KWALITEITS JAAR VERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013

KWALITEITS JAAR VERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Inhoud 1. Algemeen 6 1.1. Personeel 6 1.2. Organisatiestructuur 8 1.2.1. Organogram 8 1.2.2. Toelichting 8 1.3. Overlegstructuren 9 2. Investeringen 10 2.1. Aanschaf/vervangingsinvesteringen 10 2.2. Boeken/tijdschriften 11 3. Patiëntenzorg 12 3.1. Algemeen 12 3.1.1. Productie-eenheden 12 3.1.2. Aantal verrichtingen 13 3.2. Histologie 24 3.2.1. Aantallen vriescoupe onderzoek 24 3.2.2. Aantallen haematopathologisch onderzoek 24 3.2.3. Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen 24 3.3. Cytologie 26 3.3.1. Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek 26 3.3.2. Aantal verrichtingen cervixcytologie 32 3.3.3. Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart) 33 3.4. Obducties 41 3.4.1. Aantal obducties en obductiepercentage per specialisme 41 3.4.2. Obductiepercentage per ziekenhuis 43 3.5. Immunohistochemie 43 3.5.1. Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie 43 2

4. Kwaliteitsindicatoren 44 4.1. Doorloopsnelheden *1 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties 44 4.2. Consulten extern (CTC) en Revisies extern (CTI) 47 4.3. Vriescoupe onderzoek 47 4.4. Punctiecytologie 48 4.5. Cervixcytologie (indicatie en bevolkingsonderzoek) 48 4.6. Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de kwaliteit 52 4.7. Aandachtsgebieden vakgroep 52 4.8. Klinisch pathologische besprekingen 53 5. Klachten en afwijkingen 55 6. Rondzendingen 57 6.1. SKML 57 6.1.1. Pathologische Oncologie 57 6.2. Her2Neu 58 6.2.1. Moleculaire Pathologie 58 6.2.2. Cytologie 58 6.3. NordicQC 59 6.3.1. NordicQC IHC 59 6.3.2. NordicQC MolecuIaire diagnostiek 60 7. Lidmaatschappen 61 7.1. 61 7.2. Cytologie 62 7.3. Histologie 62 7.4. Administratie 62 7.5. Overige 63 7.5.1. Staffunctionaris beleidsadvisering en -ondersteuning 63 8. Opleiding 63 8.1. Intern 63 8.1.1. Scholingsplan algemeen 63 8.1.2. Intern met gastdocent 63 8.1.3. AIOS 65 3

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 8.1.4. Co-assistent 65 8.1.5. Opleiding KMBP 66 8.1.6. Opleiding pathass 66 8.2. Extern 66 8.2.1. 66 8.2.2. Cytologie 68 8.2.3. Histologie 69 8.2.4. Administratie 69 8.2.5. Overige 69 9. Visitaties 70 10. Commissies/bestuurswerk-zaamheden 71 10.1. Intern 71 10.2. Extern 72 10.2.1. Pathologen 72 10.2.2. Cytologie 73 10.2.3. Overige 73 11. Wetenschappelijke activiteiten 74 11.1. Onderzoeksprojecten 74 11.2. Publicaties 74 11.3. Voordrachten 75 4

Voorwoord 2013 is voor Pathologie Friesland een overgangsjaar geweest. Er is gewerkt aan het opstellen van een meerjaren strategisch beleidsplan 2014-2016. Dit plan geeft de komende jaren richting aan de organisatie- en de dienstverlening van Pathologie Friesland. Inhoudelijke- en economische ontwikkelingen maken het noodzakelijk dat Pathologie Friesland zich beraadt op de beste wijze waarop zij op ontwikkelingen kan anticiperen om voor haar klanten ook in de toekomst een state-of-the art PA-diagnostiek te kunnen blijven bieden. Het wordt hierbij steeds duidelijker dat zaken als de opkomst van de moleculaire diagnostiek, de strengere eisen die worden gesteld aan aantoonbare kwaliteit en subspecialisatie alsmede de introductie van de digitale pathologie het werkveld van de klinische pathologie fors zullen veranderen. Een kwalitatief hoogwaardige PAdiagnostiek kan in de toekomst alleen nog maar word gerealiseerd door met andere pathologie-afdelingen samen te werken en af te stemmen. Dit vanuit de eigen kracht, betrokkenheid en kwaliteit. In dit kader is in 2013 door ons actief geparticipeerd in het opzetten van een pathologie-netwerk Noord Nederland waarbij wordt samengewerkt tussen de PA-laboratoria van het UMCG, het Martini Ziekenhuis/Ommelander Ziekenhuisgroep, Zorggroep Leveste-Middenveld (Bethesda Ziekenhuis) en Pathologie Friesland. In 2013 is het nieuwe bevolkingsonderzoek (BVO) Darmkanker landelijk en ook in de regio Friesland ingevoerd. Aan de PA-diagnostiek welke deel uit maakt van dit bevolkingsonderzoek zijn door het RIVM specifieke kwaliteitseisen gesteld. Pathologie Friesland is in dit kader met positief gevolg gevisiteerd/getoetst en toegelaten als PA-laboratorium in het kader van het BVO Darmkanker. Speerpunt in 2013 is het verder ontwikkelen van het interne kwaliteitsmanagementsysteem geweest. Er zijn frequent interne audits gehouden, adviesbureau Kerteza is ingeschakeld om een systeem-audit uit te voeren en er is hard gewerkt om de uit de audits geconstateerde tekortkomingen op te pakken. Het kwaliteitshandboek is geactualiseerd en binnen Pathologie Friesland wordt hard gewerkt aan het actualiseren en (her-)schrijven van diverse voorschriften. In 2014 hopen wij onze inspanningen beloond te zien worden met een CCKL-accreditatie. In 2013 is door de Raad van Bestuur ook besloten extern organisatieadvies in te winnen waarbij gevraagd is om een analyse van de huidige organisatie-en managementstructuur te maken en om advies uit te brengen over mogelijke verbeteringen van de bestaande structuur. Eind 2013 is dit advies uitgebracht en dit zal leiden tot een aantal aanpassingen in de managementstructuur van Pathologie Friesland. De voorgestelde organisatiewijzigingen zullen in 2014 worden ingevoerd. Ondertussen is in 2013 door de medische staf ( vakgroep) en de medewerkers enorm hard gewerkt om het dagelijks werk binnen Pathologie Friesland gedaan te krijgen. Dit onder het motto: tijdens de verbouwing gaat de verkoop gewoon door. Eric Weernink Raad van Bestuur 5

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 1. ALGEMEEN 1.1. Personeel Raad van Bestuur FTE Drs. E.J. Weernink Bestuurder 80,00 FTE Dr. D. Berends Patholoog 80,00 R.A.C. Boorsma Patholoog 100,00 Mw. S.M.M. Dijkhuizen Patholoog 60,00 J.J. Doff Patholoog (tot 1 juni 2013) 80,00 Dr. H.F. Eggink Patholoog 100,00 Dr. M.C. van den Heuvel Patholoog (0,4 fte gedetacheerd aan UMCG) 100,00 Dr. R.E. Kibbelaar Patholoog 100,00 Dr. E.M.J. van der Logt Moleculair bioloog 62,22 Mw. J.J.C. van der Meij Patholoog 70,00 Mw. Dr. J. Nieken Patholoog 80,00 Mw. Dr. R. Postma - de Roos Patholoog 80,00 Prof. Dr. E.M.S. Schuuring Moleculair bioloog 00,00 H.J.F. Semmelink Patholoog 100,00 B.E. van der Worp Patholoog 80,00 Histologie FTE Mw. N.J. Abbema - vd Tol Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. A.E.J. ten Berge Analist IHC histologie 100,00 Mw. T.J. Bergsma Analist IHC histologie 55,56 Mw. A.Y.J. vd Bijl Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 J.J. Conradie Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. G.W. Dijkstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 88,89 Mw. A. Greydanus Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. R. Helmhout-Noordhuis Laboratoriummedewerker routinehistologie 72,22 Mw. R. Jelsma Deelstra Analist IHC histologie 77,78 Mw. R.C. de Jong -Ferwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 Mw. P. Keuning-Hoekstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. A.M.R. Kooistra-Hassing Kernanalist IHC histologie 85,56 Mw. D.A.J. Kuperus Laboratoriummedewerker routinehistologie 25,00 Mw. G. Nassette-Dijkstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. G.D. Piso-Schrale Analist IHC histologie 72,22 Mw. M. Post Pathass 100,00 S.M. Roeders Pathass 100,00 Mw. M.E. van Rooijen - Sybrandy Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. Y. Schouwstra Teammanager histologie 100,00 J.W. van Setten Analist IHC histologie 25,00 Mw. W. Sitters Laboratoriummedewerker routinehistologie (vanaf 1 augustus 88,89 2013) Mw. M.Y. Teernstra Analist IHC histologie 100,00 Mw. J. Terpstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. T. Titsing-Holwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. Y. Trap- Buurstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 66,67 Mw. T. Tuinhof-Venema Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 6

