Meetbare zorg is ook betere zorg Geslaagde vierde demodag een impressie Gerda Mensink (gerdamensink@tiscali.nl) Meetwaarden, elke huisarts heeft er dagelijks mee te maken. Ze krijgen een steeds centralere rol in de HISsen en zijn niet alleen van belang bij het vastleggen van losse metingen, maar ook bij de registratie van protocollen en indicatoren. Ze zorgen voor overzicht en inzicht. De vraag is hoe gemakkelijk en overzichtelijk deze waarden in de HISsen kunnen worden opgeslagen. En ook of ze er zonder problemen op verschillende niveaus kunnen worden uitgehaald. Bijvoorbeeld om de patiënt een overzicht te geven van het verloop van zijn bloeddruk in het afgelopen jaar. Om de diabetes mellitus type 2-indicatoren voor de zorggroep uit te spoelen. Of om te zien bij welke diabetespatiënten er het afgelopen jaar geen voetonderzoek is verricht. Op de HIS-Demodag hebben zeven verschillende HISsen laten zien hoe ze meetwaarden invoeren, presenteren op patiëntniveau en uitspoelen voor de buitenwereld. KIJKJE IN DE HIS-KEUKENS In het auditorium van het gastvrije Bronovo Ziekenhuis zaten veertien demonstrerende huisartsen en een zorgcoördinator in het midden om een grote tafel achter hun laptops (zie het kader HIS-Demodag: hoezo en wie? ). De een had zijn HIS daarop geïnstalleerd, de ander maakte een live-verbinding met de eigen praktijk. Twee beamers en twee schermen zorgden voor een snelle wisseling van het ene naar het andere HIS. Er was nauwelijks oponthoud door technische perikelen. De opdrachten waren van tevoren rondgestuurd, want als je collega's een kijkje in de keuken van jouw HIS wilt geven, moet je dat goed voorbereiden. Dagvoorzitter Richard Wieland leidde iedereen soepel en vastberaden door het programma. Er was in tegenstelling tot voorgaande jaren ruim tijd ingepland om elkaar vragen te stellen en in discussie te gaan, en zelfs voor de wandelgangen. En evenals de vorige keren is het ook nu niet gelukt om het aantal muisklikken dat nodig is voor deze of gene invoer of voor het overzicht systematisch te tellen. Jeroen Stroucken vindt dat een gemiste kans: Als je het hebt over het aantal muisklikken, turf ze dan ook. Het draait toch om gebruikersgemak 22 SynthesHis december 2009; 4 (8)
HET DAGELIJKS GEBRUIK De HIS-Demodag is geen wedstrijd. En was dat wel het geval, dan stonden de winnaars bij voorbaat vast. Iedereen zet zijn eigen HIS op nummer een, de een wat stelliger dan de ander, en niemand peinst erover om van HIS te veranderen. De bedoeling van een demodag is om van elkaar te leren en elkaar te inspireren. In alle openheid. Kijken hoe andere HISsen tot oplossingen komen. Het accent ligt op het gemeenschappelijke belang: goede HISsen Het onderwerp is ook niet een kwestie van HIS-hoogstandjes, het gaat juist om zaken waar elke huisarts mee van doen heeft. De aanwezige huisartsen zijn weliswaar meer dan gemiddeld geïnteresseerd in huisartsautomatisering en kennen hun HIS goed, maar toch staat bij het inventariseren van de top 3 van wensen omtrent meetwaarden in de huisartsenpraktijk ook voor deze specifieke groep gebruikersgemak met kop en schouders bovenaan. (Zie het kader De top 3.) Waarom? Richard Wieland geeft de volgende motivatie: Ik merk dat veel collega's moeite hebben met het gestructureerd invoeren van de meetwaarden. Vaak schrikt de module hen af en maken ze maar voor een fractie gebruik van de mogelijkheden. Het zou zo gemakkelijk moeten zijn en zo weinig tijd moeten kosten dat de patiënt amper notie heeft van die