oorspronkelijke stukken

oorspronkelijke stukken Behandeling van pneumonie bij verpleeghuispatiënten met ernstige dementie: terughoudender beleid in Nederland en actiever beleid in de Verenigde Staten naarmate de prognose ongunstiger is J.T.van der Steen, R.L.Kruse, G.van der Wal, D.R.Mehr en M.W.Ribbe Zie ook het artikel op bl. 905. Doel. Beschrijven van verschillen in de behandeling van pneumonie en in het verband tussen behandeling en prognose bij Nederlandse en Amerikaanse verpleeghuispatiënten met ernstige dementie. Opzet. Prospectieve studies in Nederland en de Amerikaanse staat Missouri. Methode. In 61 Nederlandse verpleeghuizen en 36 verpleeghuizen in Missouri werden respectievelijk in de perioden oktober 1996-juli 1998 en augustus 1995-september 1998 ernstig dementerende patiënten met pneumonie geïncludeerd. Er werden gegevens verzameld betreffende de gezondheidstoestand, comorbiditeit, symptomen van pneumonie en kenmerken van de behandeling, zoals het gebruik van antibiotica, ziekenhuisopname en symptoomverlichting. De behandeling in het ene land werd vergeleken met die in het andere bij groepen patiënten met overeenkomende risico s op overlijden binnen 2 weken. Resultaten. In totaal werden 328 Nederlandse en 280 Amerikaanse patiënten geselecteerd. In Nederland werd vaker afgezien van het geven van antibiotica (bij 33% van de patiënten) dan in Missouri (24%). Dat verschil was groter bij patiënten met een slechte prognose (56 versus 15%). Nederlandse patiënten waren vaker gedehydreerd, maar ontvingen minder vaak rehydratietherapie dan Amerikaanse patiënten, met een groter verschil bij patiënten met een slechte prognose (2 versus 63%). Vormen van symptoomverlichting die vaker werden toegepast bij patiënten met een slechte prognose (bij 20-26%) waren: toediening van zuurstof (in beide landen) en het gebruik van opiaten en hypnotica, sedativa of anxiolytica (vooral in Nederland). Conclusie. Bij patiënten met ernstige dementie en pneumonie werd in Nederland vaak afgezien van curatieve behandeling, des te vaker naarmate de prognose slechter was. In Missouri daarentegen werd dan actiever behandeld. Vergeleken met het vaak palliatieve behandeldoel in Nederland bleef het toepassen van symptoomverlichting achter. Deze inzichten kunnen helpen bij de besluitvorming over behandeling van pneumonie bij patiënten met ernstige dementie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:915-9 Van de patiënten met dementie overlijdt uiteindelijk een tot twee derde aan een pneumonie. 1 De keuze tussen curatieve en palliatieve behandeling is complex: de prognose de kans op lijden en overlijden speelt een rol, maar ook de met hulp van familieleden gereconstrueerde wens en de belangen van de patiënt zijn van betekenis. 2 In Nederland ziet men bij 23% van de psychogeriatrische verpleeghuispatiënten met pneumonie af van behandeling met antibiotica. 3 4 VU Medisch Centrum, EMGO Instituut, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. Afd. Verpleeghuisgeneeskunde: mw.dr.ir.j.t.van der Steen, epidemioloog (tevens: afd. Sociale Geneeskunde); hr.prof.dr.m.w.ribbe, verpleeghuisarts. Afd. Sociale Geneeskunde: hr.prof.dr.g.van der Wal, sociaal geneeskundige (thans: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag). University of Missouri-Columbia, Department of Family and Community Medicine, Columbia, MO, Verenigde Staten. Mw.R.L.Kruse, PhD, MSPH; hr.d.r.mehr, MD, MS. Correspondentieadres: mw.dr.ir.j.t.van der Steen (j.vandersteen@vumc.nl). In de Verenigde Staten besluit men minder vaak om geen antibiotica te geven. In Missouri een staat die gemiddeld scoort op actief behandelen, afgemeten naar hoe vaak er met sondevoeding wordt begonnen bij patiënten met zeer ernstige dementie 5 krijgt 15% van de demente verpleeghuispatiënten met longontsteking geen antibiotica. 