Histologie FTE Mw. A. Uitterdyk-Brouwer Laboratoriummedewerker routinehistologie 86,66 Mw. S. Westra Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. E. Wijbenga-Hibma Laboratoriummedewerker routinehistologie 66,67 Mw. L.J. Wijngaarden van-sterken Pathass 75,00 A.P. Zabala Pasmino Laboratoriummedewerker routinehistologie/ihc histologie (tot 1 augustus 2013) 100,00 M.A.J. Zon Pathass 100,00 Cytologie FTE Mw. S. Bijlsma Medewerker kleurvertrek (vanaf 1 maart 2013) 50,00 G. de Boer Cytologisch analist 100,00 Mw. S.M.A. Doeleman Senior cytologisch analist 75,00 Mw. M. de Jong Senior cytologisch analist 66,67 Mw. Y. Kooistra Cytologisch analist 62,96 L.D. vd Meulen Cytologisch analist (tot 1 augustus 2013) 100,00 Mw. L.T. Rinkema-Prosje Cytologisch analist 84,72 Mw. E.P. Sirisantana Cytologisch analist 63,89 Mw. W.J. Stienstra Medewerker kleurvertrek (tot 1 maart 2013) 50,00 Mw. B. Timmers Cytologisch analist 100,00 J. Visser Cytologisch analist 77,78 Mw. T Vlieger Laborant kleurvertrek 100,00 Mw. I.A. vd Wal Cytologisch basisanalist 66,67 Mw. J.R. Wedzinga Teammanager cytologie 79,17 Mw. A.K. Zuidema Cytologisch analist 66,67 Moleculaire Diagnostiek FTE J.J. Conradie Analist MD 50,00 Mw. D.A.J. Kuperus Analist MD 50,00 J.W. van Setten Analist MD 50,00 Administratie FTE Mw. T. vd Woude Medewerker administratie 83,33 Mw. A.J. Dolder van-folkertsma Medewerker administratie 38,89 A. Durkstra Algemeen medewerker 69,44 Mw. J. Hoekstra Medewerker administratie 63,33 Mw. S.H. Jonker-Postema Medewerker administratie 58,33 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Teammanager administratie 34,00 Mw. R. Postma Medewerker administratie 66,67 Mw. J.E. Reinders-Verbeek Eerste medewerker administratie 66,67 Mw. W.J. Stienstra Medewerker administratie (tot 1 maart 2013) 16,67 Mw. P. Terpstra Medewerker administratie 83,33 Mw. A.A.J. Yntema Medewerker administratie 91,67 Ondersteuning FTE Mw. J.C. Herbig Stafmedewerker beleidsadvisering en -ondersteuning 63,89 Mw. Y. Kooistra Opleidings- en stagecoördinator 11,11 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Adviseur P&O 66,00 Mw. I van Olst Directiesecretaresse 52,78 J. Visser Palga contactpersoon 11,11 7

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 1.2. Organisatiestructuur 1.2.1. Organogram Raad van Toezicht Pathologie Friesland Raad van Bestuur Pathologie Friesland vakgroep/medische staf ondernemingsraad medewerkers ondersteuning teammanager administratie teammmanager cytologie teammanager histologie/ihc/moleculair medewerkers administratie medewerkers cytologie medewerkers histologie/ihc/moleculair 1.2.2. Toelichting Het organogram is een feitelijke weergave van de hiërarchische verhoudingen. De eindverantwoordelijkheid binnen Pathologie Friesland wordt gedragen door de Raad van Bestuur. Verder zijn de verantwoordelijkheden zo laag mogelijk in de organisatie neergelegd. De teammanagers zijn primair verantwoordelijk voor de te leveren diensten en de beheersing van de kosten van eigen team. De teammanagers leggen verantwoording af aan de Raad van Bestuur. De pathologen en moleculair bioloog hebben een eigen professionele eindverantwoordelijkheid ten aanzien van het laboratoriumonderzoek. De professionele autonomie van de medisch specialist is beschreven in het Professioneel statuut klinische pathologen welke deel uit maakt van de AMS-regeling. De pathologen en moleculair bioloog zijn verenigd in de vakgroep. De vakgroep heeft taken op het niveau van relatiebeheer, beleid- en organisatieontwikkeling, professionele ontwikkeling en opleiding. Deze taken zijn verder uitgewerkt in het reglement. besluiten en afspraken van de vakgroep met implicaties voor de afdelingen of externe relaties worden als advies of voorstel aan de bestuurder voorgelegd. Door middel van een aanspreekpatholoog participeert de vakgroep in de vakinhoudelijke beleidsontwikkeling en uitvoering van de teams. Er zijn aanspreekpathologen voor de administratie, cytologie, histologie/-immunohistochemie, ICT en moleculaire diagnostiek. Ter voorbereiding van besluitvorming bestaat er een Management Team. Naast de bestuurder en de teammanagers participeren in dit MT-overleg de P&O adviseur, de controller en de voorzitter van de vakgroep. 8

Naast het managementteamoverleg is er een vakgroep overleg. De bestuurder is als toegevoegd lid bij dit overleg aanwezig. De bestuurder neemt 1x in de maand deel aan de vakgroepvergadering. Zie paragraaf 1.3 voor een overzicht van de overleggen. Er zijn een aantal commissies belast met specifieke taken: de kwaliteitscommissie, de ROGcommissie, de statistiek & informatie commissie en de ICT commissie. Ondersteunende diensten zoals: ICT, financieel en facilitaire diensten worden ingehuurd. 1.3. Overlegstructuren Overleg DB DB en RvB overleg Functioneel beheer Glims ICT-commissie Kwaliteitscommissie Managementteam vergadering Moleculaire Diagnostiek UMCG/PF Ochtendrapport pathologen P&O en teammanager Pathassen overleg Preparaatbespreking Cytologie Refereren ROG-commissie RvB en adviseur P&O RvB en controller RvB en staffunctionaris beleidsadvisering RvB en teammanager SMT bijeenkomst Statistiek en informatie commissie Teammanager en medewerker Cytologie Teammanager en senior analisten Cytologie Teammanagersoverleg vergadering Werkbespreking Cytologie Werkbespreking Histologie Werkbespreking IHC + aanspreekpatholoog Werkbespreking moleculaire diagnostiek Werkoverleg Administratie Werkoverleg Cytologie Werkoverleg Histologie Werkoverleg MD (alternerend + aanspreekpatholoog) Frequentie wekelijks wekelijks 2 x per maand 1 x per maand 1 x 2 wekelijks 1x per 2 weken 1 x in de maand Iedere ochtend 1 x in de maand maandelijks 1 x per week 1 x per maand 1 x per maand 1 x per 3 weken 1 x in de maand 1 x per 2 weken 1 x in de maand 1 x per maand 1 x 2 wekelijks 1 x per maand 1 x per week 1 x per week 2 x per maand 1 x per 2 weken Iedere ochtend 1 x per 6 weken wekelijks 1 x per 6 weken 1 x per 6 weken 1 x per 6 weken 1 x per 6 weken 9

