1 Pijn 1.1 Pijnbehandeling algemeen Pijn vermindert veelal door behandeling van de onderliggende aandoening. Ondersteuning met analgetica zal niettemin vaak nodig zijn. Bij een aantal aandoeningen is symptomatische pijnbestrijding de enige behandelmogelijkheid. Farmacotherapeutische toelichting Pijnbestrijding gaat in het algemeen volgens het WHO-stappenplan. Ga uit van de volgende basisprincipes: begin met een eenvoudig analgeticum en geef zo nodig een sterker middel volgens het stappenplan kies bij acute pijn voor een snelwerkend middel en bij chronische pijn voor een langwerkend middel stel de dosering in op geleide van de pijn en evalueer het effect regelmatig doseer bij continue pijn voldoende hoog en frequent en op vaste tijden (basis-pijnstilling) geef voor de nacht zo nodig een hogere dosis geef bij voorkeur medicatie oraal begin met stap 2 (NSAID) bij pijn door botmetastasen of als er naast een analgetisch ook een anti-inflammatoir effect gewenst is algemeen schema pijnbestrijding Toelichting Vermijd NSAID-gebruik bij een verhoogd gastro-intestinaal en een verhoogd cardiovasculair risico. Schrijf alleen bij dwingende noodzaak NSAID s voor aan fragiele ouderen en aan patiënten BSL - ALG_ZB_1KZM - 3302r4_978-90-368-0490-5 031
32 Farmacotherapie voor de huisarts 2014 met verminderde nierfunctie, hypertensie, harfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden. Indien een patiënt een NSAID nodig heeft, beoordeel dan of maagbescherming nodig is: zie de indicatie Maagbescherming (preventie van maagcomplicaties). Geef voor basispijnstilling bij kanker (bij indicatie voor opiaten) een optimale continue dosis van een morfinepreparaat met vertraagde afgifte. Gebruik bij slikklachten of andere gastro-intestinale problemen, zoals misselijkheid, braken of darmobstructie bij voorkeur een fentanylpleister (eens per 3 dagen op te plakken, startdosering 12 of 25 ). Stap 1: paracetamol geef in het algemeen oraal 4-6 maal daags en rectaal 2-3 maal daags geef bij kinderen bij gebruik tot 3 dagen: oraal 4-6 dd 15 mg/ kg en rectaal 2-3 dd 30 mg/kg idem bij gebruik langer dan 3 dagen: oraal 4-6 dd 10 mg/kg en rectaal 2-3 dd 20 mg/kg Stap 2: NSAID geef bij onvoldoende resultaat van stap 1 een NSAID zoals ibuprofen, diclofenac of naproxen overweeg evt. combinatie met paracetamol om de dosering van NSAID lager te kunnen houden streef naar de laagst-effectieve dosering en een zo kort mogelijke gebruiksduur beoordeel of maagbescherming nodig is: zie de indicatie Maagbescherming (preventie van maagcomplicaties) NSAID s zijn gecontra-indiceerd bij een egfr< 30. Bij egfr > 30: controleer nierfunctie bij risicogroepen (bij gebruik van geneesmiddelen die nierfunctie verminderen, zoals diuretica of RAS-remmers, dehydratie, hartfalen, levercirrose of nierziekte) minimaal voor start en na 1 week tracht NSAID-gebruik langer dan 2 weken te voorkomen bij een egfr < 60 Stap 3: zwakwerkend opiaatagonist om praktische redenen wordt voor behandeling van pijn bij kanker stap 3 vaak overgeslagen BSL - ALG_ZB_1KZM - 3302r4_978-90-368-0490-5 032
