Juliette Starmans Orthopedisch chirurg & Christiaan Wilson Fysiotherapeut
NPM ORTHOPAEDIE OOGHEELKUNDE Orthopedisch Platform Oogkliniek Kliniek Zestienhoven Kliniek Breda Kliniek Klein Rosendaal Kliniek Orthopedium Haarlem Hilversum
Onze orthopeden Drs. J.L.M. Starmans. Houdt zich bezig met sportproblematiek, algemene orthopedie en behandelingen aan hand, elleboog, schouder en knie. Drs. R.A.H.E. van Dijck. Houdt zich bezig met de orthopedische chirurgie van de knie, schouder, enkel en sportgerelateerde aandoeningen.
Drs. C.W. Jolles Heeft meer dan 20 jaar ervaring en houdt zich bezig met arthroscopische chirurgie van de knie en enkel. Daarnaast behandelt hij sportblessures. Drs. J.A. de Lint Heeft als speciale aandachtsgebieden arthroscopische chirurgie en minimaal invasieve kniechirurgie.
Drs. J.W. van Ommeren Heeft als speciale aandachtsgebieden schouderproblematiek, kniebandchirurgie en prothesiologie van de knie in alle facetten. Dr. M. Vischjager Heeft als speciale aandachtsgebieden arthroscopische voorste kruisbandreconstructie, schouderchirurgie en sportgerelateerde letsels.
Onze fysiotherapeuten Astrid Meijer Suzanne Hählen- Van der Weide Arjan Tenwolde Christiaan Wilson Iris van Stuijvenberg Sport Medisch Centrum
Onze specialisaties Knie- / schouder- / enkel- Orthopaedie Artroscopie VKB/AKB TKP/HKP Bandreconstructies Schouderstabilisatie Cuff-repair / Neerplastiek Enkelartroscopie
De patiënt De allround cliënt De sport cliënt De arbo cliënt
Ziekenhuizen Wij werken samen met: Maasstad ziekenhuis Sint Fransiscus Gasthuis MCH, Westeinde Ziekenhuis Vlietland Ziekenhuis mricentrum.nl Rotterdam Amsterdam Den Bosch
Meniscus Anatomie Functie Afwijkingen aan de meniscus Meniscusscheur diagnostiek behandeling revalidatie/fysiotherapie complicaties OK Toekomst/Experimenteel
Anatomie
MENISCUS 75 % water 20% collageen type 1 5% proteoglycanen elastine cellen Fibrocartilagineus kraakbeen Hyalien (gewrichts)kraakbeen 80 % water 12 % collageen type 2 8% proteoglycanen elastine cellen
Collageen: Raster: Bestendigheid tegen trekkrachten, stijfheid. Proteoglycanen: Eiwitten met daaraan suikers (glucosamineglycanen) Osmotische regulatie, waardoor hydratie en zwelling: Hierdoor weerstand tegen compressiekrachten Cellen: Weinig bekend Algemeen: fibrochondrocyten: synthese en onderhoud van de extracellulaire matrix.
Collageenvezels Circulair Functie: absorptie compressiekrachten (piekbelasting) / zelfbescherming tegen uitpuiling meniscusweefsel. Radiair goede weerstand tegen trekkracht. Functie: rigide raster tegen splijting van de circulaire vezels
Meniscus vascularisatie A. Geniculare mediale en laterale Circulair verlopende perimeniscale capillaire plexus In kapsel en synovia Radiair verlopende capillaire takken Door rand meniscus: 10-30% mediale meniscus 10-25% laterale meniscus
Functie Overdragen krachten: lateraal 70%, mediaal 50% via de meniscus. Shock absorptie: 20% van de heel strike gaat via de menisci. Gewrichtsstabiliteit: mediale meniscus: secundaire stabiliteit in anterotibiale translatie bij insufficiente VKB mediale én laterale meniscus: varus en valgus-stabiliteit. Smering: weeping lubrication; micro-porien Voeding gewrichtskraakbeen Propriocepsis: via neuroreceptoren in de menisci
Afwijkingen meniscus Discoide meniscus: aangeboren goede bescherming gewricht voorkomen lateraal: 15% voorkomen mediaal: 0,3%
Afwijkingen meniscus Meniscus cyste: = meniscusscheur.
Afwijkingen meniscus Degeneratieve Meniscus Vanaf 30 jaar Collageen netwerk schade waardoor: verlies proteoglycanen en water : verlies elasticiteit en weerstand. Soms ook chondrocalcinosis. Scheurt makkelijker/spontaner
Meniscusscheur Jongeren: -solitaire scheur: vooral non contact trauma: rotaties, abrupte stop - scheur plus overig letsel knie: (non- en) contact trauma Ouderen: spontaan of trauma Mediale meniscusscheur: laterale meniscusscheur= 3: 1 Symptomen: pijn zwelling slot instabiliteit beperkte ROM klik in de knie
Diagnostiek Meniscusscheur Lichamelijk onderzoek: Joint line tenderness Provocatietesten Mc Murray Apley Ege Thessaly
Diagnostiek Meniscusscheur MRI
Wat nu??
