Een Andere Blik: De Effecten van Interpretatie Bias Modificatie Programma's op Interpretatie Bias, Angst en Depressie. M.M.L.

Transcriptie

1 Een Andere Blik: De Effecten van Interpretatie Bias Modificatie Programma's op Interpretatie Bias, Angst en Depressie M.M.L. de Gooijer Instituut Universiteit van Amsterdam Studentnummer Begeleider N. Morina Studieonderdeel Bachelorthese Aantal woorden 6724 Abstract 127 Datum December

2 Abstract Een negatieve interpretatie bias betekent dat een individu systematisch negatieve interpretaties maakt over ambigue stimuli. Cognitieve theorieën stellen dat een negatieve interpretatie bias een centrale rol kan spelen in de ontwikkeling en instandhouding van angst- en stemmingsstoornissen. CBM-I is een goedkope en laagdrempelige interventie, ontwikkeld met het doel om de interpretatie bias te veranderen. Deze these biedt een overzicht van de effecten van CBM-I op de interpretatie bias, angst en depressie. Hieruit blijkt dat de kwantiteit en kwaliteit van positieve interpretaties toeneemt na CBM-I. Symptomen van angst en depressie nemen statistisch af, terwijl klinisch significante resultaten grotendeels uitblijven. Limitaties van de literatuur hebben betrekking op een gebrek aan klinische steekproeven en studies naar lange termijn effecten. Aangeraden wordt om met name meer vergelijkend onderzoek uit te voeren. 2

3 Inhoudsopgave Abstract 2 Inleiding 4 De invloed van CBM-I op de interpretatie bias 7 De invloed van CBM-I op angst 13 De invloed van CBM-I op depressie 17 Conclusies en discussie 20 Literatuur 23 3

4 Inleiding Angst- en stemmingsstoornissen zijn twee van de meest voorkomende psychische aandoeningen. In Nederland alleen al lijdt 19,6% van de bevolking aan enigerlei angststoornis en 20,1% aan enigerlei stemmingsstoornis (De Graaf, ten Have, van Gool, & van Dorsselaer, 2012). Onder angststoornissen vallen bijvoorbeeld paniekstoornis, sociale fobie, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis. Voorbeelden van een stemmingsstoornis zijn depressieve stoornis, dysthymie en bipolaire stoornis. Een angst- of stemmingsstoornis wordt mogelijk in stand gehouden wanneer iemand een biased patroon heeft van informatieverwerking (Macleod & Andrews, 2012). Een cognitieve bias houdt in dat een individu systematisch selectief is in zijn informatieverwerking: er is een voorkeur voor een bepaalde soort informatie. Hiervan bestaan er twee varianten, namelijk de aandachtsbias en de interpretatie bias. Met een aandachtsbias heeft men meer aandacht voor bepaalde informatie en met een interpretatie bias heeft men de neiging om ambigue informatie op een bepaalde manier te interpreteren. Informatie kan op een positieve, neutrale of negatieve manier worden geïnterpreteerd. Bijvoorbeeld wanneer een gesprekspartner begint te gapen, kan dit geïnterpreteerd worden als vermoeidheid (neutrale interpretatie) of verveling (negatieve interpretatie). Vooral wanneer informatie op een negatieve manier wordt geïnterpreteerd kan dit problematisch zijn. Verschillende cognitieve theorieën stellen namelijk dat negatieve biases een centrale rol spelen in het ontstaan en de instandhouding van angst en depressie (Beck, 1976, 2008; Beck & Clark, 1997; D.A. Clark, Beck & Alford, 1999, D.M. Clark & Wells, 1995; Eysenck, 1992, 1997; Mathews & MacLeod, 2005; Rapee & Heimberg, 1997; Williams, Watts, MacLeod, & Mathews, 1997; aangehaald in Hallion & Ruscio, 2011). De frequentie, intensiteit of variatie aan negatieve gedachten zouden toenemen door een negatieve interpretatie bias. Symptomen van angst en depressie zouden als gevolg hiervan ook toenemen. Onderzoek van Salemink, van den Hout en Kindt (2009) ondersteunt deze hypothese. De 4

5 interpretatie bias lijkt mogelijk een causale rol te spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van angst. Een voorbeeld van de vicieuze cirkel die gemaakt wordt is als volgt: een individu ziet mensen in zijn omgeving fronsen en interpreteert dit als een teken van verveling. Het individu betrekt dit op zichzelf, waardoor hij zichzelf negatiever beoordeelt en meer angst ervaart. Met betrekking tot depressie lijkt de interpretatie bias eveneens een causale en instandhoudende rol te spelen (Hallion & Ruscio, 2011). Depressie wordt geassocieerd met moeite hebben om de aandacht af te leiden van stimuli die overeenkomen met de stemming, zoals negatieve of verdrietige stimuli. Ook lijkt er een neiging te zijn om positieve stimuli te vermijden (Bradley, Mogg, & Lee, 1997; Mathews & MacLeod, 2005; aangehaald in Hallion & Ruscio, 2011). Onderzoek toont aan dat depressieve patiënten vaker een negatieve interpretatie geven aan ambigue zinnen of homofonen, zij horen bijvoorbeeld het Engelse die in plaats van dye (Bisson & Sears, 2007; aangehaald in Hallion & Ruscio, 2011). Cognitieve bias modificatie (CBM) is een training waarbij getracht wordt een bepaalde cognitieve bias te veranderen. Dit wordt gedaan door patiënten taken voor te leggen die hen helpen en aanmoedigen om informatie te verwerken op een vooraf bepaalde manier (Macleod & Andrews, 2012). Cognitieve bias modificatie gericht op interpretatie (CBM-I) is een specifieke vorm van CBM. CBM-I heeft als doel om de interpretatie bias te veranderen zodat het individu minder negatieve interpretaties maakt of meer positieve interpretaties. Hierbij wordt aangenomen dat de beoogde vermindering van negatieve interpretaties leidt tot een vermindering van symptomen. In 2000 werd voor het eerst een studie over CBM-I gepubliceerd, waarin een opzet was ontwikkeld voor CBM-I trainingen (Mathews & Mackintosh, 2000). Er werd aan deelnemers een reeks korte teksten gepresenteerd. De teksten omschreven ambigue sociale situaties, waarvan de valentie alleen kon worden bepaald uit het laatste woord van de zin. Dit laatste woord werd gepresenteerd als woordfragment. Deelnemers kregen de opdracht om dit fragment aan te vullen zodat het een goed lopende zin werd met complete woorden. Een voorbeeld van een ambigue 5

