SCHEMATHERAPIE IN GROEPSFORMAT

SCHEMATHERAPIE IN GROEPSFORMAT BIJ DE BEHANDELING VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN Afstudeeropdracht: Scriptie Door: Bram Buschman Collegekaartnummer: 0157643 Begeleid door: Jan Muskens Universiteit van Amsterdam Afdeling Klinische psychologie

Abstract Schemagerichte therapie (SFT) is een geïntegreerde cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Het bevat aspecten van psychodynamische, experiëntiële- en gedragstherapieën. Onderzoek naar de effectiviteit van SFT is veelbelovend: SFT is effectiever dan psychodynamische therapie voor borderline persoonlijkheidsstoornissen en blijkt ook effectief voor de behandeling van andere persoonlijkheidsstoornissen. SFT ontwikkeld voor een individuele setting, wordt inmiddels ook in groepsformat toegepast. Er is nog geen onderzoek gedaan wat effectiviteit van SFT in groepsformat aantoont. De effectiviteit van cognitieve gedragstherapie in groepen voor de behandeling van verscheidene As-I stoornissen is inmiddels aangetoond. In deze scriptie wordt gekeken in hoeverre de toepassing van SFT in groepen theoretisch kan worden onderbouwd op basis van literatuuronderzoek en welke aanbevelingen gedaan kunnen worden voor de toepassing van schemagerichte groepsbehandeling in de praktijk. Aan de hand van de belangrijkste principes van SFT, cognitieve gedragstherapie, experiëntiële technieken, en limites reparenting, wordt betoogd dat SFT geschikt is voor de toepassing in groepen. 1

Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Schemagerichte therapie... 7 1.1 De schematheorie van Young... 7 1.2 Schemagerichte therapie... 11 1.3 Onderzoek naar schema s... 14 2 Effectiviteit Schemagerichte therapie... 18 2.1 Onderzoek naar borderline persoonlijkheidsstoornis... 18 2.2 Onderzoek naar overige persoonlijkheidsstoornissen... 20 3 Individuele behandelingen vertaald naar groepsbehandelingen... 22 3.1 Cognitieve gedragstherapie... 22 3.2 Experiëntiële technieken en therapeutische relatie... 24 Discussie... 27 Referenties... 32 2

Inleiding Stoornissen in de persoonlijkheid komen al sinds mens en heugenis voor. Zij worden al beschreven in de vroege rapportages van psychotherapie. De casus Anna O beschreven door Freud zou gerediagnosticeerd kunnen worden als wat nu een persoonlijkheidsstoornis wordt genoemd (Freud, 1900 aangehaald in Beck, Freeman, & Davis, 2004). Mede door de ontwikkeling van de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM) in 1952 zijn de beschrijvingen van deze serieuze en chronische stoornissen uitgebreid en beter gedefinieerd (American Psychiatric Association, 2001). Patiënten die worden gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis worden in het algemeen door behandelaren gezien als moeilijke patiënten. Traditioneel opgeleide cognitieve gedragstherapeuten werkzaam bij GGZ instellingen (voorheen RIAGG) krijgen steeds vaker te maken met deze populatie. Helaas schiet het arsenaal van de traditioneel opgeleide cognitief gedragstherapeut tekort voor de behandeling van de persoonlijkheid (Arntz & Bögels, 2000). Veel voorkomende problemen bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen zijn: de totstandbrenging van een (goede) werkrelatie; het niet houden aan afspraken van patiënten, en voortijdige beëindiging van de therapie (Arntz & Bögels, 2000; Beck et al., 2004; Giesen-Bloo et al., 2006; Kellogg & Young, 2006; Thunnissen & Muste, 2003; Young, Klosko, Weishaar, & Kaaij, 2005). De behoefte aan werkzame behandelmodellen voor deze moeilijke patiëntengroep is dan ook groot. Daar komt bij dat door de recente ontwikkelingen in de zorg evidence based (wetenschappelijk onderbouwd) behandelen steeds meer de norm aan het worden is. Behandelaren dienen therapieën te gebruiken waarvan is aangetoond dat zij daadwerkelijk effectief zijn. Het onderzoek naar effectieve behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen loopt schrikbarend achter, wanneer vergeleken met onderzoek naar behandelingen voor andere stoornissen, zoals As I stoornissen (Winship & Hardy, 2007). Al zijn er enkele therapieën die enig succes hebben geboekt met de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, het verschil in effectiviteit tussen verschillende therapieën is niet aangetoond. (Bartak, Soeteman, Van-Busschbach, & Verheul, 2005; Perry, Banon, & Ianni, 1999). Tot de jaren 80 waren de voornaamste behandelingmethoden voor persoonlijkheidsstoornissen psychoanalytisch of psychodynamisch van aard. De therapieën waren 3

inzichtgevend, langdurend, en hadden als doel verandering van de persoonlijkheid. Op het gebied van As I stoornissen blijkt cognitieve therapie al enkele decennia effectief (Beck et al., 2004). Sinds ongeveer een kwart eeuw worden de uitgangspunten van cognitieve theorieën voor As I stoornissen gebruikt bij het genereren van cognitieve theorieën van de persoonlijkheid. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van verscheidene behandelmethoden, zoals de dialectische gedragstherapie van Linehan, de cognitieve therapie van Beck, en de schemagerichte therapie van Young (Bartak et al., 2005; Beck et al., 2004; Linehan et al., 2006; Young, 2005). Een overeenkomst tussen cognitieve theoretici en psychoanalytici is dat bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, de nadruk meer op onderliggende structuren moet liggen in plaats van door patiënten gerapporteerde klachten. Een belangrijk verschil tussen de twee theorieën is dat volgens analisten deze informatie niet makkelijk toegankelijk is voor de patiënt, terwijl volgens de cognitieve theorie onbewuste informatie van de patiënt meer toegankelijk is, door het toepassen van speciale technieken (Beck et al., 2004). In vergelijking met het reeds bestaande cognitieve model voor de behandeling van As I stoornissen, ontwikkeld door Beck, en op vele manieren verder uitgewerkt door anderen, is voor de behandeling van As II stoornissen het zwaartepunt verlegd van cognities naar meer onderliggende kernstructuren, controlling beliefs of schema s. Volgens de cognitieve theorie zijn deze schema s de veroorzaker van disfunctionele gevoelens, gedachten, en gedrag (Beck et al., 2004; Young et al., 2005). Het doel van cognitieve therapie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is gedeeltelijk gelijk aan psychoanalytische therapie, namelijk naast het laten doen afnemen van symptomologie, het (gedeeltelijk) veranderen van de persoonlijkheid (Arntz & Bögels, 2000). Young heeft de cognitieve theorie van persoonlijkheidsstoornissen van Beck verder uitgebreid en omgevormd tot de schema-focused therapie (SFT), ook wel genoemd schematherapie of schemagerichte therapie. Er zijn veel overeenkomsten tussen de schematheorie van Young en de cognitieve theorie van Beck, aangezien Young het overgrote deel van zijn ideeën heeft ontleend aan de theorie van Beck. Toch zijn er wezenlijke verschillen tussen de twee theorieën. Een eerste verschil is dat schematherapeuten, in tegenstelling tot cognitieve gedragstherapeuten, het zwaartepunt van de behandeling meer en sneller op het veranderen van duurzame disfunctionele levenspatronen leggen dan op het veranderen van disfunctionele handelspatronen in de huidige leefsituatie. Tevens wordt door Young meer nadruk gelegd op de oorsprong van 4

