornissen. De vraag die in dit literatuuroverzicht centraal staat is of het effect van VRET overgedragen kan worden naar het dagelijks leven van mensen met een angststoornis. Mensen met vliegangst waren na de therapie in staat een vliegreis te volbrengen. Daarnaast blijkt dat mensen met hoogtevrees na de therapie in staat waren grotere hoogtes te beklimmen dan ervoor. Ook blijkt dat mensen met een spinnenfobie na de therapie minder vermijding naar een spin toe lieten zien dan voor de therapie. Ten slotte waren mensen met een angst om in het openbaar te spreken na de therapie in staat een speech voor publiek te geven. Concluderend is het effect van VRET over te dragen op het dagelijks leven. 2

3 Inhoudsopgave 1. De Effectiviteit van Virtual Reality Exposure Therapie 4 2. Virtual Reality Exposure Therapie en Vliegangst 6 3. Virtual Reality Exposure Therapie en Hoogtevrees 8 4. Virtual Reality Exposure Therapie en Angst voor Spinnen Virtual Reality Exposure Therapie en Angst voor Spreken in het Openbaar Conclusies en Discussie Literatuur 15 3

4 De effectiviteit van Virtual Reality Exposure Therapie Het lijden aan een angststoornis is een veelvoorkomend fenomeen in de maatschappij. In de Verenigde Staten blijkt 18,1 % van de bevolking aan een angststoornis te lijden (Kessler, Chiu, Demler & Walters, 2005), in Europa ligt dit percentage iets minder hoog, namelijk op 13,7%. (Alonso et al., 2004). Omdat de prevalentie van angststoornissen zo hoog is, is het van belang dat er een effectieve behandeling beschikbaar is. Cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft een positieve werking op het reduceren van angst bij mensen met een angststoornis (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006), zo blijkt exposure therapie, een specifieke vorm van cognitieve gedragstherapie, een effectieve manier om angstsymptomen te verminderen (Rotbaum & Schwartz, 2002, aangehaald in Parsons & Rizzo, 2008). Exposure is het blootstellen van de cliënt aan de gevreesde stimuli of situatie. Ook blijkt in vivo exposure therapie (blootstelling aan het echte leven) effectiever te zijn dan imaginal exposure therapie (het inbeelden van de angstige situaties) (Emmelkamp, 2003, aangehaald in Parsons & Rizzo, 2008). Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) wordt het laatste decennium steeds vaker gezien als een goed alternatief voor exposure in vivo therapie bij de behandeling van angststoornissen, dit is name bij specifieke fobieën het geval (Powers & Emmelkamp, 2008 en Parson & Rizzo, 2008). VRET is een door de computer-gesimuleerde virtuele wereld waar de cliënt blootgesteld kan worden aan de stimuli of situaties waarvoor hij/zij angstig is (Parson & Rizzo, 2008). Dit beeld kan men zien door middel van een head-mounted display (HMD), dit is een beeldscherm die als een bril gedragen wordt, het beeld van de virtuele wereld past zich dan aan wanneer de patiënt zijn hoofd en/of lichaam beweegt (Krijn et al., 2004). Er zijn verschillende redenen waarom VRET een goed alternatief is voor in vivo exposure therapie. Allereerst is VRET in veel gevallen kosten effectiever. Wanneer mensen met bijvoorbeeld vliegangst behandeld worden door middel van in vivo exposure therapie moet er in elke sessie een vlucht genomen worden, dit is veel duurder en neemt veel meer tijd in beslag dan wanneer de cliënt behandeld wordt met VRET. De cliënt kan tijdens de sessies van VRET gewoon in de praktijk van de therapeut behandeld worden (Mühlberger, Wiedermann, Pauli, 2003). Daarnaast is de drempel om deel te nemen aan VRET lager dan die van in vivo exposure, dit omdat cliënten bij VRET zich ervan bewust zijn dat zij een virtuele stimuli of situaties te zien krijgen in plaats van meteen blootgesteld worden aan stimuli of situaties uit het echte leven. Dat laatste kan voor veel mensen een afschrikking zijn en zij zullen zich dus niet aanmelden voor in vivo exposure therapie. VRET is daarom een 4

5 goed alternatief voor mensen die de drempel voor in vivo te hoog vinden (Emmelkamp et al. (2002). Ten slotte kan bij VRET de situatie gecontroleerd worden door de therapeut. Een van de voordelen hiervan is dat er verschillende delen van de blootstelling kunnen worden uitgewerkt. Bij mensen met bijvoorbeeld vliegangst kan eerst alleen het opstijgen van het vliegtuig worden geoefend tijdens de sessie of wanneer de cliënt juist bang is voor turbulentie, kan hij/zij slechts hier aan worden blootgesteld. Een ander voordeel is dat de situatie, die zich voor doet tijdens de blootstelling, zo vaak herhaald kan worden als nodig is. Bij spinnenfobie kan de therapeut de bewegingen van de virtuele spin manipuleren. Zo kan de cliënt precies voorbereid worden op de situatie en treden er geen onverwachte gebeurtenissen op. Bij in vivo exposure therapie is het niet mogelijk om in deze mate invloed uit te oefenen op de situatie of stimuli (Michaliszyn, Marchand, Bouchard, Martel, & Poirier-Bisson, 2010). Naar de effectiviteit van VRET is bij mensen met angststoornissen een aantal onderzoeken gedaan. Hieronder worden drie onderzoeken die de effectiviteit van VRET bespreken bestudeerd. Uit de meta-analyse van 21 studies van Parsons en Rizzo (2008) bleek VRET een effectieve behandeling te zijn bij het reduceren van angst bij mensen die gediagnosticeerd waren met een angststoornis. Daarnaast bleek uit de studie dat VRET een positieve invloed had op het affect van de deelnemers. Opris et al. (2012) voerden tevens een meta-analyse uit, deze bestond uit een analyse van 23 studies. Uit de resultaten bleek dat VRET een effectieve behandeling was voor mensen met een angststoornis, het bleek dat het effect van VRET over het algemeen gelijk was aan het effect van in vivo exposure therapie. Beide therapievormen waren effectief bij het reduceren van de gerapporteerde angst. Naast deze twee meta-analyses, onderzochten Myerbröker & Emmelkamp (2010) door middel van een systematische review of VRET een effectieve behandeling is. Uit de studie bleek dat VRET voor vliegangst en hoogtevrees wel een duidelijk positief effect heeft op het reduceren van de angst en het verbeteren van het affect, maar dat bij complexere angststoornissen, zoals paniekstoornis en sociale angst, de effectiviteit maar moeilijk aan te tonen is. Uit de bovenstaande onderzoeken zou er geconcludeerd kunnen worden dat VRET een verandering teweeg brengt wat betreft de mate van de angst voor de gevreesde stimuli of situaties. Ook blijkt dat vaak het affect van de therapievolgers positiever is na VRET dan dit voor de therapie het geval was. Wat nu nog onduidelijk is, is wat voor een effect VRET op het dagelijks leven van de cliënten heeft. Het is van belang om te weten in hoeverre VRET daadwerkelijk effectief is. Daarom is het interessant om te onderzoeken of ook het vermijdende gedrag naar gevreesde de stimuli of situaties afneemt wanneer men VRET heeft ontvangen. Centraal in dit literatuuroverzicht staat de vraag of het effect van Virtual Reality 5

