Medisch Centrum Haaglanden Postbus 432 2501 CK DEN HAAG Telefoon: 070-3302260 Telefax: 070-3809459 Jaarverslag 2015 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden
Inhoud 1. Voorwoord door hoofd van afdeling 3 2. Algemeen 4 Organisatiestructuur 4 Overlegstructuur 6 Jaargesprekken 8 Personele bezetting 8 Investeringen 9 3. Patiëntenzorg 10 Aantal verrichtingen per soort onderzoek 10 Zwaarteweging 11 Doorlooptijden 12 Histologie 14 Cytologie 16 Cervix cytologie 19 Obducties 23 Immunologie 24 4. KAM-zorg 25 Algemeen 25 Uitkomsttoetsingen en follow-up 25 Uitgifte onderzoeksmateriaal aan derden 28 Protocollaire verslaglegging 29 5. Nascholing 30 Nascholing stafleden 30 Nascholing personeel 32 6. Lidmaatschappen en Bestuurswerkzaamheden 33 7. Literatuur 34 Bijlage Management review 2
Voorwoord 2015 was vooral het jaar van de fusie met het Bronovo-lab. Als eerste afdeling van het fusie-ziekenhuis MCH- Bronovo mochten wij direct gaan bewijzen dat we kunnen samenwerken op één afdeling in MCH Westeinde. Dankzij de goede voorbereiding in 2014 zijn we snel van start gegaan, mede via de versterking door Thomas van der Lans als onze nieuwe Zorgmanager. Wij wensen hem veel succes en plezier in deze nieuwe en uitdagende baan! In dit jaar zijn we ook opgegaan voor de ISO certificatie. Dit betekende in de praktijk een enorme klus voor veel medewerkers, vooral voor onze Kwaliteitscoördinator Anneke Edel. Inmiddels hebben we het goede bericht ontvangen dat wij officieel geaccrediteerd zijn, een resultaat om zeer trots op te zijn. In 2015 is ook dan eindelijk het groene licht gegeven door de Raad van Bestuur voor het opstarten van het Project Digitale Pathologie. Doel is om uiteindelijk de gehele productie digitaal te verwerken, maar allereerst wordt natuurlijk via een goed businessplan de beste hardware en software aangeschaft. De uiteindelijke implementatie zal waarschijnlijk Q4 van 2016 zijn. Na jarenlange discussies tussen overheidsinstanties en beroepsverenigingen is aangekondigd dat het BVO cervix in zijn huidige vorm in 2017 zal stoppen. Er zal dan over worden gegaan op screening middels HPV. Dat dit gevolgen heeft voor ons lab valt te raden en derhalve zijn wij ons hier al op aan het voorbereiden. De productie in 2015 is voor het eerst gebaseerd op het nieuwe tarieven systeem voor de pathologie, m.b.v. de zogenaamde zwaartecodes. Dit systeem moet een betere afspiegeling geven van de inspanningen die wij leveren. Uitdaging is verder om de kostprijzen te berekenen en aan te scherpen, iets waarmee in 2016 begonnen zal worden. Pieter Clahsen, Patholoog, Medisch Gemandateerde 3
Organisatiestructuur Medisch Centrum Haaglanden- Bronovo-Nebo; afdeling Pathologie Raad van Bestuur Cluster Management Medische Zorgmanager Consulenten Pathologen Gemandateerde (IKW, Wielenga, Kwaliteits- functionaris Assistent (niet) in Opleiding * Groeps- Groeps- Groeps- Groeps- Afdeling Systeem Coördinator Immunologie Coördinator Cytologie Coördinator Histologie Hoofd secretariaat Obductie beheerder, ACP, Pathologist assistant Immunologie Cytologie Histologie Secretariaat Haemato- pathologie Semenanalyse Aanspreekpunt moleculaire diagnostiek Moleculaire diagnostiek *: AIOS valt onder opleider 4
Organogram Wielenga Laboratorium Bestuur Maatschap Haagse Pathologen Directie Maatschap Haagse Pathologen Maatschap Haagse Pathologen 5
