CVI cerebrale visuele inperking 1. Medische achtergrond. 1.1. Visueel systeem. Het visueel systeem bestaat uit het oog, de optische zenuwbanen en het centrale zenuwstelsel. Een lichtprikkel komt binnen in het oog via de pupil, wordt gebroken door de lens en geprojecteerd op het netvlies. Wanneer er problemen ontstaan ter hoogte van de lens krijg je afwijkingen in het zicht zoals bijziendheid, verziendheid of astigmatisme. Op het netvlies bevindt zich de macula of gele vlek. In het centrale gebied bevinden zich voornamelijk kegeltjes die voor de gezichtsscherpte zorgen. Rondom dit centraal gebied bevinden zich vooral staafjes die zorgen voor het zien van licht en donker en dus het gezichtsveld bepalen. Achteraan aan ieder oog bevindt zich de papil. Dit is het begin van de zenuwbaan. Deze papil is in normale omstandigheden mooi roze van kleur. Bij verminderde doorbloeding krijg je een bleke papil. Dit kan de oogarts zien wanneer hij met een lichtje in de ogen schijnt. Iets verder in de hersenen kruisen de optische zenuwbanen en vormen ze het chiasma opticum. Wanneer er letsels zijn aan de hersenbanen na het chiasma opticum, spreken we van CVI. 1.2. Verwerking in het centrale zenuwstelsel. (Lea Hyvärinen) Secundair visueel systeem: Dit zijn de primitieve visuele hersenen. Je neemt iets waar in het perifere gezichtsveld, maar er is geen identificatie van wat er waargenomen wordt. Dit systeem functioneert onbewust en beschermt ons tegen gevaar door een vecht of vlucht reflex uit te lokken. Primair visueel systeem: Dit systeem loopt door de thalamus tot helemaal achteraan in de hersenen. De thalamus zorgt ervoor dat de prikkels uitgezuiverd worden zodat je je kan focussen en een scherp beeld ziet. De thalamus is als het ware de poort naar de hersenschors. Je ziet de omtrek, de kleur, details, de oriëntatie en de beweging. Er wordt nog geen betekenis gekoppeld aan wat er gezien wordt. 1
1.3. Analyse van de visuele prikkel. (Dr. Gordon Dutton) Vanuit het occipitaal kwabben waar het primair visueel systeem eindigt, vertrekken 2 stromen die de inkomende visuele prikkels verder verwerken. De dorsale stroom zorgt voor het waarnemen van de positie van een voorwerp in de ruimte, de motorische koppeling aan het zien en de oogmotoriek. Stoornissen in deze dorsale stroom zorgen voor: - fixatieproblemen - gestoorde simultaanperceptie (2 punten verbinden) - gestoord dieptezicht - contourinteractie met nabije voorwerpen geeft problemen - problemen met waarnemen van bewegende voorwerpen - nystagmus De ventrale stroom loopt naar de visuele bibliotheek waar we voorwerpen onderscheiden, gezichten herkennen, dieren herkennen, lichaamstaal herkennen en ons kunnen oriënteren om een gekende weg terug te vinden. Stoornissen in deze stroom kunnen leiden tot: - rechts: - gestoorde oriëntatie (topografische agnosie) - gestoorde herkenning van gezichten - gestoorde herkenning van gezichtsuitdrukkingen - links: - gestoorde vormherkenning - problemen met herkennen van letters 1.4. Mijlpalen in de visuele ontwikkeling tot 2 jaar. 6 tot 8 weken: - fixatiereflex - zwart-wit patronen en felle kleuren - oogcontact - convergentie (ogen focussen op 1 punt) 6 maanden: - voorwerpen lokaliseren - fixeren - voorwerpen volgen - heen en weer kijken tussen voorwerpen (zeer moeilijk voor kinderen met CP) 2
9 maanden: - discrimineert licht en donker - discrimineert grove vormen, lijnen en hoeken - discrimineert plaatjes van mensen en voorwerpen - herkent mensen en voorwerpen 1 jaar: - ontwikkelt vorm constantie - oogbewegingen verfijnen - gezichtsveld is volledig ontwikkeld - kan enkele seconden gezicht fixeren 12 tot 15 maanden: - volgt bekende personen en objecten - volgt een weggegooid voorwerp - ziet kleine voorwerpen - beide ogen werken in coördinatie 18 maanden: - kijkt graag in prentenboeken - toont interesse in prenten 2 jaar: - benoemt 2 tot 5 prenten - maakt eenvoudige inlegpuzzels 1.5. Wat is CVI CVI staat voor cerebrale visuele inperking. Het is een letsel aan het visuele systeem voorbij het chiasma opticum. Bij CVI is er geen structureel letsel aan het oog. Men kan wel kijken, maar ziet het niet. Als je bedenkt dat bij 70% tot 80% van de hersenfuncties de visuele verwerking betrokken is, kan CVI zich dus op heel veel domeinen manifesteren. Zo heeft CVI een invloed op: 3
