Zorgpad Stervensfase Kwaliteit van zorg in de laatste levensdagen voor de patiënt en diens naasten. Lia van Zuylen, internist-oncoloog Erasmus MC
(H)erkennen stervensfase Mw van Dalen, 52 jaar bekend met uitgezaaide borstkanker opname wegens toenemende kortademigheid en koorts naast longmetastasen ook sprake van infiltraat -> behandeling met antibiotica gestart, waarop geen herstel Verpleegkundigen verwachten dat patiënte gaat overlijden Artsen blijven actief beleid voeren Naasten zijn bezorgd en onzeker 12/8/2009 2
Symptomen in laatste levensfase Laatste week (Klinkenberg, 2004) Laatste 48 uur (Lichter and Hunt, 1990) Vermoeidheid 83% Kortademigheid 50% Pijn 48% Verwardheid 36% Angst/onrust 31% Depressie 28% Misselijkheid/braken 25% Urine-incontinentie 53% Kortademigheid 22% Pijn 52% Onrust 42% Reutelen 50% Transpireren 14% Misselijkheid/braken 14% 12/8/2009 3
Tekenen van naderend overlijden Dag(en) voor overlijden -8-7 -6-5 -4-3 -2-1 0 Reutelen (% patiënten ) 0,9 1,3 1,9 3,5 5,1 9,1 15,2 29,1 47,6 Apnoe 0,1 1,6 2,5 2,6 3,5 6,0 10,5 17,8 29,5 Anurie 2,3 2,2 3,2 3,6 4,5 7,3 14,2 31,1 47,3 Somnolentie 5,7 7,3 9,3 12,7 17,4 23,9 36,2 57,2 75,0 Hufkens, K. (2003). Objectief waarneembare tekens van het naderend overlijden bij palliatieve patiënten. Afstudeerscriptie, faculteit Medisch-Sociale 12/8/2009 wetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven 4
Voorwaarden voor goed sterfbed (Singer, JAMA 1999; Steinhauser, Ann Intern Med 2000) Adequate pijn- en symptoombehandeling Vermijden van onnodig lang sterfproces Nemen van duidelijke beslissingen Voorbereiden op sterven Afronden van leven Behouden van gevoel van controle Verlichten van lasten Versterken van relatie met naasten 12/8/2009 5
Zorg in de stervensfase Alle dimensies van palliatieve zorg komen intensief samen verlichten van symptomen aandacht voor psychosociale problematiek aandacht voor existentiële problematiek Voortdurende communicatie met de naasten gedurende het stervensproces na het overlijden 12/8/2009 6
Zorgpad Stervensfase Comfort: Symptoomverlichting Medische en verpleegkundige verrichtingen Voorbereiding: Inzicht Communicatie Afronding: Nazorg Registratie: Evaluatie Verbetering zorg 12/8/2009 7
Kenmerken van een zorgpad overzichtelijke weergave van de standaard voor de zorg, begeleiding en symptoomverlichting betreffende een specifieke groep patiënten gebaseerd op multidisciplinair overeengekomen richtlijnen eenduidige omschrijving van de zorgdoelen notitie van ondernomen actie wanneer een zorgdoel niet bereikt wordt 12/8/2009 8
Oorsprong Liverpool Care Pathway for the dying patient (LCP) - ontwikkeld in Marie Curie Hospice en Royal Liverpool Hospital - allereerst bedoeld om best practice van zorg in stervensfase over te brengen van hospice naar ziekenhuis - echter, ook effectief gebleken in hospice zelf 12/8/2009 9
Doel - Optimale kwaliteit van zorg voor stervenden en hun naasten - Optimale kwaliteit van leven in stervensfase Nevendoelen - Optimale multidisciplinaire samenwerking rond vaststellen stervensfase - Bewustzijn van en vertrouwdheid met het stervensproces - Optimale communicatie met de naasten - Vastleggen van de juiste zorg die al wordt gegeven - Evaluatie/verbeteren van de zorg 12/8/2009 10
Opbouw Start op moment dat het multidisciplinaire team vaststelt dat stervensfase is aangebroken Drie delen: 1. Beoordeling bij aanvang van de stervensfase 2. Observatie patiëntgebonden problemen 3. Zorg na het overlijden 12/8/2009 11
Notitie Door de verpleegkundige en/of behandelend arts wordt beoordeeld en genoteerd of de doelen bereikt zijn door notitie van B(ereikt) of A(nders) Indien A(nders) wordt genoteerd wordt op evaluatieblad aangegeven hoe gehandeld is Deze handeling kan door toevoeging van (lokale) richtlijnen gestandaardiseerd worden 12/8/2009 12
