Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering) Bijzondere bijstand is bedoeld voor noodzakelijke kosten waar u niet omheen kunt, die voortkomen uit een bijzondere situatie. De bijzondere bijstand dient vooraf aangevraagd te worden, voordat de kosten zijn voldaan Elke situatie wordt individueel beoordeeld. Bij het beoordelen van uw recht op bijstand, houden wij rekening met uw inkomen, uw vermogen en uw persoonlijke situatie. Kunt u ergens anders een vergoeding krijgen? Dan hebt u geen recht op bijzondere bijstand. We noemen dit een voorliggende voorziening. Wij gaan altijd uit van de goedkoopst passende oplossing. Dit kunnen ook eventueel 2 e hands artikelen zijn. Zonder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet beoordelen. Het is dus belangrijk dat u de gevraagde gegevens meteen bij het aanvraagformulier inlevert. Vult u het hele formulier volledig in en ondertekent u deze met uw handtekening. Persoonlijke gegevens Uzelf Naam en voorletters Adres: Postcode en plaats: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: Geboortedatum: IBAN-nummer: E-mailadres: Uw partner (indien van toepassing) Naam en voorletters: Adres: Postcode en plaats: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: Geboortedatum: IBAN-nummer: E-mailadres: Correspondentieadres ( indien anders dan hierboven): Naam en voorletters Adres: Postcode en plaats: o u bent alleenstaande o u bent alleenstaande ouder o u bent gehuwd/samenwonend Kruis aan wat van toepassing is. In te vullen door medewerker van WIL Datum aanvraag Versie 21-12-2016 Cliëntnummer en werkprocesnummer 1
Hoe vult u het formulier in? Om vast te kunnen stellen of u een vergoeding kunt krijgen vanuit de bijzondere bijstand heeft WIL gegevens van u nodig. U verstrekt deze gegevens door het beantwoorden van de vragen op dit formulier én door het inleveren van alle gevraagde bewijsstukken. Lees eerst de vragen zorgvuldig door. Er worden vragen gesteld over uw woonsituatie, inkomsten, bezittingen van uzelf en eventuele partner en thuiswonende kinderen. Waar sprake is van "partner" wordt bedoeld: uw echtgenoot, uw geregistreerde partner of degene met wie u samenwoont. Vul het formulier volledig en duidelijk met pen in. Kruis de hokjes aan en vul de overige gegevens op de juiste plaats in. Van alle verstrekte gegevens waar het teken ( ) voor staat, moet u bewijsstukken bijvoegen. 1a. 1b. Voor w elke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan? Vermeld w elke kosten! Vermeld hoe hoog de verw achtte kosten zijn! Omschrijf zo duidelijk mogelijk de soort kosten en het bedrag. (pro forma) nota of prijsopgave Heeft u deze kosten al betaald? O ja, zie toelichting boven aan het aanvraagformulier O nee 2. Met ingang van w elke datum vraagt u bijzondere bijstand aan? 3. Wat is de reden van uw aanvraag? Schrijf hier in uw eigen woorden wat uw bijzondere omstandigheden zijn. Levert u eventuele bewijstukken in die uw verhaal ondersteunen. 4 Woont u in een instelling of inrichting of heeft u een zorgovereenkomst met een instelling of inrichting of heeft u een verblijfsindicatie? O nee, ga door naar de volgende vraag O ja -Indicatie van het CIZ: zorg met verblijf vanuit de Wet Langdurige zorg (WLZ) -kopie beschikking CAK met eigen bijdrage WLZ 2
5. Hoeveel kinderen onder de 21 jaar w onen op uw adres? 6a. Hoeveel personen van 21 jaar en ouder wonen op uw adres? Als u als enige persoon op uw adres woont kunt u doorgaan naar vraag 7. 1. Voorletters achternaam Relatie 2. Voorletters achternaam Relatie 3. Voorletters achternaam Relatie 6b. Ontvangt één van deze personen een studiefinanciering of is hij/ zij ingeschreven bij een officieel erkende onderwijsinstelling? O nee, ga door naar de volgende vraag O ja, naam persoon die studiefinanciering of tegemoetkoming ontvangt Bsn nummer kopie beschikking DUO of inschrijfbewijs opleiding Begindatum studiefinanciering/ startdatum onderwijs 6c. Ontvangt u van één van deze personen voor het inw onen een vergoeding? Denk bijvoorbeeld aan kamerverhuur. O nee, ga door naar de volgende vraag O ja, naam Bsn nummer Relatie tot de aanvrager Is een van deze personen: (aankruisen wat van toepassing is) kopie bew ijs van betaling en eventueel huurovereenkomst. O Uw (ex-)echtgeno(o)t(e); uw (ex-)geregistreerde partner? (Ex-) partner? O De vader of moeder van uw kind(eren)? O Degene met w ie u een samenlevingscontract hebt afgesloten? O Iemand met w ie u bij (een) andere instantie(s) als samenw onend ingeschreven staat of hebt gestaan? O Iemand met w ie u de kosten van de dagelijkse huishouding deelt? O Degene die voor u zorgt, of voor w ie u zorgt in verband met intensieve zorgbehoefte? O familie: vader/ moeder/ neef etc. 3