6 sociale situatie: Terwijl je je klaar maakt voor het feest, denk je dat de mensen die je zal ontmoeten jou vinden. In de positieve trainingsgroep zagen de deelnemers een fragment zodat de zin op een positieve manier eindigde, bijvoorbeeld 'AA G' (aardig). In de negatief getrainde groep zagen deelnemers een fragment waardoor de zin op een negatieve manier eindigde, bijvoorbeeld 'ST_M' (stom). Om de positieve bias te induceren eindigden alle trials in de positief getrainde groep op een positief woord. Voor de negatief getrainde groep eindigden alle trials op een negatief woord zodat een negatieve interpretatie bias werd geïnduceerd. Om het effect van de training te beoordelen, werden nieuwe ambigue zinnen (zonder woordfragmenten) aan de deelnemers gepresenteerd, bijvoorbeeld Terwijl je een speech geeft, hoor je dat het publiek begint te lachen. Vervolgens werden vier mogelijke interpretaties gepresenteerd om de ambiguïteit uit de zin weg te nemen. Per mogelijke interpretatie gaven deelnemers aan in welke mate zij dit een waarschijnlijke interpretatie vonden. Van de deelnemers die de positieve interpretaties het meest waarschijnlijk achtten ( Het publiek vindt mij grappig ), werd gezegd dat zij een positieve interpretatie bias hadden ontwikkeld. Van de deelnemers die de negatieve interpretaties het meest waarschijnlijk achtten ( Het publiek lacht mij uit ), werd gezegd dat zij een negatieve interpretatie bias hadden ontwikkeld. Veel studies tonen aan dat een CBM-I training kan leiden tot een verandering in de manier waarop individuen ambigue informatie interpreteren (Grey & Mathews, 2009; aangehaald in MacLeod & Andrews, 2012). Met betrekking tot de klinische waarde van CBM-I en de effecten van de training op symptomen zijn er uiteenlopende resultaten gevonden. Aan de ene kant is er veel onderzoek waarbij de gemodificeerde cognitieve biases correspondeerden met symptoomveranderingen. Bij matig depressieve studenten werd bijvoorbeeld gevonden dat er door CBM minder aandacht was voor negatieve stimuli, waardoor de symptomen van depressie afnamen (Wells & Beevers, 2010; aangehaald in Hallion & Ruscio, 2011). Aan de andere kant zijn er ook onderzoeken waarbij de cognitieve bias werd gemodificeerd zonder dat er veranderingen optraden in de mate van symptomen. Bij deelnemers die werden getraind om juist wel of niet de aandacht te 6

7 vestigen op negatieve stimuli, werd na de training geen verschil gevonden in de mate van angst of depressie (Browning et al., 2010; aangehaald in Hallion & Ruscio, 2011). Tot slot zijn er nog onderzoeken waarin er een verbetering in symptomen werd gevonden, maar zonder aantoonbare veranderingen in cognitieve biases (Baert, DeRaedt, Schact, & Koster, 2010; aangehaald in Hallion & Ruscio, 2011). Sinds de eerste publicatie over CBM-I training wordt het programma in verschillende contexten onderzocht en toegepast (MacLeod & Andrews, 2012). Naast volwassenen kunnen ook kinderen een CBM-I training ondergaan. De training kan daarnaast zowel online als offline worden aangeboden. Tevens kan de training uit een enkele sessie CBM-I of meerdere sessies bestaan. Een voordeel van CBM-I is dat het weinig inspanning kost voor zowel de therapeut als de cliënt. Trainingen kunnen thuis achter de computer worden gevolgd. Hierdoor lijkt het een goedkoop en toegankelijk alternatief te bieden ten opzichte van bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie (CGT), wat de huidige gangbare behandeling is voor angst- en stemmingsstoornissen. De effectiviteit van CBM-I in verschillende contexten zal in dit literatuuroverzicht worden besproken. Bovendien zal aandacht worden besteed aan de vergelijking met CGT. In het volgende literatuuroverzicht wordt getracht een beeld te vormen van de effecten van CBM-I op de interpretatie bias en op angst en depressie. In de eerste paragraaf wordt de invloed van CBM-I op de interpretatie bias besproken. Hierbij wordt gekeken naar het belang van het aantal sessies en het type sessie. In de tweede paragraaf komt de relatie tussen CBM-I en angst aan bod. De invloed van het verschillende factoren zoals aantal sessies en leeftijd van de deelnemers zal worden besproken. Vervolgens zal de invloed van CBM-I op depressie aan het licht komen. Er wordt afgesloten met een conclusie en een discussie, waarbij een vergelijking zal worden gemaakt tussen CGT en CBM-I en er suggesties voor vervolgonderzoek zullen worden gedaan. Bij de totstandkoming van dit literatuuroverzicht is gezocht naar publicaties in verschillende databases, waaronder Pubmed, PsycInfo, Web of Science en Medline. Zoektermen waren bijvoorbeeld 7

8 'interpretation', 'bias', 'modification', 'depress*', 'anxi*' of combinaties hiervan. Er is met name gezocht naar recente literatuur dat na 2000 is gepubliceerd. De invloed van interpretatie bias modificatie op de interpretatie bias Onderzoek suggereert dat het volgen van CBM-I ertoe leidt dat interpretatie biases worden gemodificeerd (Beard & Amir, 2008). In deze studies volgden de deelnemers een training, zonder dat werd uitgelegd wat de intentie hiervan was. Een vraag die hierbij gesteld kan worden is of de training effectiever zou zijn wanneer deelnemers expliciete instructies krijgen om meer positieve interpretaties te maken. Bij studies naar de aandachtsbias bleek namelijk dat de modificatie robuuster was wanneer deelnemers expliciete instructies hadden gekregen (Krebs et al., 2010). Mobini, Mackintosh, Illingworth, Gega, Langdon en Hoppitt (2014) onderzochten daarom de effecten van standaard dan wel expliciete instructies bij een enkele sessie van CBM-I op de interpretatie bias. Er werd hierbij verschil gemaakt tussen een conditie waarin expliciete instructies werden gegeven en een conditie waarin dit niet gebeurde, zoals de standaardprocedure van Mathews & Mackintosh (2000) voorschrijft. Verwacht werd dat er in beide condities een vermindering van negatieve interpretatie bias gevonden zou worden, en dat de positieve effecten van CBM-I sterker zouden zijn in de expliciete conditie dan de standaard conditie. 76 sociaal angstige studenten en medewerkers van de Universiteit van East Anglia namen deel aan het onderzoek. 19 van hen werden in de standaard CBM-I conditie ingedeeld, en 19 werden in de CBM-I met expliciete instructies conditie ingedeeld. Daarnaast was er een controle conditie met 19 deelnemers. De overige 19 deelnemers kregen een alternatieve vorm van cognitieve gedragstherapie aangeboden dat voor dit literatuuroverzicht niet relevant is. De CBM-I training, waarbij het doel was om een positieve interpretatie bias te induceren, werd gegeven via een computer taak. Op een scherm verschenen teksten die ambigue sociale situaties omschreven. Pas bij het laatste woord, dat als woordfragment werd gepresenteerd, kon de ambiguïteit worden opgelost. Dit deed de deelnemer 8

