WHO-RICHTLIJNEN VOOR HET HYPERTENSIEBELEID

HUISARts NU PRAKTIJK WHO-RICHTLIJNEN VOOR HET HYPERTENSIEBELEID Haalbaar voor de huisarts? P. D E CORT IS HUISARTS, DOCENT BIJ HET INTERUNIVERSITAIR CENTRUM VOOR HUISARTSEN- OPLEIDING (ICHO) EN VERBONDEN AAN HET ACADE- MISCH CENTRUM VOOR HUISARTSGENEESKUNDE VAN DE KU LEUVEN. De richtlijnen van de WHO/ISH (World Health Organization/International Society of Hypertension) voor de klinische en therapeutische benadering van hoge bloeddruk zijn voor de Vlaamse huisartsen een belangrijke richtlijn 1. Dit artikel resumeert en bespreekt de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van een vorige publicatie 2. Achtereenvolgens worden de bloeddrukmeting, de optimale doelbloeddruk, het inschatten van het risicoprofiel en het hypertensiebeleid bij specifieke doelgroepen zoals diabetici, geïsoleerde systolische hypertensieven en hoogbejaarden besproken. Daarna komen de rol van niet-medicamenteuze maatregelen en de keuze van de verschillende antihypertensieve farmaca aan bod. De bloeddrukmeting Conventionele bloeddrukmeting door middel van een kwikkolom of een gevalideerde sfygmomanometer, verricht door de (huis)arts, blijft de referentiemethode. De vroegere adviezen voor het correct en gestandaardiseerd meten van de bloeddruk worden herhaald. Het feit dat onze wetenschappelijke kennis over hypertensie voornamelijk gebaseerd is op deze methode, is de reden waarom ze de hoeksteen blijft van het hypertensiebeleid. Nochtans ondervindt de clinicus bij de toepassing ervan in de praktijk al snel de beperkingen (patiënt vijf minuten in rust, het laatste half uur niet roken of koffie drinken, een deflatiesnelheid van 2 mm/sec, eerst aan beide armen een verschil in bloeddruk zoeken, eerst een idee krijgen van de systolische bloeddruk (SBD) door middel van radialispolspalpatie na opblazen van de manchet, ). Thuismetingen door de patiënt zelf verricht of ambulante 24 uur-monitoring worden vermeld als alternatieven, ook weer rekening houdend met de tekortkomingen van deze methoden. Wij concluderen dat een zeer goede gestandaardiseerde conventionele bloeddrukmeting een betrouwbare meetmethode blijft 3, vooral als men zich baseert op het gemiddelde van meer dan vier metingen 4. Maar in geval deze voorwaarden niet kunnen worden vervuld of het vermoeden bestaat van wittejashypertensie, is het inschakelen van thuismetingen door de patiënt zelf verricht met een gevalideerd automatisch apparaat een goed alternatief. Deze methode zal meer en meer zijn plaats opeisen in het hypertensiebeleid van de huisarts 5. Men moet natuurlijk wel rekening houden met de specifieke normaalwaarden (135/85 mm Hg) en zich baseren op het resultaat van minstens twee metingen in zittende houding per dag gedurende minstens drie dagen 6. De optimale doelbloeddruk Beklemtonen we vooreerst dat de werkgroep van de WHO/ISH de definitie van hypertensie niet heeft veranderd: men spreekt nog steeds van hypertensie als de systolische bloeddruk 140 mm Hg bedraagt en/of de diastolische bloeddruk 90 mm Hg. Zowel onder als boven deze uitgangswaarden worden subcategorieën gedefinieerd. Hypertensie wordt ingedeeld in graad I, II of III en normale bloeddrukwaarden worden onderverdeeld in optimaal, normaal en hoognormaal (zie tabel 1). Vooral deze laatste indeling is nieuw en gelijkt verrassend sterk op de Amerikaanse richtlijnen die reeds in 1997 werden gepubliceerd 7. Met dit verschil dat de Amerikanen in geval