ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Medisch Protocol Zenuwletsel van de hand, pols en onderarm v.1-04/2016 Van alle weefsels is het perifere zenuwweefsel het meest kwetsbaar voor trauma en kan bij alle vormen van trauma beschadigd raken. Met nadruk dient opgemerkt dat zenuwletsels heel vaak gecombineerd voorkomen met peesletsels, wekedelenverlies en ossale, ligamentaire en gewrichtsletsels. Het is van groot belang te onderkennen dat bij gecombineerde letsels het behandelprotocol aangepast dient te worden en afgestemd op de individuele stituatie. De beoordeling en behandeling van perifeer zenuwletsel vereist een grondige kennis van zowel de neurale als omgevingsanatomie en vooral van de pathofysiologie en regeneratiemechanismes van zenuwletsel. Deze voorwaardelijke kennis wordt niet behandeld in dit protocol en wordt als bekend verondersteld bij de behandeling en opvang van zenuwletsels. Bij elke twijfel dient een ter zake kundig handchirurg geconsulteerd te worden. Dit protocol beschrijft de diagnostiek en behandeling van een acuut solitair zenuwletsel. REGEL 1: NIET AAN DE WOND ZITTEN & DE WOND NIET VERDOVEN!!! Om de ernst van ELKE wond in de vingers, hand, pols of arm te beoordelen is onderzoek van de hand nodig, niet van de wond! NOOIT klemmen / mosquito-tangen in een wond zetten! = iatrogeen letsel! GEEN ligaturen in de wond plaatsen! = iatrogeen letsel! Een ligatuur op de zenuw is een direkte destructie van de zenuw. Een ligatuur of klem op een arterie maakt het veel moeilijker om deze arterie weer te herstellen. Niet wroeten of zoeken in de wond naar gelaedeerde structuren. Is pijnlijk, onbetrouwbaar, niet nodig! = iatrogeen letsel! Uiteraard dienen de ATLS principes te prevaleren bij de presentatie van de patiënt. De diagnose 'zenuwletsel' alleen is incompleet. Tenminste de onderstaande vijf vragen dienen beantwoordt te worden bij elk zenuwletsel van de hand en pols om de diagnose compleet weer te geven. REGEL 2: ELKE VERDENKING ZENUWLETSEL = HANDCHIRURG BELLEN! 1. Patientgegevens Leeftijd, dominantie, beroep / activiteiten 2. Aard van het letsel Snij-, glaswond. Zaagwond. Avulsiewond. Crushwond. 3. Locatie van het letsel Dominante / niet-dominante hand; straal 1 t/m 5; niveau van letsel(s) 4. Welke zenuwen zijn betrokken Op basis van onderzoek van de hand / vingers, NIET van de wond!! 5. Welke andere structuren zijn betrokken Weke delen verlies, peesletsel, vaatletsel, fracturen / dislocaties
p. 2 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Oorzaken acuut zenuwletsel Alle denkbare vormen van trauma kunnen zenuwletsel veroorzaken. De combinatie met vooral vaatletsel, maar ook met peesletsel komt heel veel voor en heeft invloed op de behandeling, prognose en nabehandeling. Tractie-, crush-, compressieverwondingen (meest voorkomend) > Meestal neurapraxie, meestal spontaan herstel Snij-, zaag-, steek-, bijt-, scheurverwondingen (ongeveer 30% van de zenuwletsels) > Grote kans op neurotmesis. Soms bedrieglijk onbenullig wondje. Avulsie-, explosie-, schotverwondingen & electriciteitsverbrandingen > Omgeving van zenuwletsel van primair belang voor indicatiestelling en timing van chirurgie (zie verder). Ischemische aandoeningen > Acute ischemie of compartimentsyndromen met zenuwuitval zijn acute indicaties voor chirurgie. Iatrogene letsels > Langdurige bloedleegte of compressie/tractie door langdurige afwijkende houding van de patiënt op OK > Traumachirurgie met forse tractie t.b.v. fractuurrepositie (vooral bij humerus of schouderchirurgie). > "Skeletteren" van