1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de nderneming buitenlandse vestigingen. Z ja, graag nadere infrmatie met betrekking tt de vestigingsplaats en de activiteiten 1.7 Bestaat er een ecnmische en/f rganisatrische eenheid met andere bedrijven. Z ja, graag nadere infrmatie, waarnder een rgangram AVF AVB MINT van 7

2 1.8 Is de nderneming f zijn de directeuren, vennten en/f bestuurders lid van een branchevereniging en/f berepsrganisatie. Z ja, welke 2. Omzetgegevens en kantrbezetting 2.1 Heveel persnen zijn er werkzaam vr de nderneming Aantal:. persnen Aantal:. fte. 2.2 Graag pgave van de mzetgegevens Verwachte mzet (exclusief BTW) lpende jaar Vrig bekjaar Omzet twee bekjaren geleden Nederland EU (znder NL) Overige landen (znder USA) USA 2.3 Wat is de (verwachte) lnsm dit jaar Hiernder verstaan wij het jaarln ingevlge de WW vr aftrek franchise (te vermeerderen met een bedrag van ,00 per eigenaar/vennt / DGA enz). 3. Diensten en werkzaamheden 3.1 Welke diensten f werkzaamheden wrden dr de nderneming geleverd/verricht. Graag een vlledige mschrijving 3.2 Wrden diensten f werkzaamheden geleverd/ verricht bij, p f in de Aut-industrie (Petr) chemische industrie Bi-industrie Energie sectr Agrarische sectr Medische/ Farmaceutische sectr AVF AVB MINT van 7

3 Scheepsbuw Kernreactren Treinenbuw Lucht,- en ruimtevaart industrie 3.3 Gaat de nderneming (in de tekmst) werkzaamheden in het buitenland verrichten. Z ja, graag nadere infrmatie 4. Bijzndere bedrijfsactiviteiten en prducten 4.1 Verricht de nderneming brandgevaarlijke werkzaamheden (zals werken met pen vuur, lassen, vlamslderen, snijden, slijpen, dakdekken e.d.) bij derden, dr de nderneming zelf Bij derden, dr ingeschakelde (nder)aannemers 4.2 Zijn in de nderneming stffen, materialen e.a. aanwezig die brandgevaarlijk en/f explsief zijn. 5. Algemene vrwaarden 5.1 Hanteert de nderneming algemene vrwaarden. Z ja, graag een kpie meesturen 5.2 He maakt de nderneming de gehanteerde algemene vrwaarden kenbaar aan pdrachtgevers en he gaat de nderneming m met pdrachtgevers die de algemene vrwaarden niet f niet ngewijzigd accepteren 5.3 Bestaat er binnen de nderneming beleid met betrekking tt het aangaan van een pdracht waarbij de eigen leveringsvrwaarden niet van tepassing zijn. Z ja, graag nadere infrmatie AVF AVB MINT van 7

4 5.4 Maakt de nderneming gebruik van een advcaat f juridisch adviseur m de leveringsvrwaarden/cntracten te berdelen 6. Verzekeringsbehefte 6.1 Wat is het minimale gewenste verzekerde bedrag per aanspraak per aanspraak Anders, namelijk 6.2 Wat is het minimale gewenste eigen risic per aanspraak per aanspraak per aanspraak per aanspraak per aanspraak Anders, namelijk 6.3 Dient het inlprisic te wrden meeverzekerd nee 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar langer jaar 7. Verzekerd verleden Is in het verleden sprake geweest van een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering en/f is er vr de nderneming ng een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van kracht ja: vanaf... tt. nee 8. Ingangsdatum Per wanneer dient de verzekering in te gaan 9. Overige gegevens 9.1 Is er it een aanspraak tt schadevergeding binnen de te verzekeren hedanigheid ingesteld tegen de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering AVF AVB MINT van 7

5 9.2 Is één van de vennten, directeuren en/f bestuurders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering bekend met een mstandigheid die zu kunnen leiden tt een aanspraak nder deze verzekering 9.3 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig andere belanghebbende bij deze verzekering mmenteel betrkken in een lpende prcedure f verwacht men p krte termijn daarin betrkken te raken 9.4 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it een srtgelijke verzekering geweigerd f pgezegd, f zijn er in een srtgelijke verzekering it beperkende vrwaarden gesteld 9.5 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it betrkken geweest bij een (vrlpige) surséance van betaling f faillissement Indien vraag 9.1, 9.2, 9.3, 9.4 f 9.5 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie 10. Sltverklaring 10.1Bent u f enig ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte f ter uitvering van een pgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met plitie f justitie 10.2Beschikt u f enig ander belanghebbende van deze verzekering ver andere gegevens die vr de berdeling van nderhavige aanvraag van belang kunnen zijn Indien vraag 10.1 f 10.2 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Bijlagen Wij verzeken u enkele ndzakelijke bijlagen mee te zenden vr de berdeling het rgangram Ondertekening AVF AVB MINT van 7