3 Regressieanalysen wezen uit dat men in Missouri bij minder ernstig acuut-zieke patiënten vaker afziet van behandeling met antibiotica, terwijl die patiënten in Nederland juist vaker wél antibiotica krijgen. 3 4 In beide landen wordt frequenter van behandeling met antibiotica afgezien bij patiënten met ernstige dementie. 3 4 6 Het identificeren van dergelijke verschillen is van belang voor een discussie over de vraag welke behandelingen en behandeldoelen passend zijn voor deze patiënten en welke rol de prognose daarin speelt. In dit artikel vergelijken wij de behandeling van pneumonie bij ernstig demente patiënten in Nederland en in de Verenigde Staten en vergelijken 915

wij het verband tussen de prognose en de aard van de behandeling. patiënten en methode Combinatie van 2 prospectieve studies. In een prospectieve studie werden in de periode oktober 1996-juli 1998 706 psychogeriatrische patiënten met een eerste pneumonie uit 61 Nederlandse verpleeghuizen geïncludeerd: het Pneumonie onderzoek. 4 7 De diagnose pneumonie was door de behandelend verpleeghuisarts gesteld. Later bleek dat er in de Verenigde Staten ongeveer tegelijkertijd, in de periode augustus 1995-september 1998, een prospectieve studie werd uitgevoerd waarin 1044 verpleeghuispatiënten met een eerste infectie van de lagere luchtwegen ( lower respiratory tract infection ; LRI) werden geincludeerd uit 36 verpleeghuizen: de Missouri LRI study. 8 Getrainde projectverpleegkundigen stelden hier de diagnose pneumonie volgens geldende diagnostische criteria. 8 Om tot vergelijkbare populaties te komen werden uit de genoemde groepen 551 Nederlandse en 701 Amerikaanse patiënten geselecteerd die aan de diagnostische criteria voor infectie van de lagere luchtwegen voldeden, 60 jaar of ouder waren en dementie hadden. 6 Vervolgens werden uit deze groepen respectievelijk 328 en 280 patiënten met ernstige dementie geselecteerd. Ernstige dementie werd voor de Nederlandse groep gedefinieerd als een score hoger dan 15 op de Bedford Alzheimer nursing severity scale 9 en voor de Amerikaanse groep als een score van 5 of 6 op de Cognitive performance scale 10 en voor beide groepen gold dat tevens een score van minimaal 4 moest zijn behaald op een schaal van 0-6 voor adl-afhankelijkheid. Een vergelijkbare definitie van ernstige dementie is gevalideerd in 2 onafhankelijke populaties. 11 Dataverzameling. In de beide studies werden prospectief gegevens verzameld tijdens en na de ziekte-episode, en retrospectief gegevens over de periode daarvóór. Er werd gekeken naar de gezondheidstoestand van de patiënt, comorbiditeit, symptomen van pneumonie en kenmerken van de behandeling, zoals het al dan niet beginnen met antibiotica, het type antibioticum dat werd voorgeschreven, de toedieningswijze van het middel en de symptomatische behandeling. Bij opname van patiënten in het ziekenhuis werd het ver zamelen van gegevens daar voortgezet. 6 Indeling naar prognose. Omdat de Nederlandse patiëntengroep zieker was 6 dan de Amerikaanse werden de behandelingen in beide landen vergeleken binnen groepen patiënten met vergelijkbare ernst van de pneumonie en met vergelijkbare algehele kwetsbaarheid. Daartoe stratificeerden wij naar prognose door een score te gebruiken waarmee de geincludeerde patiënten met dementie en met antibioticumbehandeling konden worden ingedeeld naar het risico om binnen 2 weken te overlijden. 1 Deze prognostische score kwam voort uit het Pneumonie onderzoek en werd gevalideerd in de Amerikaanse groep verpleeghuispatiënten. 