De huisartsenvoorziening in Noord-Limburg, de rol van Cohesie. Een visie op de koers voor de komende paar jaren Inleiding In dit stuk wordt de visie verwoord op de rol die de coöperatieve vereniging Cohesie U.A. wil spelen binnen de gezondheidszorg in de regio. Cohesie vervult die rol binnen kaders zoals die gegeven zijn in beleidsstukken van de beroepsgroep (met name de visie van LHV/NHG op de huisartsenzorg in 2012), van het eerstelijns veld, de patientenorganisaties, zorgverzekeraars en de overheid. In grote lijnen schetsen die stukken hetzelfde beeld: De eerstelijns gezondheidszorg moet worden versterkt om aan de zorgvraag van een vergrijzende samenleving te kunnen blijven voldoen Substitutie van zorg van tweede lijn naar eerste lijn is nodig om de zorg betaalbaar te houden Huisartsenzorg is laagdrempelig, dichtbij huis, persoonlijk, integraal en continu. De individuele huisarts kan dat niet meer waarmaken; de huisarts levert zijn diensten binnen een huisartsenvoorziening De huisartsenvoorziening vormt de spil van de eerste lijn. Eerstelijns zorg moet (waar mogelijk fysiek) geïntegreerd worden aangeboden In de afgelopen vijftien jaar is de taakinvulling van huisartsen sterk veranderd, te noemen zijn de volgende aspecten: Een sterke professionalisering van de beroepsgroep door richtlijnontwikkeling en nascholing De feminisering van de beroepsgroep op grond waarvan parttime werken heel gebruikelijk is geworden De introductie van ondersteunende disciplines in de huisartsenvoorziening waardoor delegatie van meer routinematige werkzaamheden nu op grote schaal vorm krijgt De sterke ontwikkeling van ICT in de eerste lijn waardoor programmatische zorg een vlucht kan nemen en naadloze overdracht van zorg binnen de voorziening mogelijk is De technologische ontwikkelingen die het mogelijk maken dat diagnostische onderzoeken en behandelingen meer en meer in de huisartsenpraktijk zelf kunnen worden uitgevoerd De extramuralisering; huisartsen hebben in toenemende mate te maken met patiënten met complexe hulpvragen en een grote zorgbehoefte De randvoorwaarden waarbinnen de huisarts zijn werk moet doen worden bepaald binnen de kaders van de nieuwe zorgverzekeringswet en de gereguleerde marktwerking. Voor de huisarts prominente ontwikkelingen zijn: Zorgverzekeraars vormen enorme conglomeraten. De countervailing power van een of enkele huisartsen is te verwaarlozen 1
De huisartsenvoorziening is een onderneming. De blikrichting dient verlegd te worden van aanbodgericht naar klantgericht Zorginkoop geschiedt op basis van waar voor uw geld. De voorziening moet transparant zijn over kwantiteit en kwaliteit van zijn aanbod en kunnen concurreren met andere potentiële aanbieders De zorgverleners in de huisartsenzorg worden al geconfronteerd met demografische patronen en morbiditeitsontwikkelingen die zich in de nabije toekomst nog veel sterker zullen manifesteren; te noemen zijn: De (dubbele) vergrijzing, die zal leiden tot een forse toename van ouderdomskwalen als dementie en kanker De explosieve toename van de prevalentie van lifestyle aandoeningen als obesitas, diabetes en COPD. In deze inleiding zijn kortheidshalve slechts de belangrijkste zaken bondig genoemd. Toch moge duidelijk geworden zijn dat van de huisarts en zijn organisatie een huzarenstukje wordt verwacht. De flexibiliteit, die van hem wordt geëist bij het uitoefenen van zijn beroep en het organiseren en het aanbieden van zijn diensten, is groter dan sinds het ontstaan van zijn professie ooit van hem is verlangd Cohesie De huisartsen in Noord-Limburg hebben op tijd ingezien dat het voor individuele aanbieders van huisartsenzorg onbegonnen werk is aan alle ontwikkelingen het hoofd te bieden. In december 2006 hebben zij zich verenigd binnen Cohesie in de vorm van een coöperatieve vereniging. Nagenoeg alle huisartsen uit de regio hebben zich bij Cohesie aangesloten. Op basis van een plan van aanpak is een organisatie neergezet, die er als volgt uitziet: Coöperatie Cohesie U.A. St. Huisartsenposten Noord-Limburg MIDAS BV. Cohesie Cure and Care BV St. Deskundigheidsbevordering Binnen de coöperatie is de ledenvergadering het hoogste orgaan, bepaalt het beleid en benoemt het bestuur. Het bestuur benoemt een directie die met de uitvoering is belast binnen de door het bestuur vastgelegde kaders. Het bestuur van de coöperatie vormt een personele unie met het bestuur van de werkmaatschappijen. De directie over de werkmaatschappijen wordt gevoerd door de directie van de coöperatie. De coöperatie is de enige aandeelhouder van de beide BVen. De stichting HAP levert huisartsenhulp buiten kantooruren, MIDAS levert en ondersteunt de ICT in de aangesloten praktijken, Cohesie Cure and Care organiseert en contracteert namens 2