Overlegstructuur Pathologen <> Aanvragers Locatie MCH Soort bespreking Hemato-oncologie Oncologie / MDO GE MDO Long MDO Urologie MDO MDL MDO mamma MDO-gynaecologie PA Interne PA MDL PA Nier Hematologie PA Gynaecologie PA IUVD PA KNO PA Dermatologie PA Orthopedie PA Reumatologie Afdeling overschrijdend Soort overleg Pathologen (als deel medische staf<>directie) Groepshoofd Wielenga <> Wielenga consulent van dienst Zorgmanager & Medisch gemandateerde <> OCM, MCM, controller en stafmedewerker divisie Werkoverleg ARBO-deskundigen <> ARBO-coördinator Bijeenkomst Sociaal Medisch Overleg ZM <> HRM medewerker ZM <> inkoop ZM <> OCM Divisie overleg (alle ZM s en MG s van de divisie met OCM,MCM, controller en HRM) 6
Afdeling gebonden Soort overleg Pathologen overleg (1 x per kwartaal geïntegreerde opleidingsvergadering) Afdelingsoverleg (pathologen, ZM) Pathologen <> Haematopathologie analisten (microscopie) Heilig uur ; Pathologen <> AGIO s Immunologie analisten & groepshoofd immunologie (ZM aanwezig indien nodig/mogelijk) Histologie analisten & groepshoofd histologie (ZM aanwezig indien nodig/mogelijk) Streven 1 x vakinhoudelijk (patholoog aanwezig), 1 x regulier Cytologie analisten & groepshoofd cytologie (ZM aanwezig indien nodig/mogelijk) Streven 1 x vakinhoudelijk (patholoog aanwezig), 1 x regulier Secretariaat & groepshoofd secretariaat (ZM aanwezig indien nodig/mogelijk) haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie ZM <> systeem/apparatuur beheerder en plaatsvervangend beheerder Kwaliteitsoverleg; Med. gemandateerde, Zorgmanager, GC/groepshoofd en KF Jaarverslag werkgroep KAM overleg (Kwaliteit, ARBO en Milieu) Stagebegeleider <> stagiaire VIM commissie Kwaliteit-update: KF+ZM GC-overleg (GC s/gh en ZM) Moleculair (ISH/HPV) 7
Jaargesprekken In 2015 zijn er jaargesprekken gevoerd met 97% van de medewerkers die in aanmerking kwamen voor een jaargesprek. Op 25-01-2016 zijn de jaargesprekken afgerond en was er een dekkingsgraad van 100%. 1 jaargesprekken hebben niet plaatsgevonden wegens uitdiensttreding. Er is gebruik gemaakt van een competentie formulier dat samen met medewerker en GC is ingevuld. Dit diende als basis voor het gesprek. Bij een aantal van 10 mensen ontbrak dit formulier. Dit zal in 2016 wel worden gebruikt. Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken die gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het komende jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgelegd en eventuele wensen. De gesprekken zijn vastgelegd in het formulier dat van oudsher wordt gebruikt in het MCH. De verwachting is dat deze in 2016 herzien zal worden en er meer aandacht komt voor een POP. Personele bezetting Afdeling Functie omschrijving 2015 PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB. Groepscoördinator 2,78 Groepshoofd secretariaat 0,78 Secretaresse 5,6 Pathologist assistent 1,89 Analist MLO-nivo jr 1 Analist MLO-nivo sr 9,4 Analist HLO-nivo jr 3,3 Analist HLO-nivo sr 3,5 Laborant a 0,6 Stagiaires para 1,56 Systeembeheerder 0,89 Kwaliteitfunctionaris 0,44 Laboratoriumondersteuner 1 PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB. Eindtotaal 32.74 8
