disclosure VOET AFWIJKINGEN BIJ KINDEREN no conflict of interest BIJ NEUROMUSCULAIRE AANDOENINGEN Virginie POLLET KINDERORTHOPEDIE SOPHIA ERASMUS MC v.pollet@erasmusmc.nl Anatomie Bovenste spronggewricht Onderste spronggewricht Chopart gewricht Lisfranc gewricht Spierbalans Functie Dorsiflexie/plantair flexie Eversie/inversie Supinatie (voorvoet adductie/ achtervoet inversie/enkel plantair flexie) Pronatie (voorvoet abductie/ achtervoet eversie/enkel dorsiflexie) Gang analyse Wat is een deformiteit: = Verandering van structuur (lengte, alignering,positie) Twee vragen: 1. Is dit symptomatisch en zijn er functionele beperkingen? 2. Wat zijn de gevolgen? Wat is het natuurlijk verloop Wat zijn de gevolgen indien onbehandeld. 1
Beoordelen van afwijking: Klinische en radiologische evaluatie in frontaal, sagittaal en axiale vlak. Hoe zijn de gewrichten? Hoe is het contralaterale been? Hoe functioneert het kind met de afwijking? Hoe compenseert het kind? EVALUATIE : VG, Fam VG, geboorte Hx, mijlpalen, anamnese FYSIEK ONDERZOEK Loopatroon Foot progression angle (in-toeing/ out-toeing) Tenenlopen/ plantegraad contact valgus/varus knie en voet/enkel Beenlengte verschil Single leg stance/ squatting R.O.M. heup/knie/enkel/voet Kracht MRC 0-5 Reflexen Normale variatie volgens leeftijd: Foot progression angle Thigh foot angle Rotaties in rug- en buiklig Intoeing: Normale variatie MT adductus Tibial torsion Femorale anteversie CEREBRAL PALSY Centraal neurologische non-progressieve hersenafwijking Looppatroon en bewegingsafwijkingen wel progressief met de groei van het kind Localisatie van hersenletsel bepaalt kliniek: HEMIPLEGIE: focaal, unilateraal letsel in de motorische cortex DIPLEGIE: periventriculair letsel met vooral onderste extremiteiten QUADRIPLEGIE: veralgemeende anoxie,ev. hersenstam met extrapyramidale beweginsafwijkingen 80% pyramidaal = spastische CP 20% extra-piramidaal = niet spastische CP 15% dyskinetisch CP: ongecontroleerde bewegingen Athetoid Chorea Choreathetoid Dystonie (ook romp/houding betrokken) 5% ataxische CP: balans en coordinatie stoornis I 2
Gross Motor Function Classification Score LOOPPATROON: Intoeing/outtoeing Tenenlopen Manken (gewichts shift) Propulsief Scharing of scissoring Steppage Waddling SPIERTONUS: Grove/fijne motoriek Balans en coordinatie Reflexen Houding Orale motorische dysfunctie (slikken, eten, spreken) Geassocieerde afwijkingen: Sensorische Epilepsie Leerstoornissen Gemiddelde leeftijd bij diagnose is 18 m Vaak ouders alert wegens achterstand in ontwikkelen. 93% Voetafwijkingen bij CP Equinus Planovalgus Equinovarus/equinocavovarus Doel van behandeling: Bracing: verbeteren van gait efficiency Tonus management: baclofen, botox Stretching/krachttraining Heelkundig: re-aligneren van de gewrichten, spierbalans verbeteren en botafwijkingen corrigeren Initieel zijn afwijkingen dynamisch: bracing en stretching, botox/baclofen Igv contracturen: operatieve correctie Equinus deformiteit Ontwikkelt bij lopen en staan op jonge leeftijd Conservatief tot 6-8 jaar: Stretching Plantaire flexie gecontroleerde EVO overdag (hinged AFO) Botox injecties +/_ serial casting met knie spalk in extensie Midfoot break/contracturen ontwikkeling: Heelkundige verlenging myofasciale relaese van gastrocnemius om spierlengte te behouden Hemiplegie: Soleus ook betrokken Verbetering van passieve enkel dorsiflexie Verbetering van enkel dorsiflexie in swing fase Belangrijk: indien te veel verlengd, crouch gait mogelijk door krachtverlies. Vooral bij AP peesverlengingen. AP pees verlenging alleen bij ernstige contracturen. Vaak in combinatie met cavus door constractuur van fascia plantaris Silfverskiold test Aard van deformiteit Dynamische weke delen dysbalans Meds/neurosx spiertransfer Bot ingreep Botox Slectieve rhizotomie Intrathecale baclofen Partiele/complete peestranspositie Contracturen Serial casting Pees verlenging Contractuur met botafwijking Serial casting pre-op Peesverlenging Osteotomie arthrodesis 3
