Palliatieve radiotherapie

Palliatieve radiotherapie Gemetastaseerd (mamma- en long)carcinoom C.G.M. Gadellaa-van Hooijdonk, AIOS Radiotherapie 12-04-2015

Palliatie - definitie Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Multidisciplinaire aanpak World Health Organisation, 2002: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

Een aantal getallen Radiotherapie bij +/- 50% van alle kankerpatiënten Radiotherapie UMCU: > 4000 nieuwe patiënten per jaar Palliatieve indicatie:?

Een aantal getallen Radiotherapie bij +/- 50% van alle kankerpatiënten Radiotherapie UMCU: > 4000 nieuwe patiënten per jaar Palliatieve indicatie: 50%

Palliatieve radiotherapie indicaties Pijnklachten Botmetastasen Fractuur(dreiging) Zenuwcompressie Subcutane metastasen Neurologische uitval Hersenmetastasen Myelumcompressie Caudasyndroom Hemostase Hemoptoe Hematurie Vaginaal bloedverlies Gastrointestinaal bloedverlies Obstructie Dyspnoe Passagestoornissen Vena cava superior syndroom Huid Ulcererende tumoren

Radiotherapie fractioneringsschema Curatieve opzet: 16 x 2.66 Gy Palliatieve opzet 1 x 8 Gy 24 x 2.75 Gy 5 x 4 Gy 30 x 2 Gy (10 x 3 Gy) Doel: tumorcontrole Doel: controle van klachten kwantiteit van leven kwaliteit van leven Patiënt: goede conditie Patiënt: matige conditie

Botmetastasen

Botmetastasen algemeen Ossale metastasen: Bij uiteindelijk 85% van de kankerpatiënten Meest voorkomende primaire tumoren (70%): Mammacarcinoom Longcarcinoom Prostaatcarcinoom Met name in sterk doorbloede gedeelte van bot: Axiale skelet (wervelkolom inclusief bekken) Ribben Proximale femur

Botmetastasen algemeen Ossale metastasen: Bij uiteindelijk 85% van de kankerpatiënten Meest voorkomende primaire tumoren (70%): Mammacarcinoom Longcarcinoom Prostaatcarcinoom Met name in sterk doorbloede gedeelte van bot Axiale skelet (wervelkolom inclusief bekken) Ribben Proximale femur

Botmetastasen prognose (1) Prognose: 50% overlijdt < 6 maanden 1 65% overlijdt < 1 jaar 2 Levensverwachting wisselend en afhankelijk van (o.a.): Soort tumor Biologisch gedrag Conditie van patiënt 1. Richtlijn Botmetastasen (www.oncoline.nl) 2. Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-109

Botmetastasen osteoblastisch vs osteolytisch Osteosclerotisch Gemengd Osteolytisch

Botmetastasen osteoblastisch vs osteolytisch Osteoblastisch: Prostaatcarcinoom Colorectaalcarcinoom Longcarcinoom (SCLC) Osteolytisch: Mammacarcinoom Niercelcarcinoom Longcarcinoom (NSCLC) Schildkliercarcinoom Multipel myeloom

Botmetastasen osteoblastisch vs osteolytisch Osteoblastisch: Prostaatcarcinoom Colorectaalcarcinoom Longcarcinoom (SCLC) Osteolytisch: Mammacarcinoom Niercelcarcinoom Longcarcinoom (NSCLC) Multipel myeloom

Botmetastasen complicaties Pijnklachten Fractuurrisico Radiotherapie Myelum-/caudacompressie Instabiele wervelkolom Verminderde mobiliteit Hypercalciemie Pancytopenie Verminderde QOL

Botmetastasen pijnklachten Oorzaak pijnklachten: Direct effect Prikkeling periost pijn Indirect effect Tumorcellen afgifte van interleukinen ed ontstekingsreactie myelum pijnsensatie Effect radiotherapie: Afname tumormassa afname periost prikkeling 1 Afname ontstekingsreactie myelum 2 1. Goblirsch ea. Clin Cancer Res 2006;12:6231-5s 2. Vit ea. Pain 2006;120:188-201

Botmetastasen radiotherapie (1) Dutch Bone Metastases trial 1 Fractionering: 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy Respons: 71% vs 73% Complete respons: 23% Effect na gemiddeld 2 tot 4 weken Duur effect gemiddeld > 1 jaar Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9