6 Exposure Therapie overgedragen kan worden naar het dagelijks leven van mensen met een angststoornis. In dit literatuuroverzicht komen slechts vier verschillende angststoornissen aan bod. De reden hiervoor is dat er maar een beperkt aantal onderzoeken beschikbaar is die gedragsexperimenten bevat. Onderzoeken met gedragsexperimenten zijn in dit literatuuroverzicht nodig omdat alleen via deze weg onderzocht kan worden of het effect van VRET overgedragen kan worden op het dagelijks leven van de cliënt. Om deze artikelen te vinden is er gebruik gemaakt van de volgende zoektermen: VRET en in combinatie met Anxiety Disorders, In Vivo Exposure Therapy, Fear of Flying, Fear of Heights, zoektermen zijn ingevoerd in de volgende databases: Pubmed, Web of Science, Wiley, Online Library, Science Direct en Wolters Kluwer, OvidSP In de eerste deelparagraaf wordt gekeken naar overdracht van de effectiviteit van VRET op het dagelijks leven van mensen die lijden aan vliegangst. Vervolgens wordt in de tweede deelparagraaf de overdracht van de effectiviteit van VRET bij hoogtevrees op het dagelijks leven onderzocht. De derde deelparagraaf bespreekt de effectiviteit van VRET en de overdracht hiervan op het dagelijks leven bij mensen met een angst voor spinnen. Ten slotte wordt in de vierde deelparagraaf de overdracht van de effectiviteit van VRET op het dagelijks leven bij mensen met een angst om in het openbaar te spreken besproken. Virtual Reality Exposure Therapie en Vliegangst Vliegangst scoort hoog op de lijst van hedendaagse angsten in de westerse cultuur, 13.2% van de mensen met een specifieke fobie heeft angst om te vliegen (Curtis, Magee, Eaton, Wittchen, & Kessler, 1998). De onderzoeken die in deze paragraaf besproken worden, bevatten gedragsexperimenten om het vermijdingsgedrag te meten. Dit wordt gedaan door middel van de Behavioral Avoidance Test (BAT). De BAT die afgenomen wordt in de onderstaande onderzoeken, test of de deelnemers na de therapie een vlucht hadden genomen of niet. In deze paragraaf wordt aan de hand van drie onderzoeken gekeken of het effect van VRET bij mensen met vliegangst over te dragen is op het dagelijks leven. In de onderstaande onderzoeken zijn alle deelnemers volgens de DSM IV gediagnostiseerd met een specifieke fobie, situatie type. Mülhberger et al. (2003) lieten zien dat één sessie van VRET effectief is voor mensen met vliegangst. Zevenendertig deelnemers werden random verdeeld over drie condities. Dit waren cognitieve therapie met VRET en bewegingssimulatie, cognitieve therapie met VRET zónder bewegingssimulatie, en louter cognitieve therapie. Deze drie behandelcondities 6

7 werden ook met een controlegroep vergeleken, dit was een wachtlijst bestaande uit tien personen. De duur van een sessie cognitieve therapie betrof 60 minuten. Een sessie cognitieve therapie met VRET duurde 140 minuten. Uit het onderzoek is gebleken dat de gerapporteerde angst om te vliegen aanzienlijk was afgenomen na een sessie cognitieve therapie met VRET (met én zonder bewegingssimulatie) in vergelijking met de deelnemers die slechts cognitieve therapie of geen therapie ontvingen. Er bleek geen verschil tussen de condities wat betreft het daadwerkelijke vlieggedrag. Er boekten niet aanzienlijk meer personen na een sessie VRET een vlucht dan personen die slechts cognitieve therapie hadden ontvangen. Uit het onderzoek van Mühlberger, Weik, Pauli en Wiedemann (2006) kwam tevens naar voren dat één sessie van VRET effectief is voor mensen met angst om te vliegen. De 30 deelnemers werden in twee condities ingedeeld; een vlucht met de therapeut en een vlucht zonder de therapeut. Eerst kregen alle deelnemers, ongeacht in welke conditie zij waren ingedeeld, een sessie van 180 minuten waarin de deelnemers eerst 50 minuten cognitieve therapie en daarna vier virtuele vluchten ontvingen. Na deze sessie werden de deelnemers gevraagd om een vlucht te boeken. Vijftien personen maakten de vlucht met de therapeut en 15 deelnemers deden dit zonder therapeut. Het bleek dat de deelnemers allen een reductie in angst lieten zien na de therapie. De therapie bleek een jaar later nog steeds effectief te zijn. Er bleek geen verschil te zijn tussen de condities (met of zonder therapeut) of deelnemers een vlucht namen. Ook was er geen verschil tussen de condities te zien wat betreft het aantal genomen vluchten na de therapie. Wel bleek de helft van de deelnemers een vlucht genomen te hebben. Rotbaum, Zimand, Hodges, Lang en Wilson (2006) lieten zien dat acht sessies van VRET effectief zijn bij het reduceren van angst om te vliegen. Vijfenzeventig personen werden verdeeld over drie condities; 25 deelnemers ontvingen VRET, 25 deelnemers ontvingen de standaard therapie, in vivo exposure therapie, en de resterende 25 deelnemers kwamen op de wachtlijst te staan, deze conditie diende als controle conditie. De onderzoekers concludeerden dat VRET, maar ook in vivo exposure therapie, een groter effect teweeg brachten bij het reduceren van symptomen van vliegangst dan geen therapie. Dit effect was zes maanden en een jaar later nog steeds zichtbaar bij de cliënten. Daarnaast bleek dat aanzienlijk meer mensen die VRET of in vivo exposure therapie hadden ontvangen, daadwerkelijk een vliegreis maakten dan de mensen die geen therapie hadden ontvangen. Uit de voorgaande resultaten blijkt zelfs dat één sessie van VRET al effectief is bij de vliegangst reductie, echter heeft de sessie weinig invloed op het vlieggedrag van de deelnemers. Wanneer het aantal sessies van VRET toeneemt lijkt het erop dat het effect wel te 7