1 Patiënten werden gegroepeerd in 3 categorieën naar overlijdensrisico: laag (0-11 punten; gunstige prognose), matig (12-16 punten; matige prognose) en hoog (17-31 punten; slechte prognose). Wij maakten geen vergelijking op basis van diagnostische criteria omdat de diagnostiek in het ene land sterk verschilde van die in het andere. Zo werden in Nederland weinig röntgenfoto s gemaakt, weinig bloedbepalingen gedaan en weinig kweken ingezet, terwijl deze onderzoeken in de Verenigde Staten bij het protocol hoorden. Statistische analyse. Met behulp van het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; Chicago, IL, Verenigde Staten), versie 12.0.1, werden verschillen tussen de behandeling van Nederlandse en van Amerikaanse patiënten geanalyseerd met de χ 2 -toets voor verschillen in proporties en met de t-toets voor verschillen in gemiddelde waarden. De samenhang tussen verschillen in behandeling en de prognose werd per land getoetst met de γ-toets voor concordantie van ordinale waarden. De aangegeven p-waarden gelden voor de trend binnen de 3 prognostische categorieën. Verschillen met een p-waarde < 0,05 werden als statistisch significant beschouwd. Ontbrekende waarden (over het algemeen < 5%) werden geïmputeerd met de modus of het gemiddelde. resultaten In de onderzoeksperiode werden voor deze studie zoals gezegd 328 Nederlandse en 280 Amerikaanse patiënten geincludeerd. De deelnemers hadden een kwetsbare algehele gezondheidstoestand (tabel 1). De Amerikaanse patiënten waren gemiddeld 1 jaar ouder en hadden gemiddeld meer comorbiditeit (niet in de tabel weergegeven). Bij de Nederlandse patiënten was er vaker een ontoereikende opname van voedsel en vocht, zij vertoonden meer symptomen van pneumonie en hadden gemiddeld een hoger risico op overlijden binnen 2 weken. Tabel 2 geeft de frequentie weer van ziekenhuisopname, gebruik van antibiotica, symptomatische en ondersteunende behandeling, en de behandelingen gecategoriseerd naar risico op overlijden binnen 2 weken. Ziekenhuisopname kwam voor bij 0,3% van de Nederlandse en 22% van de Amerikaanse patiënten. Van de Amerikaanse groep patiënten met een slechte prognose werd 44% opgenomen. Behandeling met antibiotica. Bij Nederlandse verpleeghuispatiënten werd vaker afgezien van het geven van antibiotica (33%) dan bij Amerikaanse patiënten (24%; het ging om 28% van de in het verpleeghuis verblijvende patiënten en 10% van de in het ziekenhuis opgenomen verpleeghuispatiënten (niet weergegeven in de tabel)). Dit verschil was groter bij patiënten met een slechte prognose: in de Neder- 916

tabel 1. Kenmerken van 328 Nederlandse en 280 Amerikaanse verpleeghuispatiënten met ernstige dementie en pneumonie kenmerk Nederland Missouri, (n = 328) Verenigde Staten (n = 280) vrouwelijk geslacht; n (%) 220 (67) 208 (74) gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 84 (7,6) 85 (8,4) conditie vóór de pneumonie; n (%) volledig afhankelijk van ondersteuning 163 (50) 175 (63) bij eten, lopen en aan- en uitkleden gewichtsverlies of ontoereikende 169* (67) 139 (50) voedselinname symptomen van pneumonie temperatuur > 38,3 C; n (%) 199 (61) 63 (23) gemiddelde polsfrequentie per min (SD) 96 (18) 88 (17) gemiddelde ademhalingsfrequentie 29 (9,3) 27 (7,3) per min (SD) dyspneu; n (%) 202 (62) 66 (24) afwezigheid van hoesten; n (%) 92 (28) 64 (23) bewustzijnsdaling; n (%) 176 (54) 100 (36) vochtbalans; n (%) onvoldoende drinken kort vóór de 187 (57) 36 (13) pneumonie dehydratie ten tijde van het vaststellen 161 (49) 75 (27) van de pneumonie prognostische score voor overlijden binnen 2 weken bij behandeling met antibiotica gemiddelde score (SD) 18 (4,9) 13 (4,5) gemiddelde kans op overlijden (in %; SD) 34 (19) 17 (14) *In het Pneumonie onderzoek werden deze gegevens niet verzameld in de eerste maanden van het onderzoek. landse groep werd bij 56% van hen afgezien van het beginnen met antibiotica en in de Amerikaanse groep bij 15%. Amerikaanse patiënten