Everyone has the right to life, liberty and security of person. (article 3 of the universal declaration of human rights, UN, 1948). Lessen uit het verleden, de 88:10:2 regel voor ongevalsoorzaken C. Van Gulijk, P. Swuste, W. Zwaard en Y. Oostendorp (N)iemand verantwoordelijk voor veiligheid? Delft University of Technology Challenge the future
GEFELICITEERD! De ijsberg wordt dit jaar 80 jaar oud! HW Heinrich (1931) industrial accident prevention, McGraw-Hill, London. 2
En de dominoes 70! HW Heinrich (1941) industrial accident prevention, McGraw-Hill, London. 3 Anoniem (2010) Syllabus veiligheid voor operationeel leidinggevenden VCA versie 4.2, PBNA, Zwijndrecht.
Geschiedenisles of veiligheidskunde? Veiligheidskunde heeft meer dan 125 jaar serieus de aandacht gehad van onderzoekers van verschillende soort Toch veel onduidelijk over oorsprong van theorieën Proberen we met dit onderzoek meer inzicht in te krijgen Thema (N)iemand verantwoordelijk voor veiligheid leent zich voor de discussie in dit artikel 4
Titanendiscussie in 1956 Aanleiding: The accident cause ratio: 88:10:2 1 Titanen Heinrich: auteur van drie populaire veiligheidshandboeken: industrial accident prevention Blake: auteur van (op dat moment) twee populaire veiligheidshandboeken: industrial safety 2 1 HW Heinrich & RP Blake (1956) National Safety News, May, pp 18. 2:TO Armstrong & RP Blake (1945) industrial safety, Prentice-Hall, New York. 5
Het gaat dan hier over 88% van de ongevallen in de industrie komt door de men 10% door machines En 2% was niet te voorkomen Gebaseerd op 30.000 ongevallen 30 jaar voor de discssie plaats vond ontworpen 1: HW Heinrich (1926) The origin of accidents. National Safety News 18, pp 9. 2: HW Heinrich (1931) industrial accident prevention, McGraw-Hill, London. 6
Psychologie-model interbellum Ongevalspsychologie is gebaseerd op ongewenste persoonseigenschappen Brokkenmakerstheorie: er zijn mensen die veel fouten maken Mensen doen domme dingen Mensen moet je corrigeren Eerst de mensen trainen, dan de rest Heinrich is vertolker van psychologie model (laten de dominoes ook zien) 1: C van Gulijk et al. (2009) TTA 22 (3), pp 80. 2: P Swuste et al. (2009) TTA 22 (2), pp 46. 7
Heinrich past model aan naar aanleidng psyhologisch model Figuur met dezelfde data Merk bewoording op: unsafe acts of persons Unsafe mechanical conditions HW Heinrich (1941) industrial accident prevention, McGraw-Hill, London. 8
1941 1931 9
Gevarenbenadering VS. het falen van mensen BLAKE VS. Ratio is misvatting en berokkent schade Het werkt het verrichten van ongeval-onderzoek tegen Het gaat voorbij aan de HAZARD benadering HEINRICH Hazard benadering is goed maar de MENS is de veroorzaker van ongevallen De focus van veiligheid moet liggen op inzicht in de gevaren. VB: Hoogspanningsleiding De focus van veiligheid moet liggen op verandering van de mens. 10
Hazard benadering? Hazard benadering is gemeengoed in 1956 Naam barriere nog niet ingevoerd in 1956 gevaar, energie barrière slachtoffer, kwetsbaar object 11
Human factor Door de jaren is human factor als dominant aangegeven. Hier: Reason. J Reason (1990) Human error, Cambridge press, Cambridge, pp 207. 12
Human factor 1960 s 70 s 80 s 90 s 3 rd millennium Hollnagel (2004) barriers & accident prevention. 13
Relevantie discussie van 1956 in 2011? HEINRICH Het bestaan van de ratio is in Heinrich s ogen geen excuus om preventieprogramma s op te stellen die alleen menselijk falen adresseren maar omdat menselijk falen in veel gevallen de belangrijkste oorzaak is is het logisch dat daar veel aandacht aan wordt besteed. Vertolkt mening (naar eigen zeggen) vanuit de INDUSTRIE Vindt aanpak vanuit overheid te ingewikkeld en niet to the point Modellen: Cultuur, Human factors 14
Relevantie discussie van 1956 in 2011? BLAKE De focus van preventie moet niet liggen op menselijk handelen maar op het weg nemen van gevaren (hazards). Vertolkt mening vanuit OVERHEID Vindt aanpak vanuit industrie goedkoop en onvoldoende Modellen: Hazard-barrier-target, Hazop, Bow-Tie, BBN 15
(N)iemand verantwoordelijk voor veiligheid? Discussie tussen overheid en industrie nog steeds actueel: VB antibiotica kippenfokindustrie; VB (voor een deel) discussie terugtredende overheid; VB externe veiligheid. Felle discussie zegt iets over verantwoordelijkheidsgevoel beide hebben hart voor veiligheid maar verschillen in aanpak. Beide hebben verantwoording, afstemming is lastig. Het kennen van de historische achtergrond helpt het moderne probleem in perspectief te zetten. 16