8 zien is in het daadwerkelijke vlieggedrag. Het vlieggedrag nam na een aantal sessies van VRET toe. Er is geen verschil in effectiviteit gevonden wanneer er wel of geen bewegingssimulatie aan VRET was toegevoegd om de blootstelling realistischer te maken. Dit is gunstig omdat het toevoegen van de gesimuleerde bewegingen, de therapie duurder zou kunnen maken. Daarnaast veranderde het vlieggedrag niet wanneer er een ander persoon de cliënt vergezelde tijdens de vliegreis. Dit is tevens een positief resultaat omdat dit betekent dat de cliënt de vliegreis in het vervolg alleen kan maken en niet afhankelijk is van een ander. Ten slotte lijkt het erop dat het qua effect niet uit maakt of de gegeven therapie VRE of in vivo is. Beide therapieën hebben ongeveer hetzelfde effect. Het lijkt er dus op dat bij meerdere sessies van VRET het effect wordt overgedragen op het dagelijks leven bij mensen met vliegangst. Virtual Reality Exposure Therapie en Hoogtevrees Hoogtevrees komt ook vaak voor binnen de populatie met een specifieke fobie, 20.4% van de mensen heeft weleens in zijn leven last van hoogtevrees (Curtis, 1998). Deze paragraaf concentreert zich op het behandelen van hoogtevrees door middel van VRET. In de onderstaande onderzoeken werd de BAT voorafgaand aan de therapie en na de therapie afgenomen. De deelnemers werden gevraagd om een zo groot mogelijke hoogte te beklimmen, deze test werd bij voorkeur op een (brand) trap uitgevoerd. De vraag die in deze paragraaf getracht wordt te beantwoorden is of het effect van VRET overgedragen kan worden op het dagelijks leven bij mensen met hoogtevrees. In de hieronder besproken onderzoeken zijn alle deelnemers volgens de DSM-IV gediagnosticeerd met een specifieke fobie, omgeving type. Emmelkamp et al. (2002) lieten zien dat VRET een effectieve behandeling is bij het reduceren van angst bij mensen met hoogtevrees. De 33 deelnemers werden random verdeeld over twee condities. Dit waren drie sessies van een uur van VRET of van in vivo exposure therapie. De stimuli, de aangeboden situaties, waren voor beide sessies hetzelfde. VRET en in vivo exposure therapie bleken beide de hoogtevrees symptomen aanzienlijk te reduceren. De symptomen waren verminderd of zelfs verdwenen na de therapie. De deelnemers lieten ook een reductie zien in vermijdingsgedrag. De deelnemers waren na het ontvangen van VRET of in vivo in staat om aanzienlijk grotere hoogtes te beklimmen dan voor de therapie. Dus VRET en in vivo exposure therapie verminderden het vermijdingsgedrag wanneer de deelnemers een hoogte moesten beklimmen en ervoeren minder angst. Dit effect was nog steeds zichtbaar na 6 maanden. 8

9 Met het onderzoek van Coehlo, Silva, Santos, Tichon en Wallis (2008) werd aangetoond dat een kortere sessie van VRET even effectief is als een langere sessie van in vivo bij het reduceren van angst bij mensen met hoogtevrees. De deelnemers werden in twee groepen verdeeld, tien personen ontvingen VRET, waar vijf personen in vivo exposure therapie kregen. Alle deelnemers kregen drie sessies, een sessie van VRET duurde 22 minuten, een sessie van in vivo duurde 50 minuten. Beide therapieën leken te zorgen voor een afname in hoogtevrees. Ondanks het feit dat de deelnemers in de VRET conditie een kortere sessie ontvingen dan de deelnemers in de in vivo groep, lieten beide groepen een afname zien in vermijdingsgedrag wanneer zij een hoogte moesten beklimmen. Na de therapie waren de deelnemers in staat grotere hoogtes te beklimmen dan voor de therapie. Krijn et al. (2004) lieten met hun onderzoek zien dat VRET een effectieve behandeling is voor mensen met hoogtevrees. Dertig personen werden in drie verschillende condities geplaatst. Er waren twee condities die VRET kregen, maar op verschillende wijze. Zoals in de inleiding besproken wordt VRET normaliter gegeven door middel van head-mounted display (HMD). Echter bestaat er ook een andere manier van VRET, deze manier heet Computer Automatic Virtual Environment (CAVE). Bij CAVE staat de deelnemer tussen aan elkaar gesloten beeldschermen met een virtuele wereld (in dit geval het uitzicht vanaf hoogte). Er was dus een VRET-HMD, VRET-CAVE en een wachtlijst conditie. Het bleek HMD en CAVE beide effectiever als behandeling van hoogtevrees waren in vergelijking met geen behandeling. Ook bleek dat de mensen die VRET hadden gehad, ongeacht HMD of CAVE, aanzienlijk verbeterden wat betreft vermijdingsgedrag. De deelnemers die VRET hadden ontvangen, gaven aan minder moeite te hebben met het beklimmen van een hoogte dan de deelnemers die geen therapie hadden gehad. Al met al kan er gezegd worden dat VRET en in vivo exposure therapie, beiden angst reduceren bij mensen met hoogtevrees en dat het bij de VRET niet uitmaakt in welke vorm (HMD of CAVE) dit uitgevoerd wordt. VRET heeft een duidelijk effect op het vermijdingsgedrag wat betreft hoogtes. Uit de bovenstaande onderzoeken blijkt dat de deelnemers na de VRET eerder in staat waren een hoogte te beklimmen in vergelijking met voor de therapie. Dit effect was ook te zien in vergelijking met geen therapie. Al bij slechts een paar sessies van VRET lijkt het erop dat effectiviteit ervan overgedragen wordt op het dagelijks leven van mensen met hoogtevrees. 9