Casus I Vrouw, 28,lerares,volleybal Anamnese Pijn knie sinds 2 mnd? Oorzakelijk moment? Dorsolateraal Belastingafhankelijk Hydrops Prov: hurken sed: rust Onderzoek ROM gb McMurray +.? Apley + DD Laterale meniscus laesie (achterhoorn)
Casus II Man 31 jaar, 4 mnd s/n VKB-reconstructie Klikken knie Anamnese pijn? Continue/ belastingsafhankelijk.?? Onderzoek ROM g.b..? Palpatie patella g.b...?? Knoepend gevoel dieper in knie dd Patellofemorale dysfunctie Cyclops
Casus III Vrouw 19 jaar, studente Klikken knie Anamnese Pijn / klikken? Ontstaan onduidelijk? Duur: 2 jaar Continue/ belastingsafhankelijk Prov: hurken, fietsen, traplopen sed: rust.?.? Onderzoek ROM g.b..?.? DD Mediale meniscus laesie Patellofemoraal dysfunctie syndroom
Vroeger: behandeling: Altijd: Open meniscectomie Gevolg: Vervroegde artrose.
R.K. Marti, C.N. van Dijk en P.E. Haimé Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2418-21 Het verband tussen totale meniscectomie en artrose is aangetoond: het interval tussen meniscectomie en klinisch waarneembare degeneratieve verschijnselen is gemiddeld 20 jaar. De partiële, open meniscectomie heeft de prognose bij patiënten met een meniscusletsel verbeterd; of de minder ingrijpende artroscopische partiële meniscectomie een verdere verbetering brengt, dient te worden afgewacht. Graham Apley: The medial meniscus does not exist for the benefit of the orthopaedic surgeon nor is the knee an arthroscopic peep show Ook een zogenaamde kijkoperatie is een chirurgische ingreep met een niet te onderschatten complicatierisico, en daardoor voorbehouden aan specialisten die vertrouwd zijn met het instrumentarium maar ook met het klinische onderzoek.
Behandeling Meniscusscheur via Artroscopie Partiele Meniscectomie Hechten Sealing /Shrinkage
Artroscopie Patellofemoraal Buitencompartiment Binnencompartiment Intercondylair
Types Meniscusscheur Kwaliteit meniscus? Locatie van de scheur? Behandeling
Degeneratieve meniscusscheur Partiele Meniscectomie, soms sealing
Radiaire meniscusscheur Partiele Meniscectomie
Flap meniscusscheur Partiele Meniscectomie
Horizontale meniscusscheur Partiele Meniscectomie
Discoide meniscusscheur Partiele Meniscectomie tot Anatomische vorm
Buckethandle meniscusscheur Hechten Partiele Meniscectomie
Meniscusgenezing Meniscusgenezing kan spontaan optreden bij: partial thickness scheur zonder interpositie Alleen bij longitudinale scheuren in de gevasculariseerde zone : Red/red tear= overgang meniscus/kapsel Red/white tear= in meniscusdeel met capillairen Genezingsproces: Fibrineclot met inflammatoir proces, waardoor: Proliferatie van vaatjes vanuit de perimeniscale plexus Vorming van littekenweefsel Omzetting in fibrocartilagineus meniscus weefsel
Gross anatomic 3-mm-thick section of the posterior horn of a medial meniscus shows two distinctive zones: a peripheral reddish band (small straight arrow) and a central yellow portion (large straight arrow). Hauger O et al. Radiology 2000;217:193-200 2000 by Radiological Society of North America
Hechten meniscusscheur Vele mogelijkheden worden aangeboden door de firma s: Darts, hechtingen (inside-out/outside-in), Cinch etc.. Alleen in stabiele knie toepassen, dus zn icm VKB-plastiek. Fixatie bepaalt revalidatie. Studies: goede, moeilijk vergelijkbare, resultaten.
