BIBOB-VRAGENFORMULIER

1 BIBOB-VRAGENFORMULIER Bij aanvraag mgevingsvergunning buwactiviteit. bibbvragenfrmulier mgevingsvergunning buwactiviteit

2 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. Algemeen Buwaanvraag kenmerk:. Vr buwplan : Adres: straat en (vrlpig) huisnummer:. 1. Gegevens aanvrager en pdrachtgever 1a Wie is aanvrager: Achternaam:. Vrnamen:.. Gebrteplaat + -datum: Wnadres(straat + huisnummer):... Pstcde + wnplaats. Natinaliteit:.. BSN-nummer:.. Aanvrager is: particulier Eenmanszaak Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap beslten venntschap (B.V.) naamlze venntschap (N.V.) stichting cöperatieve vereniging rechtspersn naar buitenlands recht, z ja, welk land: met welke rechtsvrm: anders, n.l. In geval aanvrager een nderneming is, dan nderstaande gegevens aangeven: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: 1.. Feitelijk vestigingsadres:.. Pstcde: Vestigingsplaats: Crrespndentieadres:. Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister): Fiscaal nummer: Indien de nderneming een B.V. f N.V. is: nder welk nummer is de verklaring van geen bezwaar verleend: 2 U dient te verleggen een recent uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Kphandel. In geval de aanvrager een v..f. f c.v. betreft, p bijlage 1 de vlledige gegevens aangeven van de (rechts)persnen die aan de nderneming zijn verbnden als vennt; in geval de aanvrager een andere rechtspersnsvrm heeft dan p bijlage 1a invullen de persnen die een leidinggevende functie vervullen f aan de nderneming verbnden zijn als bestuurder, cmmissaris, prcuratiehuder, ge(vl)machtigde f beheerder. 1 Statutaire vestigingsplaats is de plaats die vermeld staat p de akte van prichting 2 Dit vindt U in de prichtingsakte f de akte van statutenwijziging. bibbvragenfrmulier mgevingsvergunning buwactiviteit

3 1b Wie is pdrachtgever: Achternaam:. Vrnamen:.. Gebrteplaat + -datum: Wnadres(straat + huisnummer):... Pstcde + wnplaats. Natinaliteit:. BSN-nummer: Opdrachtgever is: particulier Eenmanszaak Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap beslten venntschap (B.V.) naamlze venntschap (N.V.) stichting cöperatieve vereniging rechtspersn naar buitenlands recht, z ja, welk land: met welke rechtsvrm: anders, n.l. In geval de pdrachtgever een nderneming is, dan nderstaande gegevens aangeven: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: 3.. Feitelijk vestigingsadres:.. Pstcde: Vestigingsplaats: Crrespndentieadres:. Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister): Fiscaal nummer: Indien de nderneming een B.V. f N.V. is: nder welk nummer is de verklaring van geen bezwaar verleend: 4 U dient te verleggen een recent uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Kphandel. In geval de pdrachtgever een v..f. f c.v. betreft, p bijlage 2 de vlledige gegevens van de (rechts)persnen aangeven die aan de nderneming zijn verbnden als vennt; in geval de pdrachtgever een andere rechtspersnsvrm heeft, dan p bijlage 2a invullen de persnen die een leidinggevende functie vervullen f aan de nderneming verbnden zijn als bestuurder, cmmissaris, prcuratiehuder, ge(vl)machtigde f beheerder. 1c He hebben aanvrager en/f pdrachtgever in de laatste 3 jaar vrafgaand aan de datum ndertekening, in hun levensbehefte vrzien? Als zelfstandig ndernemer Via een uitkering, n.l. In lndienst Anders, n.l. Bijvegen inkmstengegevens van de laatste drie jaren (jaarstukken van ndernemers en jaarpgaven in andere gevallen) alsmede een kpie van de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing) 3 Statutaire vestigingsplaats is de plaats die vermeld staat p de akte van prichting 4 Dit vindt U in de prichtingsakte f de akte van statutenwijziging. bibbvragenfrmulier mgevingsvergunning buwactiviteit