10 Virtual Reality Exposure Therapie en Angst voor Spinnen Van de mensen met een specifieke fobie heeft 22.2 procent een angst voor dieren. Bij deze mensen is er sprake van het bestaan van een irreële angst voor bijvoorbeeld insecten (spinnen), muizen, slangen en vleermuizen (Curtis, 1998). Deze paragraaf concentreert zich op de effectiviteit van VRET bij de behandeling van angst voor spinnen en de overdracht van dit effect op het dagelijks leven. Ook hier is in de onderstaande onderzoeken gebruik gemaakt van een BAT die voorafgaand aan de therapie en erna werd afgenomen. De deelnemers werden gevraagd zich zo dicht mogelijk in de buurt van een tarantula te begeven. De spin bevond zich in een bak zonder deksel. De grootste stap was om de hand in de bak te doen. De vraag die in deze paragraaf behandeld wordt is of het effect van VRET overgedragen kan worden op het dagelijks leven bij mensen met een spinnenfobie. In de hieronder besproken onderzoeken zijn alle deelnemers volgens de DSM-IV gediagnosticeerd met een specifieke fobie, dieren type. St-jacques, Bouchard en Bélanger (2010) toonden de effectiviteit van VRET bij kinderen met een spinnenfobie aan. De 31 deelnemende kinderen met leeftijden tussen de 8 en 15 jaar werden random verdeeld over twee condities. De kinderen ontvingen vier sessies van VRET of vier sessies van in vivo exposure therapie. Een sessie betrof 60 minuten. Uit het onderzoek bleek dat de kinderen een afname van angst voor spinnen lieten zien na het ontvangen van therapie, er was geen verschil in effect te zien tussen VRET en in vivo exposure therapie. Het vermijdingsgedrag werd na het volgen van de therapie ook minder. Na de therapie waren alle deelnemers in staat zich aanzienlijk dichter in de buurt van een echte spin te begeven dan voor de therapie. Garcia-palacios, Hoffman, Carlin, Furness en Botella (2002) lieten zien dat VRET effectief is bij het reduceren van angst bij mensen met een spinnenfobie. Drieëntwintig deelnemers werden random ingedeeld in twee condities. Er was een groep die VRET ontving en een groep die op de wachtlijst kwam te staan. Waar de deelnemers die geen therapie kregen geen reductie van angst symptomen lieten zijn, lieten de personen die VRET hadden ontvangen wel een reductie zien in angst voor spinnen. Ook bleek dat de mensen na de VRET veel minder vermijdingsgedrag lieten zien naar een echte spin toe in vergelijking met de mensen die geen therapie hadden ontvangen. De deelnemers die VRET hadden ontvangen, begaven zich veel dichter in de buurt van de spin dan voor de therapie het geval was. Het onderzoek van Michaliszyn et al. (2010) toonde aan dat VRET effectief is bij het verminderen van angst voor spinnen. Er waren in totaal drie condities waar de deelnemers random ingedeeld konden worden; 15 personen kregen VRET, 13 personen ontvingen in vivo 10

11 exposure therapie en 11 personen stonden op de wachtlijst en maakten dus deel uit van de controle conditie. De onderzoekers concludeerden dat het krijgen van VRET of in vivo exposure therapie een verbetering veroorzaakte wat betreft de angst voor spinnen in vergelijking met de wachtlijstconditie. Het bleek dat de deelnemers in de VRET en in vivo groep aanzienlijk minder vermijdingsgedrag naar een spin toe lieten zien dan de deelnemers in de wachtlijstconditie. Dit wil zeggen dat de deelnemers in staat waren zich dichter in de buurt een spin te begeven in vergelijking met voor de therapie en in vergelijking met de deelnemers die geen therapie hadden ontvangen. Dit zelfde effect werd ook na 3 maanden gevonden. Uit de bovenstaande onderzoeken blijkt dat VRET een effectieve behandeling is voor het verminderen van angst voor spinnen. Het blijkt dat kinderen, maar ook volwassen na een behandeling weinig tot geen vermijdingsgedrag meer naar een spin toe vertonen. Ook lijkt het effect van VRET en in vivo exposure therapie gelijk te zijn aan elkaar wat betreft de invloed op het vermijdingsgedrag. Daarnaast blijkt dat dit effect een tijd na de behandeling nog aanwezig is. Het effect van VRET lijkt dus over te dragen op het dagelijks leven van mensen met een spinnenfobie. Virtual Reality Exposure Therapie en Angst voor Spreken in het Openbaar Sociale fobie betreft ongeveer 6.8 procent van de mensen met een psychische stoornis (Kessler, 2005). Spreken in het openbaar komt bij dit fenomeen vaak voor. Dit leidt doorgaans tot moeilijkheden op het werk, studie, sociaal leven en gaat vaak gepaard met alcohol- en drugsgebruik als een manier om met deze angst om te gaan (Craske, 1999, aangehaald in Wallach, Safir, Bar-Zvi (2009). Ook bij de twee onderstaande onderzoeken is er gebruikgemaakt van een gedragsexperiment. De BAT werd voor en na de therapie afgenomen, de deelnemers werd gevraagd om een speech voor een groep mensen te voeren. Deze paragraaf richt zich vooral op de effectiviteit van VRET als behandeling bij mensen met een angst voor het spreken in het openbaar. De vraag die hier centraal staat is of het effect van VRET over te dragen is op het dagelijks leven van mensen die een angst hebben om in het openbaar te spreken. De deelnemers van slechts het laatst besproken onderzoek waren volgens de DSM-IV gediagnosticeerd met sociale fobie, niet gegeneraliseerd: angst om in het openbaar te spreken. Anderson, Zimand, Hodges, en Rothbaum (2005) lieten zien dat VRET effectief is bij het verminderen van de angst om in het openbaar te spreken. Studenten werden random ingedeeld in twee condities. Acht studenten namen deel in de VRET conditie en 6 studenten 11