Revalidatie Partiele meniscectomie 24-48 uur verband en dan functioneel Start met krukken en zodra dit kan zonder krukken mobiliseren Start oefeningen vanaf dag 0 postoperatief 2 weken postoperatief zo nodig start fysiotherapie Hervatten sporten bij normale ROM en non-reactieve knie. Meniscushechting Veel variatie in revalidatie afhankelijk van fixatie/chirurg 3 weken onbelast met krukken,daarna opvoeren gradueel 6 weken max 90 graden flexie, dan uitbouwen naar volledige ROM Spalk voor 3 weken zo nodig Sporthervatting na 3 maanden: looptraining en non contact-sporten Contactsporten hervatten na 6 maanden
Meniscectomie Aanmelding DTF Diagnostische proces ICF Lichamelijk Onderzoek Patiëntenprofiel Analyse Behandelplan Therapeutisch proces Evaluatie Afsluiting
Aanmelding Verwijsbrief/ontslagbrief: operatietechniek localisatie, type, omvang andere pathologie (degeneratieve verschijnselen, passieve stabiliteit) gegevens aanvullend onderzoek, medicatie, gebruik van krukken Indien medische gegevens ontbreken in overleg met de patiënt contact opnemen met de arts (ook bij DTF)
DTF Screening Hulpvraag Pluis/niet-pluis: Alarmsignalen: persisterende onbegrepen pijn Ontstekingsverschijnselen als gevolg van infectie Persisterende ontstekingsverschijnselen Informeren/adviseren
Diagnostische proces (Aanvullende) anamnese gezondheidsprobleem (voorgeschiedenis, preoperatief, postoperatief, status praesens) hulpvraag (indien nog niet uitgevraagd) eerdere zorg Meetinstrumenten en tests: VAS-pijn en VAS-activiteiten Lysholmscore Tegnerscore
Functies weefselschade (letsel) schade operatie (haemarthros) actieve ontstekingsreactie (artritis, synovitis): zwelling (hydrops), roodheid, verhoogde temperatuur littekenvorming degeneratieve verschijnselen Stoornissen in functie ROM, actieve stabiliteit, Fspier, spierlengte, coördinatie/balans KUV Pijn: -letsel -pijn ontstekingsreactie -referred (hamstrings) -rugpijn (niet-dynamisch gaan) reflexatrofie, spierkracht gangpatroon Externe factoren Individueel: steun/contact met de omgeving, werk fysieke en materiele kenmerken van de omgeving (bijv. veel trappen) sociaal: wetten en regels Activiteiten lopen traplopen hurken knielen langdurig staan omdraaien autorijden fietsen ICF Sportactiviteiten, zoals hardlopen sprinten draaien (pivoteren) Participatie werk sport hobby opleiding Persoonlijke factoren omgaan klachten inzicht omgaan werkhervatting opleiding ervaringen persoonlijkheid/karakter andere aandoeningen lichamelijke conditie in het algemeen levensstijl gewoonten sociale achtergrond beroep bewegingsangst / fear of GW
Lichamelijk Onderzoek Inspectie en palpatie: hydrops, synovitis, kleur, temperatuur, vorm pijn bij belasten statiek, standafwijkingen actualiteit/fase in ontstekingsproces Bewegingsonderzoek gangpatroon actieve en passieve stabiliteit Proprioceptie spierkracht flexie, extensie, rotatie, lateroflexie gevoel van GW Mechanische stabiliteit Dynamische balans lokale / algemene bbh Meetinstrumeneten en tests: Fluctuatietest ganganalyselijst Nijmegen
Patiëntenprofiel 1 Patiëntenprofiel 2 Enkelvoudig letsel (flaptear) jeugdig Acuut letsel niet eerder geen nevenpathologie goede stabiliteit (passief/actief) conditie goed (locaal, algemeen) partiële artroscopische menisc. weinig problemen post ok geen/lichte ontstekingsverschijnselen Nauwelijks pijn geen musculaire inhibitie weinig beperkingen in activiteiten gemotiveerd herstel herhaaldelijk (micro)traumata chronische klachten meervoudige, degeneratieve rupturen instabiliteit afwijkende as-stand na meniscectomie meer problemen post ok ontstekingsreactie en pijn musculaire inhibitie (langdurig evt) kinesiofobie degeneratieve verschijnselen (artrose) comorbiditeit disbalans B/BBH inadequate coping beperkt in activiteiten herstel lang Fysiotherapie: informeren herstel, instructies, HWO 1-2 zittingen Fysiotherapie: Behandelen/begeleiden: stoornissen, beperkingen en problemen met participatie (verminderen en/of op te heffen)
Analyse gezondheidsproblemen verbanden ICF Klachten op voorgrond? Porognostische factoren? Normaal / vertraagd herstel? Profiel 1 of 2? Fysiotherapeutische diagnose Indicatie? Behandelen volgens KNGFrichtlijn? Bevorderend: participatie in sport (preoperatief) goede voorbereiding op sport (postoperatief) Belemmerend: gecompliceerd letsel plaats resectie eerdere knieoperaties pijn gerelateerd aan functioneren
Behandelplan Instroom in belaste of minder belaste fase? Behandeldoelen, verrichtingen? bespreking met patiënt Fase 1a (acuut, minder belast)0-5 dagen Knie pijnlijk en gezwollen verminderde bewegingsuitslag Patiënt kan nog niet volledig steun nemen op aangedane been Fase 1b (subacuut, minder belast): 5-10 dgn, afh. van kwaliteit van bewegen) Zwelling pijn afgenomen. Actief bewegen knie mogelijk, belastbaarheid neemt toe toename kwaliteit bewegen met krukken (50-100%) alert op synovitis,bewegingsangst. Fase 2 (belast): Bij normaal herstel participatie in werk, sport en hobby in gemiddeld 4-6 weken worden bewerkstelligd.