de huisartsen chronische zorg en de stichting deskundigheidsbevordering organiseert scholing voor de huisartsen en hun praktijkpersoneel. Visie Een goed georganiseerde eerstelijns gezondheidszorg is een groot goed. Cohesie en de aangesloten leden willen staan voor een continu aanbod van kwalitatief hoogstaande huisartsgeneeskundige zorg in Noord-Limburg in goede afstemming en samenwerking met de andere disciplines in de eerste lijn ten behoeve van hun klanten/patiënten. Die zorg wordt zo veel mogelijk geleverd door de huisartsvoorziening in het eigen dorp of de eigen wijk. Het is voor de patiëntenzorg van toegevoegde waarde als dat aanbod uitgebreid wordt met zorg die traditioneel in de tweede lijn werd geleverd maar die op vakinhoudelijke gronden en op basis van doelmatigheidsoverwegingen ook, of zelfs beter, in de eerste lijn kan worden geleverd. Missie In opdracht van de leden en in het verlengde van het zorgaanbod in de praktijken wil Cohesie eerstelijns zorg organiseren en contracteren die qua omvang en organisatie de individuele praktijk overstijgt. Cohesie wil voor haar leden optimale inhoudelijke en materiele randvoorwaarden realiseren, zodat de leden de inwoners Noord-Limburg een aantrekkelijk zorgaanbod kunnen doen, waarmee zij en hun praktijkpersoneel een goed inkomen kunnen verdienen en waaraan zij veel arbeidssatisfactie kunnen ontlenen. In het verdere verloop van dit stuk zullen we proberen enige concrete invulling aan visie en missie te geven onder de volgende kopjes: Vraaggerichte zorg Continuïteit Zorgaanbod Kwaliteit Randvoorwaarden Vraaggerichte zorg De traditionele zorg die de huisartspraktijk levert is aanbodgericht, zowel zorginhoudelijk als qua inrichting van processen. De klantenkring van de huisarts is sterk aan het veranderen. De toekomstige klant (patiënt) is hoger opgeleid dan vroeger, in staat zijn informatie overal vandaan te halen en in patiëntenverenigingen krachtiger georganiseerd. Zijn verwachtingspatroon van de inrichting van de dienstverlening in de zorg wordt mede bepaald door maatschappelijke ontwikkelingen; de 24-uurs economie, twee werkende partners in een gezin, dienstverlening via internet enz. De maatschappelijke verantwoordelijkheid die huisartsen hebben voor het in de hand houden van kosten, het leveren van zorg aan de zwakkeren, het tegen zichzelf in bescherming nemen van mensen met een ernstige psychische stoornis en het serieus nemen van de eigen professie verdraagt zich niet met een u vraagt en wij draaien of een de klant is koning concept. Het is echter zonneklaar dat de vraag van de klant/patiënt, veel meer dan tot nu gebruikelijk, een rol zal moeten gaan spelen bij de vormgeving van zorg(processen). Cohesie zal een gestructureerd overleg opstarten met het Huis van de Zorg. Dit overleg moet leiden tot een systematische inbreng van patiëntenzijde in de beleidsontwikkeling van de 3
huisartsenvoorziening. Tevens vraagt Cohesie van haar leden periodiek een klanttevredenheidsonderzoek uit te voeren. Continuïteit Op lokaal niveau zijn de leden in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor de continuïteit. Zij geven aan die verantwoordelijkheid invulling in een samenwerkingsverband (traditioneel de Hagro), waarbinnen goede afspraken worden gemaakt over waarneming tijdens vakanties en nascholing. Bij opvolging en ziekte van leden is het samenwerkingsverband ook de eerst aangesprokene. Desgewenst kan het samenwerkingsverband in die gevallen een beroep doen op Cohesie voor ondersteuning. Cohesie is er voorstander van vrijvallende solopraktijken op te nemen in een HOED-verband of gezondheidscentrum. Om continuïteit te kunnen bieden is een goede bereikbaarheid noodzakelijk. Cohesie is er zich van bewust dat aan die bereikbaarheid het een en ander te verbeteren is. In eerste instantie is een goede bereikbaarheid de verantwoordelijkheid