Geïntegreerde RichtlijnBehandeling Persoonlijkheidsstoornissen Lustrumcongres Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen 18 juni 2015

Wat is GRB? GRB in een notendop

GRB in een notendop Initiatief van het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen i.s.m. 12 lidinstellingen i.s.m. Triade (netwerk van cliënten, naastbetrokkenen en professionals)

GRB in een notendop Kader voor een kwalitatief goede behandeling voor een brede groep van mensen met een persoonlijkheidsstoornis Gebaseerd op de gemeenschappelijke kenmerken ( common features ) van bewezen effectieve (psychotherapeutische) behandelingen voor mensen met (B)PS Aangevuld met praktijkkennis en kennis van cliënten en naastbetrokkenen over wat werkt Gericht op het borgen van gemeenschappelijk werkzame factoren ( common factors ) Bedoeld ter verbetering van de gebruikelijke ongestructureerde zorg ( Treatment as Usual )

GRB in een notendop Gebaseerd op algemene vaardigheden en competenties (niet op specialistische technieken of interventies) Gebaseerd op het uitgangspunt dat de kwaliteit van een behandeling vooral bepaald wordt door: Goede behandelaars Systematische structurering van de behandeling en de behandelomgeving En daarom strak in het voorschrijven en bewaken van een generiek kader (vorm), maar vrij in de specifieke invulling van het programma Waardoor GRB in de praktijk er erg verschillend kan uitzien (bijvoorbeeld afhankelijk van de ernst van de doelgroep)

GRB in een notendop Van wie is de GRB? GRB is een initiatief van het KenniscentrumPS KenniscentrumPS verbindt, ondersteunt, faciliteert, stimuleert (website, filmpjes, training, ) Maar GRB is toch vooral van onze leden en bedoeld om de kwaliteit van zorg voor zoveel mogelijk mensen met een PS te verbeteren (geen commerciële oogmerken)

GRB in een notendop Is GRB dan niet gewoon de zoveelste 3-lettertherapie? DGT / MBT / SFT / TFP / DIT / SCM / GPM / ERT / CBT / GRB En waarom is er überhaupt een GRB nodig wanneer we al DGT / MBT / SFT / hebben?

Waarom is GRB nodig? Achtergrond van het GRB-initiatief

In een ideale wereld zou iedereen met een ps een bewezen effectieve psychotherapeutische behandeling krijgen.

Waarom is GRB nodig? We weten: Psychotherapie is de voorkeursbehandeling voor mensen met een (B)PS 'Psychological therapies for people with borderline personality disorder' (Cochrane Review: Stoffers et al., 2012) Op basis van 28 RCT s There are indications of beneficial effects for both comprehensive psychotherapies as well as non-comprehensive psychotherapeutic interventions for BPD core pathology and associated general psychopathology. DBT has been studied most intensely, followed by MBT, TFP, SFT and STEPPS. Overall the findings support a substantial role for psychotherapy in the treatment of people with BPD. However, none of the treatments has a very robust evidence base, and there are some concerns regarding the quality of individual studies.

Waarom is GRB nodig? Psychotherapie wordt aangeraden voor de behandeling van PS in de verschillende nationale en internationale richtlijnen: Practice Guideline for the treatment of patients with Borderline Personality Disorder (APA, 2001) (Verenigde Staten) Borderline Personality Disorder: Treatment and Management (NICE, 2009) (Groot-Brittanië) Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos, 2008) (Nederland) Behandlungsleitlinie Persönlichkeitsstörungen (DGPPN, 2009) (Duitsland) Clinical Practice Guideline for the management of Borderline PD (NHMRC, 2013) (Australië)

In een ideale wereld

De wereld is niet ideaal Implementatie van bewezen effectieve behandelingen voor PS in de praktijk is beperkt Ongeveer 23% van patiënten met BPS die zich in Nederland aanmelden voor zorg, krijgt psychotherapie (Hermens, van Splunteren, van den Bosch, & Verheul, 2011) Aandeel bewezen effectieve psychotherapie is wellicht nog veel kleiner Opvallende onder-behandeling van ernstige psychische aandoeningen in vergelijking met wat de richtlijnen voorschrijven Redenen zijn divers (Hermens et al., 2011): Te duur Te hoge specialisatie vereist Onvoldoende beschikbaarheid van getrainde psychotherapeuten Onvoldoende aansluiting bij de zeer ernstige (weinig gemotiveerde) patiënten

De wereld is niet ideaal Gevolg: de behandeling van PS kent erg veel praktijkvariatie (www.zn.nl, inkoopgids GGZ 2013) Gemiddelde totale GGZ-kost per regio voor DBC Persoonlijkheidsstoornis, gecorrigeerd voor zorgzwaarte, varieert van 3847 tot 12.641 Gemiddelde verblijfsduur varieert van 24.3 tot 128.3 dagen Proportie patiënten met PS dat wordt opgenomen varieert van 8 tot 24% per regio