ontvingen vaker parenterale antibiotica dan Nederlandse: 36 versus 16% (niet in de tabel weergegeven). In beide landen werden antibiotica frequenter parenteraal gegeven aan patiënten met een slechte prognose. In Nederland vond de parenterale toediening vrijwel uitsluitend intramusculair plaats (bij 95% van de betreffende patiënten), in de Verenigde Staten vooral intraveneus (61%). Intraveneuze behandeling kwam in de Verenigde Staten vooral voor bij patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen (89 versus 24% van de in het verpleeghuis behandelde patiënten; alle in het ziekenhuis opgenomen patiënten kregen bovendien nieuwe rehydratietherapie, dat wil zeggen dat vóór de pneumonie nog geen rehydratie of sondevoeding toegepast werd. Van de Nederlandse patiënten ontving 90% een van de volgende 3 typen antibiotica: penicilline (61%; van deze groep kreeg 98% amoxicilline), penicilline in combinatie met een β-lactamaseremmer (20%; in Nederland in alle gevallen amoxicilline-clavulaanzuur) of doxycycline (10%), terwijl bij Amerikaanse patiënten de variatie groot was. Het frequentst werd in de Amerikaanse groep een parenterale 3e- of 2e-generatiecefalosporine gegeven (21%). Dit kwam significant vaker voor naarmate de prognose ongunstiger was, tot bij 35% (p < 0,001) van de patiënten in de groep met een hoog risico op overlijden; ook behandeling met meerdere typen antibiotica kwam in deze groep vaker voor (zie tabel 2). Symptoombestrijding en ondersteunende behandeling. De frequentst toegepaste symptomatische behandelingen waren toediening van zuurstof (in beide landen), gebruik van opiaten en hypnotica, sedativa of anxiolytica (vrijwel uitsluitend in Nederland) en gebruik van bronchodilatatoren (voornamelijk in de Verenigde Staten; zie tabel 2). Deze behandelingen werden vaker toegepast bij patiënten met een slechte prognose (bij 20-26% van de patiënten), met uitzondering van de behandeling met bronchodilatatoren. Opiaten en hypnotica, sedativa of anxiolytica werden bij Nederlandse patiënten vaker toegepast als er werd afgezien van behandeling met antibiotica (opiaten: 36 versus 2%; hypnotica, sedativa of anxiolytica: 26 versus 5%; beide verschillen: p < 0,001); bij Amerikaanse patiënten gold dit voor bronchodilatatoren (18 versus 1%; p = 0,001). In de Amerikaanse groep werden de in het ziekenhuis opgenomen patiënten vaker symptomatisch behandeld dan de in het verpleeghuis verblijvende patiënten (zuurstoftoediening: 24 versus 9%; behandeling met hypnotica, sedativa of anxiolytica: 8 versus 0%; gebruik van bronchodilatatoren: 40 versus 7%; alle verschillen: p B 0,001). Nederlandse patiënten ontvingen minder vaak nieuwe rehydratietherapie dan Amerikaanse; dit verschil was groter bij patiënten met een slechte prognose (2 versus 63%; zie tabel 2). beschouwing Bij patiënten in de laatste fase van dementie die een pneumonie kregen, werd in de Nederlandse groep vaak afgezien van behandeling met antibiotica; dit kwam vaker voor naarmate de prognose slechter was. In de Verenigde Staten daarentegen werd actiever behandeld bij een slechtere prognose: de kans op een ziekenhuisopname, op behandeling met intraveneuze antibiotica en nieuwe typen cefalosporinen en op rehydratietherapie was dan groter. In Nederland werden deze vormen van behandeling nauwelijks toegepast. Een verklaring voor deze tegenstelling kan zijn dat in Nederland de kwaliteit van leven en de belasting van de behandeling voor de patiënt zwaarder meewegen bij de bepaling van het beleid. Uit kwalitatief onderzoek blijkt dat de kwaliteit van leven en de belangen van de patiënt een belangrijke rol spelen. 12 13 Verder begeleiden Nederlandse verpleeghuisartsen de familie intensief en hebben artsen een grote invloed op het behandelbesluit. 12 13 In de Verenigde 917