invoer. En je moet ook snel een overzicht kunnen printen of mailen. Zowel voor jezelf als om mee te geven aan de patiënt. AAN DE SLAG In elk van de drie demonstratieblokken kreeg elk HIS precies 9 minuten om de opdrachten uit te voeren. U kunt de opdrachten ook zelf uitproberen (zie het kader Meedoen? ). Het invoeren van meetwaarden lukt goed in alle HISsen. Of het niet een stuk gemakkelijker kan is de vraag, maar dat geldt voor alle onderdelen. Er wordt (te) veel geklikt, gescrold en door schermen genavigeerd. Het uitspoelen en presenteren van samenvattingen blijkt in veel gevallen nog een behoorlijke uitdaging te zijn. Vok Buur vraagt zich hardop af: Wellicht laten we ons te veel leiden door programmeurs die zeggen dat het niet of niet anders kan Natuurlijk zijn er accentverschillen, want ieder HIS maakt eigen keuzen. Alleen al de schermen van elk HIS hebben een eigen karakter. Het scherm van het ene HIS is vol, dat van het andere veel rustiger. Maar het is ook een kwestie van smaak en bekendheid met het HIS hoe iemand dat typeert. Je raakt gewend aan dat wat je dagelijks gebruikt, en onge-merkt wordt dat de norm. Opvallend is het zoeken in lange onoverzichtelijke lijsten naar het juiste voet-onderzoek voor diabetespatiënten. De vraag wordt gesteld of het niet logischer, korter en gestandaardiseerd kan. Bovendien blijken er meer onderzoeken te zijn per HIS verschillend en is het niet echt voor iedereen duidelijk welk onderzoek bij de diabetespatiënt hoort. Er worden verschillende codes gebruikt. In de eerdere versie van de definitie diabetesindicatoren van het NHG kon worden gekozen uit inspectie van de voet of onderzoek naar doorbloeding of sensibiliteit. In de nieuwste versie gaat het om het monofilamentenonderzoek. Er moeten lange lijsten worden ingevuld. Sommige HISsen hebben bij het invullen van het monofilamentenonderzoek naast de drie door het NHG voorgestelde antwoordvelden ( normaal, afwijkend en onduidelijk ) een vierde, namelijk niet ingevuld. En bij het rookgedrag naast nooit, voorheen en ja ook niet ingevuld. Deze mogelijkheid wordt als nuttig ervaren. Het lastige bij de HISsen die dat niet hebben, is bijvoorbeeld dat een eenmaal ingevuld item niet meer kan worden uitgezet. En het is handig om in één oogopslag door te selecteren op niet ingevuld te zien bij welke patiënten het onderzoek nog moet worden verricht. Duidelijk wordt dat deze kwestie ook bij het NHG ter discussie staat en dat er wellicht aanpassingen volgen, mede omdat wetenschappers graag een optie niet bepaald willen toevoegen. De vraag voor wie de meetwaarden zijn bedoeld, ligt daarmee op tafel. Wie in een protocol op de vraag naar rookgedrag nooit invult krijgt in het ene HIS geen vervolgvragen of kan deze gemakkelijk wegklikken, terwijl de dan overbodige vragen bijvoorbeeld welke soort tabak? in een ander HIS wel zichtbaar zijn en blijven. Nadere tekst en uitleg over de verschillende acties die je bij een onderzoek zou moeten verrichten, vind je in het ene HIS met één druk op de i- of?-knop, terwijl je in een ander naar een volgend gedeelte van het HIS moet navigeren. Bij veel HISsen wordt het BMI automatisch uitgerekend. Over HISsen raak je nooit uitgepraat Als we van de ICPC-codes en NHGlabtabellen overstappen op de Engelse Read Codes zijn een heleboel problemen in één klap opgelost. SynthesHis december 2009; 4 (8) 23