van hoognormale bloeddrukken gecompliceerd met eindorgaanbeschadiging of cardiovasculaire ziekte, een medicamenteuze hypertensiebehandeling voorstellen. De WHO/ISH-richtlijnen gaan niet zo ver. In Europa vindt men deze strategie terecht onvoldoende wetenschappelijk gefundeerd. Nieuw is het bepalen van een streefwaarde voor de bloeddruk bij behandeling, namelijk < 130/85 mm Hg. Deze waarden zijn gebaseerd op de HOTstudie waarin wordt vastgesteld dat het laagste risico op cardiovasculaire 98 april 2001; 30 (3) Huisarts Nu

Tabel 1: Classificatie van hypertensie (WHO/ISH 1999) 1. Systolische bloeddruk (mm Hg) Diastolische bloeddruk (mm Hg) Optimale bloeddruk <120 <80 Normale bloeddruk <130 <85 Hoognormale bloeddruk 130-139 85-89 Graad 1 hypertensie 140-159 90-99 Graad 2 hypertensie 160-179 100-109 Graad 3 hypertensie 180 110 140 <90 Andere risicofactoren Graad I Graad II Graad III en pathologie hypertensie hypertensie hypertensie Geen andere pathologie laag risico medium risico hoog risico Een of twee risicofactoren medium risico medium risico zeer hoog risico Drie of meer risicofactoren hoog risico hoog risico zeer hoog risico of orgaanschade of diabetes Geassocieerde pathologie zeer hoog risico zeer hoog risico zeer hoog risico cholesterolgehalte, diabetes en familiale cardiovasculaire belasting en tekenen van orgaanbeschadiging of geassocieerde pathologie (zoals cardiaal, vasculair of renaal lijden). Met deze gegevens wordt dan het risico voor de patiënt bepaald als laag (minder dan 15% kans op het ontstaan van belangrijke cardiovasculaire pathologie in de komende tien jaar), middelmatig (tussen 15% en 20% kans), hoog (tussen 20% en 30% kans) of zeer hoog (meer dan 30% kans) (zie tabel 2). De evidentie voor deze tabel is gebaseerd op de Framingham-studie. Dat de huisarts ook wordt geconfronteerd met concurrerende risicotabellen, maakt een goede keuze niet gemakkelijk. Wij vermelden die van de European Society of Cardiology 9 en de Standaard Cholesterol van het Nederlands HuisartsenGenootschap 10. Deze laatste twee richtlijnen geven een risicostratificatie die gedetailleerder is voor wat serumlipiden betreft; in de WHO/ISH-richtlijn gebeurt de stratificatie vooral volgens bloeddrukcategorieën. Het baseren van een behandeling op risicostratificatie eerder dan op de bloeddrukwaarden alleen lijkt klinisch logisch, maar is nog niet geëvalueerd in prospectief onderzoek. Specifieke doelgroepen Diabetici In de HOT-studie was de subgroep van diabetici de enige waar een statistisch significante meerwaarde werd genoteerd als een doelbloeddruk onder de 130/85 mm Hg werd bereikt 8. Het nastreven van deze doelbloeddruk bij diabetici (en patiënten met nieraantasting) wordt dan ook aanvaard. Tabel 2: Risicostratificatie (WHO/ISH 1999) 1. mortaliteit optreedt bij een diastolische bloeddruk van 82,6 mm Hg 8. Of hiermee vaststaat dat dit ook de streefbloeddruk moet zijn voor patiënten van jonge en middelbare leeftijd, is nog een discussiepunt. Het risicoprofiel van de patiënt Het bekende principe dat niet een bloeddruk moet worden behandeld maar een patiënt met zijn specifiek risico voor hart- en bloedvatziekten, wordt in deze richtlijntekst verder uitgewerkt aan de hand van een risicostratificatie. Hiervoor wordt naast de bloeddrukcategorie ook met andere risicofactoren rekening gehouden: geslacht, leeftijd, rookgewoonten, totaal Geïsoleerde systolische hypertensie betekent eveneens een belangrijke verhoging