7. Heeft u of uw eventuele partner voor de voorziening(en) die u aanvraagt ook ergens anders een vergoeding aangevraagd? Bijvoorbeeld bij uw zorgverzekering en het juridisch loket Kopie schriftelijke toew ijzing en specificatie of afwijzing aanvraag, namelijk voor (soort kosten) Bij instantie Deze aanvraag is: O toegekend voor een bedrag van: O Afgewezen, omdat: LET OP! Voor medische kosten moet u zich eerst melden bij uw zorgverzekering. Voor kosten van rechtsbijstand moet u zich eerst melden bij het Juridisch Loket. 8. Welke nationaliteit heeft u? Kopie ID-bew ijs inleveren. Geldig paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument ( geen rijbewijs) Heeft u een bezw aarschrift ingediend? Aanvraag is toegekend/ afgewezen/ nog in behandeling (doorstrepen wat niet van toepassing) O Nederlandse Soort identiteitsbew ijs nr. O Niet Nederlandse namelijk: Soort identiteitsbew ijs geldig tot 9. Welke nationaliteit heeft uw partner? Kopie ID-bew ijs inleveren O Nederlandse Soort identiteitsbew ijs nr. Geldig paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument ( geen rijbewijs). O Niet Nederlandse namelijk: Soort identiteitsbew ijs geldig tot 10. Inkomen Let op: Indien u een bijstands- uitkering ontvangt hoeft u dit niet in te vullen, dat inkomen is bij ons bekend. U kunt doorgaan naar de volgende vraag. Wat is uw netto inkomen? Wat is het netto inkomen van eventuele partner? Meesturen van u en uw eventuele partner: Kopie salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie. Meesturen van u en uw eventuele partner: Kopie bankafschriften van de laatste 3 maanden (u kan deze opvragen bij uw bank of, indien u kan internetbankieren, deze downloaden) O Uitkering van uzelf O Pensioen O Uit w erk O Uit (onder) huur O Overige inkomsten van uw partner 4
11a. 11b. Heeft u recht op alimentatie? kopie beschikking van de rechtbank Ontvangt u daadwerkelijk alimentatie? kopie bankafschrift of betaalbewijs, namelijk Voor uzelf, namelijk Voor uzelf voor de kinderen voor de kinderen 12. Vermogen Om het vermogen vast te stellen moet u de volgende gegevens invullen. Wat is op dit moment het saldo van uw bankrekeningen en uw spaarrekeningen? En dat van uw eventuele kinderen en uw eventuele partner? Kopie bankafschriften van alle spaarrekeningen van de laatste 3 maanden van alle hierboven genoemde personen (u kan deze opvragen bij uw bank of, indien u kan internetbankieren, deze downloaden) O 1 e rekeningnummer ten name van: O 2 e rekeningnummer ten name van: O 3 e rekeningnummer ten name van: Saldo Saldo Saldo O 4 e rekeningnummer ten name van: Saldo kopie w aardepapieren kopie kentekenbew ijs van auto en/of motor kopie bew ijzen van aanspraken op inkomen Aanspraken kunnen zijn: nog te ontvangen inkomen van ex-werkgever, vakantiegeld en/of alimentatie. O contant geld O Totale dagw aarde auto, Motor, caravan, boot O totale w aarde andere bezittingen datum omschrijving 13. Heeft u een eigen w oning? In Nederland en/of in het buitenland. -Van alle gegevens kopie bew ijsstukken Hoogte hypotheekschuld 5
-Kopie laatst ontvangen aanslag inkomstenbelasting -Kopie meest recente aangifte inkomstenbelasting -Kopie betaalbew ijs hypotheek -Kopie hypotheekakte Hypotheekrente per maand Aflossing per maand -Kopie beschikking WOZ 14a Afhankelijk van uw situatie kunnen extra gegevens worden opgevraagd. Schulden Heeft u op dit moment leningen, een doorlopend krediet, betaalachterstanden, bijv. huurachterstand langer dan een maand of achterstand in hypotheekbetaling? kopie bew ijsstukken schulden O totale bedrag aan schulden en betaalachterstanden O naam schuldeiser 1 Bedrag O naam schuldeiser 2 Bedrag O naam schuldeiser 3 Bedrag 14b Is er beslag op uw inkomsten? Of op de inkomsten van uw partner? kopie bew ijsstukken beslag. 14c Heeft u een betalingsregeling afgesloten? kopie bew ijsstukken betalingsregeling. 14d Heeft u zich aangemeld bij schuldhulpverlening? Toelichting w aarom niet: Naam schuldhulpverlener: 6