9 door de missende letters in te vullen. In beide condities gaf het laatste woord altijd een positieve of neutrale interpretatie van de omschreven situatie, hierdoor werd de positieve interpretatie bias getraind. Deelnemers in de standaard conditie ontvingen minimale instructies voor de taak, hen werd slechts gevraagd de woordfragmenten aan te vullen. Deelnemers in de expliciete conditie kregen de aanwijzing dat elke situatie positief zou eindigen, en dat zij de taak beter zouden maken wanneer ze probeerden om elk verhaal positief te laten eindigen. In de controle condities volgden deelnemers een vergelijkbare procedure. Zij lazen echter teksten die niet ambigue waren en die op een neutrale manier eindigden. Vlak voor, vlak na, en een week na de CBM-I training werd bij alle deelnemers een interpretatie bias assessment afgenomen. Hiervoor maakten zij een taak waarbij er 15 ambigue sociale scenario s werden gepresenteerd. Na het lezen van deze scenario s, werd aan hen per scenario vier mogelijke titels aangeboden. Deelnemers werden gevraagd om voor elke titel aan de hand van een vier-punts Likert schaal aan te geven in welke mate deze bij het scenario paste. Van de vier aangeboden opties, gaf één titel het verhaal een positieve interpretatie, één gaf het verhaal een negatieve interpretatie en de andere twee opties waren afleiders die niet bij het verhaal pasten maar wel positief of negatief beladen waren. Deze werden gebruikt om te onderzoeken of er verdere priming effecten waren tijdens de training die een andere respons bias uitlokten. In beide condities werd een significante toename van positieve interpretaties gevonden tussen de voor- en nameting, p <.05. Echter werd er bij de nameting geen verschil gevonden tussen de expliciete conditie en standaard conditie. De resultaten suggereren dat het geven van expliciete instructies niet bijdragen aan de effecten van de standaard methode. Hieruit blijkt dat het mogelijk is om met een enkele sessie van CBM-I meer positieve interpretaties uit te lokken. Het lijkt daarbij niet uit te maken of er expliciete instructies zijn gegeven tijdens de training om positiever te interpreteren. Hoewel er in het onderzoek van Mobini et al. (2014) een toename werd gevonden van positieve interpretaties, is het nog de vraag in hoeverre dit effect duurzaam is. Bij andere behandelmethoden zoals CGT en exposure therapie is 9

10 het gebruikelijk om meerdere sessies te volgen, zodat de behandeling een groter effect heeft. Hierbij kan de vraag gesteld worden of CBM-I effectiever zou zijn na meerdere sessies. Dit zou wellicht een positieve effect hebben op de duurzaamheid van het behandeleffect en daardoor het klinische resultaat ten goede komen. Mathews, Ridgeway, Cook en Yiend (2007) onderzochten het effect van meerdere sessies CBM-I op de interpretatie bias. 40 deelnemers werden gescreend op een hoge mate van trait angst volgens de State-Trait Anxiety Scale (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983) en vervolgens verdeeld over twee condities. In de experimentele conditie volgden deelnemers vier sessies van CBM-I gedurende twee weken. In de controle conditie werd geen training gevolgd. De CBM-I training tijdens de sessies was geïnspireerd op de procedure van Mathews en Mackintosh (2000). Per sessie werden 100 ambigue scenario s gepresenteerd met telkens twee mogelijke gevolgen, waarvan één positief en één negatief. Deelnemers werden gevraagd de mogelijke gevolgen te sorteren op mate van waarschijnlijkheid. De scenario s waren zodanig omschreven dat het positieve gevolg altijd beter zou passen dan het negatieve gevolg. Hierdoor werden deelnemers gestuurd om een positieve interpretatie te maken. In beide condities werd een voor- en nameting gedaan om het effect van de training op de interpretatie bias te meten. Dit werd gedaan door nieuwe ambigue situaties met drie mogelijke gevolgen aan de deelnemers voor te leggen. De deelnemers dienden deze mogelijkheden te sorteren op mate van waarschijnlijkheid. Tijdens deze metingen werden de deelnemers niet gestuurd om een bepaalde interpretatie te maken. Bij de nameting kozen deelnemers uit de experimentele conditie vaker voor positieve interpretaties dan deelnemers uit de controle groep, p <.05. Ook kozen zij minder vaak voor negatieve interpretaties vergeleken met de controle groep, p <.001. De resultaten van deze studie tonen aan dat de interpretaties van deelnemers uit de experimentele conditie vaker positief en minder vaak negatief zijn dan de interpretaties van deelnemers uit de controle conditie na het volgen van vier CBM-I sessies. In de experimentele conditie werd tevens bij de nameting een gemiddeld lagere score gevonden op de 10

11 schaal voor trait angst. Hieruit volgt dat het volgen van meerdere sessies van CBM-I eveneens een positieve invloed heeft op de interpretatie bias. De studie toont aan dat er meer positieve en minder negatieve interpretaties worden gemaakt als gevolg van de training. Opvallend is dat er in deze studie wel klinische vooruitgang wordt gemeten, terwijl dit niet werd gevonden in de studie waar slechts een enkele sessie CBM-I plaatsvond. Het lijkt er daarom op dat het effect van CBM-I op de interpretatie bias groter is wanneer er meerdere sessies worden gevolgd dan een enkele sessie. Naast aantal sessies kan er bij CBM-I ook worden gevarieerd met het type training. Het oorspronkelijke programma van Mathews & Mackintosh (2000) maakt gebruik van tekstuele omschrijvingen van ambigue sociale situaties die op een computer scherm verschijnen. Uit de besproken onderzoeken blijkt dat dit een effectief middel is om de interpretatie bias te modificeren. In de klinische psychologie bestaat echter lange tijd de aanname dat de mentale verbeeldingskracht een sterker verband heeft met emotie dan verbale gedachten (Holmes & Mathews, 2005). In tegenstelling tot verbale informatie, is er bij mentale verbeelding sprake van perceptuele correspondentie met de zintuigelijke ervaring, waardoor het meer voelt alsof iets echt gebeurt (Kosslyn, Ganis & Thompson, 2001; aangehaald in Holmes, Lang & Shah, 2009). Door een situatie te verbeelden worden emoties mogelijk direct geprikkeld op eenzelfde manier als dat een waarneming in het echte leven dat zou doen. Verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie richten zich daarom op twee cognitieve processen, namelijk verbale gedachten en de mentale verbeeldingskracht. Het oorspronkelijke programma van CBM-I richt zich enkel op verbale gedachten, maar zou wellicht effectiever zijn als het zich ook zou richten op de verbeeldingskracht. Het zich verbeelden van situaties zou eraan bijdragen dat de scenario s meer echt voelen en de patiënt zich meer betrokken voelt. Het mogelijke effect hiervan is dat de interpretatie bias sterker verandert. Holmes, Mathews en Dalgleish (2006) onderzochten het effect op de interpretatie bias 11

