< Inkoopdocument 2016 Multidisciplinaire zorg Sector Huisartsenzorg, Versterking eerste lijn en Ketenzorg - 1 juli 2015
Inleiding & inhoud In het Inkoopbeleid 2016 Multidisciplinaire zorg hebben wij u geïnformeerd over ons beleid op hoofdlijnen voor 2016. In dit aanvullende inkoopdocument specificeren wij de nieuwe inkoopvoorwaarden nader, zodat u weet wat u van ons kunt verwachten én wat wij van u verwachten. Dit inkoopdocument bestaat uit de volgende beleidsthema s: 1. Algemene voorwaarden A. Aanvraag van een nieuw zorgprogramma B. Voorwaarden voor de start van een nieuw zorgprogramma CZ heeft voor 2015 en 2016 een tweejarige overeenkomst met zorggroepen afgesloten. De geldende overeenkomst loopt dus nog door. Aan deze overeenkomst zal een addendum worden toegevoegd waarin aanvullende bepalingen zijn opgenomen. Zowel de bepalingen uit dit inkoopdocument als uit het addendum op de overeenkomst, gaan in per 1 januari 2016. 2. Zorgprogramma s en kwaliteit A. In- en exclusiecriteria B. Voetzorg C. Zelfzorg Ondersteund! 3. Financiering multidisciplinaire zorgprogramma s A. De te contracteren DBC s B. Uitkomstbekostiging via segment 3 C. Ouderenzorg en GGZ D. Beleid weerstandsvermogen 4. Doorontwikkeling van de chronische zorg in de eerste lijn A. Substitutie B. Integreren van de zorg naar zorgzwaarte 2
1. Algemene voorwaarden A. Aanvraag van een nieuw zorgprogramma Zorggroepen die een nieuw multidisciplinair zorgprogramma volgens de beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (BR/CU-7105) willen starten, kunnen per 1 januari of 1 juli 2016 een overeenkomst met CZ aangaan. B. Voorwaarden voor de start van een nieuw zorgprogramma: De indicatoren over 2014 zijn tijdig en volledig aangeleverd in het kader van de landelijke benchmark en het rapport Transparante ketenzorg is tijdig beschikbaar gesteld aan CZ; De financiële verantwoording over 2014 is tijdig en volledig in het CZ-format aangeleverd; De begroting is volledig transparant in het CZ-format aangeleverd; Voor het nieuwe zorgprogramma is de populatie van tevoren in kaart gebracht; Voor de start en de uitrol van het nieuwe zorgprogramma is een groeiplan voor het aantal deelnemende huisartsen(praktijken) opgesteld; De aangesloten onderaannemers zijn geregistreerd in Vektis; Het zorginhoudelijke programma is ontwikkeld in samenwerking met de betrokken zorgverleners; Vanaf de start van het nieuwe zorgprogramma wordt het individuele zorgplan opgestart; De nulmeting voor het nieuwe zorgprogramma wordt uiterlijk één maand na start van het programma aangeleverd; Voor het nieuwe zorgprogramma zijn regionale transmurale afspraken (RTA s) opgesteld met de betrokken medisch specialisten. 3
2. Zorgprogramma s en kwaliteit A. In- en exclusiecriteria In het landelijk overleg tussen InEen en ZN staat ten tijde van de publicatie van dit inkoopdocument nog een aantal bespreekpunten ten aanzien van in- en exclusiecriteria open. ons uitgangspunt is dat zodra er een landelijke, gedragen afspraak is over in- en exclusiecriteria, wij ons beleid hieraan zullen conformeren. In algemene zin hanteert CZ de volgende uitgangspunten inzake in- en exclusie: Inclusie: - alleen die patiënten bij wie de huisarts de hoofdbehandelaar is; - per patiënt is kritisch bekeken of er voldoende meerwaarde is om de zorg op integrale en programmatische wijze aan te bieden. Exclusie: - patiënten die onder hoofdbehandelaarschap van de tweede lijn staan; - patiënten die niet structureel geprotocolleerde ketenzorg ontvangen om medische of andere redenen, of die zorg weigeren. Bij het uitblijven van een landelijke afspraak over in- en exclusie per zorgprogramma, hanteert CZ bij de inkoop de volgende uitgangspunten per zorggebied: DM2: Conform de vigerende Nza beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (BR/ CU-7105) betreft deze prestatie zorg aan een patiënt met Diabetes Mellitus type 2 (vanaf 18 jaar); VRM: Zorg voor patiënten met een HVZ (hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, TIA, herseninfarct, Aneurysma Aortae en PAV) en/ of patiënten met een verhoogd risico 20% om binnen 10 jaar te overlijden aan een HVZ die jonger zijn dan 70 jaar. COPD: Zorg voor