Botmetastasen radiotherapie (1) Dutch Bone Metastases trial 1 Fractionering: 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy Respons: 71% vs 73% Complete respons: 23% X Effect na gemiddeld 2 tot 4 weken Duur effect gemiddeld > 1 jaar Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9

Botmetastasen radiotherapie (2) Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy Ongecompliceerde metastase Fractioneringsschema: 10 x 3 Gy Lang interval primaire - metastase Geen/beperkt aantal overige metastasen Gunstige histologie Goede conditie (WHO 0-1)

Wervelmetastasen cervicaal niveau:

Wervelmetastasen thoracaal of lumbaal niveau:

Botmetastasen radiotherapie (3) Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy Ongecompliceerde metastase Fractioneringsschema: 10 x 3 Gy Lang interval primaire - metastase Geen/beperkt aantal overige metastasen Gunstige histologie Goede conditie (WHO 0-1) Stereotactische radiotherapie?

Botmetastasen radiotherapie (4) Stereotactische radiotherapie Nauwkeurige afgifte hoge dosis met sterke dosisafval Bv 1 x 24 Gy of 5 x 10 Gy Beste fractioneringsschema? Tumoricide dosis Effectiviteit: > 90% respons (vs +/- 70%) 1 54% complete respons (vs 23%) 2 1. Gerszten ea. Spine 2007;32:193-9 2. Wang ea. Lancet Oncol 2012;13:395-402

Stereotactisch

Botmetastasen radiotherapie (5) Toxiciteit: Painflare Afhankelijk van lokalisatie:

Myelum-/caudacompressie

Myelumcompressie algemeen Incidentie: 5-10% kankerpatiënten Bij 20% eerste presentatie, vooral bij: Multipel myeloom Lymfomen Bronchuscarcinoom Onbekende primaire tumor

Myelumcompressie symptomatologie Pijn in rug (90%) Vaak al weken/maanden voorafgaand aan uitval Spierzwakte (75%): Vooral van flexoren benen 25-50% nog ambulant ten tijde van diagnose Gevoelsstoornissen (50%) Tot 1-5 dermatomen onder compressieniveau Caudacompressie: perineum, billen, achterzijde bovenbenen Urineretentie of incontinentie voor defaecatie (40%) Ataxie (zeldzaam) Coördinatiestoornissen tijdens lopen

Myelumcompressie symptomatologie Pijn in rug (90%) Vaak al weken/maanden voorafgaand aan uitval Spierzwakte (75%): Gevoelsstoornissen (50%) Urineretentie of incontinentie voor defaecatie (40%) Ataxie (zeldzaam) Coördinatiestoornissen tijdens lopen

Myelumcompressie behandeling (1) Altijd overleg met orthopeed / neurochirurg! Chirurgie overwegen indien (oa): Goede algehele conditie Levensverwachting > 3 maanden Instabiele wervelkolom Weinig radiotherapiegevoelige tumor Radiotherapie: Vrijwel enige spoedindicatie (indien geen operatieindicatie) Binnen 12-24 uur na diagnose Altijd combineren met corticosteroiden Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy (soms 2 e fractie na een week) 10 x 3 Gy (zelfde indicatie als bij botmetastasen)

Hersenmetastasen

Hersenmetastasen algemeen Incidentie: Bij uiteindelijk 10-40% van de kankerpatiënten Enkelvoudig: 25-30% Multipel (1-3): 70-80% Prognose: Gemiddeld 3-4 maanden Overleving na 1 jaar: 10-30 % Prognostische RPA classificatie www.oncoline.nl

Hersenmetastasen symptomatologie Symptomatologie: Hersenoedeem: Hoofdpijn Misselijkheid en braken Focale neurologische uitval Insulten Cognitieve problemen Gedragsveranderingen Afname kwaliteit van leven

Hersenmetastasen radiotherapie (1) Schedelinhoud (WBRT): Bij RPA I of II Bij > 3 hersenmetastasen Fractionering: RPA I: 5 x 4 Gy RPA II: 10 x 3 Gy Stereotactisch: Bij RPA I of II Bij 1-3 hersenmetastasen Fractionering: 1 x 24 Gy 3 x 8 Gy

Hersenmetastasen radiotherapie (2) Acute toxiciteit: (meestal gering en tijdelijk) Toename hersenoedeem: Hoofdpijn Misselijkheid en braken Toename neurologische uitval Vermoeidheid en slaperigheid Alopecia Gehoorproblemen