Waarom is GRB nodig? Dit creëert diverse problemen: Welke zorg cliënten krijgen en wat de kwaliteit van die zorg is, hangen erg af van de toevallige regio waar de cliënt in zorg komt Bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek over werkzame behandelingen zijn slechts beschikbaar voor de happy few Zorg met twee versnellingen Er is geen standaard voor kwalitatief goede zorg die bruikbaar/ implementeerbaar is voor het hele veld

Waarom is GRB nodig? GRB wil hier oplossingen voor bieden: Bieden van een goed implementeerbaar behandelkader dat toepasbaar is voor erg heterogene doelgroepen van mensen met PS (van matig tot extreem ernstig) Bieden van een evidence based kader van kwaliteitseisen voor goede zorg voor mensen met een PS Zorgen voor meer uniformiteit in de zorg voor PS Bieden van een kader voor opleiding en training Bieden van een kader voor kwaliteitsbeoordeling /-borging voor behandelingen van PS Zodat uiteindelijk meer mensen met een PS kunnen genieten van kwalitatief goede en toegankelijke zorg, onafhankelijk van hun woonplaats

Waarom is GRB nodig? Waarom is GRB betere zorg (dan de bestaande)? Evidentie voor het GRB-initiatief

Waarom is GRB goede zorg? Voor de behandeling van (borderline) persoonlijkheidsstoornissen bestaan 5 bewezen effectieve behandelingen (significante behandeleffecten in minstens 2 RCT s) Dialectische Gedragstherapie Mentalization-Based Treatment Transference Focused Psychotherapy Schema Focused Therapy STEPPS

Waarom is GRB goede zorg? Deze behandelingen kennen een vergelijkbare effectiviteit Effect sizes zijn medium tot groot (gemiddeld rond.80) (Levy et al., 2013) Ondanks verschillen in theoretische achtergrond, programma, specifieke interventies Geen evidentie voor superioriteit van éne behandeling/model boven andere (Levy et al., 2013) Eventuele verschillen kunnen (wellicht) eerder worden toegeschreven aan behandelduur, competenties van behandelaars, implementatie(problemen), en niet zozeer aan aspecten van de behandeling zelf (Fonagy, 2013)

Waarom is GRB goede zorg? Naast (evidente) verschillen hebben deze behandelprogramma s echter ook een heel aantal overeenkomsten (Weinberg et al., 2011) Duidelijk behandelkader Aandacht voor kwaliteit van de therapeutische relatie Actieve behandelaars Exploratieve interventies (gericht op het leggen van verbanden tussen emoties en onaangepaste gedragingen) Interventies die gericht zijn op het vergroten van de motivatie van cliënten tot verandering Het is erg aannemelijk dat het precies deze overeenkomsten ( common features ) zijn die de vergelijkbare uitkomsten van verschillende behandelingen verklaren (Weinberg et al., 2011)

Waarom is GRB goede zorg? Maar er is meer In recente RCT s werden de bewezen effectieve behandelingen vergeleken met generieke behandelingen die volgens de richtlijnen werden opgezet (maar niet de specifieke ingrediënten van de experimentele behandeling bevatten) McMain et al. (2009): DBT vs. General Psychiatric Management Bateman & Fonagy (2009): MBT vs Structured Clinical Management Chanen et al. (2008): HYPE-CAT vs. Good Clinical Care Resultaten laten zien dat gemiddeld genomen deze actieve controlebehandelingen het even goed deden als de bewezen effectieve behandelingen

Waarom is GRB goede zorg? Let wel: Zowel de bewezen effectieve behandelingen (i.c. HYPE-CAT) als de actieve controlebehandeling (i.c. Good Clinical Care) doen het beter dan Treatment as Usual (Chanen et al., 2009) Er zijn aanwijzingen dat Treatment as Usual schadelijk kan zijn voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis (o.m. Bateman & Fonagy, 2004) Breuken in het zorgtraject Incompetent management van crises Polyfarmacie Onproductieve en onafgestemde attitude van hulpverleners

Waarom is GRB goede zorg? If this* is the case, reforms to clinical services, using existing resources, might be equally or more important than the delivery of any specific brand of psychotherapy. Chanen et al., 2009 * Dat de gelijkenissen in structuur, organisatie etc van de behandeling verantwoordelijk zijn voor de vergelijkbare effecten