schema s in de kindertijd en opvoedingsstijl. Een tweede verschil is dat experiëntiële technieken zoals imaginatie en dialoog bij SFT een centrale plaats innemen tijdens de behandeling. De toepassing van deze technieken zal in de volgende paragraaf worden toegelicht. Een derde verschil is het gebruik van de therapeutische relatie. Beide theoriën benadrukken de waarde van de therapeutische relatie bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Terwijl de cognitieve therapeut de relatie voornamelijk zal gebruiken om de patiënt te motiveren, wordt door Young de therapeutische relatie als middel van verandering gezien, door middel van limited reparenting en door gebruik maken van de correctieve emotionele ervaring (Arntz & Bögels, 2000; Beck et al., 2004; Kellogg & Young, 2006; Vreeswijk & Broersen, 2006; Young et al., 2005). In de volgende paragraaf worden ook deze begrippen verder toegelicht. Zoals eerder vermeld is evidence based behandelen steeds meer de norm aan het worden en dient de werkzaamheid van therapieën aangetoond te worden. Een hieraan parallel lopende ontwikkeling is de invoering van marktwerking, waardoor goedkope behandelingen (waarvan bewezen is dat ze werken) de voorkeur verdienen boven duurdere behandelingen. Er zijn verschillende methoden om kosten te besparen, waarvan groepstherapie er één is. Groepstherapie bestaat al langere tijd in veel verschillende vormen (Burlingame, MacKenzie, & Strauss, 2003; MacKenzie, 2001; Tucker & Oei, 2007) en wordt veelvuldig in de praktijk toegepast. Volgens MacKenzie (2001) is de vraag naar de ontwikkeling van groepspsychotherapie gunstig voor het genereren van onderzoek en daarmee betere behandelmethoden. De reden van die vraag, namelijk kostendrukking, is minder gunstig voor patiënten en therapeuten, voornamelijk omdat de vraag: Hoe kan een behandeling zo goedkoop mogelijk worden gemaakt? en niet de vraag: Hoe kan deze behandeling geoptimaliseerd worden zodat patiënten een zo goed mogelijke behandeling kunnen krijgen? beantwoord wordt. Sinds de opkomst van de cognitieve gedragstherapie is ook de wereld van de groepstherapie aan het veranderen. Steeds vaker moeten de ouderwetse, psychodynamische procesgroepen plaatsmaken voor relatief kortdurende, (semi)gestructureerde behandelingen (MacKenzie, 2001; Shapiro, Sank, Shaffer, & Donovan, 1982). Er heeft relatief weinig goed opgezet gecontroleerd onderzoek plaatsgevonden naar groepstherapie, al zijn er aanwijzingen dat groepstherapie effectief kan zijn voor de behandeling van verschillende stoornissen. (Burlingame et al., 2003; Tucker & Oei, 2007). 5

Uit de klinische praktijk blijkt dat ook SFT regelmatig wordt toegepast in groepsformat (Bernstein, Arntz, & Vos, 2007; Thunnissen & Muste, 2003). Echter, de klinische toepassing loopt, zoals zo vaak, vooruit op de wetenschappelijke onderbouwing (Arntz & Bögels, 2000). In 2006 is een uitgebreide handleiding en behandelprotocol geschreven voor een schemagerichte groepsbehandeling bestaande uit 20 sessies gebaseerd op de theorie van Young (Vreeswijk & Broersen, 2006). Er heeft tot op heden geen onderzoek plaatsgevonden naar de effectiviteit van SFT in groepsformat. In deze scriptie wordt gekeken in hoeverre de toepassing van SFT in groepen theoretisch kan worden onderbouwd op basis van literatuuronderzoek en welke aanbevelingen gedaan kunnen worden voor de toepassing van schemagerichte groepsbehandeling in de praktijk en voor verder onderzoek. De vraagstelling van deze scriptie is: Kan individuele schemagerichte therapie zoals Young die heeft ontwikkeld worden toegepast in een groepssetting? Om deze vraag te beantwoorden zullen eerst drie subvragen beantwoord worden: (1) Wat is schemagerichte therapie?; (2) Voor welke persoonlijkheidsstoornissen is schemagerichte therapie effectief gebleken?; en (3) Welke therapieën zijn omgezet van een individuele naar een groepssetting en effectief gebleken? Om deze vragen te beantwoorden zal de theorie van Young beschreven worden aan de hand van een samenvatting van de belangrijkste elementen uit zijn theorie. Eerst zal worden uitgelegd wat een schema is, wat de rol is van een schema bij de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen, en vervolgens wat SFT inhoudt. Tevens wordt de door Young ontwikkelde schemavragenlijst besproken. Vervolgens wordt, aan de hand van literatuuronderzoek wat heeft plaatsgevonden besproken, in hoeverre SFT een effectieve behandeling is voor verschillende persoonlijkheidsstoornissen. In een volgende paragraaf wordt aan de hand van literatuuronderzoek beschreven welke behandelingen succesvol zijn omgezet van een individuele naar een groepssetting. De nadruk hier zal liggen op behandelingen die in een groepssetting even effectief zijn als in individuele setting. Aan de hand van de bevindingen van het literatuuronderzoek zal in de discussie worden besproken of SFT geschikt is voor de toepassing in een groepsetting en wat theoretisch de voordelen en beperkingen van SFT in deze setting zullen zijn. 6