- oculo-motorische functies - visueel-sensorische functies - visueel-perceptuele functies - visueel-cognitieve functies - visuo-motorische functies De oorzaken van CVI zijn: - cerebrale circulatiestoornissen - prenatale of postnatale infecties - verworven hersenletsel (NAH) - hersentumor - metabole stoornissen - stoornis in de aanleg van de hersenen - intoxicatie door medicatie of drugs - neuro-degeneratieve stoornissen 2. Kenmerken van CVI. 2.1. Wisselvalligheid in het visuele functioneren. Het is moeilijk een objectief beeld te scheppen van het visueel functioneren. De waarnemingen zijn erg wisselvallig en worden sterk beïnvloed door het arousalniveau, al dan niet door medicatie gebruik. Ook de complexiteit van de meervoudige beperkingen beïnvloed de vorming van een objectief beeld. De inhibitie van binnenkomende visuele prikkels gebeurt erg inefficiënt. Een toren bouwen naar voorbeeld wanneer alle blokken op tafel liggen, lukt vaak niet, terwijl het wel lukt wanneer de helft van de blokken in de doos gelaten wordt. Teveel blokken geeft teveel inkomende visuele prikkels waardoor het bouwen niet meer lukt. Factoren die een invloed hebben op het visueel functioneren zijn: - binnen het kind: - medische factoren - vermoeidheid - daling van het bewustzijnsniveau 4
- epilepsie - buiten het kind - omgeving - aanwezigheid van andere personen - tijdstip van de dag - prikkelaanbod Bij kinderen met CVI komt het visueel kanaal op de 2 e plaats. Ze zijn minder opmerkzaam en gebruiken spontaan hun andere zintuigen. Wanneer je hun visuele vermogen wil stimuleren, schakel je dus best de andere zintuigen uit door bijvoorbeeld een hoofdtelefoon te dragen. Door het gebruik van andere zintuigen vergeten ze te kijken. Dit gedrag beperkt hun omgang met materiaal en het verkennen van de ruimte. We kunnen deze jongeren best benaderen door: - te motiveren bij kijkgedrag - de visus in te schakelen bij functionele activiteiten - (kijk)rituelen te installeren - kijken expliciet te benoemen - de omgeving visueel aantrekkelijk te maken - zelfstandigheid aan te leren 2.2. Spontane visuele activiteiten zijn beperkt. Vertrouwdheid bevordert de visuele herkenning. In een vertrouwde omgeving functioneren deze kinderen zeer goed, maar in op een vreemde plaats gedragen ze zich soms als zeer slechtziend. Ze herkennen niet wat ze zien en kunnen er geen betekenis aan geven waardoor ze erg moeilijk functioneren in een vreemde omgeving. Meestal helpt het ook om vaste kijkopdrachten in te bouwen in het dagelijks functioneren. Zo kan je vragen om bij een begroeting de mensen aan te kijken. Deze activiteiten moeten een duidelijk functioneel doel hebben. Verder is het ook belangrijk om hen te leren werken met een communicatiesysteem. Hier is de uniformiteit van dit systeem erg belangrijk. Dit wil zeggen dat men moet trachten om in de dagelijkse omgeving van het kind steeds dezelfde picto s en verwijzers te gebruiken. ( vb. maatschappelijk lezen, sclera, ) Kinderen en jongeren met CVI zijn visueel minder nieuwsgierig. Kijken vraagt een inspanning en ze zijn dus eerder auditief of tactiel ingesteld. Daarom is het belangrijk de visuele activiteiten goed te doseren en te zorgen voor een duidelijke transfer van deze activiteiten naar het dagelijks functioneren. 5