Aandachtige toehoorders Overleg tussen de demonstrerende Promedicanen We dreigen ons vak geneeskunst in te leveren voor geld en het aanleveren van allerlei getallen en registraties van items van zieke mensen aan zorgverzekeraars die ons daarmee in de greep hebben Eén HIS voegt daar een streefgewicht aan toe, uitgaande van een BMI van 27. En met dat getal is niet iedereen het eens. Afwijkende waarden vallen in het ene geval meer op dan in het andere, bijvoorbeeld door een afwijkende kleur of door de presentatie daarvan in een apart scherm. De discussie spitst zich toe op de problemen die de uitgebreidheid van de protocollen en de hoeveelheid metingen met zich meebrengen en de uitdaging om de meetwaarden echt overzichtelijk te presenteren. Menno Riemeijer: De kunst is om ons te focussen op wat we precies willen weten. Het risico bestaat dat de lange vragenlijsten huisartsen ervan weerhouden om eraan te beginnen. Daar brengen sommigen tegenin dat een dergelijke lijst je er ook voor behoedt om dingen te vergeten en voor praktijk-ondersteuners (POH ers) juist een goede leidraad vormt. WENSEN Kijken naar andere HISsen maakt duidelijk wat je in jouw HIS mist en maakt je soms zelfs gretig. Een aantal zaken wordt in het bijzonder genoemd. Medicom en MicroHIS maken op basis van ingevulde meetwaarden (cholesterol/hdl-ratio, bloeddruk en rookgedrag) een risicoanalyse voor CVR in een kleurrijk schema, dat buitengewoon inzichtelijk is voor de patiënt. Zorgdossier heeft als enige van de HISsen een KIS-functionaliteit. Dat wil zeggen dat andere zorgverleners als ze geautoriseerd zijn inzicht hebben en kunnen werken in een bepaald gedeelte van de database. Bijvoorbeeld diëtisten, fysiotherapeut, podoloog en oogarts als het gaat om diabetespatiënten. De grafische mogelijkheden per HIS verschillen nogal. Promedico en MicroHIS kunnen fraaie combinatiegrafieken maken. MIRA kan per indicator op patiëntniveau gemakkelijk en snel zichtbaar maken wat er ontbreekt. En bij sommige HISsen kost het nog steeds erg veel moeite om de indicatoren uit te spoelen AFRONDING In de loop van de dag wordt steeds duidelijker dat meetwaarden ook van meerwaarde zijn voor de kwaliteit van zorg in de eigen praktijk. Zelfs de ongelovigen van de ochtend komen tot inkeer. Duidelijk wordt ook dat de gebruiksvriendelijkheid zowel voor het dagelijks werk van de POH er als voor overzichten op praktijkniveau nog een stuk beter zou moeten en kunnen. Perplex waren de aanwezige huisartsen toen aan de hand van een onderdeel van blok 3 ( Laat zien hoeveel procent van de DM2-patiënten gevaccineerd is tegen influenza ) duidelijk werd dat het NHG in februari 2009 drie nieuwe indicatoren voor diabetes mellitus type 2 aan de afgesproken set heeft toegevoegd en ook de nummering van de indicatoren heeft gewijzigd. Zelfs de NedHis-indicatorencommissie is niet geraadpleegd, terwijl de huisartsen uit deze commissie in 2007 het initiatief hebben genomen om tot een landelijke set te komen. Afgesproken was om die set na drie jaar te evalueren en pas daarna wijzigingen aan te brengen. Herman Levelink: NHG weet waar je aan begint. Wij zijn met vallen en opstaan bezig om de afspraken in te bouwen. En dan zijn er al weer discussies over veranderingen, verfijningen en nieuwe indicatoren. Wij zijn de eersten die toegeven dat er fouten in zitten en dat het beter kan. Laten we de problemen inventariseren en afspreken dat die worden opgelost in versie 2, waar alle HISsen op hetzelfde moment mee gaan werken, bijvoorbeeld op 1 januari 2013. En de beroepsgroep zelf stelt de indicatoren vast Johan van der Lei valt hem bij: Er is nog geen toetsingsmoment geweest en er worden al veranderingen 24 SynthesHis december 2009; 4 (8)