1 Schemagerichte therapie In deze paragraaf wordt de theorie van Young besproken. Het door Young ontwikkelde begrip oud onaagepast schema is de basis van zijn theorie. Het ontstaan van schema s zal worden toegelicht aan de hand van de universele basisbehoeften van de mens, ervaringen in de kindertijd, en temperament. Vervolgens zal worden uitgelegd hoe het hebben van schema s kan leiden tot de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen. Begrippen als schemamodi en verscheidene copingstijlen spelen hierbij een rol. Tenslotte zal worden aangetoond hoe Young deze theoretische begrippen, en uitgangspunten en technieken van verscheidene therapeutische stromingen heeft geïntegreerd in een geïntegreerde cognitieve therapie, te weten SFT. 1.1 De schematheorie van Young De term schema wordt in de psychologie op veel verschillende manieren toegepast. Een schema wordt in het algemeen gezien als een abstracte voorstelling van de typerende kenmerken van een gebeurtenis, een blauwdruk als het ware. Piaget heeft uitgebreid geschreven over schema s in de verschillende cognitieve ontwikkelingsfasen van een kind. Beck noemde schema s al in zijn vroege publicaties, en benoemde dat een cognitief schema kan verwijzen naar elk breed organiserend principe waarmee het individu een betekenis kan ontdekken in zijn levenservaring (Beck et al., 2004). Belangrijk voor de psychotherapie is het idee dat schema s, die op jonge leeftijd ontstaan, steeds verder worden aangepast en uitgewerkt en vervolgens op latere ervaringen worden toegepast, ook als ze niet (langer) van toepassing zijn. Young stelt als hypothese dat sommige van deze schema s, in het bijzonder de schema s die ontstaan als gevolg van schadelijke ervaringen in de kindertijd, mogelijk de kern uitmaken van persoonlijkheidsstoornissen. Om dit te onderzoeken definieerde hij een onderverzameling van schema s, namelijk oude onaangepaste schema s. De definitie van een oud onaangepast schema die Young hanteert is: Een breed, algemeen verbreid thema of patroon, bestaande uit herinneringen, emoties, cognities en lichamelijke gewaarwordingen met betrekking tot zichzelf en relaties met anderen, dat ontstaan is tijdens de kindertijd of adolescentie, in de loop van de tijd verder uitgebreid is, en in belangrijke mate disfunctioneel is (Young et al., 2005, pag. 8). In het vervolg van deze scriptie zal de term schema duiden op een oud onaangepast schema. Het uitgangspunt van Young is dat schema s zich kunnen ontwikkelen wanneer emotionele basisbehoeften in de kindertijd niet worden bevredigd. Young onderscheidt vijf 7

universele emotionele basisbehoeften: (1) veilige hechting; (2) autonomie, competentie, identiteitsgevoel; (3) de vrijheid om uitdrukking te geven aan gerechtvaardigde behoeften en emoties; (4) spontaniteit en spel; (5) realistische beperkingen en zelfbeheersing. Een bron van oude onaangepaste schema s is volgens Young schadelijke ervaringen in de kindertijd. Schema s die het eerst ontstaan en het sterkst zijn, hebben volgens Young meestal hun oorsprong in het kerngezin. Deze ervaringen kunnen een frustratie van behoeften inhouden, maar ook traumatisering, gebrek aan grenzen, of selectieve internalisering. Een andere factor die een rol speelt bij het ontstaan van schema s is emotioneel temperament. Persoonlijkheid heeft volgens Young, en vele anderen, dus een biologische grondslag. Het emotionele temperament gaat een interactie aan met pijnlijke gebeurtenissen in de kindertijd bij de vorming van schema s. Volgens Young kan het aangeboren temperament niet worden veranderd als gevolg van psychotherapie. Wel geeft hij aan dat vroege ervaringen het temperament kunnen veranderen, zowel in positieve als in negatieve zin (Young et al., 2005). Hieronder volgt een korte gevalsbeschrijving om het begrip schema te verduidelijken. Astrid, een jonge getrouwde vrouw met chronische depressieve klachten, komt in behandeling. Het voornaamste schema waar zij last van heeft is het schema Emotioneel tekort: tijdens het hebben van intieme relaties overheerst haar gevoel dat haar emotionele behoeften niet worden vervuld. Tijdens haar jeugd kreeg Astrid in materiële zin alles waar zij behoefte aan had, behalve voldoende aandacht en affectie. Zij voelde zich als kind altijd alleen. Tijdens haar pubertijd ontwikkelde zij depressieve klachten. Astrid voelde zich altijd aangetrokken tot mannen die haar (uiteindelijk) emotioneel verwaarloosden. Mannen met normale uitingen van tederheid vond zij niet interessant en soms zelfs benauwend. Op een paradoxale manier is dit ook het gevolg van het schema, het schema wil namelijk bekrachtigd worden. Wanneer Astrid haar man Sjoerd benadert voor een knuffel of medeleven, raakt hij geïrriteerd en drukt hij haar weg. Het gevolg is dat Astrid s schema wordt geactiveerd en zij boos wordt. Het huwelijk komt in een vicieuze cirkel terecht en Astrid s depressieve klachten verergeren. Dit voorbeeld laat zien hoe verwaarlozing in de vroege kindertijd kan leiden tot het ontstaan van een schema dat in latere jaren onbewust in de praktijk wordt gebracht, en kan leiden tot disfunctionele relaties en chronische symptomen. Young heeft in totaal 18 disfunctionele schema s onderscheiden en deze onderverdeeld in vijf domeinen, afgeleid van de vijf emotionele basisbehoeften. In Tabel 1 volgt een korte weergave van de domeinen en schema s. 8

Tabel 1 Oude onaangepaste schema s met bijbehorende schemadomeinen Domein Schema Onverbondenheid en afwijzing 1. Verlating/instabiliteit 2. Wantrouwen/misbruik 3. Emotioneel tekort 4. Tekortschieten/Schaamte 5. Sociaal Isolement/schaamte Verzwakte autonomie 6. Afhankelijkheid/incompetentie 7. Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar 8. Kluwen/onderontwikkeld zelf 9. Mislukken Verzwakte grenzen 10. Veeleisendheid/grootsheid 11. Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline Gerichtheid op anderen 12. Onderwerping 13. Zelfopoffering 14. Goedkeuring/Erkenning zoeken Overmatige waakzaamheid en inhibitie 15. Negativisme/Pessimisme 16. Emotionele inhibitie 17. Strenge normen/overkritisch zijn 18. Bestraffendheid Zoals in het praktijkvoorbeeld werd beschreven kunnen schema s zorgen voor ongewenst of pathologisch gedrag, waardoor schema s zichzelf in stand houden. Young noemt dit onaangepaste copingstijlen. In de theorie van Young worden drie onaangepaste copingstijlen en reacties beschreven: overcompensatie, vermijding, en overgave. Deze copingstijlen worden gebruikt door patiënten om niet de intense emoties te hoeven ervaren die gewoonlijk door schema s worden opgeroepen. Onaangepaste copingstijlen zorgen ervoor dat het schema bevestigd wordt, en in die zin dus blijft bestaan en zelfs sterker kan worden. Wanneer patiënten zich bijvoorbeeld overgeven aan een schema gedragen zij zich dusdanig dat zij toegeven aan het schema. Zij accepteren dat het schema waar is en 9