4 2. Pandgegevens Deze vraag alleen te beantwrden als de buwvergunning wrdt aangevraagd vr de verbuwing van een bestaand pand! 2a 2b Is het pand, waarin het buwplan wrdt uitgeverd: Eigendm van aanvrager f de pdrachtgever; kpie eigendmsbewijs en eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen (rigineel tnen). Tevens aangeven he de financiering van de aankp heeft plaatsgevnden.(kpie bijvegen van financieringsvereenkmst) Eigendm van een van de vennten f een f meerdere bestuurders binnen de dr aanvrager en/f pdrachtgever geverde rechtspersn; kpie eigendmsbewijs bijvegen(rigineel tnen) Een gepacht pand: kpie pachtvereenkmst bijvegen; rigineel; tnen Een huurpand; kpie huurvereenkmst bijvegen; rigineel tnen Anders n.l. Bijvegen kpie vereenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken; rigineel tnen Welke verzekeringen zijn afgeslten vr het pand: Opstalverzekering(bij eigendm): Verzekerd bedrag:.maatschappij Inbedelverzekering: Verzekerd bedrag: Maatschappij Per verzekering verleggen kpie plis en betalingsbewijzen premie. 2c Bezit(ten) aanvrager en/f de pdrachtgever ng meer panden in eigendm in Nederland? Indien ja: 1: Adres: 2: Adres: 3: Adres: 3. Gegevens van de nderneming die het buwplan gaat uitveren 3a Naam nderneming:. Handelsnaam: Adres:.. Pstcde: Vestigingsplaats: Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister):.. Fiscaal nummer :... Indien de nderneming een B.V. f N.V. is: nder welk nummer is de verklaring van geen bezwaar verleend:. Bijvegen een kpie van de buwvereenkmst(rigineel tnen). 3b Heeft deze nderneming in de afgelpen vijf jaar gebruik gemaakt van een f meerdere andere handelsnamen? Indien ja, daarvan in bijlage 4 de gegevens vermelden. 3c Maakt de nderneming bij de realisering van het buwplan gebruik van nderaannemers? Indien ja, de vlledige gegevens daarvan vermelden p bijlage 3. bibbvragenfrmulier mgevingsvergunning buwactiviteit

5 4. Financiering van de aanvraag He wrdt het buwplan waar vergunning vr gevraagd wrdt, gefinancierd: Met eigen vermgen van aanvrager en/f pdrachtgever. Bijvegen: - kpieën van bescheiden waaruit het eigen vermgen blijkt; - de belastingaangiften en/f belastingaanslagen van de afgelpen 2 jaar, vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier. Met vreemd vermgen via een bankinstelling. Kpie financieringsvereenkmst bijvegen; Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financierder(s) vermelden: Naam: Vrnamen:.. Gebrteplaats + -datum:.. Adres: Pstcde en Wnplaats:.. BSN-nummer: Of Naam Onderneming:.. Crrespndentieadres:... Pstcde + Plaats:.. Feitelijke vestigingsadres:.. Pstcde + Plaats:.. Fiscaal nummer:. Kpie van de dr beide partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken bijvegen; vlledig ndertekend rigineel tnen. 5. Andere/eerdere vergunningen 5a Heeft aanvrager en/f pdrachtgever in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie een f meerdere van nderstaande vergunningen verkregen(aankruisen wat van tepassing is): Drank & hrecavergunning Explitatievergunning Omgevingsvergunning buwactiviteit Omgevingsvergunning milieuactiviteit Niet van tepassing Indien van tepassing: Overheidsinstantie:. Datum Overheidsinstantie:. Datum 5b Heeft aanvrager en/f pdrachtgever met betrekking tt de hiervr genemde vergunningen in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, te maken gehad met de vlgende situatie(s)? Besluit tt weigering van de vergunning Besluit tt intrekking van de vergunning Besluit tt sluiting van de nderneming Aanschrijving tt handhaving Andere sancties f maatregelen (zals betes, waarschuwingen, dwangsmmen) Niet van tepassing Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum Datum Bijvegen een kpie van het desbetreffende besluit/aanschrijven/sanctie/maatregel/etc. bibbvragenfrmulier mgevingsvergunning buwactiviteit

