(potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie Geen Geen Geen Geen Geen
bewusteloos gevonden Dr. Gert W. van Dijk, neuroloog CWZ Nijmegen
U heeft zondagdienst op de huisartsenpost en rijdt met de chauffeur een tweetal visites. U wordt gebeld door de doktersassistente op de post dat u met spoed naar het bungalowpark moet, omdat een man in het restaurant onwel is geworden en nergens meer op reageert. Volgens een fysiotherapeut ter plaatse heeft de patiënt een goede ademhaling en pols, maar zou hij comateus zijn. Tijdens de spoedrit bedenkt u wat er hier aan de hand kan zijn en hoe u bij aankomst te werk zal gaan.
oorzaken bewusteloosheid buiten de hersenen haemodynamisch (cardiaal / sepsis / andere shock) respiratoir / koolmonoxide metabool (hypoglycemie) intoxicatie in de hersenen trauma capitis epilepsie CVA (infarct / bloeding / SAB) meningitis / encefalitis psychiatrisch (conversie)
oorzaken bewusteloosheid op SEH oorzaak % multi-trauma trauma capitis intra-cerebrale bloeding epilepsie reanimatie sepsis intoxicatie psychiatrisch 16 9 21 16 13 12 6 3 Huff, Ann Neurol 1997
wat te doen bij aankomst reageert de patiënt? (aanspreken, pijnprikkel) vrije ademweg? ademhaling? carotis pulsaties / kleur? Ligt op de zij op de grond, beweegt niet, ogen gesloten, armen en benen slap. Er is geen reactie op aanspreken of een pijnprikkel. Blazende ademhaling, rode kleur, krachtig pulserende carotiden
welke info van omstanders? bekend met DM of epilepsie? wat gebeurde er precies? voorgeschiedenis? medicatie gebruik? Patiënt stond op om naar buffet te gaan, zakte na enkele passen door de benen en viel roerloos op de grond. Er was niets aan de hand. Bekend bij cardioloog met hoge RR en een keer pijn op de borst bij fietsen. Gebruikt 6 biertjes per dag.
wat nu te doen? laat chauffeur CPA bellen, A1-rit verder lichamelijk onderzoek RR 190/115 pols r.a. 126/min Sat 96% VAG, geen zwelling / pulsaties buik bloedsuiker : 7,6 mmol/l
differentiaal diagnose plotseling ontstaan cardiaal? hypovolemie / shock? epilepsie? cva? Ambulance is onderweg, patiënt is ABC-stabiel, tijd voor neurologisch onderzoek
welk neurologisch onderzoek comateuze patiënt? diepte van het coma (Glasgow Coma Schaal) hersenstamreflexen symmetrie van motorische reacties (nekstijfheid)
Glasgow Comaschaal ernst van gedaald bewustzijn scoren en in de tijd vervolgen score van drie waarnemingen: openen van de ogen (E) motorische reactie arm (M) verbale reaktie (V)
Ogen (E) 1 steeds gesloten 2 open bij pijn 3 open bij aanspreken 4 spontaan open Motoriek (M) 1 geen reaktie 2 strekken 3 abnormaal buigen 4 terugtrekken 5 lokaliseren 6 voert opdrachten uit Verbaal 1 geen geluid 2 onverstaanbaar 3 enkele woorden 4 verwarde conversatie 5 georienteerd
welk onderzoek om de oorzaak van coma te localiseren? diepte van het coma (Glasgow Coma Schaal) hersenstamreflexen symmetrie van motorische reacties
hersenstamreflexen pupilreflex (mesencephalon) oculovestibulaire reflex (mesencephalon / pons) corneareflex (pons) hoestreflex (medulla oblongata)
welk onderzoek om de oorzaak van coma te localiseren? diepte van het coma (Glasgow Coma Schaal) hersenstamreflexen (symmetrie van) motorische reacties
localiseren/parese abn. buigen/strekken strekken/geen reactie
neurologisch onderzoek DD ogen niet open op aanspreken, wel op pijn strekt met linker arm bij pijnprikkel supra-orbitaal, bij pijnprikkel aan nagelbed strekken met links en terugtrekken met rechts kreunt pupillen: re>li goede lichtreflex, dwalende oogbewegingen, voorkeurs stand ogen naar rechts neurologisch: afwijking rechter hemisfeer met inklemming?
is patiënt comateus? ogen niet open op aanspreken, wel op pijn strekt met linker arm bij pijnprikkel supra-orbitaal, bij pijnprikkel aan nagelbed strekken met links en terugtrekken met rechts kreunt E2-M4-V2 = 8
wanneer is iemand comateus? als de patiënt de ogen niet opent E = 1 geen opdrachten uitvoert M 5 geen woorden spreekt V 2 EMV 8
Juist als ambu arriveert braakt patiënt. U legt hem op de zij en vertelt ambu vpk dat u aan een neurologische calamiteit denkt. I.v.m. gedaald bewustzijn en braken intubeert ambu vpk patiënt en vervoert naar ziekenhuis.
voor een intact bewustzijn nodig: 1. ARAS (ascending reticular activating system) 2. hersenschors 3. witte stof tussen ARAS en cortex
Gedaald bewustzijn: waar bevindt zich de laesie? diffuus metabool» hypoglycaemie» hypoxie» intoxicatie structurele laesie
Toestanden die lijken op coma vegetatieve toestand locked in