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 2. INVESTERINGEN 2.1. Aanschaf/vervangingsinvesteringen Datum Omschrijving Kostenplaats Bedrag 24-01-2013 Computers staf 8.638,53 26-04-2013 Meubilair staf 6.459,34 25-02-2013 Preparaatkasten 8 x Histologie 10.069,62 01-04-2013 Printmatie 6Hopper (3 stuks) Histologie 58.080,00 01-04-2013 Slidematie printer (7 stuks) Histologie 50.820,00 05-04-2013 Scanners (24 stuks) Histologie 5.406,28 01-05-2013 Computers + beeldschermen Histologie Histologie 4.131,03 31-05-2013 Kleurmachine Histologie 18.154,34 05-07-2013 Forma -80 vriezers 2 x Histologie 4.694,80 16-09-2013 Ultra low vriezer - 80 Histologie 8.233,79 03-12-2013 Exact saw Histologie 22.691,67 20-02-2013 HP dual port 5 x Administratie 1.663,75 01-03-2013 Zebraprinters Administratie 1.301,14 21-05-2013 Licenties: PDF + Glims package + driver Administratie 20.423,59 17-10-2013 Beeldschermen + armen Administratie Administratie 13.693,97 01-01-2013 Keukeninrichting Organisatie breed 34.822,59 01-01-2013 Kantoormeublilair Organisatie breed 30.463,01 01-01-2013 Lenovo thinkpad laptop Organisatie breed 2.205,88 27-03-2013 Netwerk aansluiting Organisatie breed 8.310,35 31-05-2013 Terrein-inrichting Organisatie breed 186.543,72 10

2.2. Boeken/tijdschriften Omschrijving A DIAGNOSTIC APPROACH ABONNEMENT CHEMIEKAARTEN ONLINE ABONNEMENT HR DOMEIN ABONNEMENT KENNISBANK KWAL.MAGAGEMENT AFIP ABONNEMENT 2013 AMIRSYS ANNUAL SUBSCRIPTION PATH IQ IMMUNOQUERY BIOPSY INTERPRETATION LUNG BIOPSY INTERPRETATION OF THE BREAST BLADDER PATHOLOGY BOEK DE LEIDER BOEK TEAMSPEL BOEKEN STUDIEMATERIAAL CLAS. FOMOURS/GLEASON GRADING SYSTEM CONTRIBUTIE NVVH 2013 CORE VALUE HANDBOOK DE COMPL ATLAS VH MENSELIJK LICHAAM DIAGN IMMUNOHIST DIAGN INTERPRETATION MUCOSA DIAGNOSTIC PATHOLOGY: BONE DISSECTION EXCEL 2007 STEP BY STEP GASTRO INTESTINAL PATH/EXPERT CONSULT HEAD AND NECK PATHOLOGY HEMAPATHOLOGY HONDSDOLHEID INFLAMMATORY BOWEL DISEASE INFLAMMATORY DERMATHOPATHOLOGY KLEEFSTOF VD MENSELIJKE MAAT KWALITEIT IN ZORG LABORATORIA 5E DRUK LIVER TRANSPLATATION MUMMIES ETC NECROPHILIA NEOPLASTIC HEMATOPAHOLOGY PATH & GEN TUMOURS SOFT TISSUE BONE PATH AND GEN OF TUMOURS 4TH EDITION PATH BASIS DISEASE PATH OF THE LUNG 2 PATHOLOGY & GENETICS OF TUMOURS OF END PATHOLOGY OF THE HUMAN PLACENTA PR.BOEK VAN TALENT NAAR PERF/ARBONORMENBOEK 2013/1 PRACTICAL DERMATOPATHOLOGY PW DE GIDS 2013 SJORGEN'S SYNDROME SKIN PATHOLOGY SKULLS AND SKELETONS SURGICAL PATHOLOGY 3RD EDITION TUMORS OF THE CYSTS OF THE JAWS TUMORS TESTIS ADJACENT TUMORS UPPER AERODIGESTIVE WEEDON'S SKIN PATH ESSENTIALS WHO CLASS. OF TUMOURS Kostenplaats Directie Directie Directie Directie Directie Directie Histologie Directie Directie Directie Directie Directie 11

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 3. PATIËNTENZORG 3.1. Algemeen 3.1.1. Productie-eenheden Totaal aantal productie-eenheden (naar NZa-factor) per ziekenhuis/instelling/huisarts t.o.v. voorgaande jaren Instelling 2013 2012 Medisch Centrum Leeuwarden 28.991 29.283 Antonius Ziekenhuis Sneek 15.220 15.825 Nij Smellinge Drachten 14.046 14.106 Tjongerschans Heerenveen 12.601 11.419 De Sionsberg Dokkum 3.763 4.578 Eerste lijn 21.786 21.318 Overig 180 352 Totaal 96.588 96.881 Toelichting NZa-eenheden: Histologie / Cytologie 1 onderzoek is 1 eenheid Indicatie cytologie 1 onderzoek is 0,4 eenheden Bevolkingsonderzoek 1 onderzoek is 0,25 eenheden Immunopathologie 1 onderzoek is 2 eenheden Obductie 1 onderzoek is 10 eenheden Obductie foetus 1 onderzoek is 15 eenheden Moleculair onderzoek (EBER en HPV) 1 onderzoek is 7 eenheden Vanaf 2013 worden de K-RAS, BRAF en FISH onderzoeken direct in het LIMS geregistreerd. Aan deze onderzoeken zijn geen eenheden gekoppeld. Ze worden wel vermeld in de tabellen aantal verrichtingen over 2013. 12

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO MD complex MD simpel 3.1.2. Aantal verrichtingen Aantal verrichtingen, per inzendend specialisme, per ziekenhuisaanstelling t.o.v. voorgaande jaren Medisch Centrum Leeuwarden 2013 Specialisme Anaesthesist 2 1-1 - - - - - - - - Cardio-chirurg 55 - - 2 1 - - - - - - - Cardioloog 19 20 - - 14 - - - - - - - Chirurg 3.442 320-785 5 - - 6 329-10 74 Dermatoloog 4.206 2-323 - - - 1 - - 1 - Gastro-enteroloog (MDL) 2.399 104-297 - - - 1 2 - - - Gynaecoloog 1.671 78 1.475 99-17 24-1 40 - - Intensivist 21 28-5 7 - - - - - - - Internist 1.376 231-464 9 - - 7 10-24 2 Kaakchirurg 589 77-97 - - - 4 - - 2 - Kinderarts - 1 - - - - - - - - - - Klinisch geriater 12 13-3 2 - - - - - - - KNO-arts 522 108-74 - - - 9 - - - - Longarts 995 1.114-238 2 - - - 3-32 - Neuroloog 6 175-3 4 - - - - - 2 - Oogarts 112 3-9 - - - - - - - - Orthopeed 104 1-9 1 - - - 1 - - - Plastisch chirurg 1.461 2-69 - - - - - - - - Radioloog 57 51-22 - - - - 4 - - - Reumatoloog 18 8-3 - - - - - - - - Seksuoloog - - 1 - - - - - - 1 - - Uroloog 872 859 1 240 - - - - - - - - Totaal 17.939 3.196 1.477 2.743 45 17 24 28 350 41 71 76 BRAF: B-raf oncogen BVO: Bevolkingsonderzoek EBER: Epstein-Barr Virus, in situ hybridisatie Her2Neu: Her2Neu, immunohistochemische bepaling HPV: Humaan papillomavirus (uitbesteed onderzoek afdeling pathologie UMCG) K-RAS: K-ras oncogen MD: moleculaire diagnostiek MD complex: K-RAS, BRAF, EGFR etc. MD simpel: FISH ALK, FISH Her2, FISH Myc etc. 13

