Palpitaties
Mijn patiënt heeft palpitaties Dr. Joris Schurmans 26/9/2015
Palpitaties Palpitaties Hartritme-stoornissen Diagnostische work-up Hartritme-stoornissen Hartritme-stoornissen Palpitaties
Palpitaties Hartritme-stoornissen Palpitaties = Sensatie van kloppen van het hart Meestal asymptomatisch Kunnen ontstaan bij - (Plotse) versnelling frequentie - Toename contractiliteit hart (+ inotroop effect) - Verandering in hartritme (= Hartritme-stoornissen ) - Verhoogde awareness
CLINICAL FINDING LIKELIHOOD RATIO Visible neck pulsations 2.7 Palpitations affecting sleep 2.3 Palpitations at work 2.2 History of cardiac disease 2.0 Male sex 1.7 Duration >5 minutes 1.5 Cardiaal 43% Psychiatrisch 31% Overige oorzaken 10% Onbekende oorzaak 14% Weber, B.E., W.A. Kapoor. Am. J. Med. 100:138-148 Thavendiranathan P, et al. JAMA. 2009;302(19):2135 2143.
Diagnostische work-up Aanpak 1e lijn Anamnese KOZ / ECG Ritme monitoring 24u holter vs langdurig Aanpak 2de lijn Anamnese TTE-MRI / Cycloergometrie-Coronarografie Elektrofysiologisch onderzoek (EFO)
Aanpak 1e lijn Anamnese!! Meerderheid -> Vermoeden/diagnose aritmie Risico-inschatting : Goedaardig vs potentieel gevaarlijk Persoonlijke voorgeschiedenis Familiale voorgeschiedenis Onderhouds/occasionele medicatie Excitantia
Anamnese Welke vragen? - Wanneer klachten / welke omstandigheden? - Uitlokkende factoren? - Duur van de klachten? Hoe frequent? - Welk begin/einde : plots vs geleidelijk? - Regelmatig vs onregelmatig ritme? - Hartfrequentie tijdens klachten? - Geassocieerde symptomen : (pre)syncope, dyspnee, angor,
Aanpak 1e lijn Klinisch onderzoek Decompensatie-tekens, souffles, ECG Ritme / Frequentie? Argumenten voor onderliggend cardiaal lijden? Q-waves, ST-depressie, pre-excitatie, lang QT, Brugada, ARVC, Tijdens klachten -> Diagnose
Ritme monitoring Mogelijkheid tot stellen (zekerheids)diagnose Belang anamnese (ook tijdens holtermonitoring) Mogelijkheden : Continue monitoring 24-96u (Continue) monitoring tot 3-tal weken Omron Hartscan : 30s (Implanteerbare looprecorder?)
Ritme monitoring
Ritme monitoring 1e vs 2e lijn? Symptoom/Ritme Resultaat te interpreteren ifv anamnese/koz/ecg -> Advies enkel correlatie op basis van resultaat? monitor zelden mogelijk! Klachten tijdens monitoring van belang!!
Aanpak 2e lijn Anamnese!! Meerderheid -> Vermoeden/diagnose aritmie Risico-inschatting : Goedaardig vs potentieel gevaarlijk Persoonlijke voorgeschiedenis Familiale voorgeschiedenis Onderhouds/occasionele medicatie Excitantia
Aanpak 2e lijn Echocardiografie / MRI : Structureel hartlijden?
Aanpak 2e lijn Echocardiografie / MRI : Structureel hartlijden?
Aanpak 2e lijn Cyclo-ergometrie : Ischemie? Aritmieën?
Aanpak 2e lijn Elektrofysiologisch onderzoek (EFO) + evt. Ablatie 3-4 veneuze sheaths beide liezen Lokale vs algemene anesthesie Onderliggend aritmogeen substraat? Induceerbare aritmieën (stop anti-aritmica)? Aansluitend evt ablatie (trage baan, Kent-bundel, CT isthmus, scar ventrikel, pulmonaal venen, )
Aanpak 2e lijn
Hartritme-stoornissen Supra-ventriculair (smal QRS) SVES VKF VK Flutter / Atriale tachycardie Re-entry tachycardieën: - AVNRT - AVRT (orthodroom/antidroom) Ventriculair (breed QRS) VES VT (sustained vs non-sustained)
Hartritme-stoornissen SVES / VES - Overslagen Overslagen, hart stopt af en toe, hardere slagen tss normale Basis = rustige/regelmatige hartslag met slagen uit ritme Geruststelling! Beta-blocker/Anti-aritmica Minder frequent ablatie Vaker in rust optredend Structureel normaal hart / structureel hartlijden Relatie met stress, excitantia,
Hartritme-stoornissen SVES / VES - Overslagen
Hartritme-stoornissen VKF Snelle, onregelmatige hartslag Kan plots begin en einde hebben, niet steeds Beta-blocker/Anti-aritmica Ablatie (PVI) Anticoagulatie (CHA2DS2-VASc)! Bij rust en inspanning Structureel normaal hart / structureel hartlijden Relatie met stress, excitantia,
VKF
Hartritme-stoornissen VK Flutter / Atriale tachycardie Snelle, (vaak) regelmatige hartslag Kan plots begin en einde hebben, niet steeds Beta-blocker/Anti-aritmica Ablatie Anticoagulatie (CHA2DS2-VASc)! Bij rust en inspanning Vaker bij structureel hartlijden
Hartritme-stoornissen VK Flutter / Atriale tachycardie
Hartritme-stoornissen AV Nodale reentry tachycardie (AVNRT) (Zeer) snelle regelmatige hartslag Plots begin en einde Trigger inspanning, houdingsverandering, Stoppen door vagale manoeuvres Frog-sign Ablatie Beta-blocker Anti-aritmica Bij rust en inspanning Structureel normaal hart
Hartritme-stoornissen AVNRT (AV nodale reentry tachycardie)
Hartritme-stoornissen AV re-entry tachycardie (AVRT) (Zeer) snelle regelmatige hartslag Plots begin en einde Trigger inspanning, houdingsverandering, Stoppen door vagale manoeuvres ( Frog-sign ) Ablatie Beta-blocker Anti-aritmica Bij rust en inspanning Structureel normaal hart
Hartritme-stoornissen AV re-entry tachycardie (AVRT)
Hartritme-stoornissen Ventrikel tachycardie (VT) Snelle (meestal) regelmatige hartslag Plots begin en einde Ablatie Beta-blocker/Anti-aritmica ICD (+/- CRT) Bij rust en inspanning Vaker bij structureel hartlijden
Hartritme-stoornissen Ventrikel tachycardie (VT) Monomorf vs Polymorf Sustained vs non-sustained (<30s)
Hartritme-stoornissen Ventrikel tachycardie (VT)
Hartritme-stoornissen Palpitaties Asymptomatisch /paucisymptomatisch Behandeling niet symptomatisch maar prognostisch Bijvoorbeeld : - VKF -> rate/ritme-controle + OAC - (Non)-sustained VT s op holter -> Anti-aritmica/Ablatie
Take home messages! Palpitaties Hartritmestoornissen Grondige anamnese Ritme-monitoring voor zekerheidsdiagnose Belang anamnese in keuze Symptoom / ritme correlatie Diagnose -> Behandeling ifv klachten/prognostisch