van de individuele praktijk. Cohesie zal praktijken die hun bereikbaarheid willen verbeteren graag ondersteunen bij het uitvoeren van een verbeteractie. Goede continuïteit vereist adequate overdracht van informatie. Cohesie streeft ernaar dat uiterlijk eind 2009 alle leden gebruik maken van het HIS Zorgdossier. Cohesie stelt zich als doel dat haar leden gaan registreren volgens de ADEMD-richtlijnen en zal dat door scholing en feedback intensief bevorderen. Voor alle spoedeisende huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren wil Cohesie de preferred supplier zijn. Daarbij spreekt Cohesie uit dat spoedeisende eerstelijns geneeskundige zorg werk voor de huisartsenvoorziening is. In Venlo zal in 2010 een nieuw gebouw in gebruik worden genomen waarin Cohesie samen met de dienstapotheek, de 24-uurs dienst van de thuiszorg en de crisisdienst van de GGZ spoedeisende eerstelijns zorg aanbiedt. Cohesie maakt met de SEH en de ambulancedienst goede afspraken over een naadloze overdracht van patiënten en dossiers in geval tweedelijns zorg is aangewezen. Ook voor Venray is Cohesie voorstander van een dergelijke voorziening maar daar zijn de ontwikkelingen sterk afhankelijk van de medewerking van de gemeente. Cohesie is er voorstander van de post in Venray te handhaven samen met een dienstapotheek maar moet dan wel in staat worden gesteld een geschikte, betaalbare locatie te vinden. De toenemende drukte op de huisartsenposten is een bron van zorg. Het is duidelijk dat bij een doorzettende trend in de ontwikkeling van de hulpvraag de organisatie op de schop moet. In de eerste helft van 2008 vindt een wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaak van de toegenomen hulpvraag plaats. Dit onderzoek zal oplossingsrichtingen moeten aandragen. Cohesie zal in een open discussie met de leden dienen te komen tot een concept voor het afhandelen van hulpvragen buiten kantooruren. Een ander facet van continuïteit betreft het overdrachtsmoment van zorg van eerste naar tweede lijn en omgekeerd. Cohesie oefent maximale druk uit op Viecuri om dusdanige (ICT) voorzieningen te realiseren dat een naadloze overdracht van relevante informatie kan plaatsvinden. 4
Zorgaanbod Doorslaggevende veranderingen in de financiering van de gezondheidszorg maken het eindelijk mogelijk dat zorg, die op vakinhoudelijke gronden en vanuit overwegingen van doelmatigheid in de eerste lijn dient te worden geleverd, ook gecontracteerd kan worden. Hier gaat het dan om grote groepen chronische patiënten die geprotocolleerde, multidisciplinaire zorg nodig hebben zowel voor somatische als psychische aandoeningen. Cohesie wil een partner zijn voor patiënt en zorgverzekeraars bij het ontwikkelen en contracteren van dit type zorg. Kernbegrippen in dit kader zijn: specialisatie, taakdelegatie en geïntegreerde eerste lijn. Cohesie en haar leden zijn hard bezig een eerste slag te maken bij de invulling van een eerstelijns diabeteszorgprogramma. Er wordt een groot beroep gedaan op inventiviteit en professionaliteit van alle betrokkenen. Omvang van de praktijkpopulatie (in de kleine dorpen) of de beperkingen van de praktijkhuisvesting stellen grenzen aan de fysieke integratie van hulpverleners in één gebouw. Binnen het diabetesprogramma is ernaar gestreefd een virtuele geïntegreerde eerste lijn tot stand te brengen door een stelsel van werkafspraken en het werken binnen één EMD. De ervaring in 2008 zal leren of deze oplossing ook voor nieuwe zorgtrajecten perspectief biedt. Najaar 2008 zal de zorgverzekeraar een aanbod worden gedaan voor een zorgprogramma COPD. 2008 is een overgangsjaar waarin organisatie van consultatie en samenwerking bij GGZvraagstukken in de huisartspraktijk zal worden vormgegeven. Wanneer de leden dat wensen zal Cohesie een rol spelen bij de regionale inbedding van de samenwerking tussen betrokken disciplines en instellingen en het inrichten van een pool praktijkondersteuners GGZ, die gedetacheerd kunnen worden bij de aangesloten leden. Laagcomplexe specialistische (of traditioneel specialistische) zorg kan ook heel goed georganiseerd en geleverd worden in een eerstelijns setting. In 2009 zal Cohesie trachten in samenwerking met leden, die daarvoor belangstelling en mogelijkheden hebben, enkele pilots te starten. In het kader van