Deel 1 vastleggen situatie Maatregelen gericht op verbetering comfort Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt ja anders Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening zo nodig (rescue) voorgeschreven ja anders Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt ja anders n.v.t. Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen ja anders Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts patiënt had reeds spuitenpomp bij starten Zorgpad ja, tijdstip: anders n.v.t. 12/8/2009 13
Deel 1 vastleggen situatie Doel 5 Ziekte-inzicht patiënt en naasten Patiënt: diagnose bekend Patiënt: bewust van sterven Naaste(n): diagnose bekend Naasten(n): bewust van sterven X ja X ja X ja X ja anders anders anders anders Doel 6 Religieuze behoeften zijn bepaald met naaste(n): Voorbeeld: ziekenzalving patiënt: X ja X ja anders anders 12/8/2009 14
Deel 2 4 uurs registratie Deel 2 B e o o r d e l i n g v a n p a t i ë n t g e b o n d e n p r o b l e m e n Registratie om de 4 uur Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders) Het betreft steeds de voorafgaande periode van vier uur Maatregelen voor pijn/comfort 03.00 07.00 11.00 15.00 19.00 23.00 P IJ N Doel 1 Patiënt is pijnvrij B B B Overleden uur R U S T E L O O S H E I D Doel 2 Patiënt is niet rusteloos S L IJ M V O R M I N G Doel 3 De ademhaling van de patiënt wordt niet bemoeilijkt door slijmvorming KORTADEMIGHEID Doel 4 Patiënt voelt zich niet kortademig B B B B B B B A B 12/8/2009 15
Deel 2 evaluatie anders E v a l u a t i e a n d e r s Tijd in uur/min Deel Doel Reden Ondernomen actie paraaf 5.30 uur 2 4 benauwdheid om 6.00 uur rescue morfine gegeven AK 8.00 uur 2 6 mond is droog regelmatig sterimar spray + lippen ingevet BJ 12/8/2009 16
Deel 2 12-uurs registratie Inzicht in de situatie en ondersteuning ochtend avond Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven A B 12/8/2009 17
Deel 3 zorg na het overlijden Zorg na overlijden Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd Doel 6 Er is contact opgenomen met overige zorgverleners X ja ja anders X anders 12/8/2009 18
Effect Zorgpad Stervensfase Onderzoek naar effect op de kwaliteit van leven van patiënten in de laatste drie levensdagen de communicatie in de laatste drie levensdagen en de mate van rouw van nabestaanden de inhoud van zorg voor patiënten in de laatste drie levensdagen 12/8/2009 19
1. Gemiddelde scores per symptoom 60 40 voormeting nameting Verpleegkundigen 20 0 dyspnoe pijn* onrust angst reutelen 60 40 voormeting nameting Naasten 20 0 12/8/2009 dyspnoe pijn onrust* angst* reutelen* 20
2. Effect op rouwverwerking 20 voormeting nameting 10 0 naasten (mean sum score) 12/8/2009 21
3. Effect op documentatie voormeting nameting 100% 80% 60% 40% 20% 0% beoordeling medicatie NR-beleid patient ohv stervensfase contact met huisarts 12/8/2009 22
Praktijkervaringen Toepasbaar bij alle terminale patiënten Markeringspunt geeft duidelijkheid Snel overzicht voor arts en verpleegkundige Goed hulpmiddel bij de observatie van problemen Bevordert multidisciplinaire communicatie Geeft verzorging zelfvertrouwen Maakt professionele indruk Beknopte, gestructureerde documentatie maakt evaluatie mogelijk Bevordert pro-actief werken 12/8/2009 23
Belang (1) Verbeteren van het bewustzijn van en vertrouwdheid met het stervensproces bij zorgverleners Adequate onderkenning van noden en angsten Tijdige verlichting van symptomen Onderling afgestemde communicatie van zorgverleners met de patiënt en de naasten Preventieve werking: de symptoomlast van de stervende patiënt vermindert de nabestaanden ervaren een betere rouwverwerking 12/8/2009 24
Belang (2) Vastleggen van bestaande (goede) zorg Evaluatie van verleende zorg Onderkennen van verbeterpunten Mogelijkheid tot verder onderzoek 12/8/2009 25
Verdere ontwikkelingen Landelijke implementatie via Integrale Kankercentra Monitoring/benchmark van de zorg in de stervensfase Ontwikkelen indicatoren voor goede zorg in de stervensfase EU-project naar kennis over optimale zorg in stervensfase Diagnosis dying Beslissingen rond het levenseinde Symptoommanagement Psychosociale ondersteuning Ondersteuning door vrijwilligers 12/8/2009 26
Meer informatie? www.zorgpadstervensfase.nl 12/8/2009 27