De impact van incidenten op zorgverleners Prof. dr. J. A. Swinkels psychiater swink969@planet.nl
Disclosure belangen prof. dr. J. A. Swinkels (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk niet niet niet niet Geen
Inhoud Second victims Ongeluk of fout Menselijke fouten Hoe mensen beslissen Vooringenomenheid Individuele en systeem fouten Schuldig? Menselijke consequenties, traumatisering Natuurlijk beloop Wat de doen met second victims
Second victims, first and third victims Second victims zijn betrokkenen in een niet geanticipeerd ongeluk dat een ander beschadigt of dood, waarvoor men zich verantwoordelijk voelt waardoor de zorgverlener wordt getraumatiseerd.
Beeldvorming?
Ongeluk of fout? Ongeluk Den Uylbrug menselijke fout, brugwachter verdacht Het Openbaar Ministerie heeft vandaag bekend gemaakt dat de fietsster die op 6 februari 2015 verongelukte bij de Den Uylbrug, niet gezien is door de brugwachter. Er was geen sprake van een storing, de brug is niet vanzelf open gegaan. e brugwachter heeft de brug open gezet toen de fietsster al op de brug stond, het lijkt erop d Dodelijk ongeluk Ter Apel vermoedelijk door fout automobilist
Fout of ongeluk? Filosoferen
Fout of ongeluk (naar J.L. Austin 1977) Twee vrijwel identieke schapen staan in wei een van mij en een van jou. Ik wil mijn schaap verdoven om hem te vervoeren Ik schiet jouw schaap aan doordat de schapen zich hebben verplaatst. Dan heb ik per ongeluk jouw schaap verdoofd. De schapen verplaatsen niet dan heb ik door mijn fout jouw schaap verdoofd. Ik ben schuldig aan het verdoven van jouw schaap. Is die fout mij aan te rekenen? Ik kreeg namelijk per ongeluk een duw van mijn zoontje die naast mij stond. U bent schuldig en het is u aan te rekenen. U bent verantwoordelijk Waarom?
Medische fouten Ongeluk: een onverwachte gebeurtenis met negatieve consequenties, zonder de intentie van diegenen die de consequenties ervaart Medische fout: alle fouten die optreden door een medische behandeling met een ongewenst of vermijdbaar neveneffect met onbedoelde schade Onbedoelde schade is het (niet) handelen van een zorgverlener (menselijke fout) en/of door het zorgsysteem (systeem fout) met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt'. In welke mate zijn deze fouten de hulpverlener of/en het systeem aan te rekenen? Een lijnsepsis, onvoldoende hygiëne?
Theorie
Domino safety theory H.W. Heinrich en Alfred Lateiner
Swiss cheese model proposed by J. Reason
Menselijke fouten Bron: WIKIPEDIA
Menselijke fouten Het geheugen: men vergeet of verdraait een feit over de situatie De waarneming: de prikkel (van de patiënt) is niet waargenomen of vermeend waargenomen De aandacht: < concentratie of afleiding De motoriek: een verkeerde beweging De taal: taalfouten in begrijpen lezen of schrijven In het oplossen van problemen: het probleem niet begrepen hebben, rekenfouten Verkeerd inschatten van een situatie of een persoon
Zie de mens Is de evolutie van de mens afgelopen? Waarheen gaat het?
Ecce Homo Het irrationele brein: mensen maken vaak geen logische en rationele keuzes. Leidt soms tot betere beslissingen. Framing, houden wat je hebt, hier en nu, nachtje erover slapen, Het automatische brein Het willoze brein: zijn we werkelijk vrij om te kiezen? Vrije wil een illusie? We kunnen iets niet doen. Het sociale brein: de mens is een sociaal dier wat leeft in groepen. Op eigen belang ingesteld en rekening houdend met de medemens. Voor een deel hard wired via onze genen (evolutionair succes), overleven door snel aanpassen, freeriders niet welkom Brain : mind and brain 16
Het automatische brein Het automatische brein: keuzes worden bepaald door allerlei onbewuste factoren Automatische snelle systemen Primes zijn woorden, beelden geuren enz. die mentale concepten activeren. Bij kiezen/handelen loopt meestal via het snelle onbewuste systeem wat niet erg nauwkeurig of flexibel is Een traag bewust systeem, nauwkeuriger en flexibeler.