Therapeutisch proces (1/4) Minder belaste fase 1a (0-5dgn) Doelen Functies/anatomische eigenschappen: afname van de gevolgen operatie: -Zwelling - ontstekingsproces afname pijn B/BBH voorkomen bewegingsangst Activiteiten verminderen beperkingen adl, bijv. (trap)lopen pt leren gedoseerd te bewegen (krukken) Verrichtingen Informeren: aard / ernst letsel prognose afbouwen medicatie Adviseren: lopen geleide pijn / zwelling, dynamisch voorlichting geven over: - mate B/BBH - rust - gedoseerd bewegen - bewegen werkt herstellend advies: sporten te belastend advies: koudetherapie ter pijndemping
Therapeutisch proces (2/4) Minder belaste fase 1a (0-5dgn) Oefenen/sturen: functies kniegewricht (grenzen BBH) - Actief bewegen vd knie - coordinatie - balans staan en gaan (evt. Krukken) Begeleiden: evt. verstrekken krukken / instructie
Therapeutisch proces (3/4) Subacute fase 1b (5-10 dgn) Doelen Functies: ROM knie (evt. heup, enkel) spierlengte actieve stabiliteit kracht / coördinatie / KUV kinesiofobie dynamisch gaan Activiteiten: afbouwen krukken ADL-act. Verbeteren (zonder krukken): -(trap)lopen - gaan zitten, gaan staan - op- en afstappen Verrichtingen Oefenen/sturen actieve OT functies / ADL-activiteiten (kwaliteit bewegen) OT actieve musculaire stabiliteit (kracht, coordinatie, balans, proprioceptie) OT activiteiten gerelateerd kinesiofobie Informeren/Adviseren: B/BBH HWO kinesiofobie Afbouwen medicatie Begeleiden: HWO
Therapeutisch proces (4/4) Belaste fase 2 Functies: afname stoornissen kwaliteit bewegen/beperking in activiteiten Herstel bewegingsautomatisme handhaven/verbeteren dynamische gang Activiteiten: complexe adl verbeteren: - lopen/draaien - roeien/fietsen - complexe meerv. Tranfers (uit bed, weglopen, uit auto met last) lopen met last Sport-werk activiteiten Participatie: bevorderen participatie werk, hobby, sport recreatie Oefenen/sturen functies en activiteiten (gerelateerd aan probleemgebied): - Lopen - knielen - Hurken en springen complexe activiteiten - sport, hobby, werk (bijv. pivoteren, onverwachte bewegingen) - Langdurig staan - Hardlopen, enz. Informeren/Adviseren: haalbaarheid (eind)doelen (zo nodig bijstellen) Belang dagelijks HWO
Evaluatie Met behulp van meetinstrumenten: Lysholmscore Ganganalyselijst Nijmegen Patient specifieke Visuele Analoge Schaal voor pijn, activiteiten Tegnerscore
Afsluiting verslaglegging verslaggeving nazorg
Complicaties na meniscusok Infectie Trombose Knie Zwelling Roodheid Warmte Temp 39 graden+ Alleen zwelling en warmte is (nog) geen infectie, maar reactieve artritis Kuit/onderbeen Zwelling Rood/blauwe verkleuring Warmte Glanzend aspect
Toekomst/Experimenteel Transplantatie algemeen : E.van Arkel, Human Meniscal Transplantation, 2002 In stabiele knie Normale beenas Indicatie: invaliderende pijn Patient jonger dan 45 jaar Geen bewezen beschermend effect op het kraakbeen
Toekomst/Experimenteel Transplantatie donormeniscus nadeel: vaak slechte kwaliteit moeilijk steriliseerbaar/overdracht infecties/ziektes juiste maat is moeilijk shrinkage na transplantatie voordeel: pijn afname 5 jaars overleving 80%
Toekomst/Experimenteel Transplantatie Scaffold van collageen ingroei van chondrocyten nieuwe meniscus nadeel: lange termijnresultaten? voordeel: beter activiteitenlevel dan postmeniscectomie-patn
Toekomst/Experimenteel Meniscusprothese Biostable prothese in ontwikkeling in het Acad. Ziekenhuis in Nijmegen
Dank voor uw aandacht.