Hoogeveen, april 2013 1
Achtergronden bij casusschets Casusschets 1 Antwoord 2: Neen. Zie WA pg 1, Bandletsel, onder verwijzen. NB: lees ipv Derhalve verwijzen... : Dan eventueel verwijzen... Ook geen punctie, vanwege infectiegevaar, en bij hemartros: bloed is niet echt slecht voor kraakbeen. Wel eventueel punctie bij flinke zwelling en veel pijn. Wel evaluatie op 5 e dag. Indien het dan niet goed is bellen naar orthopaed voor afspraak binnen enkele dagen. Antwoord 1: Ja. Zie WA Collateraal bandletsel. Dit zal een graad III = volledige instabiliteit zijn, waarbij een loopkoker geindiceerd is. (NB: op werkafspraak staat hierbij geen pijn mediaal bedoeld wordt dat het niet pijnlijk hoeft te zijn) Leerdoel 1 Acuut bandletsel knie a. geen scopie in acute fase, wel evaluatie 5 e dag. b. loopkoker bij graad III Hoogeveen, april 2013 2
Casusschets 2 Antwoord 4: (niet op werkafspraak) er moet een onderliggende intra-articulaire oorzaak zijn waar de cyste secundair aan is. Zo mogelijke behandeling van die oorzaak is geindiceerd bij veel klachten. Antwoord 2 of 3. Zie WA pg 2 onder Meniscusletsel. Bij elke gonartrose is ook sprake van meniscusdegeneratie. Alleen bij een specifiek trauma of bij duidelijke mechanische problematiek kan een scopie geindiceerd zijn. Leerdoel 2 Gonartrose a. Betekenis Bakerse cyste (niet op WA) b. Degeneratieve meniscus bij pt > 55 jr zonder luxerend moment is meestal geen indicatie voor artroscopie. Hoogeveen, april 2013 3
Casusschets 3 Ja, voor een totale knieprothese lijkt geen indicatie. Als er sprake is van een (zekere) varus beenas zou een valgiserende tibiakoposteotomie een goede optie zijn en ook zou een hemiknieprothese overwogen kunnen worden. Voor de eerst genoemde ingreep is het van belang dat de varusgonarthrosis niet te ver voortgeschreden is, derhalve lijkt een verwijzing ter evaluatie nuttig. Ja; uiteraard anamnese verder uitvragen, naar bv prednisongebruik, alcohol (kans op kopnecrose). Het betreft waarschijnlijk een prikkeling van de heup zonder consequenties voor het heupgewricht, er is geen nader onderzoek nodig. Vraag 3: Nee; verwijzen, focale (pre-)arthrose van het heupgewricht kan één van de nog weinig resterende indicaties voor een (intertrochantere) correctieosteotomie. Eventuele standsafwijking valt niet aan de buitenkant altijd te zien, wel op X maar dat wordt meestal niet als zodanig op radiologieverslag vermeld. Moet daarvoor dus door orthopaed beoordeeld worden. Artroplastiek hoeft tegenwoordig niet te lang meer uitgesteld te worden op jonge leeftijd bij duidelijke klachten. Levensduur prothese: na 10 jaar zitten 5 van de 100 er niet meer in. Leerdoel 3 Gonartrose < 65 jr: mogelijkheid hemi-artroplastiek en (ook bij coxartrose) correctieosteotomie. Hoogeveen, april 2013 4
Casusschets 4 Vraag 1 Beste lijkt 3: verwijzing voor marcainisatie (onder doorlichting) om het effect van eventuele operatie in te kunnen schatten. Zie WA pg 2 onder Opmerkingen, hip-spine dilemma. Leeftijd en comorbiditeit zijn geen directe contra-indicatie. (zie eveneens Opmerkingen). Ja. De Harris Hip Score kan als hulp dienen ter inschatting van operatie indicatie en voor evaluatie verloop. Pijn is het belangrijkste onderdeel van deze score. Harris Hip score: pijn 40 (-4), hulpmiddelen 8 (-3), traplopen 1 (-3), flexie 0 (-7): Totaal 100 17 = 83, dus ruim boven de 70. Leerdoel 4 Diagnostiek coxartrose + indicatiestelling verwijzing/operatie a. Hoge leeftijd + comorbiditeit a priori geen contra-indicatie total hip. b. Dd rugklachten met marcainisatie (hip-spine dilemma). Hoogeveen, april 2013 5
Casusschets 5 Antwoord 2: Direct doorverwijzen naar de orthopaedisch chirurg. Ernstige zaak, alles zal weer opengemaakt worden en gespoeld. Antwoord 3: Starten met een antibioticum en het belang van goede voetverzorging bij een prothese nog eens benadrukken. Toediening van antibioticum als profylaxe bij tandheelkundige ingrepen is omstreden. Leerdoel 5: Wondproblemen na een arthroplastiek vragen om een directe verwijzing. Niet met antibiotica starten. Hoogeveen, april 2013 6
Casusschets 6 Antwoord 3 Zie WA pg 4. Te vroeg behandelen betekent vaak overbehandelen. Te laat is te laat. De echo is een screening, de X de gouden standaard, X volgt ook bij twijfel op de echo. Antwoord idem vraag 1: ook hier is een indicatie voor aanvullend onderzoek. Het gaat om de stuitligging in het laatste trimester, onafhankelijk van de geboorte. Leerdoel 6 Indicatie echo heup via röntgen bij stuitligging laatste trimester of CHD in familie, ook bij normaal lichamelijk onderzoek. Hoogeveen, april 2013 7
Casusschets 7 Eerst beide vragen laten beantwoorden! Antwoord 2: Perthes. Zie WA pg 4. Flexiebeperking mn in beginstadium door zwelling gewricht. Ad 1: Coxitis fugax duurt slechts paar dagen en niet ouder dan 6 jaar. Ad 3: Bij epifysiolysis een versterkte exorotatie. Makkelijk te testen met kind in rugligging. Een trauma is niet altijd aanwijsbaar. Antwoord 2: AP en Lauenstein, maar uiteindelijk altijd 4: verwijzen, indien geen coxitis fugax. X kan zin hebben om tempo van verwijzen te bepalen: bij epifysiolysis spoed/direct, bij Perthes gewoon. Leerdoel 7 Dd bij mankend kind: Coxitis fugax, M Perthes, Epifysiolysis capitis femoris. Hoogeveen, april 2013 8
Stellingen orthopedie Stelling 1: Bij verdenking op een hemartros is een snelle verwijzing gendiceerd. Stelling 2: Toename van knieklachten bij bekende gonartrose zonder specifiek trauma of duidelijke mechanische problematiek is geen reden voor verwijzing Stelling 3: Het is voor mensen onder de 65 jaar extra belangrijk artroplastiek koste wat kost uit te stellen Stelling 4: Bij combinatie spondylose en coxartrose dient men zeer terughoudend te zijn met operatievoorstel Stelling 5: Reeds bij de verdenking op een geinfecteerde prothese dient verwijzing naar een orthopedisch chirurg plaats te vinden Stelling 6: Stuitligging in het laatste trimester met een normale bevalling is geen reden voor screening naar heupdysplasie Stelling 7: Bij een epifysiolysis capitis femoris is de exorotatie beperkt Stelling 8: Een persisterende wondlekkage heeft altijd een bacteriële wondinfectie als oorzaak. Hoogeveen, april 2013 9