15. Ontvangt u of partner een voorlopige teruggave van de Belastingdienst? kopie beschikking voorlopige teruggave. (Deze kunt u opvragen bij de belastingdienst), te w eten: Teruggave voor uzelf O per mnd. O per jaar Soort: Teruggave voor partner O per mnd. O per jaar Soort: 16. Heeft u of uw partner een zorgverzekering? (Alleen invullen bij medische kosten), naam verzekeraar van uzelf partner kopie polisblad zorgverzekering en evt. specificatie van de vergoeding door de zorgverzekeraar Polisnummer 16a. 17. Heeft u of uw eventuele partner een aanvullende zorgverzekering? kopie polisblad zorgverzekering van u en uw partner en evt. specificatie van de vergoeding door de zorgverzekeraar Op w elk bankrekeningnummer w ilt u de bijzondere bijstand ontvangen? kopie bankpas, namelijk IBAN rekeningnummer Ten name van: Ruimte voor postadres: 17a. Wil u de correspondentie naar een ander adres? Vul hier dan het postadres in. Ondertekening Ik heb alle vragen begrepen en volledig beantwoord. Ik w eet dat op basis van mijn aanvraag: WIL mijn persoonlijke gegevens registreert; WIL informatie kan vragen bij instanties, w erkgevers en andere personen; (Dit zijn uitsluitend inlichtingen die nodig zijn voor de uitvoering van de betreffende w etgeving.) Ik omstandigheden direct aan WIL moet melden, die van invloed kunnen zijn op mijn aanvraag; Dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen van dit aanvraagformulier, kan leiden tot strafvervolging, boete, terugvordering, vermindering van de uitkering en/of een maatregel. Plaats en datum Handtekening van de aanvrager of gemachtigde Handtekening van de eventuele partner of gemachtigde daarvan 7
Toelichting bijzondere bijstand Voor wie? Dit aanvraagformulier is een aanvraag voor bijzondere bijstand op grond van de Participatiewet (Pw). Dit formulier is bestemd voor mensen die geen uitkering van WIL ontvangen, maar wel een minimum inkomen hebben. Dit kan bijvoorbeeld een uitkering zijn op grond van de WIA, de AOW of de Wajong of een ander minimum inkomen. Uw inkomen en vermogen is van belang Om vast te kunnen stellen of u recht heeft op bijzondere bijstand, hebben wij gegevens van u nodi g over uw inkomen, vermogen en over uw woonsituatie. Als uw inkomen en /of vermogen hoger is dan de bedragen die wij hanteren, kan het zijn dat u een gedeelte van de kosten zelf moet betalen. Dit wordt draagkracht genoemd. Voor welke kosten kunt u géén bijzondere bijstand aanvragen? Bijzondere bijstand kan niet worden verleend voor : algemene kosten van uw levensonderhoud, schulden, boetes, alimentatiebetalingen en eigen risico van uw zorgverzekering. Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen? 1. Heeft u noodzakelijke kosten (kosten waar u niet omheen kunt), die voortkomen uit bijzondere omstandigheden? Dan komt u wellicht in aanmerking voor bijzondere bijstand. Omschrijf duidelijk wat uw situatie bijzonder maakt. 2. Bijzondere bijstand is dus niet bedoeld voor gebruikelijke kosten. Zoals uw vaste lasten, uw huur, energiekosten, uw dagelijkse boodschappen etc. Er zal altijd worden gekeken naar uw persoonlijke situatie. 3. Soms kunnen kosten worden vergoed door andere instanties. We noemen dit een voorliggende voorziening. U dient deze kosten bij deze voorliggende instantie aan te vragen. Als u recht hebt op een vergoeding van een andere instantie, krijgt u minder of geen bijzondere bijstand. Een voorbeeld daarvan is de zorgverzekering en/of het juridisch loket. 4. Wij hanteren een administratief drempelbedrag van 25,00 per aanvraag. Dit betekent dat u alleen bijzondere bijstand kunt aanvragen als de kosten meer bedragen dan 25,00. 5. De aanvraag moet worden ingediend voordat de kosten gemaakt en voldaan zijn. Zo hebben wij de mogelijkheid om te onderzoeken of de kosten echt noodzakelijk zijn, en of er sprake is van een bijzondere situatie. 6. Wij gaan altijd uit van de goedkoopst passende oplossing. Dit kunnen ook eventueel tweedehands artikelen zijn. Als u een duurdere oplossing wenst, zult u deze dus zelf moeten bekostigen. Wet bescherming persoonsgegevens WIL registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren en kopieën van bewijsstukken worden bewaard in het door WIL te maken of reeds aanwezige dossier. Bij de uitvoering van de Participatiewet verzamelt en verifieert WIL in voorkomende gevallen ook gegevens door middel van waarnemingen. De verkregen gegevens worden overeenkomstig de Wet bescherm ing persoonsgegevens verwerkt. Heeft u vragen? Stuurt u dan een e-mail naar bijzondereregelingen@wil-lekstroom.nl. Of u neemt u telefonisch contact op met team Bijzondere regelingen. Op werkdagen tussen 8.30 en 12.30 uur zijn zij te bereiken via de klantenservice van WIL op telefoonnummer: (030) 70 22 300. De klantenservice van WIL is iedere werkdag van 8.30 tot 17.00 uur telefonisch bereikbaar. 8