zenuw bij neurolysis, grove manipulatie van zenuw of zelfs iatrogene neurotmesis. Classificatie van zenuwletsels Neurapraxie > Sunderland graad 1 letsel. Anatomie intact, locale demyelinisatie, geen Walleriaanse degeneratie. > Remyelinisatie en spontaan herstel binnen 3-4 mnden. Axonotmesis > Axonletsel. WEL Walleriaanse degeneratie. > Sunderland graad 2 letsel. Alleen axonschade, regeneratiecapaciteit intact. Spontaan herstel. > Sunderland graad 3 letsel. Endoneurale schade, regeneratiecapaciteit verlechterd. In deze groep zelden meer dan 60-80% spontaan functieherstel 1 > Sunderland graad 4 letsel. Zenuw continu maar intern helemaal kapot. Intraneurale neuroomvorming. Slechte prognose. Segment verwijderen en reconstrueren. Neurotmesis > Sunderland graad 5 letsel. Zenuw helemaal door. Alle structuren beschadigd. Geen spontane regeneratie. Sunderland classificatie zenuwletsels DIAGNOSE Lichamelijk onderzoek Onderzoek van de hand op basis van individuele zenuwfuncties. Scherp-stomp en 2-pts discriminatie zonder dat de patient kijkt! LET OP: Dit kan berucht onbetrouwbaar zijn! De patiënt kan vanuit angst pijn beleven waar die niet aanwezig is! De patiënt kan door het trauma ook geen pijn voelen daar waar de zenuw gewoon continu is. Bij bewusteloze of gesedeerde patient evt. prune / skin wrinkle test gebruiken (hand 5 min in warme natte handdoek wikkelen, de huid schrompelt niet in het verzorgingsgebied van het zenuwletsel). Motoriek testen op basis van niveau van het letsel. Vaak onbetrouwbaar door pijn of gecombineerd peesletsel.
p. 3 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Aanvullend onderzoek Echografie > Echografie kan bij twijfel in de (sub)acute situatie de continuïteit van de zenuw beoordelen. EMG, Zenuwgeleidingsonderzoek > Bij persisterende zenuwuitval na 1-2 weken kan electrodiagnostisch onderzoek onderscheid maken of er sprake is van neurapraxie of ook axonale schade (afgenomen zenuw- en spier actiepotentialen, CMAP). > Na ongeveer 1 maand kan electrodiagnostisch onderzoek meer aanwijzing geven in het onderscheid tussen Sunderland graad 2 t/m 4 letsels. > Na ongeveer 3 maanden kan electrodiagnostisch onderzoek tekenen van reïnnervatie aantonen. BEHANDELING ZENUWLETSELS ~ Herbeoordelen lichamelijk onderzoek binnen 3 dagen Bij onbetrouwbaar lichamelijk onderzoek of bij twijfel over zenuwletsel, terwijl er geen overig letsel is dat primaire chirurgische behandeling vereist. > Als na 3 dagen het lichamelijk onderzoek nog steeds twijfel geeft kan echografie overwogen worden. > HERBEOORDELEN NIET AAN DE PATIENT ZELF OVERLATEN! ~ Conservatief Bij klinische werkdiagnose Sunderland graad 1 t/m 3 zenuwletsels maximaal vier maanden expectatief. > Indien geen klinische reinnervatie: electrodiagnostisch onderzoek. Bij geen reinnervatie: exploratie overwegen. > Zie algoritme en kader "Timing overwegingen" ~ Acute chirurgie Klinische zenuwuitval bij arterieel letsel met mogelijkheid tot vaatanastomose Klinische zenuwuitval bij ischemie / acute compartimentsyndromen. Het letsel is hier nog gaande! Klinische zenuwuitval bij andere vormen van acute compressie/tractie. Haematomen, dislocaties, etc. Klinische zenuwuitval bij ernstige verwondingen waarbij acuut debridement en bedekking vitale structuren vereist is (ernstige crushletsels, decollements, brandwonden, explosieverwondingen). Hierbij wordt het zenuwherstel vaak in tempi uitgevoerd. In acute fase debridement van het wondgebied, de eerste twee stappen van zenuwherstel (zie verder) en bedekking