12 werden op een wachtlijst gezet. De deelnemers die VRET ontvingen, kregen in totaal 8 sessies. De deelnemers bleken na de therapie een lagere angst te hebben en waren aanzienlijk verbeterd in het spreken in het openbaar in vergelijking met voor de therapie. Ook was het zo dat de personen die therapie hadden gehad aanzienlijk waren verbeterd qua vermijdingsgedrag in vergelijking met de personen die geen therapie hadden ontvangen. De deelnemers waren na de therapie in staat om een hele speech voor publiek met succes af te ronden. Met het onderzoek van Wallach et al. (2009) werd aangetoond dat VRET in combinatie met CGT een effectieve behandeling is voor mensen met een angst om in het openbaar te spreken. Deelnemers, in dit geval 88, werden random verdeeld over drie condities: cognitieve gedragstherapie (CGT), Virtual Reality cognitieve gedragstherapie (VRCGT) en een wachtlijstconditie. De deelnemers die CGT of VRCGT ontvingen kregen allen 12 sessies van een uur. Uit het onderzoek bleek dat de deelnemers na CGT, maar ook na het ontvangen van VRCGT, een verminderde angst rapporteerden voor het spreken in het openbaar in vergelijking met de deelnemers die op de wachtlijst stonden. Ook waren de deelnemers die behandeling hadden gehad minder angstig bij het daadwerkelijk spreken voor publiek, dan de deelnemers die geen behandeling hadden gehad. Wel bleek dat er meer deelnemers uitvielen bij de CGT dan bij VRET, maar dit verschil was niet aanzienlijk. Uit de bovenstaande onderzoeken blijkt niet alleen mensen met angst om in het openbaar te spreken, maar ook studenten baat hebben bij VRET. CGT bleek in combinatie met VRET ook effectief. Deelnemers waren in staat na de behandeling voor een grote groep mensen te spreken. Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat het effect van VRET wel degelijk over te dragen is op het dagelijks leven van een persoon die angst heeft om in het openbaar te spreken. Conclusies en Discussie Uit de besproken onderzoeken blijkt dat het effect van Virtual Reality Exposure Therapie over te dragen is op het dagelijks leven bij mensen met een angststoornis. Het lijkt erop dat mensen met vliegangst na de therapie in staat waren een vliegreis te volbrengen. Daarnaast lijkt het erop dat mensen met hoogtevrees na de therapie in staat waren grotere hoogtes te beklimmen dan voor de therapie. Ook blijkt dat mensen met een spinnenfobie na de therapie in staat waren zich dichter in de buurt van een spin te begeven dan voor de therapie. Ten slotte lijkt het erop dat mensen met een angst om in het openbaar te spreken in staat waren een speech voor een volle zaal mensen succesvol af te ronden. 12

13 VRET verminderd het vermijdinggedrag voor de gevreesde stimuli of situatie. Het lijkt er dus op dat VRET invloed heeft op het dagelijks leven. Ook de exposure in vivo therapie, die in sommige van de besproken studies met VRET werd vergeleken, bleek ook effectief te zijn en dat effect bleek ook over te dragen te zijn op het dagelijks leven van de deelnemers. Ondanks deze positieve uitkomsten, zijn een aantal kritiekpunten aan de besproken onderzoeken verbonden. Allereerst hebben de BAT-scores in sommige onderzoeken te maken met een plafond-effect. Hiermee wordt bedoeld dat de testen om het vermijdinggedrag te meten, te makkelijk of anders gezegd niet eng genoeg waren. Dit plafond-effect zou kunnen gelden voor hoogtevrees en spinnenfobie. De hoogtes die de proefpersonen moesten overwinnen, zouden te klein zijn. In het vervolg zou de testen plaats kunnen vinden op hogere locaties. Dat wil dus zeggen dat de BAT uitgebreid zou kunnen worden. De hoogste stap die er bij spinnenfobie mogelijk was, was de hand in de bak van de tarantula doen. In het een vervolgstudie zou ook de BAT na de behandeling van spinnenfobie uitgebreider gemaakt kunnen worden. Het zou mogelijk gemaakt kunnen worden dat de deelnemers zelfs de spin aan zouden kunnen raken. Door het zogeheten plafond-effect zou er onterecht geconcludeerd kunnen worden dat VRET effect heeft op het dagelijks leven terwijl het slechts in mindere mate het geval is. Daarnaast zijn de besproken onderzoeken gebaseerd op kleine steekproeven. De onderzoeken van Rothbaum, et al. (2006) en Wallach et al. (2009) waren in dit literatuuroverzicht een uitzondering. De rest van de besproken onderzoeken hadden vaak 15 of minder deelnemers per conditie. Hierdoor is het mogelijk dat de resultaten niet allemaal generaliseerbaar zijn naar de rest van de mensen met een angststoornis. Het effect is wel duidelijk, maar of dit ook geldt voor alle mensen met fobieën kan niet met veel zekerheid worden gezegd. In dit literatuuroverzicht zijn er slechts vier verschillende soorten van angststoornissen besproken, terwijl er veel meer verschillende soorten angststoornissen bestaan. Het blijkt dat specifieke fobieën goed te behandelen zijn door middel van VRET. Deze resultaten zouden gegeneraliseerd kunnen worden op andere specifieke fobieën, zoals de angst om auto te rijden, claustrofobie of agorafobie. Maar voordat hier conclusies over getrokken kunnen worden is het van belang dat hier eerst onderzoek naar gedaan wordt. De reden dat er in dit literatuuroverzicht slechts vier angststoornissen zijn besproken is omdat er niet genoeg 13

