Anesthesie - Sedatie bij Trauma Philippe Vets Spoedgevallen Intensieve Zorgen ZNA Middelheim Boodschap Ken de product eigenschappen Welk zijn de omstandigheden Welk zijn de klinische prioriteiten Maak een afweging Inleiding Sedatie inductie agentia Curare Analgetica Casussen 1
Inleiding Sedatie inductie agentia Curare Analgetica Casussen Inleiding Sedatie inductie agentia Curare Analgetica Casussen Inleiding Sedatie inductie agentia Curare Analgetica Casussen 2
Propofol Hypnoticum IV/IO Snelle onset: 10-30 s Duur: 3-9min (tot uren toedieningsduur) 1-2mg/kg voor inductie 0,1-0,3mg/kg/min onderhoud Propofol Voordelen: Snelle onset Spierontspanning (curare niet altijd noodzakelijk) Anti-epileptisch Goed titreerbaar Kort werkend na éénmalige injectie Weinig misselijkheid Propofol : Wegvallen sympatische tonus HYPOTENSIE Respiratoire onderdrukking tot apnoe Cardiaal onderdrukkend Pijnlijke (soms) injectie Niet analgetisch 3
Etomidaat Hypnoticum IV/IO Snelle onset: 10-30 s Duur: 4-10min 0,2-0,3mg/kg voor inductie (kinderen: 0,5mg/kg) GEEN onderhoud Etomidaat Voordelen Snelle onset Geen hemodynamische weerslag Weinig AH-depressie (tenzij snelle injectie/mofinomimetica) Korte werkingsduur Verlaging ICP Etomidaat Rigiditeit(moeilijkere intubatie zonder curare) Myoclonus (trismus) Weinig onderdrukking sympatische tonus Mogelijks epileptogeen (drempel verlagend?) 4
Etomidaat Onderdrukking cortisol (inhibitie steroid 11-beta-hydroxylase) Niet toegelaten voor continue sedatie Etomidaat Etomidateis associatedwithmortality andadrenalinsufficiencyin sepsis: A metaanalysis. Critical Care Medicine: November 2012 -Volume 40 - Issue 11 - p 2945 2953 Conclusions: Administration of etomidateforrapidsequenceintubationis associatedwithhigher ratesof adrenalinsufficiencyandmortality in patients with sepsis Etomidaat Etomidateis associatedwithmortality andadrenalinsufficiencyin sepsis: A metaanalysis. Critical Care Medicine: November 2012 -Volume 40 - Issue 11 - p 2945 2953 Conclusions: Administration of etomidateforrapidsequenceintubationis associatedwithhigher ratesof adrenalinsufficiencyandmortality in patients with sepsis 5
Hypnoticum + analgeticum Dissociatieve analgesie IV/IO/IM/SC/PO/.. Onset: 30-60 s IV (3-5min IM) Duur: 5-10min IV (30-60min IM) 1-2 mg/kg voor inductie (kinderen: idem) 2-4mg/kg IM Onderhoud: 0,25-1mg/kg/u IV Voordelen Snelwerkend Pijnstillend Geen respiratoire onderdrukking Toegenomen sympatische tonus Geen hypotensie Bronchodilaterend Hallucinaties/nachtmerries associeer geen benzo hiervoor (op spoed)! 6
Hallucinaties/nachtmerries Verslavend Hallucinaties/nachtmerries Verslavend Spiertonus ++ (R/ curare) Niet stil liggen Salivatie(R/ atropine?) Verhoging intra-oculaire druk 7
Verhoging ICP (?) Gibbs JM. The effect of intravenous ketamine on cerebrospinal fluid pressure. British Journal of Anaesthesia. 1972. spontaneously breathing patients, undergoing diagnostic pneumoventriculography, in whom ketamine was administered to. However, this rise in ICP only occurred in those patients with abnormal CSF pathways Verhoging ICP (?) NEE decreases intracranial pressure and electroencephalographic activityin traumaticbrain injurypatients duringpropofolsedation. Anesthesiology. 1997 Dec;87(6):1328-34 Verhoging ICP (?) NEE EmergMed J. 2011 Dec;28(12):1076-7. Towards evidence basedemergency medicine: It is concluded thatthereis no evidence tosuggestharm with useas induction agent for the patientwith potentialtraumatic brain injury. The drug has major advantagesin thosepatientswithassociatedhaemodynamic compromise andshouldpotentially beregarded as the agent of choice 8
Verhoging ICP (?) NEE EmergMed J. 2011 Dec;28(12):1076-7. Towards evidence basedemergency medicine: It is concluded thatthereis no evidence tosuggestharm with useas induction agent for the patientwith potentialtraumatic brain injury. The drug has major advantagesin thosepatientswithassociatedhaemodynamic compromise andshould potentiallybe regarded as the agent of choice Verhoging ICP (?) NEE EmergMed J. 2011 Dec;28(12):1076-7. Towards evidence basedemergency medicine: It is concluded thatthereis no evidence tosuggestharm with useas induction agent for the patientwith potentialtraumatic brain injury. The drug has major advantagesin thosepatientswithassociatedhaemodynamic compromise andshould potentiallybe regarded as the agent of choice CPP = MAP -ICP Midazolam Hypnoticum IV/IO/IM/PR/IN/PO Onset: 1-3minIV (5-10min IM) Duur: 30-240min 0,1-0,3 mg/kg IV voor inductie (kinderen: idem) Onderhoud: 0,1-1mg/kg/u IV 9