1 Pijn 33 geef tramadol oraal 3-4 dd 50-100 mg of 2 dd een capsule met gereguleerde afgifte 100-200 mg tramadol kan ook worden geprobeerd als NSAID s niet worden verdragen bij egfr< 30: verlaag doseerfrequentie en geef max. 200 mg per dag Stap 4: sterkwerkend opiaatagonist (oraal of transdermaal) geef vanaf de start een laxans ter voorkoming van obstipatie (bijv. 1 dd 30 ml lactulosestroop); voeg evt. een contactlaxans toe (bijv. sennosidenstroop 1 dd 10 ml) bestrijd eventueel optredende misselijkheid met een antiemeticum het kan zinvol zijn om het gebruik van paracetamol of een NSAID te continueren (zoals bij de behandeling van pijn bij botmetastasen) startdosis morfine: oraal slow release-tabletten 10-30 mg iedere 12 uur; (evt. starten met oraal of rectaal 10 mg iedere 4 uur of intramusculair/subcutaan 5-10 mg iedere 4 uur) startdosis fentanyl: pleister van 12-25 microg, na 3 dagen vervangen en gedurende eerste dag halve dosering morfine toevoegen houd bij ouderen rekening met een grotere gevoeligheid voor bijwerkingen; start met lagere (halve) dosis verlaag of verhoog de dosering van morfine op geleide van de pijn (met 30% van de bestaande dosering) bij geleidelijk ophogen zijn er geen maximale doseringen van morfine bij doorbraakpijn 10 tot 15% van de gebruikte dagdosis in de vorm van een snelwerkend morfinepreparaat toevoegen ( escape medicatie met drank of zetpil) verhoog de dosering van de basispijnstilling als vaker dan 3 keer per dag escape medicatie nodig is bij egfr < 50: bij morfine kan lagere dosis nodig zijn Deel 1 Indicaties Stap 5: sterkwerkend opiaatagonist (per infuuspomp) subcutaan, epiduraal, spinaal. Overleg met apotheker is aangewezen BSL - ALG_ZB_1KZM - 3302r4_978-90-368-0490-5 033
34 Farmacotherapie voor de huisarts 2014 Omrekentabel opiaten Morfine oraal mg/24 uur Morfine per iv/sc infuus mg/24 uur 30 10 12 60 20 25 120 40 50 180 60 75 240 80 100 300 100 125 360 120 150 Fentanyl-pleister microg/uur Doseringsranges paracetamol paracetamol tablet (500 mg) paracetamol zetpil (1000 mg) paracetamol tablet (500 mg) paracetamol zetpil (500 mg) paracetamol tablet (500 mg) paracetamol zetpil (500 mg) paracetamol tablet (120 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (240 mg) paracetamol tablet (120 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (240 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (240 mg) paracetamol drank (24 mg/ml) paracetamol zetpil (120 mg) 4-6 dd 1 tablet (bij volwassenen) 2-3 dd 1 zetpil (bij volwassenen) 4-6 dd 0,75 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar) 3 dd 1 zetpil (leeftijd 9 tot 12 jaar) 4-6 dd 0,5 tablet (leeftijd 6 tot 9 jaar) 2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 6 tot 9 jaar) 4-6 dd 1,5 tablet (leeftijd 4 tot 6 jaar) 4-6 dd 8 ml (leeftijd 4 tot 6 jaar) 4 dd 1 zetpil (leeftijd 4 tot 6 jaar) 4-6 dd 1 tablet (leeftijd 2 tot 4 jaar) 4-6 dd 6-7 ml (leeftijd 2 tot 4 jaar) 3 dd 1 zetpil (leeftijd 2 tot 4 jaar) 4-6 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar) 2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 1 tot 2 jaar) 4-6 dd 2,5 ml (leeftijd 3 tot 12 mnd) 2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 3 tot 12 mnd) BSL - ALG_ZB_1KZM - 3302r4_978-90-368-0490-5 034