2.3. Oogbewegingen en fixatie. Gestoorde oogbewegingen en fixatieproblemen komen vaak voor bij kinderen met CP. De fixatie is vaak erg kort en kost veel moeite. Vaak moeten de jongeren steeds opnieuw fixeren. De hoofdcontrole heeft hierop een belangrijke invloed. Zorg er dus voor dat de kinderen in een comfortabele en goed ondersteunde houding kunnen werken. Het moeilijk kunnen fixeren is vaak ook te wijten aan overgebleven primitieve reflexen. Ook onwillekeurige oogbewegingen als nystagmus bemoeilijken het kijkgedrag. Deze kan voorkomen in alle richtingen en verkleint bij het kijken op afstand. Vaak passen deze kinderen hun hoofdpositie aan om de nystagmus te verminderen. Nystagmus heeft een invloed op de gezichtsscherpte en de fixatie, maar wanneer deze aangeboren is beweegt het waargenomen beeld niet. Kinderen en jongeren met CVI kunnen ook problemen hebben met: - binoculair zien (dubbelzicht) - strabisme (scheelzien) - inaccurate oogbewegingen 2.4. Beweging trekt de aandacht. Soms functioneert het secundaire visuele systeem beter dan het primaire. Hierdoor kunnen kinderen en jongeren voorwerpen wel opmerken en omzeilen, maar ze kunnen ze niet identificeren. Bewegende voorwerpen worden beter opgemerkt. In de therapie kan je dit secundair visueel systeem gebruiken om de aandacht van de kinderen op een voorwerp te richten. Je brengt dan een bewegend voorwerp binnen het perifere gezichtsveld waardoor ze iets opmerken. Daarna breng je het voorwerp centraal en laat je hen goed kijken en fixeren zodat ze het voorwerp kunnen beschrijven en identificeren. Het secundair visueel systeem kan soms ook storend zijn. In de klas trekt beweging van de buurjongen of het buurmeisje soms steeds de aandacht waardoor ze moeite hebben met zich te concentreren. Bij deze kinderen is het soms aangewezen om tussenschotten te gebruiken zodat ze niet gestoord worden door bewegingen in hun perifere gezichtsveld. 6
2.5. Figuur-achtergrond perceptie. Contourinteractie. Het onderscheid tussen de contour van een voorwerp en de vorm van de achtergrond rond dit voorwerp wordt moeilijk of foutief waargenomen. Dit wordt ook crowding genoemd. Figuur-achtergrond perceptie wordt vergemakkelijkt door: - effen ondergrond - goed contrast met de ondergrond - relevante details accentueren - overbodige details weglaten - contouren accentueren - afstand laten tussen verschillende voorwerpen of afbeeldingen Wanneer voorwerpen te dicht bij elkaar staan, is het voor kinderen met CVI moeilijk om de verschillende voorwerpen te herkennen. Er ontstaat dan een contourinteractie van deze voorwerpen ten opzichte van elkaar waardoor deze in mekaar gaan vloeien. Dir gebeurt soms ook met de letters van een tekst waardoor lezen heel moeilijk wordt. Deze kinderen gaan dan heel dicht bij hun blad hangen om de overbodige prikkels uit te schakelen en zich te kunnen fixeren op de details. Aanpassingen in de tekst zijn daarom vaak nodig om te leren lezen. Gebruik voldoende grote letters. Splitsen in lettergrepen kan ook helpen en uit ervaring zien we dat ook gekleurde mapjes vaak een goede oplossing zijn. 2.6. Visuele herkenningsproblemen. Wanneer de problemen voorkomen in het temporale hersengebied, dan krijg je herkenningsproblemen. De visuele bibliotheek is dan aangetast. Deze kinderen herkennen de non-verbale gezichtsuitdrukkingen niet. Ze zullen niet reageren op een boze blik en stoppen hun gedrag niet wanneer je ze niet verbaal terecht wijst. Soms herkennen ze personen niet. Zo kunnen ze oma wel herkennen op een foto, maar niet als oma hen in de klas komt halen. Oma heeft op de foto namelijk een blauwe trui aan en alleen aan dat detail weten ze wie oma is. Ook het herkennen van dieren is moeilijk. Want er zijn veel dieren met 4 poten en een staart. Ook simultaanagnosie komt voor bij CVI. Dit is het niet gelijktijdig kunnen onderscheiden van 2 dingen. Bijvoorbeeld, man in een auto. Ze zien enkel de auto en niet de man. 7
2.6. CVI en taalproblematiek. - vroeg-communicatieve vaardigheden: - weinig visuele interesse en weinig rondkijken - weinig tot geen gelaatsgerichtheid en oogcontact herkennen van gezicht van mama is start van het visueel geheugen - geluidjes kinderen maken weinig geluid omdat ze alles uit de omgeving willen horen - moeite met blik te richten en gericht te houden - moeite met visueel volgen en blikverplaatsing - moeite met herkennen van voorwerpen eenvoudige en waarheidsgetrouwe prenten aanbieden - verdere taalontwikkeling - tonen zich verbaal behoorlijk sterk - volwassen taaltje met heel wat stereotiepe uitingen - taal heeft een rigide karakter - begrijpen van opdrachten is soms moeilijk - co-morbiditeit met taalstoornissen - woordvindingsproblemen <-> CVI foutieve benoeming van prent: CVI of woordvindingsprobleem? Vb. appel -> bol: visueel probleem appel -> banaan: woordvindingsprobleem 3. Hoe het visueel functioneren in kaart brengen. 3.1. Anatomische eigenschappen controleren. - oogspieren - ogen - zenuwbanen - hersenen 8
