Richtlijnen Richtlijn Oncologische revalidatie Jan-Paul van den Berg, Miranda J. Velthuis, Brigitte C.M. Gijsen, Eline Lindeman, Marjolein A. van der Pol en Harry F.P. Hillen Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3679 Op initiatief van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) is de multidisciplinaire richtlijn Oncologische revalidatie opgesteld. De richtlijn beschrijft de revalidatiezorg van volwassen patiënten met kanker, zowel tijdens als na afloop van de behandeling. De richtlijn gaat in op (a) prevalentie van klachten ten gevolge van de kanker of de kankerbehandeling, (b) signalering van deze klachten en verwijzing, (c) het intakeproces voorafgaand aan oncologische revalidatie, (d) interventies en evaluaties binnen oncologische revalidatie en (e) het belang van empowerment van de patiënt. De richtlijn is bestemd voor alle professionals die zorg verlenen aan patiënten met kanker. Dit betreft zorgverleners betrokken bij het signaleren van klachten en verwijzen naar oncologische revalidatie (zoals medisch specialisten, huisartsen en verpleegkundigen) en zorgverleners betrokken bij de uitvoering van oncologische revalidatie (zoals revalidatieartsen, fysiotherapeuten, psychologen). De richtlijn heeft als doel dat elke kankerpatiënt of ex-kankerpatiënt met klachten of restklachten door kanker of de behandeling ervan tijdig en op maat oncologische revalidatie krijgt. KLINISCHE PRAKTIJK Meander Medisch Centrum, afd. Revalidatiegeneeskunde, Amersfoort. Dr. J.P. van den Berg, revalidatiearts. Integraal Kankercentrum Nederland. Dr. M.J. Velthuis, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper en dr. M.A. van der Pol, medisch bioloog, beiden richtlijnprocesbegeleiders. Stichting Herstel & Balans (www.herstelenbalans.nl): drs. B.C.M. Gijsen. Universitair Medisch Centrum, afd. Revalidatiegeneeskunde, Utrecht. Prof.dr. E. Lindeman, revalidatiearts (tevens: Revalidatiecentrum De Hoogstraat, Utrecht). Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Maastricht. Prof.dr. H.F.P Hillen, internist. Contactpersoon: dr. J.P. van den Berg (jp.vanden.berg@meandermc.nl). Patiënten met kanker overleven door betere diagnostiek en behandeling steeds vaker (bron: Nederlandse Kankerregistratie, www.iknl.nl). Echter, veel patiënten houden klachten die hun kwaliteit van leven en dagelijks functioneren negatief beïnvloeden. Kanker en de behandeling ervan worden gekenmerkt door een verscheidenheid aan bijwerkingen en gevolgen van zowel fysieke als psychosociale aard. Zo worden 70-100% van alle patiënten die voor kanker behandeld worden geconfronteerd met kankergerelateerde vermoeidheid. Van de patiënten ervaart 1 op de 3 jaren na afloop van de kankerbehandeling nog steeds ernstige vermoeidheidsklachten, die kunnen leiden tot minder kwaliteit van leven, minder functioneren in het dagelijkse leven en minder deelname aan de arbeidsmarkt. In dit artikel bespreken wij de richtlijn Oncologische revalidatie, waarin de gepubliceerde ervaring op dit gebied is samengevat. De richtlijn heeft als belangrijkste doel te bewerkstelligen dat elke kankerpatiënt of ex-kankerpatiënt met klachten of restklachten door de ziekte en de behandeling ervan tijdig en op maat oncologische revalidatie aangeboden krijgt. Revalidatiezorg Oncologische revalidatie kan een groot deel van de patiënten en ex-patiënten helpen om de gevolgen van kanker te boven te komen en om hun kwaliteit van leven en participatie in maatschappij en arbeid te verbeteren. 1-5 Op dit moment wordt revalidatie in de vorm van het programma Herstel & Balans na curatieve kankerbehandeling als enige min of meer standaardrevalidatiezorg aan- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4104 1
geboden op circa 65 locaties in Nederland (www. herstelenbalans.nl). Een toename van de vraag naar oncologische revalidatie in de verschillende ziektefasen is te verwachten. Een programmatische aanpak van nazorg is daarvoor wenselijk. In de oncologische nazorg (follow-up) is, naast de detectie van nieuwe kankermanifestaties, ook de signalering, begeleiding en behandeling bij de gevolgen van de ziekte van groot belang. 6,7 Nazorg en oncologische revalidatie behoren meer en meer deel uit te maken van de standaard oncologische zorg. Richtlijn Oncologische revalidatie In gerandomiseerde studies is de effectiviteit van revalidatieprogramma s onderzocht en hieruit bleken positieve effecten van dit soort revalidatie op kwaliteit van leven, fysiek functioneren en vermoeidheid van kankerpatiënten, zowel op korte als op lange termijn. 2-4,8 De evidence voor oncologische revalidatie was echter tot nu toe niet systematisch ontsloten in de vorm van een evidencebased richtlijn. Daarom is recent de multidisciplinaire richtlijn Oncologische revalidatie ontwikkeld, onder regie van het Integraal kankercentrum Nederland (IKNL), in samenwerking met wetenschappelijke verenigingen, beroepsverenigingen en patiënten, en met subsidie van ZonMw. 