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Medisch Centrum Leeuwarden 2012 Specialisme Cardio-chirurg 53 1-6 3 - - - - - Cardioloog 20 20-5 9 - - - - - Chirurg 3.292 299-775 4 - - 12 180 - Dermatoloog 4.241 4-309 - - - - 2 - Gastro-enteroloog (MDL) 2.528 114-243 - - - - - - Gynaecoloog 1.789 119 1.482 114-18 18 - - 49 Intensivist 11 19 - - 6 - - - - - Internist 1.730 239-512 10 - - 6 8 - Kaakchirurg 576 70-97 - - - 2 - - Kinderarts 2 1 - - - - - - - - Klinisch geriater 14 2-4 6 - - - - - KNO-arts 542 118-71 - - - 12 - - Longarts 697 1.101-218 3 - - 1 - - Neuroloog 11 170-7 - - - - - - Oogarts 127 2-13 - - - - - - Orthopeed 171 4-12 - - - - 2 - Plastisch chirurg 1.617 8-68 - - - - 1 - Radioloog 40 39-15 - - - 1 2 - Reumatoloog 9 4-3 - - - - - - Seksuoloog - - 3 - - - - - - 1 Uroloog 933 890-256 - - - 1 - - Totaal 18.403 3.224 1.485 2.728 41 18 18 35 195 50 14

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO K-RAS en BRAF MD simpel Antonius Ziekenhuis Sneek 2013 Specialisme Anaesthesist - 1 - - 5 - - - 1 - - - Cardioloog 4 4-2 1 - - - - - - - Chirurg 1.845 248 7 398 2-1 12 171 - - 41 Dermatoloog 3.151 - - 213 - - - - - - - - Gastro-enteroloog (MDL) 466 4-44 - - - 1 - - - - Gynaecoloog 1.085 34 776 63-9 78 - - 32 - - Internist 1.680 93-302 1 - - 2 6-14 4 Kaakchirurg 68 8-10 - - - - - - - - Kinderarts 1 - - - 1 - - - - - - - KNO-arts 157 17-8 - - - - - - - - Longarts 273 320-86 - - - - 1-17 - Neuroloog 2 16-2 1 - - - - - - - Oogarts 34 - - 5 - - - - - - - - Orthopeed 69 15-3 - - - - - - - - Psychiater - - - - - - - - - - - - Radioloog 126 77-48 - - - - 11 - - 6 Reumatoloog 1 - - - - - - - - - - - SEH - - - - - - - - - - - - Uroloog 775 280-197 - - - - - - - - Totaal 9.737 1.117 783 1.381 11 9 79 15 190 32 31 51 15

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Antonius Ziekenhuis Sneek 2012 Specialisme Anaesthesist - - - - 3 - - - - - Cardioloog 2 3-1 4 - - - - - Chirurg 1.858 291 1 457 2 - - 7 150 - Dermatoloog 3.108 - - 190 - - - - - - Gastro-enteroloog (MDL) 708 - - 74 - - - - - - Gynaecoloog 1.209 53 859 76-14 79-1 29 Internist 1.461 60-256 3 - - - 1 - Kaakchirurg 84 4-10 - - - - - - Kinderarts 1 - - - - - - - - - KNO-arts 199 20-14 1 - - - - - Longarts 161 303-92 2 - - - - - Neurochirurg - - - - - - - - - - Neuroloog 3 26-2 1 - - - - - Oogarts 39 - - 3 - - - - - - Orthopeed 46 5-3 - - - - - - Psychiater 2 - - 1 - - - - - - Radioloog 147 101-72 - - - - 10 - Reumatoloog - - - - - - - - - - SEH - - - - 1 - - - - - Uroloog 926 312-178 - - - - - - Totaal 9.954 1.178 860 1.429 17 14 79 7 162 29 16

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO MD complex MD simpel Nij Smellinghe Drachten 2013 Specialisme Anaesthesist - - - - - - - - - - - - Cardioloog 1 1 - - 4 - - - - - - - Chirurg 1.587 148-398 1 - - 3 187 - - 39 Dermatoloog 2.301 - - 216 - - - - 1-1 - Gastro-enteroloog (MDL) 1.691 22-170 - - - - 1 - - - Gynaecoloog 1.149 52 950 51-7 52-1 29 - - Intensivist 3 3-1 - - - - - - - - Internist 844 37-224 3 - - 2 4-12 4 Kaakchirurg 228 9-16 - - - - - - - - Kinderarts - - - - - - - - - - - - KNO-arts 144 19-15 - - - 2 - - - - Longarts 167 153-58 2 - - - 1-9 1 Neurochirurg 2 - - - - - - - - - - - Neuroloog 2 4-1 - - - - - - - - Oogarts 14 - - - - - - - - - - - Orthopeed 59 1-10 - - - - - - - - Plastisch chirurg 300 1-10 - - - - - - - - Radioloog 107 43-43 - - - 1 3 - - 1 Reumatoloog 1 - - - - - - - - - - - Uroloog 456 433-110 1 - - - - - - - Totaal 9.056 926 950 1.323 11 7 52 8 198 29 22 45 17

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Nij Smellinghe Drachten 2012 Specialisme Anaesthesist - - - - 1 - - - - - Cardioloog 2 2-1 5 - - - - - Chirurg 1.561 130-451 - - - 6 134 - Dermatoloog 2.356 - - 238 - - - - - - Gastro-enteroloog (MDL) 1.966 31-178 1 - - - - - Gynaecoloog 1.004 30 1.061 65-4 12 - - 21 Intensivist 2 - - 2 - - - - - - Internist 697 46-183 7 - - 1 4 - Kaakchirurg 160 3-11 - - - - - - Kinderarts 2 4-2 - - - 1 - - KNO-arts 122 18-12 - - - 3 - - Longarts 130 150-65 1 - - 1 - - Neurochirurg 4 - - 1 - - - - - - Neuroloog 2 8 - - - - - - - - Oogarts 21 - - 2 - - - - - - Orthopeed 51 - - 5 - - - - - - Plastisch chirurg 358 1-11 - - - - 1 - Radioloog 109 61-53 - - - - 2 - Uroloog 474 460-128 - - - - - - Geen 21 1-1 - - - - - - Totaal 9.042 945 1.061 1.409 15 4 12 12 141 21 18

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO K-RAS en BRAF MD simpel De Tjongerschans Heerenveen 2013 Specialisme Anaesthesist 2 1 - - 2 - - - - - - - Cardioloog 3 5-1 2 - - - - - - - Chirurg 1.812 185-435 2 - - 6 154-1 26 Dermatoloog 1.985 1-157 - - - - - - - - Gastro-enteroloog (MDL) 1.412 44-92 3 - - - 1 - - - Gynaecoloog 798 33 664 33-7 25 - - 40 - - Internist 327 147-112 3 - - 3 9-14 4 Kaakchirurg 117 6-39 - - - - - - - - Kinderarts - - - - - - - - - - - - Klinisch geriater 10 4-2 - - - - 1 - - - KNO-arts 308 44-21 - - - - - - - - Longarts 527 716-83 - - - - 1-15 - Neurochirurg - - - - - - - - - - - - Neuroloog 5 8-1 3 - - - - - - - Oogarts 29 - - 1 - - - - - - - - Orthopeed 47 3-10 - - - - - - - - Radioloog 9 12-1 - - - - - - - - Reumatoloog 1 1 - - - - - - - - - - Uroloog 452 206-127 1 - - - - - - - Totaal 7.844 1.416 664 1.115 16 7 25 9 166 40 30 30 19

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO De Tjongerschans Heerenveen 2012 Specialisme Anaesthesist 2 5 - - 4 - - - - - Cardioloog 2 11-2 6 - - - - - Chirurg 1.858 176-434 1 - - 13 102 - Dermatoloog 1.759 - - 146 - - - 1 - - Gastro-enteroloog (MDL) 1.035 27-88 - - - - - - Gynaecoloog 741 42 594 45-4 10 - - 35 Internist 343 134-108 - - - - 3 - Kaakchirurg 122 4-30 - - - 1 - - Kinderarts 1 - - 1 1 - - - - - Klinisch geriater 6 4-5 - - - - - - KNO-arts 300 40-23 - - - 3 - - Longarts 196 699-63 - - - - 1 - Neurochirurg 1 - - - - - - - - - Neuroloog 5 7 - - - - - - - - Oogarts 35 1-3 - - - - - - Orthopeed 63 5-5 - - - - 1 - Radioloog 16 20-6 - - - - - - Uroloog 462 186-110 - - - - - - Totaal 6.945 1.361 594 1.069 8 4 10 18 107 35 20