12 wanneer er tijdens CBM-I een beroep wordt gedaan op de mentale verbeeldingskracht. Deelnemers luisterden via een koptelefoon naar verschillende scenario s. Deze scenario s leken in eerste instantie ambigue, maar bleken op het eind positief te eindigen. In de verbeeldingsconditie werden deelnemers gevraagd zich deze scenario s voor te stellen alsof het om hen ging, terwijl in de verbale conditie werd gevraagd om tijdens het luisteren na te denken over de verbale betekenis van het verhaal. Voorafgaand en na afloop van deze taak werd de interpretatie bias gemeten aan de hand van een taak waarbij deelnemers scenario's beoordeelden op een schaal van Beide groepen maakten bij de nameting meer positieve beoordelingen dan bij de voormeting, p <.05. Verder bleek bij de nameting dat de beoordelingen in de verbeeldingsconditie gemiddeld 1.28 hoger waren dan in de verbale conditie. De deelnemers uit de verbeeldingsconditie beoordeelden nieuwe scenario s dus positiever dan deelnemers uit de verbale conditie. Dit suggereert dat de effecten van CBM-I versterkt kunnen worden door een beroep te doen op de verbeeldingskracht. Het lijkt er dus op dat het volgen van meer sessies als ook het toevoegen van een verbeeldingselement zorgen voor een sterkere invloed van CBM-I op de interpretatie bias. De kwantiteit en kwaliteit van positieve interpretaties nemen toe na het volgen van CBM-I. In de inleiding is besproken dat CBM-I in verschillende contexten kan plaatsvinden. Wegens de aard van de training is het mogelijk om deze thuis zelfstandig te volgen, mits er een computer met internetverbinding is. Een patiënt kan de training volgen wanneer het hem uitkomt en hoeft niet af te reizen naar zijn therapeut. De therapeut zelf houdt hierdoor meer tijd over voor andere zaken waardoor het een kosteneffectieve interventie kan blijken. Online therapie is opkomend en enkele studies hebben veelbelovende resultaten naar voren gebracht. Zo lijkt online cognitieve gedragstherapie net zo effectief te zijn als face-to-face therapie (Hedman et al., 2011; aangehaald in Salemink, Kindt, Rienties & van den Hout, 2014). Salemink et al. (2014) onderzochten de effectiviteit van online CBM-I. 36 deelnemers met verschillende angststoornissen werden verdeeld over twee condities. Zij volgden acht dagen lang 12

13 online CBM-I, waarin zij werden getraind om ambigue sociale situaties op een bepaalde manier te interpreteren. In de experimentele conditie kregen zij de opdracht om alle situaties op een positieve manier te interpreteren, in de controle conditie werd gevraagd om 50% van de situaties positief en 50% negatief te interpreteren. Zowel direct na de training als bij de follow-up drie maanden later maakten positief getrainde deelnemers significant meer positieve interpretaties en minder negatieve interpretaties dan deelnemers uit de controle groep. Dit onderzoek is de eerste die een randomised controlled trial heeft uitgevoerd naar de effectiviteit van online CBM-I. De resultaten geven aan dat de gevolgde online CBM-I trainingen succesvol waren in het modificeren van de interpretatie bias. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of en hoe de effectiviteit van online CBM-I vergelijkt met reguliere CBM-I. Uit deze paragraaf komt naar voren dat CBM-I een positieve invloed heeft op de interpretatie bias. Al na een enkele training van CBM-I is er effect: er worden meer positieve interpretaties gemaakt. Het maakt daarbij niet uit of er voorafgaand aan de training expliciet is uitgelegd dat het de bedoeling is om meer positieve interpretaties te maken. Wanneer er meerdere sessies worden gevolgd lijkt de invloed van CBM-I sterker. Tevens wordt gesuggereerd dat het toevoegen van een verbeeldingselement aan CBM-I een manier is waarop de invloed van CBM-I versterkt kan worden. De interpretaties na een training met verbeeldingselement zijn positiever dan na een training zonder dit element. Tot slot is gebleken dat online CBM-I tevens effectief is in het veranderen van de interpretatie bias, echter is de vergelijking met reguliere CBM-I nog niet onderzocht. De invloed van interpretatie bias modificatie op angst Met betrekking tot CBM-I en angst ligt de nadruk in de literatuur met name op sociale angst. Cognitieve modellen van sociale angst stellen dat biases in informatieverwerking kenmerkend zijn voor sociaal angstige individuen. Cues uit de omgeving worden geïnterpreteerd op een manier 13