1 Pijn 35 NSAID s ibuprofen tablet/dragee/zetpil (400 mg, 600 mg) ibuprofen dragee (200 mg) ibuprofen drank (20 mg/ml) diclofenac tablet/zetpil (25 mg, 50 mg) diclofenac tablet (75 mg) diclofenac tablet/zetpil (100 mg) naproxen tablet (250 mg) naproxen tablet/zetpil (500 mg) carbasalaatcalcium poeder (600 mg) diclofenac/misoprostol tablet (50 mg/200 microg) meloxicam tablet (7,5mg, 15mg) 3-4 dd 1 tablet, dragee of zetpil 3-4 dd 1 dragee (leeftijd 9 tot 12 jaar) 3 dd 6-10 ml (leeftijd 5 tot 9 jaar) 2-3 dd 1 tablet of zetpil 2 dd 1 tablet 1-2 dd 1 tablet of zetpil 2 dd 1 tablet 1-2 dd 1 tablet of zetpil 4-6 dd 1 sachet (niet voor kinderen) 2-3 dd 1 tablet 1 dd 1 tablet Deel 1 Indicaties protonpompremmers (PPI s) omeprazol capsule msr (20 mg) lansoprazol capsule msr (30 mg) pantoprazol tablet msr (40 mg) 1 dd 1 capsule 1 dd 1 capsule 1 dd 1 tablet opiaatagonisten (opiaten) codeïne tablet (10, 15, 20 mg) tramadol capsule mga (50, 100, 200 mg) tramadol once daily tablet (200, 300, 400 mg) morfine tablet mga (10, 30, 60, 100 mg) morfine drank (1, 5, 20 mg/ml) fentanyl pleister (12, 25, 50, 75, 100) morfine zetpil (10, 20, 50 mg) oxycodon capsule (5, 10, 20 mg) 3-5 dd 1-2 tabletten 2 dd 1 capsule 1 dd 1 tablet 2 dd 1 tablet 4-6 dd 5-10 mg (leeftijd 6 tot 12 jaar) eenmaal per 3 dagen 1 pleister 4-6 dd 1 zetpil 4-6 dd 1 capsule BSL - ALG_ZB_1KZM - 3302r4_978-90-368-0490-5 035
36 Farmacotherapie voor de huisarts 2014 laxantia (osmotisch werkend) lactulose stroop (670 mg/ml of 500 mg/g) lactitol drank (667 mg/ml) lactitol poeder (10 g) 1 dd 15-45 ml 1 dd 15-30 ml 1 dd 1-2 sachets laxantia (contact-) sennosiden a+b stroop (2 mg/ml) 1 dd 10 ml 1.2 Pijn (acute)/ koliekpijn Het verdient de voorkeur om gebruik te maken van de pijnscore die de patiënt op een pijnmeetinstrument zoals de Numeric rating scale (NRS) of de Verbal rating scale aangeeft. Hiermee is het mogelijk om een verandering in pijnintensiteit (eventueel na toediening van pijnstilling) te registreren en de overdracht van informatie naar andere zorgverleners in de acute zorgketen te vergemakkelijken. acute pijn Toelichting Overweeg bij matige tot ernstige pijn (NRS-score 4) bij patiënten die naar het ziekenhuis worden verwezen de toediening van paracetamol en combineer dit bij ernstige pijn met morfine (lange werkingsduur) of fentanyl (korte werkingsduur) i.v. of s.c. (i.v. toediening heeft de voorkeur om de pijnbehandeling te kunnen titreren). Stap 1: sterkwerkend opiaatagonist geef morfine i.v.: volw: 5-10 mg (0,1 mg/kg), > 65 jaar: 2,5-5 mg (0,05 mg/kg), in 4-5 min. Kinderen: 0,05-0,1 mg/kg lichaamsgewicht, langzaam in 5 min toedienen òf morfine s.c. of i.m.: volw: 5-20 mg (gewoonlijk 10 mg per keer), zo nodig elke 4 uur. Kinderen: 0,1-0,2 mg/kg lichaamsgewicht per keer, max. 15 mg per keer; zo nodig elke 4 uur òf geef 0,05 mg fentanyl i.v. (kinderen 1 microg/kg lichaamsgewicht) BSL - ALG_ZB_1KZM - 3302r4_978-90-368-0490-5 036