patiënten met de diagnose COPD. Astma: Zorg voor patiënten met de diagnose Astma ouder dan 16 jaar. B. Voetzorg De module voetzorg in het inkoopkader DM2 is gebaseerd op de zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014 en de richtlijn Diabetische Voet 2006 van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). Daarnaast is het standpunt van het Zorginstituut Nederland Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus van toepassing. Hierin staat beschreven welke onderdelen van voetzorg geduid worden als te verzekeren zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet. In het Inkoopkader 2016 heeft CZ op basis van de tarieven van de beleidsregel Overige geneeskundige zorg en het advies van de NvvP inzake de prevalentie van de verschillende zorgprofielen een bedrag voor voetzorg opgenomen. Wij ontvangen signalen van zorggroepen dat het budget voor voetzorg mogelijk overschreden wordt. Op het moment van de publicatie van dit inkoopdocument hebben wij nog onvoldoende onderbouwing van de verdeling over de zorgprofielen om het 4
Inkoopkader al dan niet aan te passen. Om die reden vragen we zorggroepen om bij het toesturen van de begroting 2016 eveneens de verdeling over de zorgprofielen van hun populatie toe te sturen. Parallel hieraan zal CZ de NvvP vragen om haar onderbouwing. Tevens zullen wij analyses doen van onze eigen declaratiegegevens. C. Zelfzorg Ondersteund! In de landelijke coöperatie Zelfzorg Ondersteund (ZO!) zijn de krachten gebundeld van vertegenwoordigers van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het gezamenlijke doel is mensen met een chronische aandoening te helpen om meer en betere zelfzorg te kunnen verrichten, zodat hun kwaliteit van leven verbetert. Naast het feit dat hun ziektelast hiermee zal afnemen, kan de doelmatige inzet van professionele zorg toenemen. De uitdaging is om zelfzorg tot een geïntegreerd onderdeel van het zorgprogramma te maken. Wij zijn van mening dat het implementeren van zelfzorg niet per definitie meer tijdsinvestering en daarmee financiële middelen vraagt. In de lopende overeenkomst 2015-2016 zijn afspraken gemaakt over de eerste stappen op weg naar geïntegreerde zelfzorg. Het jaar 2016 is gericht op de verdere opschaling. Het doel is te komen tot een verdere uitbouw van de 52 zorggroepen (van de totaal 120 in Nederland) die ondersteunde zelfzorg in 2015/2016 (gaan) implementeren. Via de lijn van zorggroepen, praktijken, huisartsen en POH-S, dient ondersteunde zelfzorg tot een integraal en vanzelfsprekend onderdeel te worden van het proces tussen patiënt en zorgverlener. Voor meer informatie verwijzen wij naar het document contractering en implementatie op maat van ZO! Dit document staat op de website van CZ (http://www.cz.nl/ zorgaanbieder/zorgaanbieders/ huisartsenzorg/multidisciplinaire-zorg/ inkoopbeleid) en wordt tevens als addendum aan de overeenkomst toegevoegd. Raadpleeg voor verdere informatie de website van ZO! http://zelfzorgondersteund.nl/ 5
3. Financiering multidisciplinaire zorgprogramma s A. De te contracteren DBC s De volgende zorgprogramma s kunnen in de vorm van een DBC worden gecontracteerd: Diabetes Mellitus type 2; COPD; Astma; VRM, in- of exclusief verhoogd vasculair risico. Per 1 januari 2017 vervallen de componenten PP VRM en Astma van de prestatie POH-S in de huisartsenovereenkomst. Daarmee is het vanaf 2017 niet meer mogelijk om voor de inzet van de POH-S in het kader van deze doelgroepen gelden te ontvangen per ingeschreven patiënt. Het uitgangspunt voor de contractering 2016 is om de tarieven van 2015 te continueren bij gelijkblijvend zorgaanbod. B. Uitkomstbekostiging via segment 3 Landelijk is er geen akkoord bereikt over resultaatbekostiging ketenzorg S3 voor 2016. Dit betekent dat CZ voor 2016 het tarief voor DM en COPD volledig zal uitbetalen via segment 2. Segment 3 biedt ruimte aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars om onderling afspraken te maken. CZ maakt in het kader van segment 3 geen afspraken op werkgebied breed niveau, maar biedt mogelijkheid voor lokale invulling op het niveau van de zorggroep. Uitgangspunt hierbij is dat de prestatie: - aantoonbaar