14 waardoor de angst voor sociale situaties in stand blijft (Amir, Bomyea, & Beard, 2010). Een interpretatie bias heeft bij sociale angst wellicht een bijzonder grote invloed doordat sociale cues vaak ambigue zijn en daardoor makkelijk te misvatten. Onderzoek bevestigt dat sociaal angstige individuen veelal een interpretatie bias en aandachtsbias hebben (Hirsch & Clark, 2004, aangehaald in Amir et al., 2010). Vergeleken met niet-angstige individuen maken zij vaker bedreigende interpretaties (Beard & Amir, 2008). Uit de vorige paragraaf is gebleken dat CBM-I geschikt is om de interpretatie bias te modificeren. In de volgende paragraaf wordt besproken welke effecten dit heeft op angst. In een studie naar de effectiviteit van een enkele sessie CBM-I bij sociaal angstige individuen werd gevonden dat een enkele sessie al voldoende was om te leren de aandacht af te leiden van bedreigende stimuli (Amir et al., 2010). Echter was de aandacht afleiden niet voldoende om een klinische verbetering te bewerkstelligen. Uit de vorige paragraaf bleek dat CBM-I een groter effect heeft wanneer er meerdere sessies worden gevolgd. In lijn daarmee onderzochten Beard en Amir (2008) de invloed van meerdere sessies CBM-I op sociale angst. 27 sociaal angstige deelnemers werden verdeeld over een CBM-I conditie en controle conditie. Zij volgden acht sessies gedurende vier weken. Op een computerscherm verscheen een woord dat bedreigend (bijv. 'gênant') of niet-bedreigend (bijv. 'grappig') kon zijn. Hierna verscheen een ambigue zin, waarvan deelnemers dienden aan te geven of deze al dan niet bij het eerder verschenen woord paste (bijv. 'mensen lachen nadat jij iets hebt gezegd'). In de CBM-I conditie ontvingen de deelnemers bij elke trial feedback die positief of negatief kon zijn, afhankelijk van het gegeven antwoord. Hierdoor werden zij gestimuleerd om positieve niet-bedreigende interpretaties te maken. In de controle conditie werd bij de eerste helft van de trials positieve feedback gegeven wanneer er gekozen werd voor een bedreigende interpretatie en bij de tweede helft werd er negatieve feedback gegeven wanneer er voor een bedreigende interpretatie werd gekozen. Hierdoor werden zij in gelijke mate getraind om bedreigende en niet-bedreigende interpretaties te maken. Uit de resultaten komt naar voren dat er in 14

15 de CBM-I conditie minder bedreigende en meer niet-bedreigende interpretaties werden gemaakt. Ook namen de symptomen van sociale angst meer af in de CBM-I conditie dan in de controle conditie. Dit werd vastgesteld door de scores van een voor- en nameting op een trait angst vragenlijst te vergelijken. Er werd een significante afname van trait angst gevonden, p <.05. De effectgrootte hierbij was middelmatig, d = Trait angst lijkt te kunnen afnemen als gevolg van de training. Wellicht kan CBM-I meer klinische vooruitgang teweeg brengen wanneer het als meervoudige sessie interventie wordt aangeboden. Salemink, van den Hout en Kindt (2009) voerden verder onderzoek uit naar het effect van CBM-I op state angst. State angst is een meer situatiespecifieke variant van angst. Deelnemers met een hoge mate van angst volgden dagelijkse CBM-I trainingen gedurende acht dagen of werden in een controle conditie geplaatst. De positief getrainde deelnemers bleken na afloop minder zowel minder state als trait angstig. Veruit de meeste onderzoeken naar CBM-I zijn uitgevoerd bij volwassenen. Niet alleen zijn deze het meest bereid zich als vrijwilliger aan te melden, ook zullen zij vaker aangeven last te hebben van psychische aandoeningen. Toch komen angststoornissen ook bij kinderen voor en is het belangrijk dat er voor hen passende therapieën zijn. Muris, Huijding, Mayer en Hameetman (2008) induceerden bij kinderen van acht tot twaalf jaar een positieve of negatieve interpretatie bias. Vervolgens legden zij de kinderen een reeks ambigue situaties voor. Hieruit bleek dat de interpretatie bias manipulatie effect had op de interpretaties die de kinderen vervolgens maakten. De effectgrootte was echter gering en er werd beargumenteerd dat dit wellicht was te wijten aan de enkele sessie. Vassilopoulos, Banerjee en Prantzalou (2009) onderzochten vervolgens het effect van meerdere sessies CBM-I op angst bij kinderen. De deelnemers waren 43 tien- en elfjarige kinderen met een hoge score op de schaal voor sociale angst bij kinderen (Social Anxiety Scale for Children- Revised; La Greca & Stone, 1993). Zij werden verdeeld over een CBM-I conditie en een controle 15

16 conditie. In de CBM-I conditie volgden de deelnemers drie trainingen waarin ambigue situaties werden gepresenteerd en er gekozen kon worden uit twee mogelijke interpretaties. Dit waren altijd een negatieve en een neutrale interpretatie, waarbij de situatie zodanig was omschreven dat de neutrale interpretatie altijd het meest passend was. In de controle conditie werd geen training gevolgd. Aan het begin en einde van het onderzoek werden vragenlijsten afgenomen om de mate van angst te meten. In de controle conditie werd geen afname gevonden in mate van angst. Daarentegen lieten deelnemers uit de CBM-I conditie een afname zien op de schaal voor sociale angst, p <.001. Op de schaal voor sociale angst scoorden deelnemers uit de CBM-I conditie bij de voormeting gemiddeld (SD = 2.96) en bij de nameting (SD = 3.99), terwijl dit in de controle conditie respectievelijk (SD = 3.21) en (SD = 4.04) was. Een cut-off score van 17 wordt gehanteerd. Verder rapporteerden deelnemers uit de CBM-I conditie minder angst te hebben voor een veronderstelde interpersoonlijke ontmoeting dan deelnemers uit de controle conditie. Het lijkt er dus op de CBM-I een positieve invloed heeft op sociale angst bij kinderen doordat symptomen afnemen. Lester, Field en Muris (2011) deden verder onderzoek naar interpretatie bias modificatie bij kinderen met angst. 103 kinderen tussen 11 en 15 jaar namen deel aan de studie. Bij hen werd een positieve of negatieve interpretatie bias geïnduceerd. Er werden ambigue situaties gepresenteerd en de kinderen dienden overeenkomstig hun geïnduceerde bias te kiezen uit twee mogelijke gevolgen. Uit de resultaten bleek dat de effecten van bias modificatie varieerden per leeftijd. Kinderen leken met name gevoelig voor het ontwikkelen van een bias voor stimuli die overeenkomen met de veelvoorkomende angsten van hun leeftijdsgroep. Hiermee wordt bedoeld dat bijvoorbeeld heel jonge kinderen gevoeliger zijn om een bias te ontwikkelen die betrekking heeft op een angst voor bedreigende dieren dan voor sociale situaties, omdat een angst voor dieren meer bij hun leeftijd past dan een sociale angst. In aanvulling op de conclusie van Vassilopoulos et al. (2009) is het dus mogelijk dat de effecten van CBM-I op angst bij kinderen kan variëren doordat de bias modificatie 16