Waarom is GRB goede zorg? Conclusie De beschikbare evidentie kan het best als volgt worden geïnterpreteerd: Verschillende bewezen effectieve behandelingen hebben een vergelijkbaar effect Dat effect is wellicht in belangrijke mate toe te schrijven aan het feit dat deze behandelingen naast verschillen een heel aantal gemeenschappelijke kenmerken hebben Actieve controlebehandelingen die ook volgens deze gemeenschappelijke kenmerken opgezet werden, doen het gemiddeld genomen even goed als deze bewezen effectieve behandelingen Deze common features behandelingen doen het beter dan Treatment as Usual Er bestaat daarom uitvoerige empirische evidentie dat een common features behandeling leidt tot kwaliteitsverbetering in vergelijking met standaard ongestructureerde zorg ( Treatment as usual )

GRB versus bewezen effectieve behandelingen? GRB werd niet ontwikkeld om de plaats van DGT, MBT etc in te nemen GRB werd ontwikkeld om de kennis uit deze modellen breder toegankelijk te maken voor meer mensen met een persoonlijkheidsstoornis Het ontbreekt nog aan rechtstreekse empirische evidentie dat het toepassen van GRB effectief tot een verbetering van de kwaliteit van behandeling leidt Welke behandeling voor wie beter is of voor wie GRB even goed is als de bestaande bewezen effectieve modellen, is niet bekend Een optie is dat erg specialistische modellen in de toekomst wellicht vooral ingezet zullen gaan worden voor erg complexe PS

GRB Een eerste voorproefje

Wat is GRB? Krijtlijnen voor een Nederlandse common features behandeling

Wat is GRB? GRB is gebaseerd op: Wetenschappelijke evidentie over wat werkt in de behandeling van mensen met persoonlijkheidsstoornissen Klinische evidentie en ervaringen ( best practice ) Ervaringen en feedback van cliënten en naastbetrokkenen (Triade) GRB hanteert een groeimodel Voortdurende en wederzijdse kruisbestuiving van ervaringen en benchmarking van behandelresultaten kunnen leiden tot het destilleren van een steeds betere evidence-, practice- en client-based best practice

Wat is GRB? Wat zijn de gemeenschappelijke kenmerken van werkzame behandelingen voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis? 1. Structureren van zorgtraject en zorgomgeving 2. Focus op werkzame mechanismen (motivatie, emotieregulatie, relatie, reflectie) 3. Competente behandelaars (gepaste attitude) 4. Team(overleg) / supervisie-intervisie

Basiselementen GRB Theoretische Basisbegrippen Aandacht voor randvoorwaarden en inbedding Competenties Behandelprincipes Basishouding Klinische processen Specifieke klinische strategieën Teamstrategieën

Basisprincipes van de GRB Behandeling is gestructureerd Behandeling is geïntegreerd Behandeling is consistent Collaboratieve basishouding Individually tailored treatment Behandeling is doelgericht Behandeling is actief en out-reachend (waar nodig) Behandeling bevordert motivatie Behandeling is actief gericht op crisishantering Behandeling is voortdurend gericht op bevorderen van therapeutische relatie Behandeling is gericht op bevorderen van reflectie Behandeling betreft familie en andere naastbetrokkenen Continuïteit van zorg

Basiselementen GRB Theoretische Basisbegrippen Aandacht voor randvoorwaarden en inbedding Competenties Behandelprincipes Basishouding Klinische processen Specifieke klinische strategieën Teamstrategieën

Klinische processen Behandeling is een systematische aaneenschakeling van stappen/processen Beginfase van de behandeling: Aanmelding Assessment Diagnose en Psycho-educatie Behandelplanning Crisisplanning Engageren van de cliënt in de behandeling Middenfase van de behandeling Doelgericht werken, evalueren en bijstellen van behandelplan Actief monitoren van motivatie, crisis en therapeutische relatie Eindfase van de behandeling Aandacht voor re-integratie Aandacht voor terugvalpreventie Toewerken naar afscheid

GRB Een tweede voorproefje

Kwaliteitsborging

Kwaliteitsondersteunende instrumenten Het KenniscentrumPS stelt de volgende kwaliteitsondersteunende instrumenten ter beschikking van haar lidinstellingen: Manual Website, met demonstratiefilmpjes Implementatiehandleiding Toolkit met allerlei uitgewerkte modules, voorbeelden van programmaroosters, voorbeelden van implementatieplannen Opleiding, inclusief standaardset van slides en draaiboek voor opleiding

Kwaliteitsondersteuning in de toekomst Checklist met kwaliteitseisen, reeds beschikbaar Audits Interne/private benchmarking tussen instellingen Certificering van instellingen die voldoen aan GRB-kwaliteitseisen?

Implementatie Project loopt sinds 2 jaar Officiële kick-off: Nieuwe website Trainingsdagen 19-20 juni Train de trainers Aan de hand van basistraining en workshops

Meer info? Bezoek onze nieuwe website: www.kenniscentrumps.nl