ONTWIKKELINGEN IN DE DIABETESZORG IN DE REGIO donderdag 26 mei 2016 Wat gaan we doen vandaag? 15:30 of 19.30 Inleiding,schouderklopjes.. 16.00-17.00 of 20.00-21.00 17.00-18.00 of 21.00-22.00 3 Workshops: Prisma Nefrologie Casuïstiek Het roer moet om het ROER moet om Dat moet voor iemand met de naam SCHIPPERS toch niet zo moeilijk zijn 1
Minder indicatoren: Van 25 naar 8 indicatoren 1. DM < 80 jr bij wie LDL met < 2,5 mmol/l 2. Lipidenverlagend medicament 3. egfr bepaald 4. albumine of albumine/creatinine ratio in urine 5. rookgedrag 6. Rokers 7. funduscontrole 8. voetonderzoek Prestatie indicatoren S3 2015 MDRD* >90 % Voeten >80% Fundus >80% IZP >75% 17-3-2015 79,6 % 69,1 % 69,1 % 52,5 % 1-6-2015 81,8 % 76,8 % 77,0 % 80,5 % 28-8-2015 87,4 % 88,2 % 86,2 % 88,8 % 29-10-2015 88,5 % 87,7 % 89,6 % 93,0 % 31-12-2015 92,2 % 94,1% 94,5 % 94,5% En nu dat schouderklopje. DM Norm KIS MDRD bepaald >90 % 92,2% Funduscontrole >80 % 94,5% Voetonderzoek >80 % 94,1% 2
Kis 2015 His 2015 His 2014 Hoofdbehandelaar HA 85,9% 84,1% Fundus 94.5% 85,7% 61,2% Voeten 94,1% 89,4% 73.3% HIS 2015 tov 2014 Transititie 2 de naar 1e lijn 1,8% Spectaculaire stijging vastleggen fundus- en voetcontroles Blijven controleren en noteren Hoofdbehandelaar 3
Diabetes in remissie Ja Diabetes in remissie Wat doe je dan? Verander Diabetes 2 uit de probleemlijst in gestoorde glucose tolerantie Verander ICPC T90.02 in A91.05 Haal de patiënt uit het DBC DM en voeg hem toe aan het DBC CVRM Bepaal volgens de risicotabel of iemand nog bloeddruk medicatie of een statine nodig heeft. ZELFMANAGEMENT 14 juni training gespreksvaardigheid Nog enkele plekken vrij! Prisma training: Pro-actieve interdisciplinaire Self Management educatie 4
Scan & Plan Zelfzorg ondersteund Overleg: CZ& VGZ, Synchroon, Patiëntenorganisatie Zorgbelang Brabant. Resultaat: plan ter opschaling zelfmanagement in de huisartsenpraktijk wordt ingediend bij Zorgverzekeraars Nederland. Doel: chronisch patiënt wordt zich bewust van zijn eigen mogelijkheden, doelen en behoeften. Het op maat aanbieden van educatie, zelfmetingen, inzicht in medisch dossier, informatie en online afspraken maken zal hieraan een bijdrage leveren. 15 praktijken worden uitgenodigd om een eigen teamplan te maken ter opschaling van zelfmanagement. Start: na de zomervakantie. Tools: één van de tools is e-vita patiëntenportaal E-Vita patiëntenportaal Notificatie centrum Geïntegreerde educatie Zelfmetingen Inzicht in labwaarden Individueel Zorg Plan 5
E-Vita patiëntenportaal update Duidelijk overzicht met notificatiemeldingen E-Vita patiëntenportaal update Geïntegreerde educatie in het portaal E-Vita patiëntenportaal update Doelen vastleggen door de patiënt 6
+ Keer Diabetes2 Om Groepsprogramma Tussentijdse evaluatie en vooruitblik 2017; VGZ, Synchroon en Voeding Leeft 23 maart 2016 Speerpunt Voeding Leeft Pilot door stichting voeding leeft met ondersteuning door VGZ en medewerking van Synchroon 7
Invulling Groepsprogramma 6 maanden COACHING KENNIS DOEN ERVAREN Andere voeding en bewegen kan diabetes omkeren Resultaten van de proef Keer Diabetes Om in Uden waarbij voeding als medicijn wordt gebruikt. Meer dan 2/3 van de 55 patiënten met DM2 minder diabetesmedicatie te gebruiken. Pilot laat zien dat diabetes door leefstijl kan worden behandeld. Hiermee krijgt de patiënt weer de regie over zijn eigen gezondheid. VGZ zal bij een positief eindresultaat het groepsprogramma per 1 januari 2017 op landelijke schaal inkopen en opnemen in het basispakket. Dank aan de POH s die de patiënten includeerden 8
Diabetisch voetulcus Wat nu? Voetulcus jaarlijks bij 2% van diabetespatiënten slechte genezingstendens, duur 2-5 maanden 70% recidiefkans binnen 5 jaar forse achteruitgang HRQoL 7% kans op amputatie binnen 10 jaar Stroomdiagram Beleid bij Diabetisch voetulcus Regionale transmurale afspraak Zuidoost Brabant Beleid bij diabetisch voetulcus Uitsluitend: -niet-plantair gelokaliseerd -oppervlakkig -niet-geïnfecteerd ulcus* -zonder PAV Alle andere voetulcera <2 dg verwijzen naar podotherapeut -drukvrij leggen ulcus -wondverzorging Indien geen genezingstendens < 2 weken Directe verwijzing naar tweedelijns voetenteam. Spoedverwijzing bij : ernstige ischemie ernstige infectie. 9
Verwijzing via zorgdomein T90 Diabetes met ICPC T90 Verwijzing via zorgdomein Verwijzing via zorgdomein 10
Waar komt mijn patiënt dan terecht? Op de poli chirurgie bij Wondverpleegkundige: Esther Jansen & Wietske v Dongen Podotherapeute: Anneke van der Hoeven Telefoon 0413-402655 DM pt met voetulcus via Zorgdomein => poli chirurgie wondverpleegkundige en podotherapeut PvA samen met chirurg DM pt met voetulcus PvA Ischemie Vaatonderzoek puur neuropatisch consult Internist Aanvullende opties: Drukvrij leggen ulcus gipskamer of podotherapeute wondzorg direct door wondverpleegkundige Revalidatiearts in consult Einde van de dag patiënten in MDO besproken 11
Follow-up van casemanager naar casemanager 70% recidiefkans binnen 5 jaar Overdracht na behandeling essentieel!!! Podo => podotherapeut wondverpleegkundige => thuiszorg arts => huisarts. Casemanager 1 e lijn: Podotherapeut Casemanager 2 de lijn: Wondverpleegkundige Start 1 oktober Het nieuwe multidisciplinaire voetenteam 0413-402655 Workshops indeling POH: Prismatraining en 1 andere workshop Huisarts: 2 workshops naar keuze 12
Workshops Prismatraining Pieta Meeuwissen diabetesverpleegkundige, Sjanet Rams POH, lid van diabetes werkgroep Synchroon Nefrologie Michiel Bleeker/ Ellen van Ommen nefrologen Bernhoven Wim de Grauw huisarts specialist nefrologie Carola van Dipten, onderzoeker Radboud en AIOS HA Diabetes Casuïstiek en Medicatie Monique Leclercq internist Bernhoven Hester van Doorninck, kaderarts diabetes. Prismatraining Voor welke patiënten kan de prismacursus uitkomst bieden? Pieta Meeuwissen diabetesverpleegkundige, Sjanet Rams POH, lid van diabetes werkgroep Synchroon 13