1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de nderneming buitenlandse vestigingen. Z ja, graag nadere infrmatie met betrekking tt de vestigingsplaats en de activiteiten Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 1.7 Bestaat er een ecnmische en/f rganisatrische eenheid met andere bedrijven. Z ja, graag nadere infrmatie, waarnder een rgangram Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 1.8 Is de nderneming f zijn de directeuren, vennten en/f bestuurders lid van een branchevereniging en/f berepsrganisatie. Z ja, welke AVF AVB MINT van 8

2 2. Omzetgegevens en kantrbezetting 2.1 Heveel persnen zijn er werkzaam vr de nderneming Aantal:. persnen Aantal:. fte. 2.2 Graag pgave van de mzetgegevens Verwachte mzet (exclusief BTW) lpende jaar Vrig bekjaar Omzet twee bekjaren geleden Nederland EU (znder NL) Overige landen (znder USA) USA 2.3 Wat is de (verwachte) lnsm dit jaar Hiernder verstaan wij het unifrm ln (te vermeerderen met een bedrag van ,00 per eigenaar/vennt / DGA enz). 3. Diensten en werkzaamheden 3.1 Welke diensten f werkzaamheden wrden dr de nderneming geleverd/verricht. Graag een vlledige mschrijving Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 3.2 Wrden diensten f werkzaamheden geleverd/ verricht bij, p f in de Aut-industrie (Petr) chemische industrie Bi-industrie Energie sectr Agrarische sectr Medische/ Farmaceutische sectr Scheepsbuw Kernreactren Treinenbuw Lucht,- en ruimtevaart industrie AVF AVB MINT van 8

3 3.3 Gaat de nderneming (in de tekmst) werkzaamheden in het buitenland verrichten. Z ja, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 4. Bijzndere bedrijfsactiviteiten en prducten 4.1 Verricht de nderneming brandgevaarlijke werkzaamheden (zals werken met pen vuur, lassen, vlamslderen, snijden, slijpen, dakdekken e.d.) bij derden, dr de nderneming zelf Bij derden, dr ingeschakelde (nder)aannemers 4.2 Zijn in de nderneming stffen, materialen e.a. aanwezig die brandgevaarlijk en/f explsief zijn. 5. Algemene vrwaarden 5.1 Hanteert de nderneming algemene vrwaarden. Z ja, graag een kpie meesturen 5.2 He maakt de nderneming de gehanteerde algemene vrwaarden kenbaar aan pdrachtgevers en he gaat de nderneming m met pdrachtgevers die de algemene vrwaarden niet f niet ngewijzigd accepteren Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 5.3 Bestaat er binnen de nderneming beleid met betrekking tt het aangaan van een pdracht waarbij de eigen leveringsvrwaarden niet van tepassing zijn. Z ja, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 5.4 Maakt de nderneming gebruik van een advcaat f juridisch adviseur m de leveringsvrwaarden/cntracten te berdelen AVF AVB MINT van 8

4 6. Verzekeringsbehefte bedrijfsaansprakelijkheid 6.1 Wat is het minimale gewenste verzekerde bedrag per aanspraak per aanspraak Anders, namelijk 6.2 Wat is het minimale gewenste eigen risic per aanspraak per aanspraak per aanspraak per aanspraak per aanspraak Anders, namelijk 6.3 Dient het inlprisic te wrden meeverzekerd nee 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar langer jaar 7. Verzekeringsbehefte Schadeverzekering Werknemers 7.1 Wenst u k de Schadeverzekering Werknemers (alleen mgelijk vanaf 2 FTE) Nee (u heft vraag 7 tt en met 11 niet te beantwrden) per gebeurtenis per gebeurtenis 7.2 Wat is het gewenste franchise bedrag per gebeurtenis per gebeurtenis 7.3 Is er dekking gewenst vr schade tijdens wn-/ werkverkeer 7.4 Is er dekking gewenst vr schade die wrdt geleden dr vrijwilligers AVF AVB MINT van 8

5 8. Omzetgegevens en kantrbezetting 8.1 Graag pgave van het ln Onder ln wrdt verstaan het unifrm ln, znder maximering, te vermeerderen met het ttale bedrag dat is betaald aan leerlingen, stagiaires, tewerkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten e.d. Verwachte ln lpende jaar Vrig bekjaar ln twee bekjaren geleden Nederland 8.2 Graag een pgave van het aantal vrijwilligers 8.3 In welke van de sectren valt de nderneming Buwnijverheid Handel Landbuw en visserij Financiele instelling Hreca Verver, pslag en cmmunicatie Gezndheid- en welzijnzrg Industrie en delfstffenwinning Overige 9. Bedrijfsngevallen 9.1 Hebben zich bij verzekeringnemer en/f bij de in Nederland gevestigde dchterndernemingen in de afgelpen 5 jaar meer dan 3 aan de arbeid gerelateerde ngevallen vrgedaan die per ngeval tt meer dan 3 dagen verzuim hebben geleid. Z ja, dan graag een pgave van het aantal, de aard en de mvang van de ngevallen en van de maatregelen die zijn genmen m ngevallen te vrkmen Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 10. Ingangsdatum Per wanneer dient de verzekering in te gaan (De schadeverzekering vr werknemers kan niet eerder ingaan dan de datum van ndertekening van het aanvraagfrmulier) 11. Overige gegevens Is de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it een srtgelijke verzekering geweigerd f pgezegd, f zijn er in een srtgelijke verzekering it beperkende vrwaarden gesteld. Als srtgelijke verzekering wrden ndermeer beschuwd, SVI, OIV, Wegam/Wegas, Ongevallenverzekering, verkeersschadeverzekering f werknemersschadeverzekering AVF AVB MINT van 8