3.2. Lagere visuele functies nagaan. - oogstand: strabisme - fixeren: volgehouden fixatie, wisselend fixeren - onwillekeurige oogbewegingen: dwalende oogbewegingen, nystagmus - willekeurige oogbewegingen: volgen van een prikkel - accomoderen - convergeren - visueel-sensorische functies: gezichtsveld: centraal en perifeer gezichtsscherpte: angulair = 1 tekening, symbool of letter apart lineair= tekeningen, symbolen of letters op een rij bewegingsdetectie lichtaanpassingsvermogen contrastgevoeligheid kleuronderscheidingsvermogen dieptewaarneming beeldkwaliteit 3.3. Hogere visuele functies nagaan. - visuele identificatie: - van beweging - driedimensionaal - tweedimensionaal - discrimineren - waarnemingsconstantie - figuur-achtergrond - contourinteractie - deel-geheel - cognitieve dieptewaarneming - ruimtelijke functies - visueel geheugen - visuo-motoriek 4. 4 stadia in de behandeling. 4.1. Uitlokken van een reactie op een prikkel. - visueel proces op gang brengen - sterke prikkels met groot contrast - nauwlettend observeren van verandering in gedrag - vestibulaire stimulatie gebruiken om het niveau van bewustzijn te verhogen - overstimulatie vermijden 4.2. Stimuleren van het bewustzijn van de visuele prikkel. - prikkelaanbod uitbreiden - materiaal afstemmen op ontwikkelingsleeftijd - aantrekkelijk maken van omgeving door kleurgebruik - vermijden van visueel bombardement 9
4.3. Trainen van visuele basisvaardigheden. - visueel aftasten en zoekgedrag - fixeren en volgehouden aandacht - volgen: horizontaal, vertikaal, diagonaal en rondom - blikverplaatsingen - reiken en grijpen uitlokken - uitlokken van oogcontact 4.4. Aanleren van visuo-perceptuele vaardigheden. - herkennen van dagelijkse voorwerpen - overgang van 3D naar 2D door middel van foto s van dagelijkse voorwerpen - kleurfoto s -> zwart-witfoto s - foto s -> prentmateriaal 5. Voorwaarden om gericht te werken met jongeren met CVI. 5.1. We passen de omgeving aan. Zorg voor een prikkelarme ruimte. Zowel op visueel vlak als op auditief vlak. Op visueel vlak zorg je voor zo weinig mogelijk visuele overlast en gebruik bij de nodige visuele prikkels sterk contrasterende elementen. Geef kinderen met CVI afgeschermde plaatsen. Een schuine werktafel schermt het kind af van de prikkels vooraan. Voor auditieve prikkels kan je een hoofdtelefoon gebruiken. Zorg ervoor dat alles een vaste plaats krijgt. Kinderen met CVI geef je best de eerste kapstok in de rij en een vaste zitplaats. Zorg voor een overzichtelijke ordening van het materiaal. Kaft de boeken in een vaste kleur en geef hen een gestructureerde pennenzak. Help hen regelmatig bij het ordenen van de bank, boekentas en lesmaterialen. Zorg ook voor een goede manoeuvreerruimte en houd de gangen obstakelvrij. Zorg ook steeds voor voldoende verlichting. 5.2. Kijkstrategie. Om een goede kijkstrategie te ontwikkelen is het nodig om goed te kunnen focussen en fixeren. Dit wil zeggen dat de visuele aandacht volgehouden kan worden. Daarna gaan we leren scannen. Dit moet gebeuren van links naar rechts en van boven naar onder in de lees- en schrijfrichting. Dit is zeer moeilijk voor kinderen met CVI. We geven hen daarom enkele hulpmiddelen. Een groene bol aan de linkerkant is de start en een pijl naar rechts geeft de kijkrichting aan. Geef hen bij kijkopdrachten steeds voldoende tijd. Om te leren lezen en schrijven is het belangrijk de letters allemaal te analyseren en alle kleine details te benoemen samen met het kind. Door hier de aandacht op te vestigen zullen zij het ook zien, want dit is voor hen niet vanzelfsprekend. 10