bijdraagt aan verbetering van kwaliteit van zorg/toegevoegde waarde voor onze verzekerden; en/of - aantoonbaar bijdraagt aan doelmatige inzet van professionele zorg (kosteneffectiviteit). C. Ouderenzorg en GGZ In de toekomst wil CZ met zorgverleners en patiëntenorganisaties steeds meer toewerken naar geïntegreerde chronische zorg waarbij populatiegebonden en niet meer aandoeningsgericht wordt ingekocht. Vanwege die toekomstvisie zal CZ geen nieuwe DBC s contracteren in het kader van bijvoorbeeld ouderenzorg of GGZ. Dit betekent niet dat zorggroe- pen geen rol kunnen hebben bij het organiseren van ouderenzorg en GGZ. De gelden die (onder bepaalde voorwaarden) beschikbaar worden gesteld aan huisartsen kunnen namelijk ook (geheel of gedeeltelijk) aan zorggroepen worden uitbetaald. Dit dient dan uiteraard in samenspraak met de deelnemende huisartsen te gebeuren. Voor meer informatie verwijzen wij naar de huisartsenovereenkomst. http://www.cz.nl/zorgaanbieder/zorgaanbieders/huisartsenzorg/huisarts/overeenkomst-en-beleid D. Beleid weerstandsvermogen Ter financiering van risico s in de bedrijfsvoering en onvoorziene financiële tegenvallers op personeels- en organisatiekosten, willen we de mogelijkheid bieden om onder stringente voorwaarden een weerstandsvermogen op te bouwen: het weerstandsvermogen bedraagt maximaal tien procent van de jaaromzet tot een maximum van 500.000,-. De jaar- 6
lijkse opbouw bedraagt maximaal twee procent van de jaaromzet; indien het eigen vermogen van de zorgroep uitstijgt boven het hiergenoemde percentage en er geen sprake is van een door de zorggroep inzichtelijk gemaakte bijzondere situatie, brengt de zorggroep dit vermogen in overleg binnen drie jaar terug naar ten minste het maximum. Dit kan door deze gelden in te zetten voor aangevraagde goedgekeurde projecten of een vermindering van de overhead in te zetten; deze gelden zijn niet bedoeld voor investering in eigen organisatie en innovatieve projecten. 7
4. Doorontwikkeling van de chronische zorg in de eerste lijn A. Substitutie Een belangrijke doelstelling van CZ is substitutie van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn. Door de zorg in de eerste lijn beter op elkaar af te stemmen en te waarborgen dat deze voldoet aan de zorgstandaarden, wordt de kwaliteit van zorg in de eerste lijn verbeterd en worden verwijzingen naar de tweede lijn voorkomen. Ten behoeve van deze doelstelling heeft CZ bepaalde tweedelijns zorgproducten (DOT s) gekenmerkt als substitueerbaar. Hierbij is gekeken naar de zorgprofielen van de desbetreffende DOT s om te beoordelen of deze zorg inderdaad in de eerste lijn zou kunnen plaatsvinden. Bij de contractering van ziekenhuiszorg worden deze DOT s minder ingekocht dan voorheen. Bij de contractering van multidisciplinaire zorg is het mogelijk om de consultatie door een medisch specialist op te nemen in de DBC. Hierbij is het van belang dat een eventuele overlap met de contractering van anderhalvelijnszorg via de huisartsenovereenkomst voorkomen wordt. Per regio zal dus kritisch gekeken worden naar welke afspraken er gemaakt zijn. B. Integreren van de zorg naar zorgzwaarte CZ wil toewerken naar zorg voor chronische zieken die totaal geïntegreerd is in zowel zorginzet als financiering. Daarmee willen we de zorg in de toekomst niet meer aandoeningsgericht maar populatiegebonden contracteren, afhankelijk van de zorgzwaarte. Deze andere benadering en contractering van de zorg vraagt veel van zorginzet, flexibiliteit, organisatie en contracteringsafspraken. Voor de toekomst zal CZ dit beleid verder uitwerken. 8
< Voorbehoud Dit document is met zorg samengesteld. CZ behoudt zich evenwel het recht voor om aanpassingen in dit zorginkoopbeleid of in de inkoopprocedure te doen indien landelijke besluitvorming of (wijziging in) wet- en regelgeving daar aanleiding tot geven. Ook voor situaties die ten tijde van de publicatie van dit inkoopbeleid niet bekend of voorzien waren, is CZ gerechtigd de benodigde besluiten te nemen en/ of maatregelen te treffen. Indien CZ besluit de inkoopprocedure te wijzigen, is zij op geen enkele wijze gehouden tot enige schadevergoeding jegens de zorgaanbieders. 580.152.1527