1 Pijn 37 koliekpijn (galsteen) Toelichting Bij koliekpijn (meestal door gal- of nierstenen) hebben NSAID s de voorkeur. Bij onvoldoende effect of contra-indicaties is morfine een goede tweede keus. In verband met misselijkheid en braken is orale toediening ongewenst. Zie voor het beleid bij niersteenkoliek de indicatie Urinesteenlijden. Deel 1 Indicaties Stap 1: NSAID geef diclofenac 75 mg i.m. of 100 mg rectaal (max. dagdosis 150 mg i.m. en 200 mg rectaal) de pijn vermindert na 10 tot 30 minuten (i.m), na rectale toediening ca. 15 minuten later schrijf extra zetpillen voor in verband met mogelijke recidieven beoordeel of maagbescherming nodig is: zie de indicatie Maagbescherming (preventie van maagcomplicaties) NSAID s zijn gecontra-indiceerd bij een egfr< 30. Bij egfr > 30: controleer nierfunctie bij risicogroepen (bij gebruik van geneesmiddelen die nierfunctie verminderen, zoals diuretica of RAS-remmers, dehydratie, hartfalen, levercirrose of nierziekte) minimaal voor start en na 1 week Stap 2: morfine geef bij onvoldoende effect van of bij contra-indicatie voor NSAID morfine s.c. of i.m.: volw: 5-20 mg (gewoonlijk 10 mg per keer), zo nodig elke 4 uur, kinderen: 0,1-0,2 mg/kg lichaamsgewicht per keer max. 15 mg per keer zo nodig elke 4 uur Doseringsranges opiaatagonisten (opiaten) morfine injvlst 10 mg/ml amp gebruik volgens staptekst NSAID s diclofenac ampul (25 mg/ml) diclofenac-natrium zetpil (100 mg) 3 ml i.m. 1-2 dd 1 zetpil BSL - ALG_ZB_1KZM - 3302r4_978-90-368-0490-5 037
38 Farmacotherapie voor de huisarts 2014 1.3 Pijn (neuropathisch) Onderscheid neuropathische pijn van de gewone (nociceptieve) pijn. Voorbeelden van neuropathische pijn zijn: diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie en trigeminusneuralgie. Neuropathische pijnen hebben meestal een chronisch karakter en reageren niet of nauwelijks op gewone analgetica; soms echter wel op tricyclische antidepressiva en sommige anti-epileptica, zoals carbamazepine, fenytoïne en gabapentine. Carbamazepine is alleen geregistreerd voor trigeminusneuralgie; verder is geen van de genoemde middelen geregistreerd voor neuropathische pijn. behandeling neuropathische pijn Stap 1: tricyclisch antidepressivum (TCA) start met s avonds 10-25 mg amitriptyline of s morgens 10-25 mg nortriptyline; dosering geleidelijk (elke 1-2 weken) verhogen tot max. 100 mg per dag (effect wordt na 2 weken duidelijk) ga bij onvoldoende resultaat, bijwerkingen, contra-indicatie voor TCA over op stap 2 Stap 2: anti-epilepticum (carbamazepine) start met 2 dd 100 mg, verhoog zo nodig elke 1-2 weken met 100 mg per dosis tot max. 3 dd 400 mg behandeling trigeminus neuralgie Stap 1: carbamazepine - start met 2 dd 100-200 mg carbamazepine - verhoog zo nodig wekelijks met 100 mg per dosis tot 3-4 dd 200 mg; max. 1200 mg per dag Doseringsranges antidepressiva (TCA) amitriptyline tablet (10, 25, 50 mg) nortriptyline tablet (10, 25, 50 mg) (gebruik volgens staptekst) (gebruik volgens staptekst) BSL - ALG_ZB_1KZM - 3302r4_978-90-368-0490-5 038
1 Pijn 39 carbamazepine carbamazepine tablet (100 mg, 200 mg) carbamazepine tablet mga (400 mg) (gebruik volgens staptekst) (gebruik volgens staptekst) Deel 1 Indicaties BSL - ALG_ZB_1KZM - 3302r4_978-90-368-0490-5 039