van het cardiovasculaire risico. De reversibiliteit van dit risico is aangetoond door meerdere studies en behandeling is dus aangewezen 11. Hoogbejaarden Op dit ogenblik is onvoldoende aangetoond of de behandeling van personen ouder dan tachtig jaar zinvol is, gezien het geringe aantal van deze patiënten in de gevoerde onderzoeken. Een grootschalig onderzoek is specifiek in deze doelgroep opgestart. De resultaten ervan worden pas verwacht binnen enkele jaren. In afwachting wordt aangenomen dat de huisarts bij zijn hoogbejaarde hypertensiepatiënten de eventuele behandeling toespitst op de aanwezige cardiovasculaire complicaties en/of andere risicofactoren. Huisarts Nu april 2001; 30 (3) 99

De rol van niet-medicamenteuze maatregelen Klasse Indicatie Contra-indicatie Het kan niet genoeg worden benadrukt dat niet-medicamenteuze maatregelen de eerste keuzebehandeling zijn in de eerste lijn. Gunstige veranderingen in de levensstijl worden algemeen aanzien als waardevolle behandelingstechnieken die bij de helft van de lichte tot matige hypertensieven voldoende zijn om de bloeddruk en de andere risicofactoren blijvend te normaliseren 12-14. In deze richtlijnen worden vermageren, reductie van excessief alcoholgebruik, vermindering van zoutgebruik en vermeerdering van de fysieke activiteit naast rookstop en gezonde eetgewoonten aangeraden. Of zoutbeperking in de dagelijkse voeding verder moet worden aangeraden, is het onderwerp van recent meta-analytisch onderzoek. Door deze maatregel is weldegelijk een matige reductie van de bloeddruk (niet van de morbiditeit en de mortaliteit) te verwachten, vooral bij personen ouder dan 45 jaar 15. De clinicus weet dat de implementatie van deze maatregelen niet simpel is. Naast de individuele en permanente inspanning vanwege de huisarts moet hij per mandaat bevoegd en gesteund worden door de overheid om deze belangrijke preventieve opdracht nog beter te kunnen invullen. Hiervoor zijn multidisciplinaire samenwerkingsinitiatieven in de eerste lijn noodzakelijk. Ook de overheid zelf heeft een specifieke functie door beleidsmatig een gezondere levensstijl te stimuleren (bijvoorbeeld een verbod op reclame voor roken, voor ongezonde voeding, het stimuleren van sport tijdens werkuren, ). De Nederlandse Standaard Cholesterol vermeldt zelfs dat "de nadruk op behandeling door middel van dieet, voor Diuretica Hartfalen Jicht Bejaarde patiënt Bètablokkers Angina pectoris COPD Na myocardinfarct 2/3 AV-blok Tachyarythmieën ACE-inhibitoren Hartfalen Zwangerschap Linkerventrikeldisfunctie Hyperkaliëmie Na myocardinfarct Bilaterale nierarteriestenose Diabetische nefropathie Calciumantagonisten Angor pectoris 2/3 AV-blok (niet DHP) Bejaarde patiënt Zwarte ras Alfablokkers Prostaathypertrofie AT II-antagonisten ACE-geïnduceerde hoest Zwangerschap Hyperkaliëmie Bilaterale nierarteriestenose Tabel 3: Indicaties en contra-indicaties van de verschillende antihypertensiva (WHO/ISH 1999) 1. wat de huisartspraktijk betreft, is komen te vervallen en dat gezonde voeding op bevolkingsniveau wel zinvol lijkt" 10. Zover wil de Vlaamse huisarts waarschijnlijk niet gaan en hij zal zich verantwoordelijk voelen om adviezen te blijven verstrekken over niet-medicamenteuze maatregelen. Gezien de enorme potentiële impact van deze maatregelen op de volksgezondheid moet de verwezenlijking ervan in de hele context van de gestructureerde zorgverstrekking in de eerste lijn worden gezien. Dit is waarschijnlijk