de WMO zijn gemeenten op zoek naar samenwerking met eerstelijns organisaties. Hoog op de agenda staan het stimuleren van de zelfstandigheid en de participatie van inwoners; preventie van ontstaan of verergering van aandoeningen en het ondersteunen van mantelzorgers zijn dan issues. Cohesie zal de ontwikkelingen nauwlettend volgen en de kansen, die hier voor de leden ontstaan om de centrale rol binnen de gezondheidszorg in wijk of dorp verder te versterken, helpen benutten. Kwaliteit Onze klant, of dat nu de patiënt of de zorgverzekeraar is, heeft recht op de levering van een optimale kwaliteit van de aangeboden zorg. De huisartsenpost is al gecertificeerd; voor de jongste loot aan de stam, Cohesie Cure & Care gaan we uiterlijk in 2009 een certificeringtraject in. Cohesie zal openheid betrachten over de kwaliteit van zorg die zij levert en haar administratieve systemen zodanig inrichten dat die ten dienste staan van transparantie en kwaliteitsbewaking. 5
De plannen voor bewaking en verbetering van de professionele kwaliteit van de aangesloten hulpverleners en hun personeel zijn vastgelegd in een meerjaren kwaliteitsbeleidsplan. Speerpunt is het aanbieden van een scholingspakket aan huisartsen, doktersassistenten en praktijkondersteuners. De scholing wordt gericht op praktische kennis en vaardigheden die de volgende dag in de praktijk kunnen worden toegepast. De scholing zal onafhankelijk, vrij van de belangen van derden worden aangeboden. Randvoorwaarden Een goed product moet op de zorgmarkt een goede prijs opleveren. Winst is geen vies woord meer. Cohesie is er zich wel terdege van bewust dat een eenzijdig streven naar winstmaximalisatie niet past binnen de uitoefening van een maatschappelijk ondernemerschap. Een zeker rendement op het geinvesteerde vermogen is echter zonder meer noodzakelijk om een buffer te kunnen hebben, vreemd vermogen te kunnen aantrekken en innovaties te stimuleren. Voorts dienen huisartsen en hun personeel een dusdanige inkomenspositie te kunnen verwerven dat zij op een krapper wordende arbeidsmarkt niet nadelig afsteken tegen beroepsbeoefenaren met vergelijkbare opleiding en verantwoordelijkheden. Cohesie spant zich in om voor haar producten een dusdanige prijs uit te onderhandelen, dat de leden het doel van versterking van de eerste lijn ook in financiële zin kunnen waarmaken. Veel huisartsen en praktijkpersoneel houden zich bezig met zaken waarvoor ze niet zijn opgeleid. Te denken valt aan ICT, financieel/administratieve zaken en P&O. Daarbij gaat veel tijd en energie verloren die vruchtbaarder en lucratiever aan patiëntenzorg kan worden besteed. Toch komen (te) weinig vragen om dienstverlening bij MIDAS terecht. Cohesie zal in 2008 een diepgaand onderzoek doen naar de behoefte bij de leden aan facilitaire dienstverlening vanuit MIDAS. In de vorige paragraaf is al ingegaan op kwaliteitsbewaking en deskundigheidsbevordering. Verwerven van voldoende deskundigheid en een geborgde kwaliteitsbewaking zijn randvoorwaarden die versterking van de eerste lijn mogelijk maken. Cohesie dient hierbij een centrale rol te vervullen. Samengevat Demografische, maatschappelijke en morbiditeitsontwikkelingen, als ook veranderingen binnen de beroepsgroep zelf vragen een heroriëntatie op de inhoud en organisatie van het huisartsgeneeskundig zorgaanbod in Noord-Limburg. Cohesie zet zich in voor de ontwikkeling van een toekomstbestendige huisartsenvoorziening, die in staat zal zijn de inwoners van Noord-Limburg een in aard en omvang groeiend pakket aan zorg op een doelmatige en klantgerichte wijze aan te bieden. In dit stuk is toegelicht vanuit welke visie Cohesie werkt en is een globale concretisering gegeven van de activiteiten die Cohesie de komende jaren gaat ondernemen. 6
Afkortingen: ADEMD: Adequate Dossiervorming met het Elektronisch Medisch Dossier COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease EMD: Elektronisch Medisch Dossier GGZ: Geestelijke GezondheidsZorg HIS: Huisartsen InformatieSysteem HOED: Huisartsen Onder Een Dak ICT: Informatie en Communicatie Technologie LHV: Landelijke Huisartsen Vereniging MIDAS: Motor In De ArtsenSamenwerking NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap P&O: Personeel en Organisatie SEH: SpoedEisende Hulp WMO: Wet Maatschappelijke Ondersteuning 7