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO MD complex MD simpel De Sionsberg Dokkum 2013 Specialisme Chirurg 639 29-89 - - - 1 27 - - 10 Dermatoloog 570 - - 48 - - - - 1 - - - Gynaecoloog 195 7 441 6 - - 41 - - 16 - - Internist 624 34-118 - - - - 2-3 1 Kaakchirurg 5 - - - - - - - - - - - Kinderarts - - - - - - - - - - - - KNO-arts 61 11-2 - - - - - - - - Longarts 16 18-6 - - - - - - - - Neuroloog - 1 - - - - - - - - - - Oogarts 14 - - 1 - - - - - - - - Orthopeed 8 2 - - - - - - - - - - Plastisch chirurg 73 1-2 - - - - - - - - Radioloog 13 24-5 - - - - 2 - - - Tandarts 6 - - - - - - - - - - - Uroloog 105 129-43 - - - - - - - - Totaal 2.329 256 441 320 - - 41 1 32 16 3 11 21

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO De Sionsberg Dokkum 2012 Specialisme Cardioloog - - - - - - - - - - Chirurg 674 44-116 - - - 3 24 - Dermatoloog 686 - - 65 - - - - 1 - Gynaecoloog 341 30 472 16-1 60 1-33 Internist 708 32-119 - - - - 1 - Kinderarts - - - - - 1 - - - - KNO-arts 66 8-7 - - - - - - Longarts 8 23-4 - - - - - - Neuroloog - 1 - - - - - - - - Oogarts 13 - - 1 - - - - - - Orthopeed 7 - - - - - - - - - Plastisch chirurg 150 - - 6 - - - - - - Radioloog 21 22-11 - - - - - - Uroloog 78 120-35 - - - - - - Totaal 2.752 280 472 380-2 60 4 26 33 22

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohisto -chemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO MD complex MD simpel Eerste lijn en overige 2013 Specialisme Huisarts 8520 35 4250 308 26 0 773 0 1 20969 0 0 Overig 103 20 25 6 0 0 2 0-83 0 0 Totaal 8623 55 4275 314 26 0 775 0 1 21052 0 0 Eerste lijn en overige 2012 Specialisme Huisarts 7.666 36 4.190 289 17-870 - - 20.406 Overig 138 9 23 9 1-3 - - 37 Totaal 7.804 45 4.213 298 18-873 - - 20.443 23

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 3.2. Histologie 3.2.1. Aantallen vriescoupe onderzoek Ziekenhuis 2013 2012 Antonius Ziekenhuis Sneek 41 102 Medisch Centrum Leeuwarden 337 341 Nij Smellinghe Drachten 135 128 Tjongerschans Heerenveen 68 60 Huisarts - 2 Totaal 581 633 Verdeling per specialisme Specialisme 2013 2012 Cardio-chirurg - 2 Chirurg 94 85 Dermatoloog 93 102 Gynaecoloog - 22 Huisarts - 2 Internist - 3 Kaakchirurg 11 34 KNO-arts 8 9 Oogarts 2 - Plastisch chirurg 326 279 Uroloog 47 95 Totaal 581 633 3.2.2. Aantallen haematopathologisch onderzoek Haematopathologie 2013 2012 Maligne lymfoom 311 296 Beenmerg 589 557 3.2.3. Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen 2013 2012 Aantal cassettes 152.547 153.736 Aantal cassettes per onderzoek 2,90 2,90 Aantal coupes 194.982 191.618 Aantal coupes per onderzoek 3,71 3,62 24

Kleuring 2013 2012 AlcianBlue 131 94 Auramine rhodamine 160 203 AZAN 117 201 BosmaSteiner 100 144 CongoRood 184 138 Cu 47 47 Dun Giemsa 268 261 Dun HE 423 395 Fe 919 895 Fontana 19 13 Fouchet 5 6 Giemsa 4.801 5.810 Gram 21 38 Grocotte 136 163 HE kleuring 172.958 166.650 Kossa 13 4 Leder 1 - Masson 96 - Methenamine 173 240 May-Grunwald Giemsa kleuring 608 593 Mucikarmijn - 1 PAS kleuring 9.531 11.565 PCR 10 11 Pdias 1.056 960 Ret+ 609 577 Reticul 130 127 Schmorl 18 32 Thioflavine 165 122 Tolueen blauw 3 11 VriescoupeHE 1.380 1.550 Verhoeff 534 472 zalcianblue 366 291 zalcianbluehyla - 4 Totaal 194.982 191.618 Schildwachtklier onderzoeken: 2013 2012 i.v.m. mammacarcinoom 1.413 1.299 i.v.m. melanoom 219 151 Schildwachtklier onderzoek i.v.m. mammacarcinoom: parallelle coupes HE en cytokeratine 18 op 3 niveaus. Schildwachtklier onderzoek i.v.m. melanoom: parallelle coupes HE, HMB45, Melan-A en S100 op 3 niveaus. 25

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Moleculair onderzoek in eigen beheer 2013 2012 Her2Neu+ FISH 213 53 Moleculair onderzoek uitbesteed 2013 2012 Her2Neu+ FISH 14 57 hr-hpv cervixcytologie 996 1.057 K-RAS / EGFR 141 154 BRAF 28 4 DNA algemeen 30 25 MIPA 1 - MSI 89 78 Mammaprint 34 3 Bovenstaande moleculaire onderzoeken zijn door de afdeling pathologie van het UMCG uitgevoerd. De FISH Her2Neu is vanaf eind oktober 2012 in eigen beheer uitgevoerd. Mammaprint is uitbesteed aan Agendia. 3.3. Cytologie 3.3.1. Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek Speciële cytologie onderzoek 2013 A Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Specialisme punctie overig punctie overig punctie overig Anaesthesist 1 - - 1 - - Cardioloog 1 19 1 3-1 Chirurg 219 101 220 28 125 23 Dermatoloog 2 - - - - - Gastro-enteroloog (MDL) 50 54 2 2 1 21 Gynaecoloog 5 73 5 29 12 40 Huisarts - - - - - - Intensivist 3 25 - - - 3 Internist 140 90 63 29 25 12 Kaakchirurg 64 13 8-9 - Kinderarts - 1 - - - - Klinisch geriater 1 12 - - - - KNO-arts 98 10 17-19 - Longarts 271 844 18 303 15 138 Neuroloog 2 172-16 - 4 Oogarts 2 1 - - - - Orthopeed 1-15 - 1 - Plastisch chirurg 1 1 - - 1 - Radioloog 50 1 73 4 42 1 Reumatoloog 2 6 - - - - Uroloog 8 853 6 274 1 432 Totaal 921 2.276 428 689 251 675 Overig: pleura, ascites, liquor, peritoneum of pericard. 26

Speciële cytologie onderzoek 2013 B Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Specialisme punctie overig punctie overig punctie overig Anaesthesist - 1 - - - - Cardioloog - 5 - - - - Chirurg 148 37 14 15 - - Dermatoloog 1 - - - - - Gastro-enteroloog (MDL) 21 23 - - - - Gynaecoloog 9 24 2 5 - - Huisarts - - - - 11 26 Intensivist - - - - - - Internist 125 22 3 31 - - Kaakchirurg 6 - - - - - Kinderarts - - - - - - Klinisch geriater 1 3 - - - - KNO-arts 43 1 11 - - - Longarts 13 702-18 - - Neuroloog 2 6-1 - - Oogarts - - - - - - Orthopeed 3-2 - - - Plastisch chirurg - - 1-1 - Radioloog 11 1 23 1 - - Reumatoloog 1 - - - - - Uroloog 4 202-129 - - Overige - - - - 10 7 Totaal 388 1.027 56 200 22 33 27