Midazolam Voordelen Weinig cardiodepressief Anti-epileptogeen Lange werking (intermittent toediening mogelijk) Verlaagd ICP Midazolam Hypotensie door daling sympatische tonus Tragere onset!!(niet geschikt voor crush inductie) Verlengde werking (accumulatie / overdosage) Paradoxale reactie in lage dosis Mixtures: Etofol: etomidate + propofol(off-label) Incidence of hemodynamic changes, myoclonus, and injection pain is significantly lower in group PE. BIS 40 times is least in group PE. We concluded that 1:1 admixture of etomidate-lipuro and propofol is a valuable agent for induction SaudiJ Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 62 66 10
Mixtures: Ketofol: ketamine + propofol(off-label) Ketofol is associated with improved hemodynamic stability during the first 10 minutes after induction. Further study is needed to assess the efficacy of ketofol in critically ill patients and those with significant comorbidities. This combination has the potential to be used as an alternative agent for emergency induction during which time stable hemodynamics are desirable. (J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: 94-101) Sedatie- Inductie Lachgas: Kalinox: 50% N2O + 50% O2 Lachgas: Kalinox: 50% N2O + 50% O2 Onset: < 3min, maximaal < 10min Duur: < 10min 1 MAC N2O = 105% 11
Lachgas: Voordeel: Snelle kinetiek Mild pijnstillend Weinig HD of Resp weerslag (geen hersenletsel) Lachgas: Nadeel: Diffusie bloed-gas voor N2O >> N2/O2 Lachgas: Nadeel: Diffusie bloed-gas voor N2O >> N2/O2 diffusie-hypoxie expansie holle ruimtes 12
Lachgas: Nadeel: Diffusie bloed-gas voor N2O (34) >> N2/O2 diffusie-hypoxie: 100% O2 gedurende 5-10min (wash out) post procedure saturatiemonitoring Lachgas: Nadeel: expansie holle ruimtes - diffusie N2O naar (opgelost) bloed weefsel - diffusie weefsel holle ruimtes (equilibreren) - bloed oplosbaarheid N2O veel hoger dan N2/O2 N2O sneller in holte dan O2 (x30) / N2 (x34) er uit Lachgas: Nadeel: expansie holle ruimtes USA Three dogs Experimental Research -AnimalStudyChange in volume of pneumothorax. (Eger & Saidman, 1965) Volume increased by 100% over 10 minutes and almost 300% by60 minutes 13
Lachgas: Nadeel: Niet gebruiken bij: - pneumothorax -longbulla -oogtrauma - schedeltrauma - darmobstructie Curare - Inductie Succinylcholine (Suxamethonium Chloride) Depolariserend curare Onset: 30-60 s Duur: 5-15min Dosis: 1-2mg/kg Curare - Inductie Succinylcholine (Suxamethonium Chloride) Fasciculaties Bradycardie (kleine kinderen -- > atropine) Allergie (1:4000) Hyper-K ( >24u immobilisatie, CNI/ANI, brandwonden, spierdystrofieën) Maligne hyperthermie ICP en intra-oculaire drukstijging (pseudocholineesterase defiecientie werkingsduur>6u) 14
Curare - Inductie Rocuronium bromide Niet-depolariserend curare Onset: 60-120 s (dosisafhankelijk) Duur: 45-90min (dosisafhankelijk) Dosis: 0,6mg/kg (standaard) 0,9mg/kg (crush inductie) Onderhoud: 0,15mg/kg/u Curare - Inductie Rocuronium bromide Voordelen Onset (0,9mg/kg) succhinylcholine Geen ICP/intra-oculaire drukstijging Geen hyper-k Geen fasciculaties Minder analphylactie dan succhinylcholine? Curare - Inductie Rocuronium bromide Voordelen Sugamadex (Bridion ) "selective relaxant binding agent 16mg/kg recovery gemiddeld na+/- 2min (15min) 15
Curare - Inductie Rocuronium bromide Crushdosis werkingsduur 60-90min Frequent histamine release Wanneer niet? Moeilijke luchtweg Prehospitaalzonder goede back up Curare - Inductie Rocuronium bromide Crushdosis werkingsduur 60-90min Frequent histamine release Wanneer niet? Moeilijke luchtweg Prehospitaalzonder goede back up Tenzij niet intuberen geen optie is: esmeron wel goede keuze Curare - Inductie Atracurium (Tracrium ) Cis-atracurium (Nimbex ) Mivacurium (Mivacron ) 16
Analgetica Alfentanil Sufentanil Fentanyl Morfine Remifentanyl Analgetica Alfentanil onset+/-1-2 min duur: 15-20min(1x bolus) 15-30 µg/kg Analgetica Sufentanil onset +/- 2-3min duur: 30-45min (1x bolus) 0,1-0,2 µg/kg 17
Analgetica onset +/- 1-3min duur: 20-40min (1x bolus) Fentanyl accumulatie bij continue toediening 1-2 µg/kg Analgetica Morfine Remifentanyl Boodschap Ken de product eigenschappen Welk zijn de omstandigheden Welk zijn de klinische prioriteiten Maak een afweging 18