9 De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen heeft het hoofdeigenaarschap van de richtlijn aanvaard. De richtlijn vormt een belangrijke professionaliseringsstap in het nog relatief jonge vakgebied van oncologische revalidatie in Nederland. Totstandkoming van de richtlijn De richtlijn is tot stand gekomen op basis van een systematische analyse van de evidentie in de huidige literatuur, op basis van expertise van een breed samengestelde richtlijn werkgroep en op basis van werkconferenties met patiënten en online enquêtes onder zorgprofessionals. De richtlijn is beschikbaar op www.oncoline.nl en beschrijft de revalidatiezorg voor patiënten ouder dan 18 jaar met een oncologische aandoening, zowel tijdens als na afloop van de behandeling van kanker met curatieve dan wel palliatieve opzet. 9 De richtlijn gaat in op prevalentie van klachten en restklachten na kanker en de behandeling ervan, signalering van deze klachten en verwijzing, het intakeproces voorafgaand aan oncologische revalidatie, de interventies binnen oncologische revalidatie, de effectevaluatie en het belang van zogenaamde empowerment van de patiënt. Empowerment is een proces van zelfverandering in de patiënt gefaciliteerd door een specifieke houding van de zorgverlener. Het vergroot de eigen activiteit en zelfredzaamheid van patiënten. In de richtlijn is gefocust op veelvoorkomende langdurige en late effecten van kanker en kankerbehandeling en conform het advies van het College voor Zorgverzekeringen op interventies die ten minste een fysieke training bevatten. 10 Redenen voor dit besluit waren de al bestaande positieve ervaringen met het programma Herstel & Balans, waarin fysieke training een belangrijk onderdeel vormt, en de uitgebreide literatuur die bestaat over de positieve effecten van fysieke training bij preventie en het verminderen van langdurige bijwerkingen van de behandeling van kanker. De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met kanker. Dit betreft zorgverleners die betrokken zijn bij het signaleren van klachten t.g.v. kanker of de behandeling ervan en het verwijzen naar oncologische revalidatie (zoals medisch specialisten, huisartsen en verpleegkundigen) alsook zorgverleners betrokken bij het uitvoeren van oncologische revalidatie (zoals revalidatieartsen, sportartsen, fysiotherapeuten, psychologen). Signalering van klachten De richtlijn beveelt aan in de nazorg van mensen met kanker extra aandacht te besteden aan de langdurige bijwerkingen en de late effecten van kanker en kankerbehandeling. Voor de signalering van klachten worden generieke en klachtenspecifieke instrumenten aanbevolen, waarna bij meer of minder complexe problematiek verwijzing geïndiceerd is voor revalidatie in een monodisciplinaire setting, een multidisciplinaire revalidatiesetting of revalidatiegeneeskundige setting (figuur). Lastmeter Als eerste stap in het signaleringsproces wordt de Lastmeter van het IKNL geadviseerd (www. lastmeter.nl). 11 Dit is het aanbevolen instrument voor het signaleren van last op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied uit de richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg. 12 De zorgverlener bespreekt de uitkomst van de Lastmeter met de patiënt. Dit betreft zowel de score op de thermometer als de aangegeven problemen op de probleemlijst. Bij patiënten met veel last (score 5) en een hulpvraag (discrepantie tussen het huidige en gewenste niveau van functioneren) kan de probleemlijst inzicht geven of er mogelijk een indicatie is voor oncologische revalidatie. Te denken valt aan lichamelijke problemen (moeheid, conditie en spierkracht) en emotionele problemen (angsten en neerslachtigheid). Op indicatie dient de Lastmeter te worden aangevuld met aanvullende instrumenten voor klachtensignalering: de single item -visueel-analoge schaal (VAS) voor kankergerelateerde vermoeidheid, 13 de Center for Epidemiologic Studies depression scale (CES- D) voor emotionele problemen zoals neerslachtigheid, 14 en de Patiënt specifieke klachtenlijst (PSK) voor het in kaart brengen van specifieke fysieke problemen in bijvoorbeeld de dagelijkse bezigheden. 15 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4104