17 varieert per leeftijdsgroep. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat CBM-I een positieve invloed heeft op angst, zowel bij volwassen als bij kinderen. State en trait angst kunnen afnemen ten gevolge van de trainingen. Zoals echter in de inleiding is besproken, bestaan er al gevestigde behandelmethoden voor angst, waarvan exposure therapie hier een voorbeeld van is. Exposure therapie is een populaire interventie voor angststoornissen waar de literatuur eenduidig over is: de geboekte vooruitgang is robuust en blijft in stand of wordt zelfs groter (Steinman & Teachman, 2014). Het geven van exposure therapie kost echter veel tijd in vergelijking met CBM-I. De vraag is of CBM-I zich in termen van effectiviteit kan meten aan exposure therapie. Steinman en Teachman (2014) voerden een onderzoek uit waarbij CBM-I werd vergeleken met exposure therapie. 110 deelnemers met extreme hoogtevrees werden verdeeld over vier condities: een CBM-I conditie, een exposure therapie conditie, een combinatie conditie waarin CBM-I werd gecombineerd met exposure therapie, en een controle conditie zonder therapie. Aan de hand van een vragenlijst voor acrofobie werd de mate van angst vlak voor, vlak na en een maand na de behandeling gemeten. In de drie behandelingscondities werden significante afnamen gevonden in symptomen van angst. De bevindingen suggereren dat CBM-I niet onder doet voor exposure therapie, wat nog als de huidige gouden standaard geldt voor angststoornissen. Uit deze paragraaf komt naar voren dat CBM-I een positieve invloed heeft op angst. Zowel state als trait angst kan verminderen na het volgen van CBM-I. Wel worden de effecten pas relevant wanneer er meerdere sessies zijn gevolgd. CBM-I lijkt tevens een invloed te hebben op angst bij kinderen, al is het mogelijk dat de effecten verschillen per leeftijdsgroep. Vervolgonderzoek zou moeten uitwijzen of er voor verschillende leeftijdsgroepen verschillende programma's ontwikkeld dienen te worden. Tot slot blijkt CBM-I voorlopig vergelijkbare effecten teweeg te brengen als exposure therapie. Het grote voordeel van CBM-I ten opzichte van exposure therapie is dat het minder tijds- en arbeidsintensief is voor therapeuten, wat het aanzienlijk goedkoper zou maken 17

18 wanneer het breder toegepast zou worden in de zorg. Om die reden zou het waardevol zijn om verder onderzoek te doen naar de klinische waarde van CBM-I. De invloed van interpretatie bias modificatie op depressie Een kenmerk van depressie is het binnendringen van negatieve cognities en herinneringen. In de literatuur wordt gesuggereerd dat deze binnendringende gedachten een belangrijke rol spelen bij de instandhouding van een depressieve stemming (Patel et al., 2007; aangehaald in Lang, Moulds & Holmes, 2009). Lang, Moulds en Holmes (2009) onderzochten de effecten van cognitieve bias modificatie op binnendringende depressieve gedachten. Na een training waarin een positieve of negatieve bias werd geïnduceerd volgens de procedure van Mathews en Mackintosh (2000), keken deelnemers een deprimerende film. Vervolgens hielden ze gedurende een week hun negatieve gedachten bij. Deelnemers uit de positieve conditie (M = 3.08, SD = 1.91) hadden significant minder binnendringende gedachten dan deelnemers uit de negatieve conditie (M = 5.75, SD = 4.19), p <.05, d = Hiermee wordt aangetoond dat indringende negatieve gedachten effectief gemanipuleerd kunnen worden middels cognitieve bias modificatie. Micco, Henin en Hirschfeld-Becker (2014) onderzochten de effectiviteit van interpretatie bias modificatie bij depressieve adolescenten en jong volwassenen tot 21 jaar oud. 55 deelnemers werden verdeeld over een CBM-I conditie, waarin er vier CBM-I sessies werden gevolgd, en een controle conditie, waarin geen behandeling plaatsvond. Aan de hand van de Beck Depression Inventory (BDI-II; Beck et al., 1996) werden depressieve symptomen gemeten. De deelnemers uit de interventie groep rapporteerden een grotere vooruitgang dan de controle groep wat betreft negatieve cognities. Beide groepen scoorden bij de follow-up lager op de BDI-II dan bij de voormeting, p <.001. In de CBM-I conditie was de gemiddelde score bij de voormeting en bij de nameting 20.47, in de controle conditie was dit respectievelijk en Er was tussen beide condities geen verschil in de mate waarin deze afname plaatsvond. De cut-off score voor een 18

19 milde depressie is 14, voor een gematigde depressie is dit 20 en voor een zware depressie is dit 29. In deze studie betekent dat dat de resultaten niet klinisch significant zijn omdat deelnemers niet van categorie zijn veranderd: in beide groepen wees de gemiddelde score bij de voor- en nameting op een gematigde depressie. Uit de literatuur bleek eerder dat CBM-I met een verbeeldingselement wellicht effectiever zou zijn dan CBM-I zonder een verbeeldingselement. Wellicht is er wel klinische vooruitgang te boeken bij depressie wanneer er CBM-I met verbeeldingselement wordt gevolgd. Holmes, Lang en Shah (2009) repliceerden het eerder besproken onderzoek van Holmes et al. (2006) waarin deelnemers de opdracht kregen om zich de ambigue situaties te verbeelden of om over de verbale betekenis van de situaties na te denken. Voor en na de sessie werd de stemming gemeten met de subschalen voor positief affect van de Positive and Negative Affect Schedule (PANAS; Watson et al., 1988). In de verbeeldingsconditie was er een grotere toename van positieve stemming dan in de verbale conditie, p <.001, d = De gemiddelde toename op de schaal voor positief affect was 4.95 (SD = 3.82). Daarmee lijkt het erop dat CBM-I met verbeeldingselement effectiever is dan verbale CBM-I: het zich verbeelden van een positieve gebeurtenis leidt tot meer positief affect dan er verbaal over nadenken. Blackwell en Holmes (2010) deden verder onderzoek naar CBM-I met verbeeldingselement voor depressie. Zij onderzochten het effect van herhaalde sessies CBM-I op de stemming en psychische gezondheid. 7 deelnemers volgden thuis op de computer dagelijkse sessies van CBM-I gedurende een week. Vlak voor het begin en vlak na het eind van de training werden er vragenlijsten afgenomen om de stemming te meten, waaronder de BDI-II. Ook was er twee weken na de laatste sessie een follow-up meting. Bij 4 van de 7 deelnemers werd een verbetering in stemming en psychische gezondheid gevonden, zo werd er bijvoorbeeld significant lager gescoord op de BDI-II, p <.05. De gemiddelde afname op de BDI-II was 5.71 (SD = 7.30) met een 2 effectgrootte η p =.42. Ook bij de follow-up werden deze verbeteringen gemeten. Dit onderzoek 19