De leiding is in handen van Richard Wieland aangebracht. Dat is slecht en de snelste manier om het hele project te laten mislukken. Verplaats de doelpalen niet tijdens het spel, dat is de doodsteek voor de meetwaarden. Houd het stabiel. Ga ook niet in op de vragen van zorgverzekeraars die ook nog dit en dat willen weten, want zij denderen maar door. Om de geamputeerde boven- en onderbenen wordt nog net niet gevraagd Ik ben ook een groot tegenstander van het verschaffen van cijfers op praktijkniveau of per individuele huisarts. Daarmee gaat de anonimiteit op de helling. Lou Braaksma pleit ervoor om in de onderhandelingen met zorgverzekeraars uit te gaan van de afgesproken set indicatoren, maar daarvan alleen de gegevens van de prestatie-indicatoren te leveren, en niet die van de uitkomstindicatoren. De discussie is opgelaaid, het laatste woord erover is nog niet gezegd. SAMEN TEN ONDERGAAN OF WINNEN Anno 2009 staat samenwerking in de zorg centraal. Overal ontstaan zorggroepen en -straten, en de minister voert drie eerstelijnsketen-dbc s in met integrale bekostiging om de samenhang in de zorg te stimuleren. De vraag naar het delen en uitwisselen van gegevens wordt steeds groter. En dat gaat nog erg moeizaam in de meeste HISsen. Er is weliswaar overeenstemming over het feit dat data gestandaardiseerd moeten worden aangeleverd. Maar er ontstaan problemen omdat de HIS-leveranciers het format van het NHG niet goed volgen of verschillend hebben HIS-Demodag: hoezo en wie? Hoe zit dat in jouw HIS? Dat is de meest gestelde vraag tijdens vergaderingen van de huisartsredacteuren die SynthesHis maken. Die nieuwsgierigheid vormt de basis voor de HIS- Demodagen. Ook dit jaar hebben de vijf redacteuren die elk een ander HIS gebruiken een collega gezocht om samen de demonstraties van HetHIS, MIRA, MicroHIS, Promedico en OmniHis te verzorgen. Daarnaast zijn Medicom en Zorgdossier gevraagd om mee te doen. Uitgenodigd om mee te kijken en te discussiëren zijn de besturen van de NedHisgebruikersverenigingen, het NHG, de LHV, de afdeling Medische Informatica van de Erasmus Universiteit (MIEUR), oudredactieleden en medewerkers van SynthesHis. Voor het eerst en op eigen verzoek was ook Stefan Visscher aanwezig, medisch informaticus van NIVEL/LINH. Sommige mensen zitten er met niet-conflicterende verschillende petten. Zo is Herman Levelink niet alleen demonstrerend huisarts van Promedico, maar ook bestuurslid van Atlas en NedHis, en lid van de BAC ICT van de LHV. Het is een echte gebruikersdag, vandaar dat er geen programmeurs van de HIS-producenten bij zijn. Op 7 oktober 2009 kwamen huisartsen en andere genodigden naar Den Haag. Letterlijk uit alle hoeken van het land, uit Den Helder en Venlo, Kapelle-Biezelinge en Haaksbergen, de stad Groningen en Doetinchem. Sommigen waren de avond tevoren al in de buurt van Den Haag gestationeerd. Unaniem vonden de 38 aanwezigen het de moeite waard om naar Den Haag te komen. Zij karakteriseerden de demodag als leerzaam, stimulerend en zeer geslaagd. Vok Buurs samenvatting luidt: Een ultieme manier om de HIS-kleuren op een positieve manier met elkaar te vergelijken en de winst te delen SynthesHis december 2009; 4 (8) 25