FIGUUR Beslisboom voor oncologische revalidatie uit de richtlijn Oncologische revalidatie. 9 Revalidatieprogramma s De richtlijn geeft onderbouwing en aanbevelingen voor oncologische revalidatie die kan plaatsvinden tijdens en na afloop van de in opzet curatieve behandeling en tijdens de palliatieve fase. Bij de revalidatie hoort ook het monitoren en evalueren van de oncologische revalidatie. Aandacht voor patiënt-empowerment bevordert de uitkomsten van de oncologische revalidatiezorg. Intake voor oncologische revalidatie De oncologische revalidatie wordt voorafgegaan door een intake. Een intake is essentieel gezien de diversiteit van alle potentiële bijwerkingen en klachten bij kanker en de diversiteit in de persoonlijke situatie en mogelijkheden van de patiënt. Deze wordt geïnventariseerd door of onder supervisie van een medisch specialist met expertise op het gebied van oncologische revalidatie. De intake oncologische revalidatie heeft tot doel om fysieke, psychische en sociale problematiek en de bijbehorende hulpvraag en doelen van de patiënt te vertalen naar een behandelvoorstel, met als uitgangspunt de toewijzing aan passende interventies binnen oncologische revalidatie. In de figuur staan de aanbevolen revalidatiemodulen. Revalidatie tijdens kankerbehandeling: beweeginterventies Beweeginterventies bij patiënten met kanker, die behandeld worden met chemo- of radiotherapie, hebben positieve effecten op fysiek functioneren, kankergerelateerde vermoeidheid en mogelijk ook op de kwaliteit van leven. 16,17 Het aanbevelen van lichamelijke activiteit tijdens de behandeling is daarom een zinvol onderdeel van de oncologische zorg. Op basis van de gevonden literatuur is echter geen eenduidige uitspraak te doen welk type interventie (gericht op kracht, snelheid, lenigheid, uithouding, coördinatie of combinaties van deze) voor welke patiënt het beste is en over de optimale intensiteit van het bewegen. Trainingsprogramma s of beweegadviezen kunnen wor- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4104 3
den aangevuld met adviezen over klachten bij kanker, zoals kankergerelateerde vermoeidheid en energieverdeling. Om de beweeginterventies veilig en effectief te kunnen aanbieden, dienen de aanbieders voldoende kennis te hebben van oncologische aandoeningen, van de gevolgen van de verschillende kankerbehandelingen en van inspanningsfysiologie. Revalidatie na kankerbehandeling Het is aannemelijk dat inspanningstherapie na afloop van de behandeling voor solide tumoren de kankergerelateerde vermoeidheid verbetert. 4,16 Trainingsprogramma s van ten minste matige intensiteit Matig intensieve aerobe training (lopen en fietsen) kan ingezet worden ter verbetering van de aerobe capaciteit, kankergerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren. Matig intensieve progressieve spierkrachttraining kan ingezet worden ter verbetering van de spierkracht, kankergerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren. De meerwaarde van duurtraining met hoge intensiteit is onvoldoende onderzocht en de meerwaarde van cognitieve therapie toegevoegd aan fysieke training na kankerbehandeling lijkt geen betere resultaten ten aanzien van uithoudingsvermogen of kwaliteit van leven te geven. 2,18 In de richtlijn ligt de nadruk op behandeling op maat, waarbij rekening wordt gehouden met de kenmerken van de ziekte, en de voorkeuren en de persoonlijke doelen van de patiënt. Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie kan bij in opzet curatief behandelde patiënten met kanker, die 1 jaar na het afsluiten van de laatste oncologische behandeling nog ernstig vermoeid zijn, zinvol zijn ter verbetering van de kankergerelateerde vermoeidheid en ervaren functionele beperkingen. Tijdig inzetten van passende interventies kan het medisch herstel en het functieherstel bevorderen en de terugkeer naar het werk vergemakkelijken. Aandacht voor terugkeer naar werk dient een vast onderdeel van oncologische revalidatie te zijn. Revalidatie in de palliatieve fase In de palliatieve fase is behoud van vitaliteit door het voorkómen of verminderen van klachten een van de doelen die patiënten, naasten en professionals bezighoudt. In deze fase is de angst voor verlies van functies enerzijds en voor verlies van controle anderzijds groot. Uit het beperkte aantal, veelal kleinschalige studies kunnen geen goede conclusies worden getrokken omtrent de haalbaarheid en de effectiviteit van bewegingsprogramma s bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. 