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Speciële cytologie onderzoek 2012 A Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Specialisme punctie overig punctie overig punctie overig Anaesthesist Cardio-chirurg 1 1 2 Cardioloog 1 19 247 44 2 Chirurg 223 76 117 13 Dermatoloog 4 Gastro-enteroloog (MDL) 59 55 8 45 2 29 Gynaecoloog 9 110 7 23 Huisarts Intensivist 19 41 19 Internist 125 114 4 30 16 Kaakchirurg 59 11 4 Kinderarts 1 4 Klinisch geriater 2 20 KNO-arts 115 3 14 289 17 1 Longarts 240 861 26 14 136 Neuroloog 3 167 8 Oogarts 2 5 Orthopeed 3 1 Plastisch chirurg 7 1 97 4 1 Radioloog 37 2 56 5 Reumatoloog 4 Uroloog 4 886 5 307 2 458 Totaal 895 2.329 442 736 254 691 Overig: pleura, ascites, liquor, peritoneum of pericard. 28

Speciële cytologie onderzoek 2012 B Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Specialisme punctie overig punctie overig punctie overig Anaesthesist 1 4 Cardioloog 11 Chirurg 139 39 28 16 Gastro-enteroloog (MDL) 8 19 Gynaecoloog 10 32 7 23 Huisarts 2 33 Intensivist Internist 116 18 11 21 Kaakchirurg 4 Klinisch geriater 2 2 KNO-arts 39 1 8 Longarts 15 682 23 Neuroloog 3 4 1 Oogarts 1 Orthopeed 4 1 Radioloog 19 1 18 4 Uroloog 186 120 Overige 7 2 Totaal 360 1.001 72 208 9 35 Percentage gevallen te weinig materiaal/te slechte kwaliteit voor diagnose 2013 2012 Totaal aantal puncties 2.066 2.032 Te weinig materiaal / te slechte kwaliteit 506 24% 358 18% 29

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal Verdeling naar aard materiaal 2013 Materiaal BAL 86 21 7 21 2-137 Bijnier 14 1 - - - - 15 Blaas 874 272 436 199 135 11 1.927 Bronchus 546 200 79 275 7-1.107 Cavumdougl 23 5 13 3 - - 44 Dchol 34-8 12 - - 54 Lever - 3 1 - - - 4 Liquor 172 18 4 7 1-202 Long 7 3 2 3 - - 15 Lymfklier 571 182 107 169 23 8 1.060 Mamma 70 90 42 55 7 2 266 Nier 9 6 1 2 1-19 Oesofagus - - 7 - - - 7 Onbekend materiaal 37 11 9 11 3 2 73 Ovarium 4 5 12 7 2 2 32 Pancreas 32 1 1 8 - - 42 Pericard 10 3-4 - - 17 Peritoneum 110 41 32 37 20-240 Pleura 279 84 57 156 19 1 596 Schildklier 132 81 38 105 6 1 363 Speekselklier 72 19 25 30 6 1 153 Sputum 4 4-266 1-275 Subcutis 22 24 24 13 9 4 96 Synovia/ bursa 4 16 2 4 1 2 29 Tepel 40 13 1 8 8 1 71 Trachea 2-1 3 - - 6 Ureter 19 3 2 6 - - 30 Urethra 1-1 - - - 2 Vagina 22 11 14 12 5 20 84 Totaal 3.196 1.117 926 1.416 256 55 6.966 30

Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 2012 Materiaal BAL 97 13 1 3 1-115 Bijnier 8 1 - - - - 9 Blaas 895 304 465 188 130 16 1.998 Bronchus 584 206 80 236 18 1.124 Carina 7 - - - - - 7 Cavumdougl 27 4 2 1 3 37 Dchol 41 1 14 2 - - 58 Lever 5 1-3 1-10 Liquor 169 26 9 5 1-210 Long 5 4 6 5 - - 20 Lymfklier 538 176 117 150 41 2 1.024 Mamma 77 120 55 67 13 1 333 Nier 2 4 2 - - - 8 Oesofagus 2-6 - - - 8 Onbekend materiaal 41 23 9 12 1-86 Ovarium 4 8 7 10 7 3 39 Pancreas 38 1 1 4 - - 44 Pericard 16 2 2 3 - - 23 Peritoneum 123 54 31 43 23-274 Pleura 241 66 62 131 9-509 Schildklier 112 72 40 92 5 1 322 Speekselklier 66 11 12 26 4-119 Sputum 4 6-339 - 1 350 Subcutis 43 31 10 14 6 1 105 Synovia/ bursa 3 8 2 5-1 19 Tepel 25 14 1 2 8 1 51 Trachea 8 - - 1 - - 9 Ureter 16 3-3 - - 22 Urethra 2 - - - - - 2 Vagina 25 19 11 16 9 18 98 Totaal 3.224 1.178 945 1.361 280 45 7.033 31

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 3.3.2. Aantal verrichtingen cervixcytologie Cervixcytologie waaronder indicatie cytologie en bevolkingsonderzoek 2013 Specialisme Medisch Centrum Antonius Ziekenhuis Nij Smellinge Leeuwarden Sneek Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Chirurg 7 Gynaecoloog 40 1.475 32 776 29 950 Seksuoloog 1 1 Uroloog 1 Totaal 41 1.477 32 783 29 950 Specialisme Tjongerschans De Sionsberg Heerenveen Dokkum Niet ziekenhuizen BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog 40 664 16 441 6 7 Huisarts 20.969 4.250 Overige 77 18 Totaal 40 664 16 441 21.052 4.275 Cervixcytologie waaronder indicatie cytologie en bevolkingsonderzoek 2012 Specialisme Medisch Centrum Antonius Ziekenhuis Nij Smellinge Leeuwarden Sneek Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Chirurg 1 Gynaecoloog 49 1.482 29 859 21 1.061 Seksuoloog 1 3 Totaal 50 1.485 29 860 21 1.061 Specialisme Tjongerschans De Sionsberg Heerenveen Dokkum Niet ziekenhuizen BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog 35 594 33 472 Huisarts 20.406 4.190 Overige 37 23 Totaal 35 594 33 472 20.443 4.213 32

3.3.3. Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart) Totaal aantal uitstrijken medische indicatie en BVO met vermelding percentage uitstrijken zonder endocervicale cellen en percentage niet beoordeelbare uitstrijken. Medische Indicatie Aantal (%) 2013 2012 Geen endocervicale cellen 1.041 (12,21%) 1.044 (12,02%) Niet beoordeelbare strijken 241 (2,81%) 195 (2,25%) Bevolkingsonderzoek Aantal (%) 2013 2012 Geen endocervicale cellen 3.452 (16,28%) 3.213 (15,59%) Niet beoordeelbare strijken 482 (2,27%) 398 (1,93%) 33

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 KOPAC verdeling De resultaten van cytologisch baarmoeder onderzoek worden gegeven als een beschrijvende cytologische diagnose, gecodeerd naar de te verwachte histologische afwijking, volgens KOPAC-B (zie hieronder). K O P A C 0 Onvoldoende n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1 Onvoldoende Virusinfectie Geen afwijkende plaveiselepitheelcellen Geen andere afwijkingen Geen afwijkingen endocervicale cylindercellen aangetroffen 2 Endocervicale (ec) cellen aangetroffen 3 Squameus metaplastische (sm) cellen aangetroffen Trichomonas vaginalis Bacteriele infectie Abnormale epitheelcellen Epitheelatrofie Geen endocervicale cylindercellen aangetroffen Atypische squameuze metaplasie Atypische regeneratie reactie Atypie endocervicale cylindercellen 4 ec + sm cellen aangetroffen Candida (monilia) albicans 5 ec + em cellen Gardnerella (haemophilus) vaginalis 6 sm + em aangetroffen 7 ec + sm + em aangetroffen 8 uitsluitend plaveiselcellen Geen tekenen van ontsteking 9 n.v.t. niet-specifieke ontsteking Geringe dysplasie Matige dysplasie Ernstige dysplasie Geringe atypie endometrium matige atypie endometrium Ernstige atypie endometrium Actinomyces Carcinoma in situ Endometrium adenocarcinoom Chlamydia Micro-invasief carcinoom Metastase maligne tumor Invasief plaveiselcelcarcinoom Andere maligne tumor Geringe atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel Matige atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel Ernstige atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel adenocarcinoma in situ van endocervicaal cylinderepitheel invasief adenocarcinoom van de endocervix n.v.t. Het KOPAC-B systeem bevat 5 assen van ieder 9-10 beschrijvingen. Deze assen zijn: Kompositie; de cellulaire samenstelling van het preparaat. Ontstekingsverschijnselen; de aanwezigheid van ontstekingsveranderingen en zo mogelijk het oorzakelijk micro-organisme. Plaveiselepitheel; de te verwachte histopathologische verandering in het plaveiselcellige of squameus metaplastische slijmvlies. Andere afwijkingen; epitheliale atrofie of reparatieve of regeneratieve processen, afwijking van het endometrium en metastasen van maligniteiten. Cylinderepitheel; veranderingen in het cylindrisch epitheel van de endocervicale mucosa. 34