vitale structuren en bij "second look" operatie enkele dagen later de volgende twee stappen als de vascularisatie van het wondbed zeker is. Een zenuwnaad in een necrotisch of geinfecteerd wondbed zal zeker falen. ~ Primair zenuwherstel binnen 3 dagen Alle verdenkingen op neurotmesis zonder gecompromiteerd traumagebied ( zie indicaties acute chirurgie ). Let op: onterechte exploratie bij Sunderland graad 1 en 2 letsels zou de prognose kunnen verslechteren. ~ Secundair zenuwherstel (of z.n. reconstructie) binnen 5 weken Gemistte Sunderland graad 5 zenuwletsels. Sterke verdenking Sunderland graad 4 zenuwletsels. Als de uitgebreidheid van (m.n. de lengte van) het letsel primair niet duidelijk is. Bv. tractie-, avulsieletsels. - "It's an exercise of futility to sew nerve ends of questionable viability" 1 ~ Zenuwreconstructie / exploratie binnen 3-6 maanden Gemistte Sunderland graad 5 zenuwletsels. Bij Sunderland graad 3 en 4 zenuwletsels zonder neurofysiologische tekenen van regeneratie / reinnervatie. ( veel voorkomend voorbeeld is n.radialis uitval na humeruschirurgie ) Complicaties (specifiek van het zenuwherstel) Neuropathische pijn Neuroomvorming Koude intolerantie Uitblijven functioneel herstel
p. 4 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM ALGORITME VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN ZENUWLETSELS Start / Eind Bevinding Overweging Handeling Zenuwuitval na Trauma Aard, locatie, niveau van letsel Welke zenuw, andere structuren Functioneel onderzoek van de hand (niet van de wond) Arterieel letsel? Ischemie? Acute compressie / tractie? Complexe verwonding? nee Twijfel over zenuwuitval nee ja ja Acute OK indicatie Herbeoordelen ( 3 dgn ) nee Nog steeds twijfel ja Echografie Neurapraxie Axonotmesis Neurotmesis Conservatief Conservatief Primair zenuwherstel < 3 dgn EMG Zenuwgeleiding Slechte kwaliteit wondbed Onduidelijke grootte van het zenuwletsel Timing exploratie op verdenking van Sunderland graad 4 letsel - zie protocol Zenuwherstel in tempi (delayed primary repair) Exploratie binnen 6 maanden Secundair zenuwherstel binnen 5 weken
p. 5 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM Pathofysiologische overwegingen bij timing van chirurgie Walleriaanse degeneratie begint na enkele uren met axon degeneratie binnen een week en is compleet na 6-8 weken. De potentiele capaciteit om regeneratiecascades op te starten blijft maandenlang bestaan maar is na een jaar nagenoeg verdwenen. Echter, ook na opstarten van regeneratie geldt een tijdsdruk: Axonale regeneratie gaat onder ideale omstandigheden met een maximaal tempo van 1 mm. per dag. De resterende endoneurale schedes bedekt met Schwanncellen (na de Walleriaanse degeneratie) kunnen in ideale omstandigheden ruim 1,5 jaar overleven. Als er dan nog geen axonale regeneratie langskomt verdwijnen / verlittekenen deze ook. Degeneratie van eindplaten en spieratrofie begint vanaf drie weken na het letsel en zal na een jaar steeds meer vervetting en fibrosering geven totdat er een irreversibele situatie bestaat, zelfs als reinnervatie alsnog plaatsvindt. Als na anderhalf jaar de axonale regeneratie & reinnervatie nog niet gearriveerd is daalt de prognose voor functieherstel van de eindorganen zeer snel. Rekenvoorbeeld > Zenuwuitval n.medianus door crushletsel halverwege onderarm. Echo: geen neurotmesis. Conservatief beleid. > Afstand proximale grens traumagebied tot thenarmusculatuur = 24 centimeter. > Axonale regeneratie zal er dus ± 240 dagen = ± 8 maanden over doen om bij de duim te komen. > Je