Reflex of reflectie
Het automatische brein Wat kan het bewuste trage systeem wat het onbewuste snelle systeem niet kan In staat zijn om naar ons zelf te kijken en erover na te denken, we kunnen fantaseren Het kan neigingen en impulsen tegenhouden, beheersen en zelfcontrole, maar logisch redeneren en kiezen heeft dezelfde energie bron en kan uitgeput raken (rust is dan nodig voor herstel) Medische fouten. herkennen en erkennen
Mensen hebben ideeën Idee, mening, overtuiging, waan
Vooringenomenheid We overschatten onszelf (in diagnose en prognose) (bias) De neiging om informatie die bij mij past meer aandacht te geven en als juist te zien (confirmation bias) Wijsheid achteraf (hindsight bias) vooral bij negatieve uitkomsten het negatieve resultaat telt en men vergeet de omstandigheden Daarom moeten resultaten van behandeling en diagnostiek worden gemeten en teruggekoppeld worden, niet alleen prestatie indicatoren maar ook proces indicatoren
Individuele en systeem fouten Individueel: moeheid, middelen gebruik, dyslexie, persoonlijkheidsproblematiek (impulsiviteit of angst en twijfelzucht), gebrek aan ervaring, overhaast reageren, te ambitieus, regels negeren Systeem: te hoge werkdruk, ontbreken van richtlijnen of veiligheidsvoorschriften, onvoldoende getraind of geschoold, te weinig gecontroleerd
Consequenties van deze menselijke beperkingen?
Fouten maken mag Negatieve kijk: stom, schuldig, individueel, straffen fouten maken mag niet verstoppen en verzwijgen van fouten-> geen leereffect Positieve kijk: menselijk gedrag; fouten maken is menselijk of kan niet anders de omstandigheden beïnvloeden het gedrag, er zijn dus ook meerdere personen bij betrokken; Welke factoren hebben bijgedragen aan de fout? leren van (alle) fouten en streven naar perfectie ->vaardigheden aanleren/oefenen
Waarom uitblinkers fouten maken T.J. Delong e.a. Harvard Business review juni 2011) Talentvolle professionals hebben de neiging falen en fouten uit de weg te gaan glazen groeiplafond Fouten durven maken en daaruit leren, samen met anderen om er allemaal beter te worden Kom uit je comfort zone, durf te experimenteren, vraag om hulp en tegenspraak Wees betrokken en passievol, onverschilligheid is een dodelijke injectie voor verbeteren
Juridische consequenties van schuld Diegene die de fout begaat is schuldig Culpa in causa (door eigen schuld of opzet (dolus) in een situatie komen die leidt tot een strafbaar feit) In aanmerkelijke mate verwijtbaar onvoorzichtig geweest? Was deze vermijdbaar (kon men anders handelen) Is deze verwijtbaar, is het aan te rekenen? Schulduitsluitingsgronden (noodweer, exces)
Menselijke consequenties D. Seys, W. Wu ea. Healtcare professionals as second victims after adverse events: a systematic review. Evaluation and Health professions, 36(2) 135-162, 2012 10,4-43,3 % In het denken voelen en handelen en het lichamelijke, vaak in stilte Hoe second victims omgaan hiermee heeft grote invloed op de betrokken patiënt en de collega s Ontkennen (defensief), erkennen en demoedig worden Steunnetwerken uiteraard voor de patiënt en de familie maar ook voor medewerker Niet doodzwijgen!!
Traumatisering The emotional impact of medical error. D L B Schwappenbach e.a.
Second victims; het natuurlijk beloop Qual Saf Health care 2009: 18:325-330. The natural history of recovery for the second victim S.D. Scott e.a. Chaos en reactie op het voorval: Hoe waarom? Reflectie: Wat heb ik gemist, kon ik het voorkomen? Herstel van de persoonlijke integriteit Verdraag de ondervraging Verkrijgen van emotionele steun Verder gaan: 1. Uitvallen 2. Overleven 3. Groeien
Ten slotte
Omgaan met second victims Richtlijn voor het omgaan met ernstige klinische incidenten (KU Leuven, CBO 2013)
Vragen?