6 Naam: Functie: Datum: Handtekening: Persnsgegevens De bij de aanvraag f wijziging van de verzekering verstrekte persnsgegevens wrden dr verzekeraars geregistreerd en verwerkt. Verzekeraar gebruikt deze gegevens vr het sluiten en uitveren van vereenkmsten, vr analyses, vr het vrkmen en bestrijden van fraude en m te vlden aan wettelijke verplichtingen. Op deze registratie is de gedragscde Verwerking persnsgegevens financiële instellingen van tepassing. In deze gedragscde wrden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De vlledige tekst van de gedragscde kunt u raadplegen via de website van het Verbnd van Verzekeraars De tekst kan k wrden pgevraagd bij het Verbnd van Verzekeraars (Pstbus 93450, 2509 AL Den Haag). Klachtenregeling Klachten ten aanzien van deze verzekering kunnen schriftelijk wrden ingediend bij de directie van: Markel Internatinal Nederland Westplein BM Rtterdam Indien de klacht niet naar tevredenheid van verzekerde dr directie van Markel Internatinal Nederland is behandeld, kan verzekerde zich wenden tt: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) Pstbus AG Den Haag tel Wanneer verzekerde geen gebruik wil maken van de hiervr genemde klachtbehandelingsmgelijkheid, kunnen verzekerde en verzekeraar gezamenlijk besluiten hun geschil in eerste instantie p te lssen dr mediatin cnfrm het p de aanvangsdatum van de mediatin geldende reglement van de Stichting Nederlands Mediatin Instituut te Rtterdam f kan verzekerde het geschil vrleggen aan de bevegde rechter. Mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagfrmulier z vlledig mgelijk te beantwrden. Dit geldt k vr feiten en mstandigheden die betrekking hebben p een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen wrden meeverzekerd. Bij de beantwrding is bvendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar k die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwrd al bij verzekeraar bekend vernderstelt, met u tch z vlledig mgelijk beantwrden. Indien u niet vlledig aan uw mededelingsplicht heeft vldaan, kan dit erte leiden dat het recht p uitkering wrdt beperkt f zelfs vervalt. Indien u met pzet tt misleiden van verzekeraar heeft gehandeld f deze bij kennis mtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zu hebben geslten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering p te zeggen. 2. Indien deze verzekering wrdt aangevraagd mede ten beheve van een maatschap, een venntschap nder firma f een rechtspersn, dan gelden de vragen die gericht zijn p het schadeverleden, pgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de sltvraag, k vr: de leden van de maatschap; AVF AVB MINT van 7

7 de (cmmanditaire) vennten van de venntschap nder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersn; de aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 % f meer en -z deze zelf een rechtspersn is (zijn)-hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 % f meer]. 3. Feiten en mstandigheden die u bekend wrden nadat u deze aanvraag heeft ingeznden, maar vrdat verzekeraar u heeft bericht ver zijn definitieve beslissing het dr u ter verzekering aangebden risic al dan niet te verzekeren, met u alsng aan verzekeraar mededelen, indien deze vallen nder de vraagstelling in het aanvraagfrmulier dat u, tezamen met de p de aangevraagde verzekeringsdekking van tepassing zijnde vrwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht vr deze verzekering bvendien de vlgende uitgangspunten: een niet beantwrde f pengelaten vraag wrdt geacht ntkennend te zijn beantwrd; de sltvraag dient vlledig te wrden beantwrd. De sltvraag wrdt geacht nvlledig te zijn beantwrd, indien daarbij feiten en mstandigheden zijn verzwegen f verkeerd vrgesteld waarvan aanvrager, bijvrbeeld p grnd van de verige p het aanvraagfrmulier gestelde vragen en/f de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tt hetgeen niet is pgegeven f verkeerd is vrgesteld, in redelijkheid mest begrijpen dat deze vr de berdeling van het ter verzekering aangebden risic van belang knden zijn. AVF AVB MINT van 7