wil eigenlijk dat de thenar binnen een jaar bereikt is om de kans op irreversibele atrofie / fibrosering voor te zijn. > Binnen 4 maanden wil je dus weten of de axonale regeneratie op gang gekomen is. > Als de eerste spier distaal van het letsel, de FPL, niet binnen 4 maanden reinnervatie vertoond is exploratie een overweging o.b.v. een verdenking op Sunderland graad 4 zenuwletsel. CONSERVATIEF Binnen 3-4 maanden reinnervatie. Anders aanvullende diagnostiek en exploratie overwegen. Zie ook paramedisch protocol zenuwletsels. Neuropathische pijnbestrijding (Amitriptyline, Gabapentine, e.v.a.) meestal i.o.m. pijnteam Traditionele pijnstillers kunnen nuttig zijn maar niet eerste keuze bij neuropathische pijn. Passieve ROM van gewrichten instand houden Zenuwverglijdingsoefeningen Diverse technieken van sensomotorische reeducatie OPERATIE ~ Stap 1: Voorbereiden van de zenuwuiteindes Inspectie van de kwaliteit van de zenuwuiteindes, debridement, trimmen. Bulging (bloemkooleffect) van axonen uit de vezels is normaal. Komt door overdruk. Doel is om goede vitale zenuwuiteindes met evenlange vezels te bereiken omringd door epineurium ~ Stap 2: Approximeren van de zenuwuiteindes Neurolysis, defect bepalen, spanningsloze situatie bereiken, evt. tijdelijke hechting in omgeving om spanning te verminderen. Doel is om spanningsloze zenuwnaad te krijgen zonder gapping in een goed gevasculariseerde omgeving. Een goede spanningsloze graft is beter dan een zenuwnaad onder grote spanning of een gap met litteken.
p. 6 -ALLÉÉN GELDIG BINNEN DRIE JAAR NA DE VERSIEDATUM ~ Stap 3: Coaptatie van de zenuwuiteindes Vezelmatching o.b.v. epineurale anatomie! Eerste epineurale hechting plaatsen. Doel is om een goede coaptatie / matching te krijgen van de beide uiteindes. ~ Stap 4: Behoud van coaptatie van de zenuwuiteindes ALLEEN EPINEURALE hechtingen. Het enige toegestane vlak van microdissectie en hechten in en rond een zenuw is het interne of externe epineurium. Microchirurgische epineurium hechten met Ethilon 9-0 of 10-0 met een scherpe naald. Doel van hechtingen is om coaptatie / matching te behouden. ~ Sluiten Goede haemostase!! Eventueel hiertoe eerst bloedleegte aflaten voor het sluiten. Goed gevasculariseerde bedekking van zenuwnaad. Geen vacuumdrainage. ~ Postoperatieve immobilisatie & handtherapie Afhankelijk van locatie, concomitant letsel, en kwaliteit zenuwnaad: 3 weken immobilisatie om spanningsloos te kunnen genezen. Postoperatieve handtherapie volgens paramedisch protocol. ASSESSMENT Na 3 maanden, elke 3 maanden tot volledig herstel of geen verbetering. Assessment volgens Rosén en Lundborg. Zie paramedisch protocol. Samenvatting ECU tendintis is een veelvorkomende hardnekkige tendinitis met of zonder ECU luxatie. Voorkeursbehandeling voor ECU tendinitis is conservatief. Zie paramedisch protocol ECU tendinitis. Een symptomatische ECU luxatie of een chronische tendovaginitis die niet reageert op conservatieve behandeling kan chirurgisch behandeld worden. In alle gevallen wordt handtherapie geadviseerd om het langdurige traject te begeleiden. Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. 1. Campbell WW. Review; evaluation and management of peripheral nerve injury. Clin Neurophys 2008; 119: 1951-65. 2. Wolfe SW, et al. eds. Green's Operative Hand Surgery, 6th ed. Elservier Churchill Livingstone 2011. 3. Slutsky DJ, Hentz VR. Peripheral Nerve Surgery; practical applications in the upper extremity, 1st ed. Elsevier Churchill Livingstone 2006. Europees erkend Hand Trauma Centrum