Investeringen Voor 2015 zijn er drie investeringen aangevraagd deze zijn allen afgekeurd te weten: Demonstratie microscoop Met behulp van een demonstratie microscoop kunnen op een eenvoudige manier microscopische beelden worden gedemonstreerd aan meerdere personen. Dit wordt gebruikt bij patiënt besprekingen. Het is ook mogelijk om beelden te delen met een collega die op afstand is. Dit is bijvoorbeeld te gebruiken bij sneldiagnostiek (vriescoupe onderzoek). De analist kan voorbereiden en de patholoog kan op afstand de beelden beoordelen. Digitale pathologie Coupes kunnen met behulp van een speciale scanner gescand worden zodat de beelden digitaal beoordeeld kunnen worden. Dit heeft een aantal voordelen. Pathologen kunnen op iedere locatie inloggen en beoordelen zonder dat het weefsel het laboratorium hoeft te verlaten. Consulten door derden kunnen digitaal aangevraagd worden en patiëntbesprekingen kunnen eenvoudig ondersteunt worden met digitale beelden. Immunostainers De immunostainer wordt gebruikt om alle immunologische kleuringen te doen. Deze kleuringen zijn aanvullingen op de primaire diagnostiek en zijn nodig voor diverse doeleinden. Deze doeleinden zijn divers zoals: aantonen micrometastase, typeren van soort tumor, hormoongevoeligheid aantonen. De eerste fase van de techniek (voorbehandeling) gebeurt in losse apparaten. Hiernaast worden de stainers ook gebruikt voor het tweede deel van de in situ hybridisatietechniek, het eerste deel hiervan gebeurt handmatig. Hoe specifieker en completer de diagnose die door de Pathologie gegeven wordt hoe beter de specialist de behandeling kan afstemmen. 9
Patiëntenzorg Inleiding Vanwege de fusie van de ziekenhuizen Medisch Centrum Haaglanden en Bronovo per 1 januari 2015 is er voor de gefuseerde afdeling pathologie ook sprake van een nieuwe start van gegevens verzameling voor de komende jaarverslagen. Vanaf het jaar 2016 zal er weer een vergelijking met de voorafgaande periodes worden gedaan, met bijbehorende commentaren. Aantal verrichtingen per soort onderzoek Histologie Histo CTG immuno CTG Puncties CTG 2015 25381 25381 3395 6790 16 10 Histologie Moleculair CTG Moleculair CTG Moleculair CTG Eenvoudig Eenvoudig Complex 050513 050514 2015 981 1962 464 928 194 0 Algemene cytologie Cyto Alg. CTG Histo* CTG Immuno CTG Puncties CTG 2015 5048 5048 157 157 329 658 1634 1062 Algemene cytologie Flow cytometri e CTG Moleculair eenvoudi g 050513 CTG Moleculair Eenvoudi g 050514 CTG Moleculair Complex CTG 2015 0 0 299 598 19 38 48 0 10
Cervix Gyn. CTG Indicatie CTG BVO CTG Moleculair CTG cytologie HA Eenvoudig 050513 2015 5945 2378 2723 1089 11523 2996 1108 2216 Jaar Semen 2015 442 Jaar Obducties CTG 2015 87 870 Totaal CTG Jaar Totaal CTG 2015 50571 Zwaarteweging Per 1 januari 2015 wordt door de gefuseerde afdeling Pathologie de zwaartecode systematiek gebruikt, mede ontwikkeld door de beroepsvereniging. Code B-nr. C-nr. S-nr. T-nr. Eindtotaal 050516 5955 1058 10817 17830 050517 6 136 1 10084 10227 050518 3628 4164 7792 050519 213 3 1340 1556 050520 187 1039 1226 050521 555 555 Leeg 5 15 20 Eindtotaal 5961 5227 4 28014 39206 11
Doorlooptijden Afspraak doorlooptijden afdeling Pathologie Gemiddelde doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag bedraagt: Histologie: 85% is met 3 werkdagen verwerkt Alg Cytologie: 95% is met 3 werkdagen verwerkt Cervix Cyt: Obducties: Beenmerg: HPV : CISH: EBER: Semen: Immuno: 100% is met 5 werkdagen verwerkt, in tabel is de doorloop zowel binnen 5 als binnen 10 dagen vermeld. 80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt 85% is met 5 werkdagen verwerkt 90% is met 10 werkdagen verwerkt 90% is met 6 werkdagen afgewerkt 90% is met 3 werkdagen afgewerkt 100% is met 3 werkdagen afgewerkt 75% is met 2 werkdagen afgewerkt 12