herhalen (vaak onbewust) op het schema gebaseerde patronen. Zo zullen zij bijvoorbeeld een partner kiezen die hen op dezelfde kwetsende wijze behandelt als de ouders. Een voorbeeld van onaangepaste copingreacties van het schema Wantrouwen/misbruik kunnen zijn: kiezen van mishandelende partners en het toestaan van misbruik (overgave), vermijden om kwetsbaar te zijn en niemand vertrouwen (vermijding), het misbruiken of gebruiken van anderen (overcompenseren). Volgens Young komen de verschillende copingreacties die hij beschrijft overeen met de DSM-IV criteria van persoonlijkheidsstoornissen. Dit is dan ook zijn belangrijkste kritiek op de DSM-IV: de criteria zijn gebaseerd op waarneembaar gedrag. Volgens Young s model vormen innerlijke schema s de kern van de persoonlijkheidsstoornissen, terwijl de gedragspatronen in de DSM-IV voornamelijk reactiepatronen op de schema s zijn. Om mensen met persoonlijkheidsstoornissen te behandelen, moet het genezen van schema s de centrale doelstelling zijn van de behandeling (Young et al., 2005). Tijdens de behandeling van patiënten met behulp van de schemagerichte therapie stuitte Young op enkele problemen. Een schema hoeft niet de hele tijd geactiveerd te zijn, terwijl soms meerdere schema s tegelijkertijd geactiveerd kunnen zijn. Hetzelfde geldt voor copingstijlen, ook deze zijn soms in mindere, soms in meerdere mate aanwezig. Young kwam er achter dat sommige schema s en copingstijlen zich vaak in clusters presenteren. Hij noemt dit schemamodi: gevoelstoestanden en copingreacties van moment tot moment. Ook schemamodi kunnen aangepast of onaangepast zijn. Vaak worden schemamodi opgeroepen door (levens)situaties waar we overgevoelig voor zijn. De definitie die Young hanteert voor het begrip schemamodus is die schema s of schemaprocessen, die op dit moment actief zijn voor het individu (Young et al., 2005, pag. 42). Iemand kan dus als het ware van moment tot moment switchen tussen verschillende modi. Young heeft tien schemamodi vastgesteld die in vier categorieën kunnen worden onderverdeeld. In de categorie kindmodi bevinden zich de volgende modi: Kwetsbaar kind, Boos kind, Impulsief/ongedisciplineerd kind, en Gelukkig kind. Tot de categorie disfunctionele coping-modi behoren: de Gedweeë gehoorzame, de Afstandelijke beschermer, en de Overcompenseerder. Er zijn twee disfunctionele oudermodi: de Bestraffende ouder en de Veeleisende ouder. De laatste categorie is de tiende modus, te weten de Gezonde volwassenen. Dit is de modus die tijdens de therapie bij patiënten versterkt wordt, onder andere door de patiënt te leren de andere modi te matigen of te helen. 10

1.2 Schemagerichte therapie Oude onaangepaste schema s, schemaprocessen, en schemamodi nemen allen een belangrijke plaats bij schemagerichte therapie. Hieronder volgt een kort overzicht van het behandelingsproces met als doel schema s te benoemen en te veranderen. SFT bestaat grofweg uit twee fasen: de diagnostiek- en voorlichtingsfase, en de veranderingsfase. In de eerste fase helpt de therapeut de patiënten met het vaststellen van welke schema s zij last hebben, probeert inzicht te krijgen in de oorsprong van de schema s in de kindertijd en adolescentie, en probeert vervolgens deze in verband te brengen met de huidige problemen. In de veranderingsfase combineert de therapeut cognitieve, experiëntiële, gedragsgerichte en interpersoonlijke strategieën om schema s te veranderen en onaangepaste copingstijlen te vervangen door gezondere vormen van gedrag. De verandering wordt veroorzaakt door gedrags-, cognitieve, en experiëntiële technieken die focussen op (1) de therapeutische relatie; (2) dagelijks leven buiten de therapiesessies in; en (3) (traumatische) ervaringen in het verleden (Giesen-Bloo et al., 2006). Met behulp van cognitieve technieken proberen therapeuten patiënten te leren argumentatie op te bouwen tegen het schema en deze te ontkrachten. Op deze manier worden patiënten er verstandelijk steeds meer van bewust dat wat hun schema s hun vertellen, of niet waar is, of sterk overdreven. Met behulp van schemadagboeken worden schema s en copingstijlen bewuster gemaakt. Vervolgens worden voor- en nadelen van copinggedrag besproken. Tevens gaat de therapeut samen met de patiënt op zoek naar bewijsmateriaal in het heden of verleden voor het schema. Vervolgens wordt alternatief bewijsmateriaal voor het schema verzameld, om zo het geloof van de patiënt in het schema te doen afnemen. Andere technieken die Young beschrijft zijn onder andere: meerdimensioneel denken, taartdiagram, flashcards, onderzoek naar schuld en pech, en het positieve logboek (Arntz & Bögels, 2000; Young, 2005). Door middel van cognitieve technieken krijgt de patiënt op verstandelijk inzicht in zijn of haar schema s. Met behulp van experiëntiële technieken als imaginatie en imaginatiedialoog vechten patiënten tegen het schema op een emotioneel niveau. Bij imaginatietechnieken worden emotionele ervaringen uit het verleden als het ware teruggebracht bij de patiënt. Deze leert dan, met de therapeut als voorbeeld van de Gezonde volwassene, meer inzicht te krijgen in de relatie tussen deze storende gebeurtenissen en de bijbehorende schema s. Een praktijkvoorbeeld van een imaginatieoefening (uit: Arntz & Bögels, 2000): 11