14 literatuur beschikbaar is over de effectiviteit van VRET die een gedragsexperiment bevatten. Het grootste deel van de literatuur die nodig was om de onderzoeksvraag te beantwoorden was te vinden over vliegangst, hoogtevrees, spinnenfobie en iets minder over angst om in het openbaar te spreken. De vraag blijft of VRET ook effect heeft op bijvoorbeeld obsessieve compulsieve stoornis, sociale fobie of paniekstoornis. Het is dus van belang dat er meer onderzoek komt naar de overdracht van het effect van VRET op het dagelijks leven en het effect van VRET op andere angststoornissen. Omdat er niet genoeg tijd was om een systematische review te schrijven is er voor gekozen om een literatuuroverzicht te maken. Voor vervolgonderzoek is het dus belangrijk om bijvoorbeeld het langdurige effect wat VRET heeft op het dagelijks leven bij mensen met angst te bestuderen. Dat de therapie een direct effect heeft op het dagelijks leven, is bekend. Maar het is ook interessant om te onderzoeken of het effect op het dagelijks leven stand houdt. Door middel van een follow-up kan dat onderzocht worden, er kan een jaar later een BAT afgenomen worden om te bestuderen of het effect van VRET nog steeds te zien is in het dagelijks leven van de cliënt. Vervolgonderzoek zou zich ook kunnen richten op het ontwikkelen van interviews die aspecten van het dagelijks leven meten waar de angststoornis effect op zou kunnen hebben. Hierbij kan gedacht worden aan het meten van het aantal dagen ziekteverlof van de cliënt of de mate van alcoholgebruik. Deze aspecten zijn ook wel gezien worden als secundaire symptomen van de angststoornis. Van belang is dat er niet alleen wordt gekeken naar de afname van angst naar de gevreesde stimuli of situatie, maar ook naar de gevolgen die een angststoornis op het dagelijks leven heeft. Hierdoor zou de vraag of het effect van VRET overgedragen kan worden op het dagelijks leven grondiger getrokken kunnen worden. Belangrijk is dat er een kosten-baten analyse van de beschikbare therapieën gemaakt wordt voor elke fobie of angststoornis, dit omdat uit de onderzoeken bleek dat VRET en in vivo exposure therapie een vergelijkbaar effect hadden. VRET heeft wel een aantal voordelen die exposure in vivo therapie niet heeft. Zoals al in de inleiding genoemd werd is VRET laagdrempeliger, de blootstelling kan plaats vinden in de praktijk van de therapeut, er kan meer controle op de situatie worden uitgeoefend, de blootstelling kan zo vaak mogelijk herhaald worden en in sommige gevallen is VRET goedkoper dan in vivo exposure therapie. Het is dus van belang dat er een weloverwogen beslissing wordt genomen over welke behandeling het beste bij de cliënt past. Door middel van de bestudeerde onderzoeken in dit literatuuroverzicht kan er worden geconcludeerd dat het effect van VRET over te dragen is op het dagelijks leven van mensen met vliegangst, hoogtevrees, spinnenfobie en angst om in het openbaar te spreken. Vervolgonderzoek is essentieel om gegeneraliseerde uitspraken te 14

15 kunnen doen over de overdracht van effect van VRET op het dagelijks leven van mensen met angststoornissen. Literatuurlijst Alonso, J. J., Angermeyer, M. C., Bernert, S. S., Bruffaerts, R., Brugha, T. S., Bryson, H., et al. (2004). Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, Anderson, P. L., Zimand, E., Hodges, L. F., & Rothbaum, B. O. (2005). Cognitive behavioural therapy for public-speaking anxiety using virtual reality for exposure. Depression and Anxiety, 22, Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26, Coelho, C. M., Silva, C. F., Santos, J. A., Tichon, J., & Wallis, G. (2008). Contrasting the effectiveness and efficiency of virtual reality and real environments in the treatment of acrophobia. Psychology Journal, 6(2), Curtis, G. C., Magee, W. J., Eaton, W. W., Wittchen, H. U., & Kessler, R. C. (1998). Specific fears and phobias. Epidemiology and classification. British Journal of Psychiatry, 173, Emmelkamp P. M. G., Krijn, M., Hulsbosch A. M., De Vries, S., Schuemie M. J., & Van der Mast, C. A. P. G. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: a comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research Therapy, 40, García-Palacios, A., Hoffman, H., Carlin, A., Furness, T. A., & Botella, C. (2002). Virtual reality in the treatment of spider phobia: a controlled study. Behaviour Research Therapy, 40, Harris, S. R., Kemmerling, R. L., & North, M. M. (2002). Brief virtual reality therapy for public speaking anxiety. Cyberpsychology and Behavior, 5, Kessler, R. C., Chiu W. T., Demler, O., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Biemond, R., de Wilde, de Ligny, C., Schuemie, M. J. et al. (2004). Treatment of acrophobia in virtual reality: the role of immersion and presence. Behaviour Research Therapy, 42,

16 Meyerbröker, K., & Emmelkamp, P. (2010). Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: a systematic review of process-and-outcome studies. Depression and Anxiety, 27, Michaliszyn, D., Marchand, A., Bouchard, S., Martel, M., & Poirier-Bisson, J. (2010). A randomized, controlled clinical trial of in virtuo and in vivo exposure for spider phobia. Cyberpsychology Behaviour Social Networking, 13, Mühlberger, A., Weik, A., Pauli, P., & Wiedemann, G. (2006). One-session virtual reality exposure treatment for fear of flying: 1-year followup and graduation flight accompaniment effects. Psychotherapy Research, 16, Mühlberger, A., Wiedemann, G., & Pauli, P. (2003). Efficacy of a one-session virtual reality exposure treatment for fear of flying. Psychotherapy Research, 13, Opris, D., Pintea, S., García-Palacios, A., Botella, C., Szamosközi, S., & David, D. (2011). Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: a quantitative meta-analysis. Depression and Anxiety, 29, Parsons, T., & Rizzo, A. (2008) Affective outcomes of virtual reality exposure therapy for anxiety and specific phobias: a meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, Powers, M. B., & Emmelkamp, M. G. Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: a meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 22, Rothbaum, B. O., Zimand, E., Hodges. L., Lang, D., & Wilson, J. (2006). Virtual reality exposure therapy and standard (in vivo) exposure therapy in the treatment of fear of flying. Behaviour Therapy, 37, St-Jacques, J., Bouchard, S., & Bélanger, C. (2010) Is virtual reality effective to motivate and raise interest in phobic children toward therapy? A clinical trial study of in vivo with in virtuo versus in vivo only treatment exposure. Journal of Clinical Psychiatry, 71, Wallach, H. S., Safir, M. P., & Bar-Zvi, M. (2009). Virtual reality cognitive behavior therapy for public speaking anxiety; a randomized clinical trial. Behavior Modification, 33,

17 FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN ONDERZOEKSVOORSTEL Virtual Reality Exposure Therapie versus Phenelzine Therapie bij Sociale Fobie: een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Cathelijne Revers Studentnummer : Bachelorthese Begeleider : N. Morina Aantal woorden : 1490 Inleverdatum : 26 juni