Hersenmetastasen radiotherapie (3) Late toxiciteit: (met name na WBRT) Neurocognitieve achteruitgang en dementie Neuroendocriene dysfunctie, m.n. hypothyreoidie Radiatienecrose, symptomen gerelateerd aan plaats necrose Cerebrovasculaire ziekte t.g.v. vaatverkalking Probleem bij de 20% lange overlevers

Hemostase

Hemostase - indicaties Hemoptoë - longcarcinoom Hematurie Vaginaal bloedverlies Gastro-intestinaal bloedverlies Bloedende ulcererende huidlaesies - mammacarcinoom

Hemostase - radiotherapie Fractioneringsschema: Vaak 1 x 8 Gy Zo nodig na een week herhalen Snel effect (enkele dagen)

Oncologische ulcera Mammacarcinoom

Oncologische ulcera symptomatologie Zichtbare afwijkingen Pijn Jeukklachten Geurproblematiek Bloedingsneiging Functionele beperking Psychosociale problemen

Oncologische ulcera behandeling Behandeling onderliggende maligniteit Chirurgie Systemische therapie (chemotherapie, anti-hormonale therapie) Radiotherapie Preventie van ontstaan ulcus bij intacte huid Lokale controle bij reeds bestaande ulceratie Ter hemostase

Oncologische ulcera radiotherapie (1) 19-06-2014 07-08-2014 Mamma: 10 x 4 Gy Boost: 3 x 4 Gy 18-12-2014

Oncologische ulcera radiotherapie (2) 28-10-2010 12 x 3.5 Gy

Oncologische ulcera radiotherapie (2) 28-10-2010 12 x 3.5 Gy 05-04-2011

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS) Longcarcinoom

VCSS oorzaken Afsluiting vena cava superior Benigne (35%), bv trombose Maligne (65%): Maligne oorzaken: 72% bronchuscarcinoom Incidentie 2-4% NSCLC > SCLC Lymfekliermetastasen > primaire tumor 12% maligne lymfoom Met name non-hodgkin lymfoom 16% metastasen andere maligniteit Met name mammacarcinoom Richtlijn Vena cava superior syndroom (www.oncoline.nl)

VCSS symptomatologie (1) Veel voorkomende symptomen: Zwelling van hals/gelaat (en/of arm) Kraag van Stokes Toenemend bij bukken, plat liggen Stuwing aders hals / thoraxwand Hoestklachten Dyspnoe Heesheid Syncope

VCSS symptomatologie (2) Minder vaak voorkomende symptomen: Stridor ten gevolge van larynxoedeem Hoofdpijn Duizeligheid Visusklachten ten gevolge van hersenoedeem Verwardheid Coma

VCSS - beeldvorming Verbreed mediastinum Compressie vena cava superior

VCSS behandeling Corticosteroïden Bij acute dyspnoe of hersenoedeem Dexamethason, 1dd 8-16 mg Chemotherapie Eerste keus bij bronchuscarcinoom of lymfoom (snelle respons) Effect binnen dagen Chirurgie stentplaatsing Eerste keus indien chemotherapie/radiotherapie geen optie is Snel effect Radiotherapie Voorkeur indien chemotherapie en chirurgie geen optie zijn Effect binnen dagen tot weken

VCSS radiotherapie Palliatieve radiotherapie: 2 x 8 Gy

Hoe gaat bestralen in zijn werk? Verwijzing door specialist Anamnese + lichamelijk onderzoek Beeldvorming correleren aan klachten Bepalen hoeveel bestralingen noodzakelijk zijn CT-scan in bestralingshouding + tatoeagepuntjes Maken bestralingsplan Bestralen Controles tijdens / na afloop bestralingen

One Stop Palliation (OSP) Patiëntselectie: Pijn ten gevolge van ongecompliceerde botmetastase Bloedende tumor Intake + bestraling op dezelfde dag Wachttijd vanaf 1 e aanmelding: Mediaan 2 dagen Gemiddeld 3.9 dagen Doorlooptijd: +/- 2 ½ uur

Take home message Radiotherapie: 50% palliatieve indicatie Wisselende indicaties, vooral pijn bij botmetastasen Denk aan One Stop Palliation poli Fractionering: kort en krachtig Doel: verbeteren / behoud van kwaliteit van leven

Dagje meekijken? C.G.M.vanHooijdonk@umcutrecht.nl