T: Laten we eens kijken waar dat vervelende gevoel dat je ervoer toen je kritiek kreeg van je baas te maken heeft. Zou je je ogen willen sluiten en je de situatie nog eens voor de geest halen toen je baas kritiek gaf? P: Oké. T: Let goed op wat je ziet, wat doet je baas, hoe kijkt hij? ( ) En hoe voel jij je? ( ) Blijf bij dat gevoel stilstaan P: Ik wordt ontzettend bang en boos tegelijk. Hij hoeft me niet zo toe te spreken, zeker niet waar andere mensen bij zijn. Ik wil weg anders sta ik niet voor mezelf in. T: Houd dat gevoel vast ( ) en laat het beeld weggaan ( ). Kun je jezelf als klein kind voorstellen, dat je bij iemand bent en je hebt datzelfde gevoel? P: Er komt niets! T: Geeft niet, probeer het niet te forceren. Kijk gewoon of er een beeld komt. P: Ik zie mijn vader ( ) hij leest me de les nadat ik vergeten was het schoolgeld te betalen ( ) waar mijn broers bij zij ( ) hij maakt me belachelijk tegenover hen, ik schaam me zo, mijn broers lachen me uit, ik voel me zo vernederd (begint te huilen) en ik ben tegelijk zo boos dat hij me zo vernedert maar ik durf niets te zeggen, want als ik me laat kennen dan maakt hij me nog belachelijker T: Mmm P: Het is zo vernederend Hierna vraagt de therapeut de patiënt het beeld weer los te laten. Dit voorbeeld illustreert het schema Wantrouwen-misbruik dat werd uitgelokt door de kritiek van de baas en de historische wortels ervan. Tijdens de imaginatiedialoog krijgen patiënten de opdracht een gesprek te voeren, zowel met mensen die in de kindertijd een rol speelden bij het ontstaan van de schema s, als met mensen die hun schema s in hun huidige leven bevestigen. In sommige gevallen kan de therapeut de rol van een kernfiguur uit het verleden (of heden) aannemen. Patiënten kunnen op deze manier hun woede- of onmachtsgevoelens uiten. Een ander onderdeel van de experiëntiële technieken is het schrijven van een brief aan bijvoorbeeld de ouders. In deze brief, die overigens niet verstuurd wordt, kan de patiënt zijn of haar boosheid of verdriet kwijt zonder direct de confrontatie met de ouders aan te gaan. Experiëntiële technieken zijn tevens een eerste stap in het doorbreken van disfunctionele gedragspatronen. Door middel van rollenspelen kunnen de cognities en emoties rondom emotionele situaties beïnvloed worden en leert de patiënt om vanuit de 12

Gezonde volwassene modus met soortgelijke situaties om te gaan. Met behulp van huiswerkopgaven die de patiënt en therapeut zelf bedenken wordt getracht patiënten te helpen met het doorbreken van slecht aangepaste copingstijlen en deze te vervangen door nieuwe, beter aangepaste vormen van gedrag. Naast het toepassen van cognitieve-, gedrags-, en experiëntiële technieken wordt door Young veel aandacht besteed aan de therapeutische relatie, voornamelijk omdat deze bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen het grote struikelblok vormt. Young beschrijft twee belangrijke elementen van SFT die zich richten op de therapeutische relatie: empathische confrontatie en limited reparenting. Empathische confrontatie houdt in dat de therapeut enerzijds empathie toont voor de schema s ten opzichte van de therapeut, die tijdens een therapiesessie naar voren komen, maar anderzijds op empathische wijze de patiënt confronteert met de vervormde en disfunctionele reacties van de patiënt die het gevolg zijn van het schema. Een praktijkvoorbeeld van empathische confrontatie: T: Het valt me op dat je het moeilijk vindt iets van mij aan te nemen. Elke keer als ik A zeg, zeg jij B. Wat me ook opvalt, is dat ik hetzelfde doe als jij: elke keer als jij B zegt, zeg ik A. Daardoor lijkt het alsof we in een soort touwtrekwedstrijd terecht zijn gekomen. P: Dat is helemaal niet waar! Ik luister juist heel goed en waardeer je mening T: Al ben je het er niet altijd mee eens P: Dat is misschien wel waar. Ik ben wel een beetje eigenwijs. T: Het is helemaal niet mijn bedoeling je te vertellen dat ik het beter weet, ik zou graag willen dat je me wat meer vertouwt. P: Ik heb inderdaad erg veel moeite mensen te vertrouwen. T: Blijkbaar wordt er, zoals wat er net gebeurde, een oud schema opgeroepen. Zullen we eens gaan bekijken wat dat is? Hierna bespreken therapeut en patiënt het schema dat speelt en gaan actief aan de slag aan het implementeren van een functionelere strategie. De therapeutische relatie wordt zoals het voorbeeld aangeeft, als middel gebruikt bij het opsporen van schema s en disfunctioneel gedrag. Een tweede onderdeel van de therapeutische relatie is limited reparenting, wat betekent dat de therapeut, binnen gepaste grenzen, in de therapeutische relatie patiënten datgene geeft waar zij in hun jeugd behoefte aan hadden, maar niet kregen van hun ouders. 13

Dit houdt in dat de therapeut zich empathisch opstelt, en een omgeving creëert waarin de patiënt zich veilig, stabiel en geaccepteerd voelt. Een andere vorm van reparenting is mogelijk door gedragingen van de therapeut. Young adviseert schematherapeuten in gepaste situaties self-disclosure (het onthullen van persoonlijke informatie) toe te passen als zij denken dat de patiënt er van kan groeien. Ook zal een schematherapeut zijn privénummer aan de patiënt geven, zodat deze tijdens crisissituaties kan opbellen, en zal wanneer de patiënt daar behoefte aan heeft extra email- of telefoonverkeer plaatsvinden. Reparenting vindt niet alleen plaats in de interacties tussen patiënt en therapeut, maar ook in experiëntiële technieken. Tijdens deze technieken kan de therapeut als het ware als beschermer optreden, en de patiënt steunen wanneer voor de patiënt pijnlijke situaties uit het verleden opgehaald en besproken worden. Young benadrukt dat SFT geen eclectische therapie is in de zin, dat er wordt geëxperimenteerd met verschillende therapiestromingen. SFT is een breed, integratief model, wat als zodanig aanzienlijke overlap vertoont met andere modellen, zoals psychodynamische, Gestalt, en experiëntiële modellen. Door het samensmeden van verschillende technieken in een integratief model, ontwikkelt de patiënt een Gezonde volwassene modus, waardoor meer emotionele stabiliteit, doelgericht gedrag, bevredigende relaties, en algemeen welbevinden wordt verkregen (Kellogg & Young, 2006). Voor een meer uitgebreide beschrijving van de theorie en therapie van Young wordt verwezen naar het door Young geschreven handboek, (Young et al., 2005). 1.3 Onderzoek naar schema s Er heeft sinds de ontwikkeling van Young s schematheorie onderzoek plaatsgevonden naar de schema s die Young voorstelt in zijn theorie. Deze onderzoeken betroffen voornamelijk de psychometrische eigenschappen van de Young Schema Questionnaire (YSQ). Sommige onderzoeken lieten sterke correlaties zien tussen de schalen van de YSQ en persoonlijkheidsstoornissen en verscheidene As I stoornissen. De resultaten van de verscheidene onderzoeken leverden voor alle oude onaangepaste schema s een alfacoëfficiënt op tussen de 0,83 en 0,96 (Rijkeboer & van den Bergh, 2006; Young et al., 2005). De Young Schema Quesionnaire (YSQ) is een vragenlijst bestaande uit 205 items die worden beoordeeld op een 6-punts schaal variërend van niet op toepassing van mij tot volledig van toepassing van mij. Voorbeelditems zijn: Voor een groot deel van mijn leven heb ik niemand gehad die echt naar mij luistert, mij begrijpt of zich richt op wat ik werkelijk nodig had of voelde (Emotioneel tekort), Als anderen mijn fundamentele 14