18 Abstract In dit onderzoek wordt de effectiviteit van Virtual Reality Exposure Therapie (VRET) als behandeling voor mensen met een sociale angststoornis onderzocht. VRET is een door de computer-gesimuleerde virtuele wereld waar de cliënt blootgesteld kan worden aan de stimuli of situaties waarvoor hij/zij angstig is. In dit onderzoek worden 90 deelnemers geworven en random worden verdeeld over drie verschillende condities; 12 weken lang zullen de deelnemers, allen gediagnosticeerd met een gegeneraliseerde sociale fobie VRET, Phenelzine (medicamenteuze behandeling) of placebo ontvangen. Er zullen vragenlijsten en testen pretest, post-test en bij een follow-up na 6 maanden worden afgenomen. Verwacht wordt dat in de VRET en de Phenelzine conditie de angst symptomen van de cliënten aanzienlijk afnemen in vergelijking met de placeboconditie. Daarnaast wordt verwacht dat het effect van VRET blijvend is en het effect van de Phenelzine op den duur zal verdwijnen. 18

19 Sociale Fobie & Virtual Reality Exposure Therapie Sociale fobie komt vaak voor en betreft ongeveer 6.8 procent van de populatie (Kessler, 2005). In de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) wordt sociale fobie gekenmerkt door aanhoudende angst voor sociale of prestatie gerichte situaties. Mensen die hier last van hebben zijn bang om in deze situaties negatief beoordeeld te worden of zijn bang dat zij zichzelf voor gek zetten. De blootstelling aan deze situaties leidt tot paniek en angst, hierdoor worden deze situaties vaak vermeden. Er zijn twee soorten van sociale angststoornis; specifieke sociale fobie (bijvoorbeeld spreken in het openbaar) en gegeneraliseerde sociale fobie. De mensen met de laatste vorm voelen zich angstig, nerveus en ongemakkelijk in bijna alle sociale situaties. De therapieën die effectief zijn gebleken als behandeling van sociale angststoornissen zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en medicatie (Phenelzine) (Heimberg et al., 1998). In de Verenigde Staten worden er jaarlijks drie biljoen recepten voor medicatie uitgeschreven, een verdubbeling sinds Medicatie heeft veel verschillende bijwerkingen (Barsky, Saintfort, Rogers, & Borus 2002). Van belang is dus dat er therapieën beschikbaar zijn die even effectief of effectiever zijn dan medicatie die angst reduceert. De effectiviteit van Virtual Reality Exposure Therapie (VRET) op het spreken in het openbaar is onlangs onderzocht. VRET is een door de computer-gesimuleerde virtuele wereld waar de cliënt blootgesteld kan worden aan de stimuli of situaties waarvoor hij/zij angstig is (Parson & Rizzo, 2008). Dit beeld kan men zien door middel van een head-mounted display (HMD), dit is een beeldscherm die als een bril gedragen wordt, het beeld van de virtuele wereld past zich dan aan wanneer de patiënt zijn hoofd en/of lichaam beweegt (Krijn et al, 2004). Anderson, Zimand, Hodges, en Rothbaum (2005) lieten zien dat VRET effectief is bij het verminderen van de angst om in het openbaar te spreken bij studenten. Zij waren na de therapie in staat om een speech succesvol af te ronden. In het onderzoek van Wallach et al. (2009) werd aangetoond dat VRET in combinatie met CGT een effectieve behandeling is voor mensen met een angst om in het openbaar te spreken. Ook zij waren in staat daadwerkelijk voor publiek te speechen. Omdat VRET effectief angst voor spreken in het openbaar reduceert, zou het goed kunnen dat VRET een effectieve behandeling is voor mensen met een sociale fobie, de gegeneraliseerde vorm. Roy et al. (2003) lieten met hun onderzoek zien dat Cognitive Behavioral Group Therapy (CBGT) en VRET beide effectief zijn bij het reduceren van 19

20 symptomen van sociale fobie. Tien deelnemers werden verdeeld over twee condities; VRET en CBGT. Beide therapieën boden 12 sessies van 45 minuten aan. Er waren vier verschillende virtuele omgevingen ontwikkeld waar mensen met een sociale angststoornis zich doorgaans angstig voelen. De volgende omgevingen waren aangeboden: een prestatie omgeving (de deelnemers leert een presentatie te geven voor publiek), een intieme omgeving (de deelnemer leert over koetjes en kalfjes te praten met buren of vrienden), toezicht omgeving (de deelnemer leert hoe te praten en bewegen terwijl mensen naar hem kijken), een assertieve omgeving (de deelnemer leert assertief te zijn). Ook Klinger et al. (2005) lieten met hun onderzoek de effectiviteit van VRET bij de behandeling van sociale angststoornis zien. Er werden 36 deelnemers verdeeld over CGT conditie of een VRET conditie. De opzet van deze studie was vergelijkbaar met de opzet van de hierboven besproken studie. Het bleek dat beide therapieën effectief waren bij mensen met een sociale fobie. De bovenstaande studies hebben geen controlecondities in hun onderzoek opgenomen, het is belangrijk dat het in het vervolg wel gebeurd om het effect van VRET verder te bevestigen. In deze studie wordt onderzocht in hoeverre VRET een effectieve behandeling is voor mensen met een sociale angststoornis. De bovenstaande studies zijn al vergeleken met een van twee effectieve therapieën, namelijk CGT, in dit onderzoek zal VRET vergeleken worden met de medicatie Phenelzine en placebo als controlegroep. Onderzoeksmethode Deelnemers De deelnemers worden via een site voor hulpzoekenden en advertenties geworven. Zij moeten allen voldoen aan de DSM-IV criteria van een sociale fobie, de gegeneraliseerde soort, als primaire diagnose. De deelnemers moeten tussen de 18 en 65 jaar zijn. Het minimale aantal deelnemers is 90. Er zijn een aantal exclusiecriteria. De deelnemers mogen niet zwanger zijn. Daarnaast worden de personen met een stoornis als schizofrenie, dementie, mentale retardatie, geheugenstoornis, psychose, manisch depressie, of borderline persoonlijkheidsstoornis uitgesloten van dit onderzoek. Ook mag er niet meegedaan worden aan het onderzoek wanneer de persoon andere medicatie gebruikt of een andere therapie volgt. Als laatste worden de personen die aan een ernstige major depressie lijden, uitgesloten van het onderzoek. 20