tabel 2. Vergelijking van de behandeling van verpleeghuispatiënten met ernstige dementie en pneumonie in Nederland en in Missouri, Verenigde Staten, afgezet tegen het geprognosticeerde risico op overlijden binnen 2 weken behandeling aantal patiënten (%) Nederland Missouri p gerangschikt naar geprognosticeerd risico op overlijden binnen 2 weken (n = 328) (n = 280) Nederland p* Missouri p* laag matig hoog laag matig hoog (n = 31) (n = 165) (n = 132) (n = 94) (n = 159) (n = 27) opname ziekenhuis 1 (0,3) 62 (22) < 0,001 0 (0) 0 (0) 1 (0,8) 0,32 10 (11) 40 (25) 12 (44) < 0,001 waarvan ic-opname 0 (0) 10 (4) 0,001 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 6 (4) 3 (11) 0,045 antibiotica geen 107 (33) 68 (24) 0,024 3 (10) 30 (18) 74 (56) < 0,001 25 (27) 39 (25) 4 (15) 0,30 1 type 221 (67) 187 (67) 0,92 28 (90) 135 (82) 58 (44) < 0,001 65 (69) 106 (67) 16 (59) 0,41 2 of meer typen 0 (0) 25 (9) < 0,001 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (4) 14 (9) 7 (26) 0,008 symptoomverlichting zuurstof 48 (15) 34 (12) 0,38 1 (3) 17 (10) 30 (23) < 0,001 5 (5) 23 (14) 6 (22) 0,005 opiaten 44 (14) 0 (0) 10 (6) 34 (26) < 0,001 anxiolytica, hypnotica, sedativa 40 (12) 5 (2) < 0,001 2 (6) 12 (7) 26 (20) 0,002 0 (0) 3 (2) 2 (7) 0,055 bronchodilatatoren 11 (3) 40 (14) < 0,001 3 (10) 7 (4) 1 (0,8) 0,018 10 (11) 27 (17) 3 (11) 0,36 ondersteunende behandeling nieuwe sondevoeding 4 (1) 9 (3) 0,090 0 (0) 3 (2) 1 (0,8) 0,68 1 (1) 4 (3) 4 (15) 0,042 nieuwe rehydratie 5 (2) 78 (28) < 0,001 0 (0) 3 (2) 2 (2) 0,77 13 (14) 48 (30) 17 (63) < 0,001 *Trend per land over de 3 risicocategorieën. Gebruik van opiaten werd niet geregistreerd in het Amerikaanse onderzoek; toepassing van deze middelen is naar onze informatie zeldzaam (D.R.M.). Onbekend. Staten heeft de familie meer zeggenschap en stellen de artsen zich vaak terughoudend of defensief op. 2 12 Andere verschillen tussen beide landen, zoals verschillen in de organisatie van de zorg, in het maatschappelijk klimaat en in het belang dat aan technologie wordt gehecht, spelen waarschijnlijk ook een rol. 14 Er werd in de Amerikaanse resultaten wel een grotere variatie in behandelingen gevonden: van afzien van behandeling met antibiotica tot overplaatsing naar de ic-afdeling. Overigens zijn er tussen de patiëntengroepen van beide landen slechts kleine verschillen in de sterfte binnen enkele maanden, na correctie voor de mate van ziek-zijn; 15 dit vormt een aanwijzing dat een actieve behandeling, bijvoorbeeld met moderne parenterale antibiotica, de genezingskansen niet of nauwelijks vergroot. Mogelijk is actieve behandeling wel effectiever binnen een termijn van weken, 15 vooral bij patiënten met een slechte prognose, 1 15 maar ongunstige patiëntkenmerken bepalen de prognose sterker dan het gebruikte type antibiotica. Het terughoudender beleid in Nederland leek zich nauwelijks te vertalen in het frequenter toepassen van behandelingen ter verlichting van symptomen; er werden alleen meer opiaten en hypnotica, sedativa en anxiolytica gebruikt. Nederlandse patiënten waren vaak benauwd, maar werden niet significant vaker met zuurstof behandeld dan Amerikaanse patiënten. Bij Amerikaanse verpleeghuispatiënten die werden verwezen naar het ziekenhuis zagen wij naast meer gebruik van antibiotica ook meer op symptoombestrijding gerichte behandelingen. Bovendien bleek dat de behandeling ter verlichting van symptomen in Nederland niet toereikend is om de hoge mate van onwelbevinden bij pneumonie te voorkomen. 7 In ons onderzoek bleek dat men in de betrokken Nederlandse en doorsnee-amerikaanse verpleeghuizen terughoudend was met behandelingen ter verlichting van symptomen van pneumonie bij ernstig demente patiënten. In ons land biedt de benadering waarbij kwaliteit van leven vaak zwaarder weegt dan verlenging van het leven 16 de optie om af te zien van curatief behandelen bij patiënten met een slechte prognose. De geringe variatie in palliatieve behandeling bij patiënten met ernstige dementie in Nederland kan op twee manieren worden uitgelegd: er bestaat een grote mate van consensus over dit onderwerp onder Nederlandse verpleeghuis- 918