fouten of tekorten zouden ontdekken zou ik mijn gezicht niet meer kunnen laten zien (Sociale isolement/schaamte), en Op het werk ben ik meestal degene die vrijwillig extra taken doet of extra tijd investeert (Zelfoppering). In een Nederlands onderzoek werden de structuren van de YSQ vergeleken met een patiëntenpopulatie met (trekken van) één of meerdere persoonlijkheidsstoornissen en een controlegroep bestaande uit eerstejaars studenten. Met behulp van factoranalyses vonden de onderzoekers de door Young geformuleerde schema s. De gemiddelde scores van de patiëntenpopulatie op alle schema s waren significant hoger dan de gemiddelde scores van de controlegroep. De factoren (schema s) vertoonden goede convergente en divergente validiteit. De betrouwbaarheid van de subschalen was gemiddeld hoger in de patiëntenpopulatie (0,74 0,92), waar de YSQ voor is ontwikkeld, dan de studenten (0,73 0,91), (Rijkeboer & van den Bergh, 2006). Een beperking van dit onderzoek is dat gebruik is gemaakt van een vertaling van de YSQ. Het is wenselijk dat deze resultaten gerepliceerd worden in landen met verschillende culturele achtergronden, om zo de generaliseerbaarheid te verhogen. Een ander onderzoek richtte zich in plaats van schema s, op schemamodi. Volgens Young s theorie worden persoonlijkheidsstoornissen gekarakteriseerd door andere manieren van denken, voelen, en gedrag en hangt dit samen met de verschillende schemamodi die hij beschrijft. In een onderzoek werden 16 patiënten gediagnosticeerd met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) vergeleken met 16 patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (APS) en een controlegroep bestaande uit 16 gezonde personen (Lobbestael, Arntz, & Sieswerda, 2005). Allen vulden de Schema Mode Questionnaire (Arntz, Klokman, & Sieswerda, 2005) in. De Schema Mode Questionnaire (SMQ) bestaat uit 112 items bestaande uit vragen over gedrag, emoties, en gedachten met betrekking tot de verschillende schemamodi. Voorbeelditems zijn: Het is het beste om mensen op een afstand te houden en Ik voel me leeg (modus Afstandelijke beschermer), Ik ben slecht en verdien straf en Ik voel me schuldig (modus Straffende ouder). De SMQ vertoonde goede interne consistentie voor de verschillende subschalen. Er werd onder andere gevonden dat zowel de patiënten met BPS als met APS meer ongunstige modi vertoonden in vergelijking met de controlegroep. Patiënten met BPS hadden hogere scores op de modi dan patiënten met APS. De modi kwamen overeen met het type modi dat Young voor deze persoonlijkheidsstoornissen benoemt, namelijk de Afstandelijke beschermer, de Straffende ouder, het Verlaten kind en het Boze kind. De Gezonde volwassene modus was zowel in de antisociale groep als in de controlegroep zichtbaar. Tevens vonden de onderzoekers dat er meer sprake was van emotionele, fysieke, 15

en seksuele mishandeling tijdens de jeugd in de twee patiëntenpopulaties, eveneens een aanname van Young. De onderzoekers verklaarden de relatief gunstige scores voor de antisociale groep door de nadelen van zelfrapportage, er bestaat namelijk de mogelijkheid dat zij negatieve cognities en gevoelens ontkenden en daarmee onderrapporteerden, een probleem wat vaker schijnt voor te komen bij personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Volgens de onderzoekers toont dit onderzoek aan dat de theorie die Young beschrijft overeen lijkt te komen met de praktijk. Dit is wellicht wat optimistisch, gezien de opzet en beperkingen van het onderzoek. Een beperking van het onderzoek is het kleine aantal proefpersonen, hetgeen generaliseren moeilijk maakt. Tevens bleek tijdens het onderzoek dat de er veel verschil was binnen de antisociale groep. Volgens de onderzoekers kon de aanwezigheid voor psychopathie dit verklaren. Het onderzoek naar empirische onderbouwing van de theoretische constructen die Young formuleert in de schematheorie staat nog in de kinderschoenen. Voor verdere validatie van Young s constructen zal meer onderzoek moeten plaatsvinden, idealiter naast zelfrapportage ook door middel van observatie, en fysiologische en gedragsmetingen (Arntz et al., 2005). Het zal interessant zijn om te weten in hoeverre onaangepaste copingstijlen daadwerkelijk overeenkomen met DSM-IV criteria voor persoonlijkheidsstoornissen. Ook zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen welke schema s bij welke persoonlijkheidsstoornis passen zodat behandelingen kunnen worden afgestemd op de verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Tevens zal moeten worden onderzocht wanneer een schema pathologisch is en wanneer niet. Uit de theorie van Young komt naar voren dat iedereen van tijd tot tijd last heeft van schema s, en lijken schema s in die zin universeel en niet uitsluitend toepasbaar voor persoonlijkheidsstoornissen. Hoewel Young zeker benadrukt dat een schema een dimensioneel construct is, zullen hier richtlijnen voor moeten worden ontwikkeld. In deze paragraaf is uiteengezet wat de schematheorie van Young inhoudt, waardoor het eerste gedeelte van de vraagstelling is beantwoord. SFT is een geïntegreerde cognitieve therapie, met aspecten van gedrags-, experiëntiële, en psychodynamische therapieën, voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. De theoretische constructen oude onaangepaste schema s, onaangepaste copingstijlen, en schemamodi zijn aan de hand van praktijkvoorbeelden uitgelegd. Vervolgens is aangetoond hoe Young deze constructen heeft geïntegreerd in SFT. De behandelmethode SFT is kort besproken aan de hand van door Young gebruikte cognitieve-, gedrags-, en experiëntiële technieken. Tevens is de rol 16

van de therapeutische relatie, waar door Young veel nadruk op wordt gelegd bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, uitgelegd. In het laatste gedeelte van de paragraaf is het onderzoek besproken wat heeft plaatsgevonden naar de hypothetische constructen uit de schematheorie van Young. Aan de hand van de YSQ is onderzoek gedaan naar schema s, en komt naar voren dat de vragenlijst lijkt te discrimineren tussen klinische en niet-klinische populaties. Factoranalyse duidt op het bestaan van het construct oud onaangepast schema. Uit een tweede onderzoek kwam naar voren dat bij BPS en APS patiënten de modi die Young hypothetiseert naar voren komen. Beperkingen van het plaatsgevonden onderzoek en suggesties voor vervolgonderzoek zijn besproken. 17