Wie deden er mee? Wie waren erbij? HetHis Annelies van Randwijk en Pim Samsom MicroHIS Wim Jongejan en Sophie Klapwijk-Strumphler MIRA Vok Buur en René van Leeuwen Promedico Herman Levelink en Jeroen van der Lugt OmniHis Lou Braaksma en Casper Tombrock Medicom Joris van Grafhorst, Jan Spaan en Marc Spruit Zorgdossier Ramon Aendekerk en Hetty Willebrands Deze dag toont weer aan dat we als HISsen heel goed moeten samenwerken om krachten van buiten te kunnen absorberen die verstorend werken op de registratie en de rapportage José den Bode Jaco van Duivenboden Kees Kanters Arturo Knol Johan van der Lei Reginald Lindemans Gerda Mensink Adriaan Mol Albert Peek Hans Postema Menno Riemeijer Peter Rijnierse Wouter Scheen Albert Schoenmaker Frits Schueler Albert Jan Schulte Wim Schuurman Jeroen Stroucken Stefan Visscher Richard Wieland Jan-Arie van Wijngaarden Marcel de Wilde secretariaat NedHis NHG MicroHIS, bestuur Orego MicroHIS, oud-redacteur SynthesHis hoogleraar Medische Informatica Erasmus MC, voormalig columnist SynthesHis vormgever SynthesHis zelfstandig tekstschrijver/journalist HetHis, voorzitter NedHis, bestuur Atlas ICT LHV MicroHIS, NHG Promedico VDF, columnist SynthesHis NHG eindredacteur SynthesHis en fotograaf van de dag uitgever SynthesHis MicroHIS, bestuur Orego, bestuur NedHis MicroHIS, bestuur Orego, bestuur NedHis Zorgdossier MIRA, bestuur Atlas NIVEL/LINH HetHIS, dagvoorzitter, oud-redactielid SynthesHis Promedico ASP, oud-redactielid SynthesHis MIEUR 26 SynthesHis december 2009; 4 (8)
Zeven HISsen om één tafel geïnterpreteerd. Dat bemoeilijkt de communicatie en de verwerking van de data. Er zou voor alle HISsen één extractie-module moeten komen. En één datahuis voor chronische zorg in Nederland, met verschillende stake-holders. Een dergelijk instituut zou zaken als anonimiteit, uitvoerbaarheid, patiëntveiligheid en betaalbaarheid moeten bewaken. NedHis is daarover druk in gesprek met NHG en LHV. Herman Levelink: In de zorggroepen gaat het om formidabele aantallen DM2-, COPD- en CRM-patiënten. In regio's waar alle huisartsen hetzelfde HIS gebruiken, zijn er geen problemen over standaardisatie en uitwisseling. In regio s met verschillende HISsen kunnen we die HISsen dood laten bloeden en alle gegevens in de KISsen kloppen. Of we kunnen met elkaar geen enkel HIS uitgezonderd de handen ineenslaan en ons afvragen hoe we met HISsen in de programmatische zorg kunnen functioneren. En welke instrumenten we daarvoor nodig hebben. We hebben elkaar nodig om te ontdekken waaraan behoefte is en om dat voor elkaar te krijgen. We kunnen alleen samen ten ondergaan of winnen. Hij krijgt spontaan applaus. De vierde demodag is net als de voorgaande edities geen sluitstuk, maar de start van veel nieuwe vragen, fundamentele discussies en nieuwe vormen van samenwerking. Zaken worden opgepakt, heroverwogen en uiteindelijk verbeterd. Het is een kwestie van geduld. Maar op den duur plukken alle huisartsen in Nederland de vruchten ervan, omdat de resultaten ten goede komen aan kwaliteit, gemak en gebruiksvriendelijkheid van de HISsen. 3 Valkuil: als je goed delegeert, raak je je DM2- patiënten kwijt De top 3 Wensen als het gaat om meetwaarden 1. Gebruikersgemak Met één druk op de knop indicatoren uitspoelen, voor de eigen praktijk en de buitenwereld. Logistieke hulp tijdens het primaire zorgproces, vooral bij het invullen van formulieren, lijsten en schema s. En in het bijzonder meer protocollaire ondersteuning voor de POH er. Grafische mogelijkheden voor overzichten. Uitgebreide selectiemodule; per patiënt, per meetwaarde en per indicator. 2. Standaardiseren Uniformiteit in opslag, presentatie en extractie van gegevens. Alle HISsen vernieuwen meetwaarden, tabellen en indicatoren op hetzelfde moment. NedHis neemt het voortouw. 3. Landelijke afspraken Een vastgestelde lijst van indicatoren mag vijf jaar niet worden veranderd. NedHis, NHG, LHV en LVG bieden gezamenlijk weerstand aan iedereen die tussentijds iets aan de indicatoren wil veranderen. Het tempo waarin overheid allerlei wensen ten aanzien van registratie en extractie van meetwaarden wil realiseren moet drastisch omlaag, omdat ze in de meeste gevallen niet realistisch zijn. SynthesHis december 2009; 4 (8) 27