Doorlooptijden (in werkdagen) Dagen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 Histologie 0% 23% 62% 86% 94% 97% 98% 99% 99% 100% 100% 100% Cytologie 7% 78% 91% 95% 98% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 100% Cervix gyn 1% 4% 12% 24% 36% 50% 61% 71% 80% 87% 92% 100% Cervix ind. 1 ste Cervix BVO Beenmerg HPV-mch CISH EBER Immuno* HPV-wiel Semen *doorloop vanaf februari 0% 1% 3% 6% 12% 18% 25% 32% 38% 42% 49% 100% 0% 1% 5% 9% 16% 23% 31% 38% 46% 53% 61% 100% 0% 1% 4% 26% 59% 82% 91% 98% 98% 98% 98% 100% 0% 0% 7% 12% 14% 23% 30% 41% 50% 57% 64% 100% 5% 38% 56% 72% 83% 90% 91% 92% 93% 95% 97% 100% 0% 32% 64% 78% 86% 90% 94% 96% 98% 98% 98% 100% 4% 33% 77% 89% 92% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 100% 0% 2% 7% 12% 25% 40% 54% 69% 79% 81% 84% 100% 50% 80% 90% 95% 98% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Weken 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8 Obducties 0% 5% 18% 31% 45% 61% 65% 70% 75% 100% 13
Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme Specialisme Aantal Cardiologie 0 Chirurgie 3457 Dermatologie 5575 Gastro-enterologie 3412 Gynaecologie 3757 Interne Geneeskunde 1291 Kaakchirurgie 398 Kindergeneeskunde 7 KNO 691 Longziekte 310 Neurochirurgie 349 Neurologie 9 Oogheelkunde 96 Orthopedie 79 Plastisch chirurgie 270 Radiologie 31 Radiotherapie 8 Reumatologie 5 Urologie 1081 Totaal 20826 14
Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1 ste lijns en andere externe inzenders histologie Specialisme Aantal Huisarts 1056 Diagnostisch Centrum Haaglanden 146 Externe klinieken 1871 Totaal 3073 Aantal vriescoupes per locatie Jaar MCH 2015 174 Aantal blokjes Jaar Aantal T-nummers Aantal blokjes 2015 25381 73819 Aantal histochemische kleuringen Jaar Aantal T-nummers Aantal gekleurde nummers Aantal kleuringen 2015 25381 2066 4355 15
Cytologie Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme MCH Specialisme Aantal 2015 Cardiologie 17 Chirurgie 1206 Dermatologie 10 Gastro-enterologie 178 Gynaecologie 286 Int. Geneeskunde 593 Kaakchirurgie 9 KNO 177 Longziekte 1200 Neurochirurgie 18 Neurologie 122 Orthopedie 5 Plast. Chirurgie 14 Radiologie 32 Radiotherapie 42 Reumatologie 7 Urologie 541 Totaal 4457 16
Overige locaties Locaties Aantal Huisarts 534 Diagnostisch Centrum Haaglanden 15 Externe klinieken 4 Totaal 552 Puncties Medisch Centrum Haaglanden Specialisme Aantal Cardiologie 1 Chirurgie 788 Dermatologie 3 Gastro-enterologie 131 Gynaecologie 13 Interne Geneeskunde 127 Intensivisten 2 Kaakchirurgie 8 KNO 108 Longziekten 204 Neurochirurgie 3 Neurologie 5 Oogheelkunde 3 Radiotherapie 27 Radiologie 26 Reumatologie 1 Urologie 5 Totaal 1455 17
Puncties huisartsen Huisartsen Aantal Totaal 179 Aantal blokjes C-nummers Jaar Aantal C- nummers Aantal blokjes 2015 5048 1905 Aantal histochemische kleuringen Jaar Aantal C-nummers Aantal gekleurde Nrs. Aantal Kleuringen 2015 4764 291 808 Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog 2015 Puncties door patholoog 31 Punctie begeleid door patholoog 1701 Totaal 1732 18
Cervix cytologie Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie Jaar Totaal aantal MCH 1 ste lijns Verr Ctg Verr Ctg 2015 8669 5945 2378 2723 1089 BVO Jaar Totaal aantal CTG 2015 11523 2996 Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie Jaar Totaal aantal MCH 1 ste lijns 2015 2382 1211 1171 19
Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal 10-19 0 19 4 1 0 0 0 24 20-24 0 197 36 23 0 0 0 256 25-29 3 493 61 41 7 0 0 605 30-34 2 738 93 54 9 0 0 896 35-39 2 689 84 42 15 0 0 832 40-44 6 732 73 35 7 0 0 853 45-49 2 664 66 26 4 0 2 764 50-54 3 551 42 18 4 0 0 618 55-59 2 328 20 10 2 0 1 363 60-64 0 248 20 3 3 0 0 274 65-69 0 206 6 3 3 0 1 219 70-74 0 105 2 2 0 0 0 109 75-79 1 71 2 1 2 0 1 78 80-89 0 43 0 1 1 0 0 45 90-99 0 6 0 2 1 0 0 9 Totaal 21 5090 509 262 58 0 5 5945 20
Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie. Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal 10-19 1 40 7 4 0 0 0 52 20-24 0 151 37 12 0 0 0 200 25-29 5 259 42 29 2 0 0 337 30-34 5 269 52 22 6 0 0 354 35-39 2 275 39 15 4 0 0 335 40-44 3 285 57 20 4 0 0 369 45-49 7 274 51 13 2 0 0 347 50-54 2 221 33 10 0 0 0 266 55-59 2 150 34 3 2 0 0 191 60-64 0 112 6 3 0 0 0 121 65-69 0 82 3 2 0 0 0 87 70-74 0 39 2 0 0 0 0 41 75-79 0 15 0 2 0 0 0 17 80-89 0 5 0 0 0 0 0 5 90-99 0 1 0 0 0 0 0 1 Totaal 27 2178 363 135 20 0 0 2723 Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal 10-19 0 0 0 0 0 0 0 0 20-24 0 0 0 0 0 0 0 0 25-29 0 0 0 0 0 0 0 0 30-34 10 1332 75 31 11 0 0 1459 35-39 12 1427 44 20 6 0 0 1509 40-44 8 1481 55 22 7 0 0 1573 45-49 13 1633 39 14 7 0 0 1706 50-54 16 1651 57 21 8 0 0 1753 55-59 7 1743 30 5 2 0 0 1787 60-64 12 1689 23 11 1 0 0 1736 65-69 0 0 0 0 0 0 0 0 Totaal 78 10956 323 124 42 0 0 11523 21
Ontstekingen Gynaecologie Ontstekingen % 0 19 0,3% 1 460 7,7% 2 18 0,3% 3 158 2,7% 4 268 4,5% 5 38 0,6% 6 3531 59,4% 7 61 1,0% 9 1390 23,4% Eindtotaal 5945 100% Indicatie Ontstekingen % 0 27 1,0% 1 281 10,3% 2 9 0,3% 3 105 3,9% 4 127 4,7% 5 34 1,2% 6 1364 50,1% 7 36 1,3% 9 740 27,2% Eindtotaal 2723 100% BVO Ontstekingen % 0 78 0,7% 1 226 2,0% 2 15 0,1% 3 355 3,1% 4 406 3,5% 5 104 0,9% 6 7688 66,7% 7 125 1,1% 9 2531 21,9% Eindtotaal 11523 100% 22
Obducties Aantal blokjes Jaar Aantal S-nummers Aantal blokjes 2015 87 1512 Aantal histochemische kleuringen S-nummer Jaar Aantal S-nummers Gekleurde nummers Aantal Kleuringen 2015 87 36 237 23
Immunologie Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek Jaar 2015 Aantal nrs. Aantal Immuno.ond Histologie 25381 3833 Alg. cytologie 5048 313 Obducties 87 26 Totaal 30516 4172 Percentage immuunfluorescentie Jaar Totaal immuno onderzoeken Aantal immunofluorescentie % immunofluorescentie 2015 4172 157 3,8% Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek 2015 Histologie 5,7 Alg. cytologie 4,9 Obducties 9,0 Totaal 5,7 24
KAM-zorg Algemeen Het jaar 2015 stond in het teken van de fusie en de transitie van een kwaliteitssysteem dat gebaseerd was op de CCKL Praktijkrichtlijn naar de NEN ISO15189:2012. De verschilanalyse had in 2014 al plaatsgevonden evenals een groot deel van het herschrijven van het Kwaliteitshandboek. De ISO15189 normering bevat o.a. op het gebied van personeelsmanagement, risicomanagement en informatiemanagement een aantal grote verschillen met de CCKL Praktijkrichtlijn. De implementatie van deze andere werkwijze heeft voor een groot deel plaatsgevonden in 2015. De eigenlijke transitiebeoordeling door de Raad voor Accreditatie was op 20 en 21 augustus. Er is vervolgens voortvarend gestart met het nemen van corrigerende maatregelen naar aanleiding van de afwijkingen die gevonden waren. Het resultaat hiervan is begin december naar de Raad voor Accreditatie gestuurd. Het afstemmen van verschillende werkwijzen na de fusie had tot gevolg dat een groot aantal documenten aangepast moesten worden. Dit heeft grotendeels in de eerste helft van het jaar plaatsgevonden. Realisatie doelstellingen 2015 en evaluatie van