2 Effectiviteit Schemagerichte therapie Om het tweede gedeelte van de vraagstelling te beantwoorden wordt in deze paragraaf het onderzoek uiteengezet dat heeft plaatsgevonden naar de effectiviteit van SFT voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Uit prevalentieonderzoek blijkt dat mogelijk 11-13% van de bevolking leidt aan één of meerdere persoonlijkheidsstoornis(sen), (Ekselius, Tillfors, Furmark, & Fredrikson, 2001; Winship & Hardy, 2007). Gecontroleerd onderzoek dat de effectiviteit van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen aantoont is schaars. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn dat dit type onderzoek duur is, lang duurt, en dat een controlegroep om ethische en praktische redenen vaak niet realiseerbaar is. Gelukkig vinden de laatste jaren steeds meer onderzoeken plaats naar de effectiviteit van behandelmethoden voor persoonlijkheidsstoornissen, waaronder SFT. 2.1 Onderzoek naar borderline persoonlijkheidsstoornis Relatief veel van het onderzoek naar de effectiviteit van behandeling van persoonlijkheidsstoornissen wat wordt gedaan richt zich op BPS. BPS wordt gekenmerkt door chronische instabiliteit op verschillende gebieden (emotionele ontregeling, impulsiviteit, en identiteitsstoornis). BPS is een veel voorkomende persoonlijkheidsstoornis, vermoedelijk voldoet 1% tot 2,5% aan de DSM-IV diagnose. Vanwege het verhoogde suïciderisico en zelfmutilerende gedrag kan de stoornis veel schade berokkenen. Er hebben enkele onderzoeken plaatsgevonden die effectiviteit van psychotherapeutische behandeling aantonen, zoals dialectische gedragstherapie, en enkele vormen van psychodynamische behandelingen. Vooral de gedragstherapieën zijn voornamelijk gericht op het verminderen van suïcidepogingen, zelfmutilatie, en opnames. Onder andere de dialectische gedragstherapie van Linehan boekt veelbelovende resultaten in het verminderen van suïcidepogingen, zelfmutilatie en opnames (Linehan et al., 2006). Geen van deze behandelingen heeft echter aangetoond effectief te zijn voor alle aspecten van de stoornis, zoals affectieve-, identiteits-, en interpersoonlijke problemen (Perry et al., 1999; Winship & Hardy, 2007). In 2006 heeft een Nederlands onderzoek plaatsgevonden naar de effectiviteit van SFT vergeleken met een psychodynamische behandeling, transference focused psychotherapie (overdracht gerichte psychotherapie) als behandeling voor BPS (Giesen- Bloo et al., 2006). De overeenkomst tussen SFT en transference focused psychotherapie 18

(TFP) is dat beide behandelingen als doel hebben de pathologische persoonlijkheidstrekken van patiënten te veranderen, waardoor de persoonlijkheidsstoornis zal afnemen. De behandeling duurde drie jaar. In totaal werden 88 patiënten behandeld, er was geen controlegroep. De patiënten ondergingen twee keer per week een 50 minuten durende therapiesessie. Beide behandelingen bleken na één jaar effectief in het bestrijden van borderline symptomen, al deed SFT het beter dan TFP. De effecten werden voortgezet in het tweede en derde jaar van de behandeling, SFT bleef superieur. De patiënten vertoonden significante veranderingen in de persoonlijkheid, te zien in een vermindering van alle borderline symptomen, algehele vermindering in psychopathologisch disfunctioneren, en verhoogde kwaliteit van leven. Een opvallende bevinding is dat in de SFT conditie significant minder patiënten de therapie voortijdig beëindigden dan in de TFP conditie. Een verklaring hiervoor is wellicht het verschil in visie tussen de twee stromingen op de therapeutische relatie. Terwijl in de schemagerichte visie meer aandacht wordt besteed in het begin van de therapie aan het opbouwen van een goede werkrelatie wordt vanuit de transference focused visie meteen de nadruk op de overdracht die plaatsvindt gelegd. Vooral bij de problemen die borderlinepatiënten hebben bij het aangaan en in stand houden van relaties, lijkt de schemagerichte visie beter bij de problematiek te passen. De bevindingen ondersteunen Young s algemene ideeën over het belang van het opbouwen van een goede therapeutische relatie. Het onderzoek is goed opgezet en kent weinig methodologische beperkingen, al is de aanwezigheid van een controlegroep, die bijvoorbeeld alleen een ondersteunende behandeling krijgt, gewenst om te controleren voor niet-specifieke factoren. Het onderzoek toont de effectiviteit van beide therapieën aan, en laat zelfs een significant verschil zien tussen twee therapieën, wat niet vaak eerder is aangetoond. Dit onderzoek biedt ondersteuning aan SFT als zijnde een evidence based behandeling. Replicatie van deze bevindingen, evenals vergelijkingen met andere therapieën, en andere persoonlijkheidsstoornissen, is gewenst. Als mogelijke verklaring voor het verschil in effectiviteit tussen SFT en TFP, is door onderzoekers gekeken naar de therapeutische alliantie. Deze kan worden gedefinieerd als de kwaliteit van de betrokkenheid tussen patiënt en therapeut gereflecteerd in hun samenwerking en persoonlijk rapport. De therapeutische relatie wordt in het algemeen als niet-specifieke factor gezien, al lijkt onderzoek aan te tonen dat verschillende theoretische oriëntaties gelijkenissen en verschillen vertonen. Zo heeft de therapeutische alliantie in de cognitieve therapie jarenlang minder aandacht gekregen (Bartak et al., 2005; Spinhoven, Giesen-Bloo, Dyck, Kooiman, & Arntz, 2007; Trijsburg, 2002; Winship & Hardy, 2007). 19