6 6. Gegevens ver arbeid- en ndernemersverleden van aanvrager en pdrachtgever. 6a Heeft aanvrager, pdrachtgever, een van de vennten in de nderneming van respectievelijk aanvrager en/f pdrachtgever, f een van de bestuurders in de rechtspersn van aanvrager en/f pdrachtgever, in de laatste vijf jaren vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, een nderneming gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma(v..f.) f een cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja / nee Indien ja, welke nderneming(en)? Naam en adres nderneming(en).. 6b Is aanvrager, pdrachtgever, een van de vennten in de nderneming van respectievelijk aanvrager en/f pdrachtgever, f een van de bestuurders in de rechtspersn van aanvrager en/f pdrachtgever, in de laatste vijf jaren vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van 5% f meer van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij andere rechtspersnen. Ja / nee Indien ja, welke nderneming(en)?: Naam en adres nderneming(en :.... 6c Heeft een f meerdere van de ndernemingen, bedeld in vraag 6a en 6b, in de laatste vijf jaren, vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, te maken gehad met een van nderstaande situaties: Surseance van betaling schuldsanering staat van faillissement niet van tepassing Indien ja, welke nderneming(en)?: Naam nderneming:. Naam nderneming:. 6d Heeft een van de ndernemingen, bedeld in vraag 6a en 6b, schulden aan de belastingdienst? Per nderneming een verklaring van de belastingdienst verleggen; in geval er een aflssingsschema is vereengekmen, dit tevens bijvegen. 7 Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsanering 7a Heeft aanvrager, pdrachtgever, ndernemingen van respectievelijk aanvrager en/f pdrachtgever, f een van de vennten/bestuurders in deze nderneming(en) schulden aan de belastingdienst? Een verklaring van de belastingdienst verleggen; in geval er een aflssingsschema is vereengekmen, dit tevens bijvegen. bibbvragenfrmulier mgevingsvergunning buwactiviteit

7 7b Heeft aanvrager, pdrachtgever, ndernemingen van respectievelijk aanvrager en/f pdrachtgever, f een van de vennten f bestuurders in deze ndernemingen in de laatste vijf jaren, vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, te maken gehad met een van nderstaande situaties: Surseance van betaling Staat van faillissement Schuldsanering Niet van tepassing 8. Gegevens adviseur Is er een adviseur betrkken bij de aanvraag van de vergunning? Indien ja, nderstaande gegevens, inclusief pgave van de relatie tt aanvrager en pdrachtgever. Achternaam:. Vrnamen:. Gebrteplaat + -datum:.. Wnadres(straat + huisnummer):.. Pstbde + wnplaats Natinaliteit:. BSN-nummer: Relatie:. Indien dit gebeurt p grnd van een bedrijfsmatig handelen: Naam nderneming:. Adres:. Pstcde + Plaats: Ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Kphandel te:.. Onder nummer: Verklaring: Ondergetekende verklaart dat hij de inhud van de vragen in dit frmulier heeft begrepen en dit frmulier naar waarheid is ingevuld, danwel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ndergetekende/aanvrager weet dat hij/zij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Handtekening aanvrager: Datum: Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Indien blijkt dat dit frmulier niet naar waarheid is ingevuld f njuiste gegevens bevat, zal dr het bestuursrgaan aangifte wrden gedaan van valsheid in geschrifte (art 225 van Wetbek van Strafrecht) c.q. zal dit daarte wrden gemeld aan het bestuursrgaan waar U dit frmulier heeft ingeleverd. Het kan k leiden tt intrekking van een reeds verleende vergunning. bibbvragenfrmulier mgevingsvergunning buwactiviteit