het kwaliteitsmanagement systeem Voorgaande jaren maakte het Kwaliteitsjaarverslag deel uit van het jaarverslag. Voor 2015 is er gekozen om het management review verder uit te breiden en hier de resultaten van het kwaliteitssysteem in te publiceren. Zie voor evaluatie een uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review 2015 (bijlage). Uitkomsttoetsingen en follow-up A. Uitkomsttoetsingen vriescoupes B. Revisies en consulten C. Follow-up D. Vergelijking Her2 IHC/ISH A. Uitkomsttoetsing vriescoupes aantal % totaal 157 concordant 149 95% discordant 5 3% kleine discordantie 3 2% Discordante uitslagen betreffen 2x sentinel node, als negatief beoordeeld met micrometa in de definitieve coupe; 1x mammabiopt zonder afwijking, in de uiteindelijke coupe DCIS gr 2 (niet in de VC aanwezig); 1x ovarium met verdenking op maligniteit, uiteindelijk een granulosaceltumor; 2x huidexcisie BCC, snijvlak net niet/ net wel vrij; 1x huidexcisie met verdenking PCC, uiteindelijk een verruca seborrhoica; 1x hersenbiopt met d.d. lymfoom/kleincellig ca., uiteindelijk GBM 25
B. Revisies en consulten Histologie externe consulten aantal % Totaal 328 Concordant 287 88% Discordant 25 8% kleine discordantie 16 5% revisie extern aantal percentage Totaal 336 concordant 303 90% Discordant 20 6% kleine discordantie 13 4% Cytologie externe consulten aantal % Totaal 48 concordant 48 100% Discordant 0 0% revisie extern aantal % Totaal 64 concordant 57 89% discordant 1 2% kleine discordantie 6 9% Discordante consulten: 9x wekedelen (5x subtypering benigne, 3x subtypering maligne, 1 sarcoom spoelcellig melanoom) 7x gyn (4 endometriumlaesies, 1x snijvlak cervixca, 1 ovariummaligniteit, 1x leiomyomateuze tumor) 5x hemat (4x subtypering maligniteit en 1x verdenking NHL geen maligniteit) 4x huid (3 melanocytaire laesies en 1 plaveiselcellige laesie) 4x KNO (2 benigne speekselkliertumoren en 2 plaveiselcellige afwijkingen) 3x botlaesies (subtypering benigne afwijkingen en 1 niet herkend plasmocytoom) 3x GE (1x dysplasie gradering poliep, 1x GIST -> leiomyosarcoom, 1x ontstekingsbeeld colon) 2x kaakcysten 2x nierbiopt (beide matig tot niet beoordeelbaar) 1x schildklier (subtypering carcinoom) 1x uro (Gleason-gadering) Disordante revisies histologie: 9x KNO (3x subtypering speekselkliertumor, 5x gradering/typering plaveiselcellige laesies, 1x subtypering neuro-endocriene tumor) 4x huid (2x subtypering basaloide laesie, 1x plaveiselcellige dysplasie, en 1x subtypering cysteuze afw) 4x hemat (4x reactief vs. Verdenking maligniteit) 3x GE (2x niet herkende NET, 1x dysplasie reflux beeld) 2x wekedelen (subtypering benigne laesie) 1x gyn (subtypering hooggradig maline ovariumtumor) 1x mamma (ER-status) 1x nier (amyloid vs. Geen amyloid) 1x uro (Gleason-gradering) 26
Discordante revisies cytologie: 4x GE (4x subtypering pancreas afwijkingen) 1x KNO (benigne speekselkliertumor ontstekingsbeeld) 1x schildklier (Bethesda 5 Bethesda 4 laesie) 1x lymfklier (meta niet-kleincellig ca hooggradig NET) C. Follow-up Uit het totaal van 1438 mamma-cytologie onderzoeken is van 490 een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel: Follow up van alle mamma-cytologie 2015 Cyt: geen diagnose Cyt: benigne Cyt: onzeker benigne Cyt: onzeker maligne Cyt: maligne Totaal Hist: Benigne 45 104 24 6 0 179 Hist: Maligne 24 4 15 22 246 311 Totaal 69 108 39 28 246 490 Uit het totaal van 1701 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 607 onderzoeken