Het KOPAC-B systeem maakt een uniform (microscopisch) verslag, conclusie en advies in het rapport van het cytologisch onderzoek mogelijk. De toevoeging B in KOPAC-B is voor de beoordeelbaarheid van het preparaat. Een goed beoordeelbaar preparaat wordt geclassificeerd als B1. Beoordeelbaarheid 1 goed beoordeelbaar 2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleem typering) 3 niet beoordeelbaar door: (probleem typering) Probleem typering a = veel bloed b = veel leukocyten c = (te) weinig epitheelcellen d = slechte fixatie e = mechanische beschadiging f = cytolyse g = (te) dikke uitstrijk h = (te) weinig plaveiselepitheel cellen bij veel endocervicale cilinder cellen KOPAC- score BVO 2013 Uitslag K O P A C 0 482 482 482 482 482 1 1.874 155 19.837 18.353 17.248 2 421 25 608 2.374 3.452 3 25 716 46-25 4 15.144 594 100-3 5 11-82 - - 6 12 16.903 39 - - 7 249 102 15 - - 8 2.992 - - 1-9 - 2.233 1 - - Totaal 21.210 21.210 21.210 21.210 21.210 BVO 2012 Uitslag K O P A C 0 398 398 398 398 398 1 1.586 153 19.369 17.891 16.965 2 227 21 520 2.311 3.213 3 46 581 30 2 30 4 15.043 733 153 6-5 6-75 - 4 6 3 16.382 48 1 1 7 364 59 18 1-8 2.938 - - 1-9 - 2.284 - - - Totaal 20.611 20.611 20.611 20.611 20.611 35

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 KOPAC-score Medische indicatie 2013 Uitslag K O P A C 0 241 241 241 241 241 1 645 359 7.059 7.611 7.243 2 173 12 727 699 1.041 3 44 530 58-36 4 6.276 268 327 11 8 5 8-114 4 9 6 7 5.826 47 15 5 7 383 55 11 6 2 8 813 - - 3-9 - 1.299 6-5 Totaal 8.590 8.590 8.590 8.590 8.590 Medische indicatie 2012 Uitslag K O P A C 0 195 195 195 195 195 1 559 353 7.201 7.650 7.383 2 121 22 710 773 1.044 3 43 536 50 2 47 4 6.471 317 345 35 5 5 5-119 1 6 6 6 5.820 46 16 1 7 413 43 12 11 3 8 872 - - 2-9 - 1.399 7-1 Totaal 8.685 8.685 8.685 8.685 8.685 36

Frequentietabel ontstekingen BVO Aantal Percentage Waarde 2013 2012 2013 2012 Nvt 482 397 2% 2% Virusinfectie 155 153 1% 1% trichomonas vaginalis 25 21 0% 0% bacteriële infectie 716 581 3% 3% Candida albicans 594 733 3% 4% geen tekenen van ontsteking 16.903 16.383 80% 79% Actinomyces 102 59 0% 0% aspecifieke ontsteking 2.233 2.284 11% 11% Totaal 21.210 20.611 100% 100% Medische indicatie Aantal Percentage Waarde 2013 2012 2013 2012 Nvt 241 195 3% 2% Virusinfectie 359 353 4% 4% trichomonas vaginalis 12 22 0% 0% bacteriële infectie 530 536 6% 6% Candida albicans 268 317 3% 4% geen tekenen van ontsteking 5.826 5.820 68% 67% Actinomyces 55 43 1% 0% aspecifieke ontsteking 1.299 1.399 15% 16% Totaal 8.590 8.685 100% 100% 37

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Frequentietabel procentuele verdeling van de PAP klassen per leeftijdsgroep BVO 2013 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar 48 2.087 115 27 31 13 5-2.326 35-40 jaar 53 2.272 88 14 19 5 3 1 2.455 40-45 jaar 64 3.020 134 18 12 10 4-3.262 45-50 jaar 70 3.377 142 14 8 3 2-3.616 50-55 jaar 90 3.364 92 13 8 6 - - 3.573 55-60 jaar 81 3.074 65 12 2 2 1-3.237 > 60 Jaar 76 2.626 33 3 2 - - 1 2.741 Totaal 482 19.820 669 101 82 39 15 2 21.210 BVO 2012 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar 38 2.126 82 38 26 16 3-2.329 35-40 jaar 41 2.227 89 26 15 15 4-2.417 40-45 jaar 51 3.082 108 22 14 8 3-3.288 45-50 jaar 69 3.208 119 29 7 4 2-3.438 50-55 jaar 77 3.212 90 16 7 3 3 1 3.409 55-60 jaar 60 3.004 54 15 9 3 3-3.148 > 60 Jaar 62 2.480 29 7 2 1-1 2.582 Totaal 398 19.339 571 153 80 50 18 2 20.611 Medische indicatie 2013 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar 41 1.671 234 116 50 9 4-2.125 35-40 jaar 12 725 102 35 17 8 2 1 902 40-45 jaar 29 995 140 48 15 12 2 1 1.242 45-50 jaar 24 989 126 51 14 9-1 1.214 50-55 jaar 20 865 92 44 12 2 2-1.037 55-60 jaar 28 662 56 25 2 5 - - 778 > 60 Jaar 87 1.091 46 14 17 18 3 16 1.292 Totaal 241 6.998 796 333 127 63 13 19 8.590 Medische indicatie 2012 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3am PAP 3b PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar 35 1.630 232 143 59 17 4-2.120 35-40 jaar 7 789 101 40 15 5 4-961 40-45jaar 21 1.041 156 59 18 8 - - 1.303 45-50 jaar 22 997 119 51 8 4 2 1 1.204 50-55 jaar 20 873 76 29 14 4 1 5 1.022 55-60 jaar 21 679 56 15 10 6-4 791 > 60 Jaar 69 1.096 42 13 31 18 4 11 1.284 Totaal 195 7.105 782 350 155 62 15 21 8.685 38

Verdeling van de cervixcytologie in PAP-klassen, gesplitst in medische indicatie (MI) en bevolkingsonderzoek (BVO) 2013 Medische indicatie BVO Aantal Percentage Aantal Percentage PAP 0 241 2,81 482 2,27 PAP 1 6.998 81,47 19.820 93,45 PAP 2 796 9,27 669 3,15 PAP 3a 333 3,88 101 0,48 PAP 3am 127 1,48 82 0,39 PAP 3b 63 0,73 39 0,18 PAP 4 13 0,15 15 0,07 PAP 5 19 0,22 2 0,01 Totaal 8.590 100 21.210 100 2012 Medische indicatie BVO Aantal Percentage Aantal Percentage PAP 0 195 2,25 398 1,93 PAP 1 7.105 81,81 19.339 93,83 PAP 2 782 9,00 571 2,77 PAP 3a 350 4,03 153 0,74 PAP 3am 155 1,78 80 0,39 PAP 3b 62 0,71 50 0,24 PAP 4 15 0,17 18 0,09 PAP 5 21 0,24 2 0,01 Totaal 8.685 100 20.611 100 39