6 12. Verzekerd verleden Is in het verleden sprake geweest van een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering en/f is er vr de nderneming ng een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van kracht Bedrijfsaansprakelijkheid ja: vanaf... tt... nee 13. Ingangsdatum Per wanneer dient de verzekering in te gaan 14. Overige gegevens 14.1 Is er it een aanspraak tt schadevergeding binnen de te verzekeren hedanigheid ingesteld tegen de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering 14.2 Is één van de vennten, directeuren en/f bestuurders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering bekend met een mstandigheid die zu kunnen leiden tt een aanspraak nder deze verzekering 14.3 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig andere belanghebbende bij deze verzekering mmenteel betrkken in een lpende prcedure f verwacht men p krte termijn daarin betrkken te raken 14.4 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it een srtgelijke verzekering geweigerd f pgezegd, f zijn er in een srtgelijke verzekering it beperkende vrwaarden gesteld 14.5 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it betrkken geweest bij een (vrlpige) surséance van betaling f faillissement Indien vraag 14.1,14.2, 14.3, 14.4 f 14.5 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 15. Sltverklaring 15.1 Bent u f enig ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte f ter uitvering van een pgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met plitie f justitie AVF AVB MINT van 8

7 15.2 Beschikt u f enig ander belanghebbende van deze verzekering ver andere gegevens die vr de berdeling van nderhavige aanvraag van belang kunnen zijn Indien vraag 15.1 f 15.2 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken Bijlagen Wij verzeken u enkele ndzakelijke bijlagen mee te zenden vr de berdeling het rgangram Ondertekening Naam: Functie: Datum: Handtekening: Persnsgegevens De bij de aanvraag f wijziging van de verzekering verstrekte persnsgegevens wrden dr verzekeraars geregistreerd en verwerkt. Verzekeraar gebruikt deze gegevens vr het sluiten en uitveren van vereenkmsten, vr analyses, vr het vrkmen en bestrijden van fraude en m te vlden aan wettelijke verplichtingen. Op deze registratie is de gedragscde Verwerking persnsgegevens financiële instellingen van tepassing. In deze gedragscde wrden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De vlledige tekst van de gedragscde kunt u raadplegen via de website van het Verbnd van Verzekeraars De tekst kan k wrden pgevraagd bij het Verbnd van Verzekeraars (Pstbus 93450, 2509 AL Den Haag). Klachtenregeling Klachten ten aanzien van deze verzekering kunnen schriftelijk wrden ingediend bij de directie van: Markel Internatinal Nederland Westplein BM Rtterdam Indien de klacht niet naar tevredenheid van verzekerde dr directie van Markel Internatinal Nederland is behandeld, kan verzekerde zich wenden tt: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) Pstbus AG Den Haag tel Wanneer verzekerde geen gebruik wil maken van de hiervr genemde klachtbehandelingsmgelijkheid, kunnen verzekerde en verzekeraar gezamenlijk besluiten hun geschil in eerste instantie p te lssen dr mediatin cnfrm het p de aanvangsdatum van de mediatin geldende reglement van de Stichting Nederlands Mediatin Instituut te Rtterdam f kan verzekerde het geschil vrleggen aan de bevegde rechter. AVF AVB MINT van 8

8 Mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagfrmulier z vlledig mgelijk te beantwrden. Dit geldt k vr feiten en mstandigheden die betrekking hebben p een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen wrden meeverzekerd. Bij de beantwrding is bvendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar k die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwrd al bij verzekeraar bekend vernderstelt, met u tch z vlledig mgelijk beantwrden. Indien u niet vlledig aan uw mededelingsplicht heeft vldaan, kan dit erte leiden dat het recht p uitkering wrdt beperkt f zelfs vervalt. Indien u met pzet tt misleiden van verzekeraar heeft gehandeld f deze bij kennis mtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zu hebben geslten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering p te zeggen. 2. Indien deze verzekering wrdt aangevraagd mede ten beheve van een maatschap, een venntschap nder firma f een rechtspersn, dan gelden de vragen die gericht zijn p het schadeverleden, pgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de sltvraag, k vr: de leden van de maatschap; de (cmmanditaire) vennten van de venntschap nder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersn; de aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 % f meer en -z deze zelf een rechtspersn is (zijn)-hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 % f meer]. 3. Feiten en mstandigheden die u bekend wrden nadat u deze aanvraag heeft ingeznden, maar vrdat verzekeraar u heeft bericht ver zijn definitieve beslissing het dr u ter verzekering aangebden risic al dan niet te verzekeren, met u alsng aan verzekeraar mededelen, indien deze vallen nder de vraagstelling in het aanvraagfrmulier dat u, tezamen met de p de aangevraagde verzekeringsdekking van tepassing zijnde vrwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht vr deze verzekering bvendien de vlgende uitgangspunten: een niet beantwrde f pengelaten vraag wrdt geacht ntkennend te zijn beantwrd; de sltvraag dient vlledig te wrden beantwrd. De sltvraag wrdt geacht nvlledig te zijn beantwrd, indien daarbij feiten en mstandigheden zijn verzwegen f verkeerd vrgesteld waarvan aanvrager, bijvrbeeld p grnd van de verige p het aanvraagfrmulier gestelde vragen en/f de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tt hetgeen niet is pgegeven f verkeerd is vrgesteld, in redelijkheid mest begrijpen dat deze vr de berdeling van het ter verzekering aangebden risic van belang knden zijn. AVF AVB MINT van 8