een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel: Follow up puncties door patholoog of waarbij patholoog geassisteerd heeft in 2015 (inclusief mamma puncties) Cyt: Geen diagnose Cyt: Benigne Cyt: onzeker benigne Cyt: onzeker maligne Cyt: Maligne Totaal Hist: Benigne 32 174 33 3 0 242 Hist: Maligne 25 7 24 31 278 365 Totaal 57 181 57 34 278 607 Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in een groot aantal gevallen histologisch follow-up niet noodzakelijk is. Cervix cytologie Tabel : Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Geen diagnose 4 2 0 0 0 Benigne 70 23 0 0 0 CIN I 78 69 5 0 0 CIN II 22 40 9 0 0 CIN III 5 23 34 0 0 Maligne 1 7 9 0 5 Totaal 180 164 57 0 5 27
Tabel : Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Pap 0 0 0 0 0 0 Pap I 156 31 0 0 0 Pap II 81 17 0 0 0 Pap IIIa 24 37 0 0 0 Pap IIIb 0 2 0 0 0 Pap IV 0 0 0 0 0 Pap V 0 0 0 0 0 Totaal 261 87 0 0 0 D. Vergelijking Her2 IHC/ISH Her2 IHC en ISH bepalingen per tumor (een patiënt kan meerdere mammatumoren hebben) IHC score 0 (%) 1+ (%) 2+ (%) 3+ (%) Totaal (%) #IHC 11 (3) 200 (58) 99 (29) 36 (10) 346 (100) #ISH 2 (1) 97 (73) 35 (26) 134 (100) ISH- 2 (2) 85 (94) 4* (4) 91 (100) ISH+ 11 (27) 30 (73) 41 (100) *: naaldbiopten Absoluut aantal positieve Her2 bepalingen O.b.v. ISH 41 O.b.v. alleen IHC 1 Totaal 42 % t.o.v. 346 Her2 bepalingen 12.1 Uitgifte onderzoeksmateriaal aan derden In de herziene versie van de Code Goed gebruik (2011) is het verplicht een jaarverslag uit te geven waarin staat weergegeven wat aan derden is uitgegeven m.b.t. lichaamsmateriaal. Het MCH-Bronovo maakt gebruik van de K- module in UDPS. Hierin wordt al het materiaal wat aan derden uitgegeven wordt geregistreerd. Hieronder volgt een overzicht van het in 2014 en 2015 door MCH-Bronovo-Nebo uitgegeven materiaal. tbv totaal opgestuurde blokjes totaal opgestuurde coupes neuropatholoog 558 2647 patholoog vraagt consult 432 2141 panel 56 249 patientenzorg 910 4486 wetenschappelijk onderzoek 74 435 Totaal 2030 9958 28
Protocollaire verslaglegging 2015 Totaal aantal mamma preparaten 155 Aantal met protocollaire verslaglegging 152 (98%) 2015 Totaal aantal colon preparaten 238 Aantal met protocollaire verslaglegging 236 (99%) Voor de twee belangrijkste resecties (mamma en colon) werd in 2015 in respectievelijk 98% en 99% van de gevallen de PPM toegepast. Uitzonderingen betreffen vrijwel altijd zeer lastige casus, moeilijk in het protocol te gieten. 29
Nascholing Stafleden Dr. P.C. Clahsen 18-02-2015 Pathologie Darmkankerscreening Bevolkingsonderzoek 15-03-2015 Surgical Pathology for the Practicing Pathologist 23-04-2015 Pathologendagen 2015 16-06-2015 13 de Bossche Mamma Congres 28-07-2015 Bowel Cancer Screening Programme EQA scheme b15a 22-09-2015 Werkgroep Pathologie IKNL Dr. M. Giessen 02-01-2015 Werkgroep Gynaecologische Tumoren 02-03-2015 Werkgroep Pathologie IKNL 30-03-2015 Teach the Teachers Bronovo 23-06-2015 PathSoc. Dublin (dermatopa, GE, gynaeco. En mamma) 30-09-2015 Pathologie Darmkankerscreening Bevolkingsonderzoek 05-10-2015 Europees Congres Belgrado (mamma, uro-genitaal, gynaeco.) 12-10-2015 Regionale Weke Delen Pathologie Panel LUMC 19-11-2015 BDIAP Uro-genitaal Pathology 23-11-2015 IKNL Symposium Gynaecologische Oncologie Dr. H.M. Hazelbag 12-01-2015 Regionale Weke Delen Pathologie Panel LUMC (7 x in 2015) 16-01-2015 Moleculaire Pathologie 23-11-2015 Symposium Pathologie: Endometriumcarcinomen LUMC Dr. S. Loyson 21-01-2015 Breast Pathology Course Barcelona 07-02-2015 Geweldig communiceren 24-03-2015 Mini-symposium: Verzamel en Verwonder, afscheid prof. Eulderink LUMC 30-03-2015 Teach the Teachers Bronovo 22-04-2015 Pathologen dagen Zeist 03-09-2015 Mondpathologie 22-09-2015 Werkgroep Pathologie en Coupe avond LUMC 30