OmniHis-koppel MicroHISsers onder elkaar Meedoen? Wilt u zelf aan de slag? Dit zijn de opdrachten U kunt daarvoor bestaande dossiers gebruiken. Valt u iets op of heeft u bij het uitvoeren een vraag of goede inval die interessant is voor andere HIS-gebruikers? Laat het ons weten: redactie@syntheshis.nl. Blok 1 Het invoeren van meetwaarden 1. Hoeveel muisklikken zijn nodig om een systolische en diastolische bloeddrukmeting tijdens een consult vanuit het SOEP-scherm op de juiste plaats in het HIS te noteren? Laat dit zien. 2. Rekent je HIS bij het invullen van gewicht en lengte automatisch een BMI body mass index uit? Zo ja, hoe? En kan je HIS bij het invoeren van een nieuw gewicht de oude lengtemeting hergebruiken om de BMI te berekenen? 3. Word je ondersteund door je HIS bij vragen over rookgedrag en rookverleden? Laat zien welke vragen er nog volgen na het invullen van nooit op de vraag roken. 4. Monofilamentenonderzoek Laat van het voetonderzoek de diagnostische bepaling monofilamentenonderzoek rechtervoet in je HIS zien. Welke code kent deze bepaling in jouw HIS? Laat zien hoe deze bepaling als onderdeel gegroepeerd is in het voetonderzoek. Laat zien of de meest recente waarde van het monofilamentenonderzoek die bij een vorig onderzoek is ingevuld, weer zichtbaar wordt bij het nu in te voeren onderzoek. Laat zien welke invulmogelijkheden er zijn. Laat zien of er over deze diagnostische bepaling toelichtende informatie beschikbaar is. Blok 2 Het presenteren van meetwaarden op individueel patiëntniveau 1. Zijn er mogelijkheden om het verloop in tijd te laten zien van systolische RR (Riva-Rocci notatiewaarde voor bloeddruk) en/of BMI? Hoe zien die eruit? Zijn ze samen in één overzicht te zien? Is er een afdrukmogelijkheid? 2. Er zijn inmiddels 2584 NHG-codes voor diagnostische bepalingen (inclusief labcodes). Kun je alle ooit ingevoerde meetwaarden van één patiënt in je HIS (in één overzicht) laten zien? Zo ja, hoe? 3. Hoe zie je in je HIS dat labwaarden afwijkend zijn? 4. Hoe gaat je HIS om met de grote hoeveelheid mogelijke metingen? Is het mogelijk om die te groeperen? Zo ja, hoe? Kun je ook een losse meting toevoegen? Blok 3 Het uitspoelen van meetwaarden, gericht op de diabetesindicatoren 1. Laat zien welke handelingen je moet verrichten om de DM2- indicatoren (diabetes mellitus type 2) uit te spoelen. 2. Krijg je een overzicht en hoe ziet dat eruit? 3. Laat zien hoeveel NHG-indicatoren in de uitspoel zitten. 4. Laat zien hoeveel procent van de DM2-patiënten gevaccineerd is tegen influenza (nieuwe indicator). 5. Laat zien welke DM2-patiënten een HbA1C-waarde boven 8,5 hebben. 6. Laat zien bij welke DM2-patiënten het laatste jaar geen voetonderzoek is ingevuld. 7. Is het ook mogelijk een andere periode dan een kalenderjaar uit te spoelen? Kun je bijvoorbeeld ook een kwartaal- of maanduitdraai maken? Laat dat zien. 8. Wordt het oogonderzoek (funduscontrole) uitgespoeld met datum fundoscopie (DAFU) en/of met fundusfoto (FUFO)? 28 SynthesHis december 2009; 4 (8)