19-22 Desondanks leert de praktijk van alledag dat patiënten vroeg in de palliatieve fase ondersteuning behoeven in behoud van hun fysieke en mentale krachten en functies. Oncologische revalidatie kan hiervoor een relevante meerwaarde hebben. Het is aan te bevelen na te denken over een streefnorm voor fitheid en vitaliteit in de vroeg-palliatieve fase die de basis kan zijn voor een fysieke training gedurende korte of langere tijd. Conclusie De richtlijn Oncologische revalidatie leidt tot een aanzienlijke verandering in de huidige praktijk van de oncologie en revalidatiezorg. Verbetering van de verwijzing vanuit de oncologie naar revalidatiezorg is nodig. Het effectief inbedden van systematische signalering van restklachten met de aanbevolen instrumenten in de oncologie verdient aandacht. Uitbreiding van het huidige revalidatieaanbod naar modulaire revalidatiezorg op maat tijdens en na curatieve en palliatieve behandeling is nodig. Om oncologische revalidatiezorg op maat te kunnen bieden, dient het aanbevolen intakeproces in de praktijk geïmplementeerd te worden. Dit alles vergt ketenzorg met gerichte procesafspraken en aanpassingen in de huidige organisatie van de oncologie en revalidatiezorg. Het Integraal Kankercentrum Nederland zet dan ook in op een landelijk implementatietraject voor de richtlijn, samen met de relevante verenigingen en instellingen. Dit alles om te bereiken dat modulaire oncologische revalidatiezorg op maat standaardzorg wordt voor patiënten met een indicatie daartoe. Meer informatie Een web-tv-uitzending over de richtlijn oncologische revalidatie is te zien op www.oncologietv.nl en www. medischcontact.nl. Op de laatstgenoemde website is tevens e-learning rondom een casus beschikbaar. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ZonMw. Aanvaard op 21 september 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A4104 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4104
Literatuur 1 Kanker S. Kanker in Nederland: trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding;2004. 2 Korstjens I, May AM, van Weert E, et al. Quality of life after selfmanagement cancer rehabilitation: a randomized controlled trial comparing physical and cognitive-behavioral training versus physical training. Psychosom Med. 2008;70:422-9. 3 May AM, van Weert E, Korstjens I, et al. Improved physical fitness of cancer survivors: A randomised controlled trial comparing physical training with physical and cognitive-behavioural training. Acta Oncol. 2008;47:825-34. 4 May AM, Korstjens I, van Weert E, et al. Long-term effects on cancer survivors quality of life of physical training versus physical training combined with cognitive-behavioral therapy: results from a randomized trial. Support Care Cancer. 2009;17:653-63. 5 Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D, Fransen J, Aufdemkampe G. Physical exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic review of randomized and controlled clinical trials. J Clin Oncol. 2005;23:3830-42. 6 Gezondheidsraad. Nacontrole in de oncologie. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007. 7 Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Herstel na kanker. Utrecht: IKNL; 2010. 8 Korstjens I, Meters I, van der Peet E, et al. Quality of life of cancer survivors after physical and psychosocial rehabilitation. Eur J Cancer Prev. 2006;15:541-547. 9 Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Concept Richtlijn Oncologische revalidatie. Utrecht: IKNL; 2010. 10 College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Standpunt Oncologisch Revalidatie. Diemen: CVZ; 2008. 11 Tuinman MA, Gazendam-Donofrio SM, Hoekstra-Weebers JW. Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice: use of the Distress Thermometer. Cancer. 2008;113:870-78. 12 Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg. Utrecht: IKNL; 2010. 13 Temel JS, Pirl WF, Recklitis CJ, Cashavelly B, Lynch TJ. Feasibility and validity of a one-item fatigue screen in a thoracic oncology clinic. J Thorac Oncol. 2006;1:454-9. 14 Vodermaier A, Linden W, Siu C. Screening for Emotional Distress in Cancer Patients: A Systematic Review of Assessment Instruments. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1464-88. 15 Beurskens AJ, de Vet HC, Köke AJ. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain. 1996;65:71-6. 16 Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2:CD006145. 17 Stevinson C, Lawlor DA, Fox KR. Exercise interventions for cancer patients: Systematic review of controlled trials. Cancer Causes Control. 2004;15(10):1035-56. 18 Van Weert E, Hoekstra-Weebers JE, May AM, Korstjens I, Ros WJ, Van der Schans CP. The development of an evidence-based physical selfmanagement rehabilitation programme for cancer survivors. Patient Educ Couns. 2008;71(2):169-190. 19 Temel JS, Greer JA, Goldberg S, et al. A structured exercise program for patients with advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2009;4:595-601. 20 Yoshioka H. Rehabilitation for the terminal cancer patiënt. Am J Phys Med Rehabil. 1994;73:199-206. 21 Marciniak CM, Sliwa JA, Semik GP. Functional Outcome Following Rehabilitation of the Cancer Patiënt. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:54-7. 22 Headley JA, Ownby KK, John LD. The effect of seated exercise on fatigue and quality of life in women with advanced breast cancer. Oncol Nurs Forum. 2004;31:977-83. KLINISCHE PRAKTIJK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4104 5