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Interne revisie cervix cytologie Interne revisie is een onderdeel van de Praktijkrichtlijn Cervixcytologie. De revisie beoogt vast te stellen of er sprake is van een veranderde laesie en of de eerder afgegeven classificatie al dan niet correct is geweest. Indien een uitstrijk discrepant is met de vorige uitstrijk, worden alle eerdere uitstrijken gereviseerd. Het terugkijken gaat tot maximaal 6 jaar terug. Bij deze herbeoordeling is een zekere bias onvermijdelijk, aangezien de follow-up (de huidige uitstrijk) bekend is. BVO Concordant 147 Discrepant 52 MI Concordant 171 Discrepant 49 Verklaring van bovenstaande gegevens: In het kader van het BVO is 199 keer een revisie uitgevoerd. In 147 gevallen werd de eerder afgegeven classificatie bevestigd (74%). In 52 gevallen (26%) werd met de inzichten van nu een andere classificatie afgegeven. Dit had in 5 gevallen wel consequenties. Van de uitstrijken op medische indicatie werden er 220 gereviseerd. In 171 gevallen werd de eerder afgegeven classificatie bevestigd (78%). In 49 gevallen (22%) werd met de inzichten van nu een andere classificatie afgegeven. Dit had in 1 van deze gevallen wel consequenties. 40

Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 3.4. Obducties 3.4.1. Aantal obducties en obductiepercentage per specialisme 2013 Specialisme Anaesthesist - 5-2 - - 7 Cardio-chirurg 1 - - - - - 1 Cardioloog 14 1 4 2 - - 21 Chirurg 5 2 1 2 - - 10 Gastro-enteroloog (MDL) - - - 3 - - 3 Gynaecoloog 17 9 7 7 - - 40 Huisarts - - - - - 26 26 Intensivist 7 - - - - - 7 Internist 9 1 3 3 - - 16 Kinderarts - 1 - - - - 1 Klinisch geriater 2 - - - - - 2 Longarts 2-2 - - - 4 Neuroloog 4 1-3 - - 8 Orthopeed 1 - - - - - 1 Uroloog - - 1 1 - - 2 Totaal 62 20 18 23 0 26 149 41

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 2012 Specialisme Anaesthesist 3 1 5 9 Cardio-chirurg 3 3 Cardioloog 10 5 5 6 26 Chirurg 6 2 1 9 Gastro-enteroloog (MDL) 1 1 2 Gynaecoloog 20 14 5 3 2 44 Huisarts 16 16 Intensivist 7 7 Internist 11 4 7 22 Kinderarts 1 1 2 Klinisch geriater 7 7 KNO-arts 1 1 Longarts 3 2 1 6 Neuroloog 1 1 SEH 1 1 Geen 3 3 Totaal 68 33 20 16 3 19 159 42

3.4.2. Obductiepercentage per ziekenhuis Instelling aantal obducties % obducties t.o.v. het aantal overledenen 2013 2012 2013 2012 Antonius Ziekenhuis Sneek 20 33 8% 12% De Sionsberg Dokkum 0 3 0% 6% Medisch Centrum Leeuwarden 62 68 11% 12% Nij Smellinghe Drachten 18 20 8% 7% Tjongerschans Heerenveen 23 16 10% 6% 3.5. Immunohistochemie 3.5.1. Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie Aantal / % 2013 2012 Histologie 6.921 96% 6.958 96% Cytologie 336 4% 305 4% 43

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 4. KWALITEITSINDICATOREN 4.1. Doorloopsnelheden *1 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties Histologie Doorlooptijd in dagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief 2013 2012 2013 2012 2013 2012 1 dag 17.627 26.789 17.627 26.789 33% 50% 2 dagen 14.605 12.656 32.232 39.445 61% 74% 3 dagen 8.784 5.084 41.016 44.529 78% 83% 4 dagen 4.070 2.656 45.086 47.185 85% 88% 5 dagen 2.442 1.878 47.528 49.063 90% 92% 5-10 dagen 4.272 3.071 51.800 52.134 98% 98% > 10 dagen 1.106 1.273 52.906 53.407 100% 100% Voor biopten is het streven om binnen 5 werkdagen en voor excisies is het doel om binnen 7 werkdagen - na het in behandeling nemen van het onderzoeksmateriaal - een geautoriseerd verslag te versturen. Voor een aantal specifieke materialen of inzendingen zijn aparte streefof resultaatnormen afgesproken; bijvoorbeeld mammanaaldbiopten binnen 3 werkdagen, mammaexcisies binnen 5 werkdagen inclusief hormoonreceptorbepaling, en aanvullende Her2Neu immunohistochemie binnen 7 werkdagen. In 2013 is voor 90% van alle histologie inzendingen een geautoriseerd verslag binnen 5 werkdagen verstuurd (2012 92%). Speciële cytologie Doorlooptijd in dagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief 2013 2012 2013 2012 2013 2012 1 dag 4.671 4.614 4.671 4.614 67% 66% 2 dagen 1.151 1.195 5.822 5.809 84% 83% 3 dagen 505 519 6.327 6.328 91% 90% 4 dagen 222 209 6.549 6.537 94% 93% 5 dagen 127 178 6.676 6.715 96% 95% 5-10 dagen 215 245 6.891 6.960 99% 99% > 10 dagen 75 73 6.966 7.033 100% 100% Voor speciële cytologie inzendingen is het streven binnen 3 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2013 voldeed 91% van de speciële cytologie hieraan (2012 90%). N.B. in geval van extra technieken (Immunologie) is de doorlooptijd hoger. Definitie doorlooptijd *1 : Aantal dagen van in behandeling nemen onderzoeksmateriaal tot dag van eerste autorisatie. 44

Obductie Doorlooptijd in dagen aantal aantal cumulatief % cumulatief rapporten 2013 2012 2013 2012 2013 2012 1-7 dagen 15 13 15 13 14% 11% 7-14 dagen 13 18 28 31 26% 27% 14-21 dagen 12 17 40 48 37% 42% 21-28 dagen 5 12 45 60 41% 53% 28-35 dagen 10 9 55 69 50% 61% > 35 dagen 54 45 109 114 100% 100% Obductie foetus Doorlooptijd in dagen aantal aantal cumulatief % cumulatief rapporten 2013 2012 2013 2012 2013 2012 1-7 dagen 4 5 4 5 10% 11% 7-14 dagen 1 4 5 9 13% 20% 14-21 dagen 5 3 10 12 25% 27% 21-28 dagen 3 9 13 21 33% 47% 28-35 dagen 2 2 15 23 38% 51% > 35 dagen 25 22 40 45 100% 100% Voor obducties is het streven de diagnose binnen 21 werkdagen te stellen. In 2013 is bij 34% van alle obducties de diagnose binnen 21 werkdagen gesteld. (2012 38%) 45

KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2011 Cervixcytologie BVO Doorlooptijd in dagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief 2013 2012 2013 2012 2013 2012 1 dag 10.355 2.898 10.355 2.898 49% 14% 2 dagen 7.384 3.278 17.739 6.176 84% 30% 3 dagen 2.555 2.367 20.294 8.543 96% 41% 4 dagen 595 2.081 20.889 10.624 98% 52% 5 dagen 82 1.347 20.971 11.971 99% 58% 5-10 dagen 193 4.341 21.164 16.312 100% 79% > 10 dagen 46 4.299 21.210 20.611 100% 100% Voor cervixcytologie BVO inzendingen is het streven om binnen 5 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2013 is dit bij 99% van de cervixcytologie BVO gerealiseerd. (2012 58%) Cervixcytologie Medische indicatie Doorlooptijd in dagen aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief 2013 2012 2013 2012 2013 2012 1 dag 6.866 5.652 6.866 5.652 80% 65% 2 dagen 1.159 1.218 8.025 6.870 93% 79% 3 dagen 248 231 8.273 7.101 96% 82% 4 dagen 78 163 8.351 7.264 97% 84% 5 dagen 61 45 8.412 7.309 98% 84% 5-10 dagen 92 161 8.504 7.470 99% 86% > 10 dagen 86 1.216 8.590 8.686 100% 100% Voor medische indicatie cervixcytologie inzendingen is het doel om binnen 3 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2013 is bij 96% van het aantal cervixcytologie MI de diagnose binnen 3 werkdagen gesteld. (2012 82%). Voor een aantal specifieke materialen, zoals de hrhpv is een langere doorlooptijd van toepassing (16- > 20 dagen). 46