artsen, 16 of de behandeling is slechts in geringe mate toegesneden op het individu. Een belangrijke vraag is of het intraveneus toedienen van antibiotica en het geven van re hydratietherapie toch geïndiceerd kunnen zijn bij individuele patiënten bij wie het behandeldoel genezen van de pneumonie is. Een discussie hierover past bij de professiona lisering van de verpleeghuisgeneeskunde. In ieder geval kan zowel in de Verenigde Staten als in Nederland regelmatig overleg met de familie over behandeldoelen, zoals genezing, herstel van functioneren of verlichting van het lijden, resulteren in daarmee overeenstemmende behandelingen. De verpleeghuisartsen van 61 Nederlandse verpleeghuizen en de projectverpleegkundigen van de Missouri LRI study verzamelden gegevens. Dit onderzoek werd verder ondersteund door de onderzoeksassistenten van de Missouri LRI study en door E.M.Buunk-Kampers, onderzoeksassistent van het Pneumonie onderzoek. Dr.D.H.M.Frijters, bioloog en onderzoeker verpleeghuisgeneeskunde, leverde gegevens. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: het Pneumonie onderzoek werd ondersteund door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Vereniging Het Zonnehuis. De Missouri LRI study werd ondersteund door de Agency for Healthcare Research and Quality en de Robert Wood Johnson Foundation. Het vervolgonderzoek waarin de data van beide studies werden gecombineerd, werd ondersteund door het National Institute of Aging, ZonMw en de afdelingen Verpleeghuisgeneeskunde en Sociale Geneeskunde van het EMGO Instituut van het VU Medisch Centrum. Aanvaard op 11 december 2006 Literatuur 1 Steen JT van der, Mehr DR, Kruse RL, Sherman AK, Madsen RW, D Agostino RB, et al. Predictors of mortality for lower respiratory infections in nursing home residents with dementia were validated transnationally. J Clin Epidemiol. 2006;59:970-9. 2 Steen JT van der, Wal G van der, Mehr DR, Ooms ME, Ribbe MW. End-of-life decision making in nursing home residents with dementia and pneumonia: Dutch physicians intentions regarding hastening death. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2005;19:148-55. 3 Mehr DR, Steen JT van der, Kruse RL, Ooms ME, Rantz M, Ribbe MW. Lower respiratory infections in nursing home residents with dementia: a tale of two countries. Gerontologist. 2003;43 Spec No 2:85-93. 4 Steen JT van der, Ooms ME, Ader HJ, Ribbe MW, Wal G van der. Withholding antibiotic treatment in pneumonia patients with dementia: a quantitative observational study. Arch Intern Med. 2002;162: 1753-60. 5 Mitchell SL, Teno JM, Roy J, Kabumoto G, Mor V. Clinical and organizational factors associated with feeding tube use among nursing home residents with advanced cognitive impairment. JAMA. 2003; 290:73-80. 6 Steen JT van der, Kruse RL, Ooms ME, Ribbe MW, Wal G van der, Heintz LL, et al. Treatment of nursing home residents with dementia and lower respiratory tract infection in the United States and the Netherlands: an ocean apart. J Am Geriatr Soc. 2004;52:691-9. 7 Steen JT van der, Ooms ME, Wal G van der, Ribbe MW. Pneumonia: the demented patient s best friend? Discomfort after starting or withholding antibiotic treatment. J Am Geriatr Soc. 2002;50:1681-8. 8 Mehr DR, Binder EF, Kruse RL, Zweig SC, Madsen R, Popejoy L, et al. Predicting mortality in nursing home residents with lower respiratory tract infection: the Missouri LRI Study. JAMA. 2001;286:2427-36. 