Dr. S. Loyson 14-10-2015 Diagnostic Challanges in Fine needle aspiration and exfoliative cytology 05-11-2015 Schildkliernodi en schildklierkanker 05-11-2015 Borstbehandeling Beter Erasmus MC 17-11-2015 Semenanalyse ESHRE Radboud Universiteit Nijmegen 23-11-2015 Symposium Pathologie: endometriumcarcinomen LUMC Dr. E.C.M. Ooms 24-02-2015 12th EBMWG International Workshop on Bone Marrow Pathology 16-04-2015 EBMWG International Workshop on Bone Marrow Pathology 30-09-2015 Pathologie Darmkankerscreening E-learningmodule en toets 20-11-2015 Symposium on Urological Pathology Dr. J. von der Thusen 15-01-2015 Jules van den Bosch symposium 22-04-2015 Pathologen dagen Zeist 23-06-2015 BDIAP conference, Dublin 14-07-2015 Columbia Renal pathology course, New York 29-09-2015 ERS Conference Amsterdam 04-10-2015 Banff meeting, Vancouver 19-11-2015 Pathologen dagen Nijmegen Dr. V. Terpstra 16-02-2015 Teach the Teachers Bronovo 10-03-2015 Werkgroep leverpathologie (WELP) 23-03-2015 Leverpanel AMC 11-05-2015 5th EACR-OECI Joint Training Course: Molecular Pathology Approach to Cancer 09-12-2015 MMV Congres 31
Nascholing personeel Deelnemer Datum Titel Cytologie Jong, MLO analist, senior 05-11-2015 Veldhuizen cursus Joore, MLO analist, senior 05-11-2015 Veldhuizen cursus Omaaza-Essabani, MLO analist, junior 07-10-2015 WCD Najaarsdag Omaaza-Essabani, MLO analist, junior 16-11-2015 Auditen volgens Tracermethodiek Haematologie Manbodh, groepscoördinator cytologie 21-01-2015 DHC 2015 Schouten, groepscoördinator immunologie 07-01-2015 Terugkomdag rondzendingen regio Zuid-west Schouten, groepscoördinator immunologie 21-01-2015 DHC 2015 Schouten, groepscoördinator immunologie 21-05-2015 Edinburgh Haematopathology Tutorial 2015: Haematological Malignancy and the skin Schouten, groepscoördinator immunologie 01-06-2015 Terugkomdag rondzendingen regio Zuid-west Immunologie Karaya, MLO analist, senior 02-10-2015 Cursus Pathologie Turnhout, HLO analist, junior 19-05-2015 WIHC Longpathologie Kwaliteitszorg Edel, kwaliteitsfunctionaris 02-02-2015 WHAPA bijeenkomst de juiste dingen doen Rodjan, groepscoördinator histologie 02-02-2015 WHAPA bijeenkomst De juiste dingen doen 32
Lidmaatschappen en Bestuurswerkzaamheden stafleden Dr. v.d. Thusen Commissie Beroepsuitoefening Voorzitter NVVP Bestuurslid Commissie Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie Lid Dr. Loyson NVVP Lid KNMG British Division of the International Academy of Lid Lid Pathology Dr. Hazelbag Medisch gemandateerde en opleider afd. pathologie European Society of Pathology Nederlandse Vereniging voor Pathologie Consilium Pathologicum IKNL/IKW Panel Weke Delen tumoren IKNL/IKW Werkgroep Mammatumoren NVML Lid Lid Lid Lid Lid Adviseur Dr. Ooms Vereniging Medische Staf Lid European Society of Pathology Lid Dr. Clahsen Gemandateerde voor MSB NVVP Lid 33
Literatuur Titel Auteur Jaar uitgave Editie Surgical Pathology of the Gl Tract, Liver, Odze, Goldblum 2015 3e biliary Tract and Pancreas WHO Classification of Tumours of Female Kurman, Carcangiu 2015 4 e Reproductive Organs Imaging and Pathology of Pancreatic d Onofrio, Capelli, Pederzoli 2015 1 e Neoplasms 34