Figs. 2-A through 2-D The surgical technique of gastrocnemius-soleus intramuscular aponeurotic recession according to Baumann and Koch23 is presented. Equinovarus deformiteit Vooral in hemiplegie Onderliggend probleem is equinus. Varus correctie na 8 jaar en alleen bij gefixeerde contractuur (d.i. na verlenging GCS nog steeds niet te corrigeren varus onder narcose) Risico op planovalgus deformiteit bij overcorrectie Speestranspositie: Tib anterior: igv actieve varus in swing Tib posterior: igv actief vooral in stance Thomas Dreher et al. J Bone Joint Surg Am 2012;94:627-637 2012 by The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc. Planovalgus deformiteit Laterale verplaatsing van os navicularis Talar head niet meer bedekt en mediaal prominent Natuurlijk verloop is wisselend en moeilijk voorspelbaar <5 jaar. Hemiplegie: vaak spontaan herstel Diplegie: stabiel tot adolescentie, daarna collaps. Behandeling: Orthosis voor ½ - ¾ van de dagtijd om spierzwakte te vermijden AFO igv equinus, SMO zo geen equinus Rigiede AFO bij hypotonie Heelkundige correctie: Afh van: Functioneren (GMFCS level) Lopers vs niet-lopers Gewrichtssparende ingreep GCS verlenging Hallux valgus correctie Fusie SPINA BIFIDA AANGEBOREN: klompvoet verticale talus VERWORVEN Afh van niveau van de aandoening, spierzwakte Agv thetered cord syndroom post-op Calcaneus Calcaneovalgus Diagnostiek en behandeling: Loopt het kind of zal het kind lopen? Hoe is de huid? Kunnen schoenen gedragen worden zonder drukplekken? Belang van regelmatig noteren van spierdysbalans om deformiteiten op te kunnen sporen Vroegtijdige behandeling: Bracing Gipsredressie Heelkundig om gefixeerde afwijking te voorkomen Post-op solid AFO met nachtspalk Klompvoet 30-50% van kinderen 90% thoracale en lumbale spina bifida 30% sacrale spina bifida Ponseti serial casting Meer kans op recidief met repeat Ponseti Vaak achtervoet resistent Posteromedial release Recidief - talectomie 4
Equinus Bij thoracale en hooglumbale spina bifida Agv spasticiteit of juist door spierzwakte Passief stretchen en nachtelijke AFO s Ev. Heelkundige AP verlenging/posterior release nodig Verticale talus 10% spina bifida Stijve rocker-bottom platvoet Congentiaal of verworven L5-S1 SB met dorsiflexie en eversie intact zonder antagonisme van de flexors en intrinsieke voetspieren R/ serial casting + talonaviculaire pin fixatie en AP tentomie Calcaneus/calcaneovalgus 17-35% spina bifida L4-L5 Te sterke enkel dorsiflexoren(extensoren) met verzwakte plantaire flexoren. Moeilijke toe-off, crouch gait, foot ulceraties Vaak progressief ondanks AFO Kan externe tibial torsie veroorzaken Anterolaterale release/ tib ant transfer to calcaneus PERIFERE NEUROPATHIE PES CAVUS o Longitudinale voetgewelf is hoog zonder correctie Congentiaal = niet progressief Meestal verworven neurologisch = progressief Joint involved Muscle imbalance deformity Ankle Subtalar joint Toes Triceps surae strong + tib ant weak Tib ant strong +triceps weak weak Invertors strong evertors weak Evertors strong invertors weak Extrinsic strong intrinsic weak Equinocavus calnaceocavus Cavovarus Cavovalgus Claw toes o PES CAVUS Hoe ontstaat een holvoet? Diepstand 1 ste straal Overpull peroneus longus tov zwakke tibialis anterior Draagt bij tot klinische uiting van cavus Calcaneus afwijking : HSMN: zwakke peroneus brevis overpull tibialis posterior Varus van calcaneus Fascia plantaris contractuur Paralysis van intrinsieke voetspieren Extensoren van tenen contractie veroorzaakt aanspanning van fascia plantaris en hierdoor holvoet afwijkingen 5
Charcot-Marie-Tooth ( HSMN type 1) Hoe herkennen? Presentatie : 10-14 jaar met pijnklachten en progressieve holvoeten, klauwtenen, regelmatige enkeldistorsie, pijnlijke eeltplekken Kijken naar voeten van ouders, heriditair (autosomaal dominant) Distale spieratrofie? Sensorisch? EMG/neurologie/klinische genetica Is de holvoet rigiede of corrigeerbaar? Coleman block test Geassocieerde afwijkingen? Scoliose (10%) Heupdysplasie Rotatie afwijkingen < heup abductoren zwakte en/of extensoren zwakte Behandelen? Conservatief: orthese/smo/afo/schoenaanpassing Heelkundige correctie van onevenwicht: Fascia plantaris release Midvoet osteotomie Oprichtingsosteotomie 1 st straal Calcaneus osteotomie Pees transpositie Triple arthrodesis CONCLUSIE Belang van normaal variatie ifv groei om fysiolosiche afwijking te herkennen Voet afwijking vaak deel van meer complexe onderliggende pathologie Asymmetrie = red flag! Behandeling gericht op efficiënt en beter looppatroon, vermindering van klachten en beperken van progressieve secundaire deformiteiten door de groei. A la carte behandeling volgens leeftijd van kind, aard en ernst van aandoening? Referenties: Paediatric Orthopaecis a system of decision-making B. joseph et al.2009 Pes cavus and hereditray neuropathies: when a relationship should be suspected Piazza et al J orthop Trauma 2010 Impacts of hinged and solid AFOs on standing and walking in children with spastic diplegia Dalvand et al J child Neurol 2013 Orthopaedic management in spina bifida part II: foot and ankle deformities Swzroop et al, J Child Orthop 2011 Foot and ankle in cerebral palsy Dvids Orthop Clin N am 2010 Overview of foot deformity management in children with cerebral palsy Sees et al J child Orthop 2013 Foot deformities in children with cerebral palsy- Kedem et al. Curr Opin Pediatr 2015 6