Spinhoven et al. (2007) deden onderzoek naar de patiëntenpopulatie beschreven in het onderzoek van Giesen-Bloo et al. (2006). De onderzoekers concluderen dat de scores voor de therapeutische alliantie van zowel de therapeuten als de patiënten hoger waren voor SFT dan TFP. Negatieve scores van zowel therapeut als patiënt voorspelden vroege dropout, terwijl positieve scores tijdens de eerste helft van de behandeling klinische verbetering voorspelden tijdens de rest van de behandeling. Mogelijk verklaart het verschil in therapeutische alliantie de verhoogde drop-out vroeg in de TFP conditie. Hiermee wordt volgens de onderzoekers aangetoond dat de therapeutische relatie en (behandeling)specifieke technieken met elkaar interacteren en mogelijk een faciliterende functie hebben bij processen die leiden tot verbetering van patiënten met BPS. 2.2 Onderzoek naar overige persoonlijkheidsstoornissen Uit het onderzoek van Giesen-Bloo et al. (2006) blijkt dat SFT een effectieve therapie is voor de behandeling van BPS. Er is één onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van SFT voor de overige persoonlijkheidsstoornissen (Weertman & Arntz, 2007). In totaal 21 patiënten met één of meerdere persoonlijkheidsstoornis(sen) kregen SFT aangeboden. Patiënten met een borderline-, schizotypisch-, schizoïde-, antisociale persoonlijkheidsstoornis, en persoonlijkheidsstoornis NAO werden buitengesloten van behandeling. De behandeling bestond uit een exploratieperiode van 12 sessies en vervolgens lag de focus 24 sessies op huidige problemen, en vervolgens 24 sessies op de kindertijd, of de omgekeerde volgorde. De behandeling van herinneringen uit kindertijd vond plaats door de door Young beschreven imaginatietechnieken en dialoog. Het doel van deze technieken is om de betekenis van de schematische representaties te veranderen. Voor de behandeling van de huidige problemen werd gebruik gemaakt van cognitieve technieken om de schema s van de patiënten te veranderen. Voor beide behandelfasen werd gebruik gemaakt van de therapeutische relatie door middel van empatische confrontatie en limited reparenting. Na in totaal 60 behandelsessies vonden drie follow-up bijeenkomsten plaats, na drie maanden, na zes maanden en na één jaar. De effecten van de behandelingen waren groot, patiënten gaven aan minder last van schema s te hebben, rapporteerden minder klachten, en vertoonden minder pathologische persoonlijkheidstrekken. De verbeteringen hielden stand tijdens de follow-up. Het maakte voor de effectiviteit van de behandeling niet uit of eerst de kindertijd en vervolgens de huidige problemen behandeld werden, al gaven zowel patiënten als behandelaren de voorkeur aan deze volgorde. Dit onderzoek toont aan dat SFT een effectieve methode is 20

om patiënten met een persoonlijkheidsstoornis te behandelen. Helaas heeft onvoldoende controle plaatsgevonden waardoor de resultaten ook door alleen de gebruikte cognitieve technieken of andere factoren verklaard kunnen worden. Omdat patiënten met een borderline-, schizotypisch-, schizoïde-, antisociale persoonlijkheidsstoornis, en persoonlijkheidsstoornis NAO werden buitengesloten van behandeling, kunnen over deze stoornissen geen uitspraken worden gedaan. Ook is niet duidelijk geworden of er verschillende behandelmethoden moeten zijn voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Verder onderzoek met meer proefpersonen en meer condities is gewenst. Het tweede gedeelte van de vraagstelling bestond uit de vraag of SFT een effectieve behandelmethode is voor persoonlijkheidsstoornissen. Deze vraag kan gedeeltelijk beantwoord worden. Er hebben twee gecontroleerde onderzoeken plaatsgevonden naar de effectiviteit van SFT voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. In de beschreven onderzoeken bleek SFT een effectieve behandelmethode te zijn voor persoonlijkheidsstoornissen, waaronder BPS. Als mogelijke verklaring waarom SFT effectiever was dan TFP bij de behandeling van borderlinepatiënten is de therapeutische relatie onderzocht. Deze bleek door patiënten in de SFT conditie beter beoordeeld te worden dan de TFP conditie. Ook bleek de drop-out voor SFT lager dan voor TFP. Uit de onderzoeken komt naar voren dat SFT een effectieve behandeling is van persoonlijkheidsstoornissen, al dienen de resultaten met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Het onderzoek is veelbelovend, en ondersteunt de theorie van Young en het toepassen van schemagerichte therapie in de praktijk, maar zal in de toekomst gerepliceerd moeten worden voor verschillende patiëntenpopulaties. 21

3 Individuele behandelingen vertaald naar groepsbehandelingen Ondanks het geringe effectonderzoek dat heeft plaatsgevonden, zijn de gevonden resultaten een goede eerste stap in de richting van de evidence based onderbouwing van de effectiviteit van SFT. Om te beoordelen of SFT ook in een groepssetting kan worden toegepast, wordt in deze paragraaf gekeken welke andere therapieën, die overeenkomsten hebben met (aspecten van) SFT, succesvol zijn vertaald van een individuele naar een groepsbehandeling. Hierbij wordt de nadruk gelegd op de cognitieve gedragstherapie, aangezien deze veel overeenkomsten bevat met SFT. Ook zullen experiëntiële technieken besproken worden, evenals de rol van de therapeutische relatie in groepen. 3.1 Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) is voor verscheidene As I stoornissen reeds vertaald van een individuele naar een groepssetting en wordt op grote schaal in groepen toegepast. De duidelijke rationale van de behandeling, en de praktische manier van werken lijkt zich uitstekend te lenen voor de toepassing van (CGT) in groepen (Brabender, 2001; Heimberg, Salzman, Holt, & Blendell, 1993). In een recent onderzoek werd individuele cognitieve gedragstherapie (ICGT) vergeleken met groep cognitieve gedragstherapie (GCGT) en een controlegroep bij de behandeling van patiënten met een paniekstoornis (Sharp, Power, & Swanson, 2004). Uit de resultaten bleek dat individuele behandeling superieur was boven groepsbehandeling en dat beide superieur waren boven de wachtlijst. Een tekortkoming van het onderzoek van Sharp et al. is dat er maar één therapeut was, die alle individuele- en groepsessies deed. De onderzoekers hebben geen controles uitgevoerd. Zo hadden zij bijvoorbeeld de individuele sessies kunnen laten beoordelen door een ervaren cognitieve gedragstherapeut en de groepsessies door een ervaren groepstherapeut om de betrouwbaarheid van hun onderzoek te verhogen. Tevens geven de onderzoekers zelf aan dat zij wellicht wat ruimte had kunnen inbouwen in het groepsprotocol voor groepsprocessen. Uit een wat ouder onderzoek kwam naar voren dat patiënten met depressieve klachten evenveel baat hadden van een cognitieve gedragstherapiegroep, een psychodynamische groep en individuele cognitieve gedragstherapie (Shapiro et al., 1982). Helaas kende dit onderzoek te veel methodologische beperkingen zoals een te klein proefpersoonaantal, onduidelijke diagnose van patiënten, en de afwezigheid van een controlegroep, om de resultaten te generaliseren. 22