20 toont aan dat herhaaldelijke, zelfstandig uitgevoerde CBM-I de mogelijkheid biedt om cognitieve biases te modificeren en de stemming en psychische gezondheid te bevorderen van depressieve individuen. Een depressieve stoornis wordt vaak gekenmerkt door een vicieuze cirkel van negativiteit. Wanneer er al een negatieve gedachte is geweest, zijn de volgende gedachten ook negatief en wordt het steeds moeilijker voor patiënten om de cirkel te doorbreken. Bij CBM-I zal het daarom van belang zijn dat de aangepaste interpretatie bias robuust genoeg is om stemmingswisselingen te 'overleven'. Salemink en van den Hout (2010) deden onderzoek naar de robuustheid van CBM-I tegen stemmingswisselingen. Deelnemers werden getraind om ambigue scenario s op een positieve (n = 42) of negatieve manier (n = 40) te interpreteren volgens de procedure van Mathews en Mackintosh (2000). Vervolgens ondergingen de deelnemers een positieve (n = 41) of negatieve (n = 41) procedure om hun huidige stemming te veranderen. Dit werd gedaan door verdrietige of blije muziek af te spelen en deelnemers de opdracht te geven aan een verdrietig of blij moment te denken. Hierna werd de interpretatie bias getoetst aan de hand van nieuwe scenario s, wederom volgens de oorspronkelijke procedure. Uit de resultaten bleek dat de interpretatie van nieuwe informatie afhankelijk was van de groep waarin zij getraind werden. Positief getrainde deelnemers interpreteerden de nieuwe informatie op een positieve manier, ongeacht of ze in een goede of slechte stemming waren gebracht. De gemodificeerde interpretatie bias lijkt dus robuust genoeg om stemmingswisselingen te doorstaan. Uit deze paragraaf komt naar voren dat CBM-I geschikt kan zijn om de interpretatie bias bij depressieve te modificeren. Het is echter niet geheel duidelijk welke invloed het zal hebben op depressieve symptomen, en vooral niet hoe veel invloed. Daar is meer onderzoek voor nodig. Er zijn op dit moment wel aanwijzingen dat de stemming en psychische gezondheid verbeteren na CBM-I. Een belangrijke bevinding is dat de veranderde interpretatie bias robuust genoeg lijkt om stemmingswisselingen te doorstaan. Dat vergroot de kans op herstel van de depressieve episode. Tot 20

21 slot wordt gesuggereerd dat CBM-I met een verbeeldingselement effectiever is dan CBM-I zonder dit element. Conclusies en discussie Uit de besproken literatuur kan geconcludeerd worden dat interpretatie bias modificatie programma's een positieve invloed hebben op de interpretatie bias, angst en depressie. De positieve interpretaties nemen toe in zowel kwantiteit als kwaliteit na het volgen van CBM-I trainingen, terwijl de negatieve interpretaties afnemen. Dit effect is sterker wanneer er meerdere sessies plaatsvinden, en ook wanneer er een verbeeldingselement wordt toegevoegd. Het inbeelden van een scenario maakt de situatie voor een patiënt realistischer, waardoor de modificatie meer effect heeft. Online CBM-I lijkt een alternatief te kunnen zijn voor reguliere CBM-I, al is het mogelijke verschil in effectiviteit daartussen nog niet voldoende onderzocht. Met betrekking tot angst lijkt CBM-I tevens een positieve invloed te hebben, doordat state en trait angst na CBM-I kunnen afnemen. Hoewel er na een enkele sessie al enig effect te meten is, worden de resultaten pas relevant wanneer er meerdere sessies hebben plaatsgevonden. In vergelijking met exposure therapie lijkt CBM-I hier in termen van effectiviteit niet voor onder te doen. Een groot voordeel van CBM-I is dat de kosten lager zijn dan bij exposure therapie. Met betrekking tot depressie is de literatuur het minst eenduidig over de invloed van CBM-I. Er zijn aanwijzingen dat de stemming kan verbeteren na CBM-I. Ook verandert de interpretatie bias en deze verandering lijkt robuust genoeg om stemmingswisselingen te doorstaan. Echter is er meer onderzoek nodig naar de effectiviteit bij depressie om stelliger conclusies te trekken. Opvallend in de literatuur is dat veruit het meeste onderzoek is gedaan naar angst. Dit is wellicht te verklaren doordat het oorspronkelijke CBM-I programma ontwikkeld werd als therapie voor angststoornissen. Het is pas sinds kort dat er onderzoek wordt gedaan naar de toepasbaarheid van CBM-I bij depressie. Wellicht heeft dit fenomeen, dat er veel meer literatuur beschikbaar is 21

22 over angst, tevens te maken met het verschil in doordringendheid tussen angststoornissen en stemmingsstoornissen. Over het algemeen is een angststoornis minder pervasief dan een stemmingsstoornis: een sociaal angstig persoon is meestal niet angstig als hij thuis zit, een depressief persoon is daarentegen wel dag in en dag uit depressief. Hierdoor is het trainen van een interpretatie bias wellicht makkelijker voor een angstig persoon dan een depressief persoon. In het vervolg zou onderzocht kunnen worden of er een verschil is in de manier waarop angstige en depressieve individuen hun interpretatie bias leren modificeren. Verder valt op dat er weinig studies zijn gedaan naar de werkzame mechanismen van CBM- I. Hoewel er vanuit een theorie wordt verklaard waarom het veranderen van de interpretatie bias relevant is bij angst en depressie, wordt er nauwelijks onderzocht of CBM-I werkt volgens de principes die verondersteld worden. De vraag is of de gevonden resultaten daadwerkelijk zijn toe te schrijven aan een gemodificeerde interpretatie bias of dat er een andere mechanisme plaatsvindt. Hierbij kan gedacht worden aan priming van positieve emoties of het impliciet leren van een regel. In enkele studies worden deelnemers of enige manier beloond wanneer zij een positieve interpretatie maken, en zo kan een leerproces plaatsvinden. Wanneer dit slechts een leerproces is die beperkt wordt tot de taak, bestaat de mogelijkheid dat er buiten de onderzoekssetting geen effecten worden gevonden. Om de werking van CBM-I beter te kunnen begrijpen zal er dus meer onderzoek uitgevoerd worden om de werkzame mechanismen te onderscheiden. Verder zijn er een aantal kanttekeningen te plaatsen bij de besproken studies. Ten eerste valt op dat de deelnemers bij veel studies uit een niet-klinische sample komen. Hoewel er vervolgens in enkele gevallen toch effecten zijn gevonden, is het aannemelijk dat CBM-I effectiever zal zijn bij een klinische sample. Het programma is immers gericht op en ontwikkeld voor individuen met een psychische aandoening. In het vervolg zou het daarom raadzaam zijn om meer onderzoeken uit te voeren met klinische patiënten. De generaliseerbaarheid van de gevonden resultaten kan dan getoetst worden in een setting die meer op de praktijk lijkt. Verdere limitaties van de huidige 22