21 Materialen De volgende vragenlijsten zullen afgenomen worden. 1. Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) (Liebowitz, 1987) 2. Rathus Assertiveness Schedule (RAS) (Rathus, 1973) 3. The Zigmond and Snaith Hospital Anxiety Depression Scale (HAD) (Zigmond & Snaith 1983) 4. Behavioural Avoidance Test (BAT) Virtual Reality Exposure Therapy De opzet van deze therapie is overgenomen van het onderzoek van Roy et al. (2003). Elke deelnemer in de VRET conditie ontvangst 12 sessies van Virtual Reality Exposure Therapie. Deze sessies duren 45 minuten en vinden wekelijks plaats. In elke sessie wordt de cliënt blootgesteld aan 20 minuten virtuele gevreesde situaties. Er zijn vijf virtuele werelden waar de cliënt aan blootgesteld wordt. De eerste is een wereld zonder gevreesde situatie om de cliënt te laten wennen aan de werking van de virtuele wereld. De andere vier werelden zijn gewijd aan een specifiek onderwerp van sociale fobie. De volgende omgevingen worden aangeboden: een prestatie omgeving (de deelnemers leert een presentatie te voor publiek), een intieme omgeving (de deelnemer leert over koetjes en kalfjes te praten met buren of vrienden), toezicht omgeving (de deelnemer leert hoe te praten en bewegen terwijl mensen naar hem kijken), een assertieve omgeving (de deelnemer leert assertief te zijn). Phenelzine therapy for social phobia De opzet van deze therapie is overgenomen uit het onderzoek van Heimberg et al. (1998). De cliënten worden verzocht om elke dag 15 mg phenelzinesulfaat tableten in te nemen. De dosis wordt op de 4 e dag verhoogd naar 30 mg, op de 8 e dag wordt dat 45 mg, op de 15 e dag 16 mg. De dosis phenelzine wordt dus steeds hoger. Na een maand wordt er eerst gekeken naar de symptomen en effecten van de cliënt, en kan de dosis zo nodig worden verhoogd naar 75 mg, na 5 weken tot 90 mg. De cliënten krijgen 12 weken lang deze medicatie voorgeschreven. Placebo, controleconditie 21

22 In deze conditie krijgen de cliënten dezelfde opbouw van de dosis alleen is het in te nemen tablet geen Phenelzine, maar een placebo. De cliënten krijgen tevens 12 weken lang deze placebo voorgeschreven. Procedure De deelnemers worden random ingedeeld in VRET, de Phenelzine conditie of placeboconditie. Voorafgaand aan de eerste sessie worden de hierboven besproken vragenlijsten afgenomen. Na 12 weken, dus na de laatste sessie, worden de vragenlijsten nogmaals afgenomen. Dit zal ook 6 maanden na het onderzoek gebeuren. De vragenlijsten worden afgenomen in Amsterdam op de Universiteit van Amsterdam. Dit zelfde geldt ook VRET, de therapie zal worden gegeven door een psycholoog op Universiteit van Amsterdam. Data analyse Er worden repeated measures ANOVA s uitgevoerd om het effect van tijd te analyseren. Er wordt gekeken naar het verschil in gemiddelden tussen pre-test post-test en follow-up van alle drie de condities. Tevens worden er mixed ANOVA s uitgevoerd om het verschil tussen de condities te analyseren met de between-subject factor Conditie en met de within-subject pre-test en post-test. Interpretatie van mogelijke resultaten VRET en de Phenelzine conditie zouden de angst symptomen van de cliënten aanzienlijk verlagen in vergelijking met de placebo conditie. Verwacht wordt dat er geen verschil tussen de VRET en Phenelzine conditie is, de condities zullen niet significant van elkaar verschillen op de vragenlijsten direct na de therapie. Daarnaast wordt verwacht dat na 6 maanden follow up wel een significant verschil tussen de VRET en Phenelzine conditie te zien zal zijn. VRET zou een blijvend effect kunnen veroorzaken en het effect van Phenelzine zou af kunnen zwakken. Dit zou betekenen dat VRET op langer termijn een effectievere behandeling is dan de Phenelzine therapie. Zodoende zal VRET als behandeling voor sociale fobie gekozen moeten worden. 22

23 Literatuur American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th Ed. DSMIV. Washington, DC: American Psychiatric Press. Anderson, P. L., Zimand, E., Hodges, L. F., & Rothbaum, B. O. (2005). Cognitive behavioural therapy for public-speaking anxiety using virtual reality for exposure. Depression and Anxiety, 22, Barsky, A. J., Saintfort, R., Rogers, M. P., & Borus J. F. (2002). Nonspecific medication side effects and the nocebo phenemenon. American Medical Association, 287, Beck, A. T., & Beamesderfer, A. (1974). Assessment of depression: the Depression Inventory. Psychological measurements in psychopharmacology. In: Pichot, P. (ed.), Modern problems in pharmacopsychiatry, 7, Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., Schneier, F. R., Holt, C. S. et al. (1998). Cognitive behavioral group therapy vs. Phenelzine therapy for social phobia 12-week outcome. Archives of General Psychiatry 55, Kessler, R. C., Chiu W. T., Demler, O., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives General Psychiatry, 62, Klinger, E., Bouchard, S., Légeron, P., Roy, S., Lauer, F., Chemin, I. et al. (2005). Virtual reality therapy versus cognitive behavior therapy for social phobia: A preliminary controlled study. Cyber Psychology & Behavior, 8, Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Biemond, R., DeWilde, de Ligny, C., Schuemie, M. J. et al. (2004). Treatment of acrophobia in virtual reality: the role of immersion and presence. Behaviour Research Therapy, 42, Liebowitz, M.R. (1987). Social phobia. Modern Problems of Pharmacopsychiatry 22, Liebowitz, M. R., Schneier, F., Campeas, R., et al. (1992). Phenelzine vs. atenolol in social phobia. A placebo-controlled comparison. Archives of General Psychiatry, 49, Parsons, T., & Rizzo, A. (2008) Affective outcomes of virtual reality exposure therapy for 23

24 anxiety and specific phobias: a meta-analysis. Journal of Behaviour Therapy Experimental Psychiatry, 39, Rathus, S. A. (1973). A 30-item schedule for assessing assertive behaviors. Behavior Therapy 4, Roy, S., Klinger, E., Légeron, P., et al. (2003). Definition of a VR-based protocol to treat social phobia. CyberPsychology & Behavior, 6, Wallach, H. S., Safir, M. P., & Bar-Zvi, M. (2009). Virtual reality cognitive behavior therapy for public speaking anxiety; a randomized clinical trial. Behavior Modification, 33, Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67,