één van de belangrijkste uitdagingen voor de eerstelijnsgeneeskunde in de 21ste eeuw. De medicamenteuze behandeling Alle zes klassen van antihypertensiva (diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren, angiotensine II-receptorantagonisten en alfablokkers) hebben hetzelfde bloeddrukverlagend vermogen. De voordelen in termen van morbiditeits- (voorkomen van myocardinfarct, CVA en hartfalen) en mortaliteitsverbetering door medicamenteuze behandeling zijn enkel voor de oudste geneesmiddelengroepen (diuretica en bètablokkers) evident. Van calciumantagonisten en ACE-inhibitoren zijn al minder gegevens beschikbaar en 100 april 2001; 30 (3) Huisarts Nu

over alfablokkers en angiotensine IIantagonisten zijn er helemaal geen. Toch stelt de WHO/ISH-richtlijn dat elke medicatiegroep in principe geschikt is als initiatie- of onderhoudsbehandeling en dat de uiteindelijke keuze van de arts gebaseerd moet zijn op de specifieke eigenschap van elk medicament afzonderlijk en de specifieke noden van de patiënt (zie tabel 3). Pas als geen enkele van de speciale overwegingen uit tabel 3 van toepassing is (volwassenen met hypertensie zonder orgaanschade en zonder diabetes), komen de goedkoopste geneesmiddelen met de grootste wetenschappelijke evidentie in aanmerking, namelijk diuretica en bètablokkers. ACE-remmers en calciumantagonisten vormen een (duurdere) tweede keuze, omdat zij in deze context onvoldoende zijn onderzocht. Zij hebben geen voordelen boven de andere middelen 16,17. Voor wat het voorschrijven van calciumantagonisten bij bejaarden betreft, baseert de WHO/ISH-richtlijn zich vooral op de Syst-Eur studie 11 maar de SHEP-trial, eveneens uitgevoerd bij geïsoleerde systolisch hypertensieve bejaarden, bekomt identieke interventieresultaten met een laaggedoseerd thiazidediureticum als eerste keuzebehandeling 18. Is droge hoest een evidente indicatie voor angiotensine II-antagonisten? Het is eerder een contra-indicatie voor ACE-inhibitoren, maar van het nut van angiotensine II-antagonisten op morbiditeit en mortaliteit bestaat voorlopig geen bewijs. Dit zijn enkele voorbeelden waarmee we willen aantonen dat tabel 3 eerder is totstandgekomen door consensus dan door evidentie. Bijgevolg hebben de diuretica (thiaziden en aldosteronantagonisten) en de bètablokkers nog steeds een breed indicatieterrrein 17. Dit is niet weerspiegeld in het voorschrijfgedrag van de Belgische huisarts. Het relatieve aandeel van de totale uitgaven voor antihypertensieve medicatie nam in 1998 af ten opzichte van de vorige jaren voor wat bètablokkers betreft. Deze trend is ook waarneembaar voor de ACE-inhibitoren, maar stijgt fors voor de angiotensine II-receptorantagonisten en de calciumantagonisten. Indapamide en spironolacton komen respectievelijk slechts op de zevende en achtste plaats in de top tien van de meest voorgeschreven antihypertensieve medicatie in 1998 19. BESLUIT Deze WHO/ISH-richtlijnen zijn totstandgekomen vanuit de ervaring en de bekommernis dat hypertensie in de populatie nog altijd onvoldoende onder controle is. Het is een uitdaging voor de huisartsgeneeskunde dit tij dringend te doen keren. Het betreft hier immers een belangrijke bijdrage tot de algemene volksgezondheid, die voor het merendeel de verantwoordelijkheid is van de eerstelijnsgezondheidszorg. Wij beklemtonen hier enkele krijtlijnen van het hypertensiebeleid: rigoureuze bloeddrukmeting volgens de meest geschikte methode, aandacht voor het globale risicoprofiel van de patiënt, onverminderd propageren van de nietmedicamenteuze behandelingsstrategieën en een kritisch medicatiebeleid. LITERATUUR 1 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension Guidelines Subcommittee. J Hypertension 1999;17:151-83. 