23 literatuur hebben betrekking op het gebrek aan onderzoek naar lange termijn effecten. Er is nog geen enkele publicatie die de lange termijn effecten van CBM-I beschrijft. Voor vervolgonderzoek is dit een essentiële onderzoeksvraag zodat duidelijk wordt in welke mate de effecten van CBM-I duurzaam zijn. Voor angst- en stemmingsstoornissen is cognitieve gedragstherapie de huidige gangbare behandelmethode. Deze vorm van behandeling wordt met name veel toegepast doordat het in de literatuur veel ondersteuning vindt. In een meta-analyse naar CGT bij angststoornissen werd een effectgrootte gevonden van 0.73 (Hofmann & Smits, 2008). Bij depressie werd een effectgrootte gevonden van 0.71 (Cuijpers et al., 2013). Dit geeft aan dat CGT empirisch bewezen effectief is, al dan niet in combinatie met farmacotherapie. Voor CBM-I betekent dit dat er veel vergelijkend onderzoek nodig is om de toegevoegde waarde ervan vast te stellen. Wellicht zal CBM-I een minder groot effect hebben op symptomen, maar voor sommige patiënten weegt dit verschil misschien op tegen het gemak dat CBM-I biedt. Trainingen kunnen thuis of elders achter een computer gevolgd worden, waardoor de drempel aanzienlijk kleiner is dan bij CGT waar intensief face-to-face contact plaatsvindt met de therapeut. Tevens is het mogelijk dat CBM-I te weinig effectief zal blijken als op zichzelf staande therapie. In dat geval kan onderzocht worden of het toevoegen van CBM-I aan CGT de algehele effectiviteit vergroot. Al met al lijkt de toekomst voor CBM-I veelbelovend. Ondanks de limitaties van de huidige literatuur, lijkt CBM-I een vorm van behandeling te zijn die een meer kosteneffectieve alternatief kan bieden voor cognitieve gedragstherapie. Wegens het gemak en het laagdrempelige karakter zal het voor veel patiënten de voorkeur genieten boven het intensieve CGT. Om die reden is het van essentieel belang dat er verder onderzoek wordt gedaan naar de werkzame mechanismen, de lange termijn effecten en het effect bij klinische populaties. Daarbij moet ook kritisch gekeken worden naar de toegevoegde waarde van CBM-I op CGT, en of het beter als een aparte behandelvorm kan worden toegepast of in combinatie met andere vormen van therapie. 23

24 Literatuur Amir, N., Bomyea, J., & Beard, C. (2010). The effect of single-session interpretation modification on attention bias in socially anxious individuals. Journal of Anxiety Disorders, 24(2), Beard, C., & Amir, N. (2008). A multi-session interpretation modification program: Changes in interpretation and social anxiety symptoms. Behaviour Research and Therapy, 46(10), Blackwell, S. E., & Holmes, E. A. (2010). Modifying interpretation and imagination in clinical depression: A single case series using cognitive bias modification. Applied Cognitive Psychology, 24(3), Cuijpers, P., Berking, M., Andersson, G., Quigley, L., Kleiboer, A., & Dobson, K. S. (2013). Comparison of psychotherapies for adult depression to pill placebo control groups: A metaanalysis. Canadian Journal of Psychiatry, 58(7), De Graaf, R., ten Have, M., van Gool, C., & van Dorsselaer, S. (2012). Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 54(1), Hallion, L. S., & Ruscio, A. M. (2011). A meta-analysis of the effect of cognitive bias modification on anxiety and depression. Psychological Bulletin, 137(6), Hirsch, C. R., Hayes, S., & Mathews, A. (2009). Looking on the bright side: Accessing benign meanings reduces worry. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), Hoffman, S. G., & Smits, J. A. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), Holmes, E. A., Lang, T. J., & Shah, D. M. (2009). Developing interpretation bias modification as a cognitive vaccine for depressed mood: Imagining positive events makes you feel better than 24

25 thinking about them verbally. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), Holmes, E. A., Mathews, A., Dalgleish, T., & Mackintosh, B. (2006). Positive interpretation training: Effects of mental imagery versus verbal training on positive mood. Behavior Therapy, 37(3), Lang,T. J., Moulds, M. L., & Holmes, E. A. (2009). Reducing depressive intrusions via a computerized cognitive bias modification of appraisals task: Developing a cognitive vaccine. Behaviour Research and Therapy, 47(2), Lester, K. J., Field, A. P., & Muris, P. (2011). Experimental modification of interpretation bias regarding social and animal fear in children. Journal of Anxiety Disorders, 25(5), Mathews, A., & Mackintosh, B. (2000). Induced emotional interpretation bias and anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 109(4), Mathews, A., Ridgeway, V., Cook, E., & Yiend, J. (2007). Inducing a benign interpretational bias reduces trait anxiety. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38(2), Micco, J. A., Henin, A., & Hirschfeld-Becker, D. R. (2014). Efficacy of interpretation bias modification in depressed adolescents and young adults. Cognitive Therapy and Research, 38(2), Mobini, S., Mackintosh, B., Illingworth, J., Gega, L., Langdon, P., & Hoppitt, L. (2014). Effects of standard and explicit cognitive bias modification and computer-administered cognitivebehaviour therapy on cognitive biases and social anxiety. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45(2), Salemink, E., van den Hout, M. (2010). Trained interpretive bias survives mood change. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41(3), Salemink, E., van den Hout, M., & Kindt, M. (2009). Effects of positive interpretive bias modification in highly anxious individuals. Journal of Anxiety Disorders, 23(5),

26 Salemink, E., Kindt, M., Rienties, H., & van den Hout, M. (2014). Internet-based cognitive bias modification of interpretations in patients with anxiety disorders: a randomised controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45(1), Steinman, S. A., & Teachman, B. A. (2014). Reaching new heights: Comparing interpretation bias modification to exposure therapy for extreme height fear. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(3), Vassilopoulos, S. P., Banerjee, R., & Prantzalou, C. (2009). Experimental modification of interpretation bias in socially anxious children: Changes in interpretation, anticipated interpersonal anxiety, and social anxiety symptoms. Behaviour Research and Therapy, 47(12), Yiend, J., Lee, J. S., Tekes, S., Atkins, L., Mathews, A., Vrinten, M., Shergill, S. (2014). Modifying interpretation in a clinically depressed sample using 'cognitive bias modification-errors': A double blind randomised controlled trial. Cognitive Therapy and Research, 38(2),