9 Volicer L, Hurley AC, Lathi DC, Kowall NW. Measurement of severity in advanced Alzheimer s disease. J Gerontol. 1994;49:M223-6. 10 Morris JN, Fries BE, Mehr DR, Hawes C, Phillips C, Mor V, et al. MDS Cognitive Performance Scale. J Gerontol. 1994;49:M174-82. 11 Steen JT van der, Volicer L, Gerritsen DL, Kruse RL, Ribbe MW, Mehr DR. Defining severe dementia with the Minimum Data Set. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21:1099-106. 12 Helton MR, Steen JT van der, Daaleman TP, Gamble GR, Ribbe MW. A cross-cultural study of physician treatment decisions for demented nursing home patients who develop pneumonia. Ann Fam Med. 2006;4:221-7. 13 The AM, Pasman R, Onwuteaka-Philipsen B, Ribbe M, Wal G van der. Withholding the artificial administration of fluids and food from elderly patients with dementia: ethnographic study. BMJ. 2002;325: 1326-9. 14 Quill TE, Kinisma G. End-of-life care in the Netherlands and in the United States: a comparison of values, justifications, and practices. Camb Q Healthc Ethics. 1997;6:189-204. 15 Kruse RL, Mehr DR, Steen JT van der, Ooms ME, Madsen RW, Sherman AK, et al. Antibiotic treatment and survival of nursing home patients with lower respiratory tract infection: a cross-national analysis. Ann Fam Med. 2005;3:422-9. 16 Hertogh CM, Ribbe MW. Ethical aspects of medical decision-making in demented patients: a report from the Netherlands. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1996;10:11-9. Abstract Treatment of pneumonia in nursing home residents with severe dementia: for residents with poor prognosis, a more reserved approach in the Netherlands and more active treatment in the United States Objective. To describe differences in the treatment of pneumonia and in the association of treatment with prognosis in Dutch and American nursing home patients with late-stage dementia. Design. Prospective studies in the Netherlands and the American state of Missouri. Method. In 61 Dutch nursing homes and 36 in Missouri, severely demented patients with pneumonia were included in the periods October 1996- July 1998 and August 1995-September 1998 respectively. Data was collected on their state of health, comorbidity, symptoms of pneumonia and treatment aspects such as antibiotic use, hospital admission and relief of symptoms. Comparisons were made between treatments in both countries and between groups of patients with a similar probability of mortality within 2 weeks. Results. A total of 328 Dutch and 280 American patients were selected. Antibiotics were more frequently withheld in the Netherlands (in 33% of patients) than in Missouri (24%). Differences in antibiotic use were more pronounced in patients with a poor prognosis (56% versus 15%). Dutch patients were more frequently dehydrated but were less likely to receive rehydration therapy than American patients, with a larger difference in patients with a poor prognosis (2% versus 63%). Treatments to relieve symptoms that were provided more often in patients with a poor prognosis (in 20-26%) were: oxygen (both countries), and in the Netherlands also opiates, and hypnotics, sedatives or anxiolytics. Conclusion. In the Netherlands, curative treatment was frequently withheld in patients with severe dementia and pneumonia, and even more frequently when the prognosis was poorer. Conversely, treatment in Missouri was more active in patients with a poor prognosis. Despite more frequent palliative treatment goals in the Netherlands, treatments to relieve symptoms were provided infrequently and inconsistent with this approach. These insights may be helpful for decision-making in the treatment of pneumonia in patients with severe dementia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:915-9 919