2 DE CORT P, BUNTINCKX F, CELIS H, et al. De nieuwe richtlijnen voor het hypertensiebeleid in de huisartspraktijk. Tijdschr Geneeskunde 1995;51:429-37. 3 FAGARD R, STAESSEN J, THIJS L. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure. Hypertension 1987;29:22-9. 4 BRUEREN M, PETRI M, SCHOUTEN M, VAN WEEL C, VAN REE J. Are four duplicate remeasurements sufficient for diagnosing mild hypertension? J Hum Hypertens 1996;10:349-52. 5 ASMAR, ZANCHETTI A. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring: a summary report of the first international consensus conference. J Hypertension 2000;18:493-508. 6 CELIS H, DE CORT P, FAGARD R, THIJS L, STAESSEN J. For how many days should blood pressure be measured at home in older patients before steady levels are obtained? Journal of Human Hypertens 1997;11:673-7. 7 Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report (JNC VI). Bethesda: MD/ National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH publication 98-4080, 1997. 8 HANSSON L, ZANCHETTI A, CARRUTHERS SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-62. 9 Task force Report. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. European Heart Journal 1998;19:1434-1503. 10 NHG-Standaard Cholesterol [eerste herziening]. Huisarts Wet 1999;9:406-17. 11 STAESSEN J, FAGARD R, THIJS L, CELIS H, ET AL. FOR THE SYSTOLIC HYPERTENSION IN EUROPE (SYST-EUR) TRIAL INVESTIGATORS. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64. 12 WHELTON PK, APPEL LJ, ESPELAND MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. A randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). JAMA 1998;279:839-46. Huisarts Nu april 2001; 30 (3) 101

LITERATUUR 13 BRAND MB, MULROW CD, CHIQUETTE E, et al. Weight-reduction through dieting for control of hypertension in adults (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 1998. 14 STEFANICK M, MACKEY S, SHEEHAN M, ELLSWORTH N, HASKELLW, WOOD P. Effects of diet and exercise in men and postmenopausal women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol. New Engl of Med 1998;339:12-20. 15 Primary prevention: salt restriction in clinical evidence. BMJ Publishing group, june 2000. 16 Het onderbouwd voorschrijven van antihypertensiva: Geneesmiddelenbulletin 1999; 33:103-10. 17 WRIGHT, LEE, CHAMBERS, Review: low-dose thiazides are the most effective first-line drugs for hypertension. CMA J 1999;161:25-32. 18 SHEP COOPERATIVE RESEARCH GROUP. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-64. 19 DE SWAEF A. Gebruik en kosten van antihypertensiva in België. Brussel: RIZIV, oktober 1999. S T E U N A B O N N E M E N T E N HUISARTS NU DE UITGAVE VAN EEN KWALITEITSBLAD ALS HUISARTS NU VERGT VAN DE WVVH EEN BELANGRIJKE INSPANNING. ONDERSTAANDE FIRMA'S HEBBEN EEN STEUNABONNEMENT EN GEVEN ZO EEN EXTRA STEUNTJE AAN HET TIJDSCHRIFT. - 3M PHARMA - LUNDBECK - SANOFI-SYNTHELABO - BANK J. VAN BREDA & CO - MADAUS PHARMA - SMITH & NEPHEW - BAYER BELGIUM - MENARINI - SMITHKLINE BEECHAM - BIODIPHAR - NESTLÉ - THERABEL PHARMA - JANSSEN PHARMA - PFIZER - TRENKER - KNOLL - ROCHE DIAGNOSTICS - UCB PHARMA - LEO PHARMACEUTICALS - SANKYO PHARMA 102 april 2001; 30 (3) Huisarts Nu