St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 030 233 87 87 F 030 233 19 12 www.igz.nl Datum 23 december 2014 17 februari 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Spijkenisse Medisch Centrum (SMC), Spijkenisse VGR 1002710 Datum 29 oktober 2014 Plaats Spijkenisse Medisch Centrum, Spijkenisse Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan de afdeling interne geneeskunde en gesproken met een verpleegkundige, internist, interne arts-assistent (niet in opleiding) en een oncologisch verpleegkundige. Tevens zijn drie medische dossiers ingezien. De uitkomsten van dit bezoek worden bij diverse agenda onderdelen besproken en tevens ook verslagen in dit verslag. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Uw reactie op het conceptverslag van 19 november 2014 is in deze definitieve versie verwerkt. 1. Opening en mededelingen 1.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Er komt meer rust in het ziekenhuis. Belangrijk was het NIAZ bezoek. Vlak voor de beëindiging van deze audit is deze omgezet naar een VMS accreditatie. De afspraken met de verzekeraars voor 2015 zijn rond. De productieafspraken zijn goed, er is ruimte voor uitbreiding. De raad van bestuur (rvb) kan daardoor met de maatschappen afspraken maken voor 2015. De regiomaatschap orthopedie wordt een feit vanaf volgende week en heeft hiermee de primeur. Er is een integraal plan voor ouderenzorg op Voorne Putten voor wat betreft de klinische geriatrie. Vanuit de vakgroep interne geneeskunde Maasstad ziekenhuis wordt het plan verder uitgewerkt om de nierdialyse naar het SMC uit te breiden. Pagina 1 van 8
De medisch staf organiseerde stafdagen om de afgelopen periode, vanaf de start van het SMC, te evalueren en het rapport van de raad voor de veiligheid met elkaar door te nemen. De dagen zijn ook gebruikt om naar de toekomst te kijken, samen met mensen/bedrijven uit de regio. Ook is een stafdag georganiseerd met alle staven van de drie coöperatie ziekenhuizen. Niet altijd is een regionale samenwerking opportuun, zoals bij de longartsen. Een uitspraak van het scheidsgerecht hierover volgt eind oktober/begin november. De verpleegkundige advies raad (VAR) profileert zich sinds begin dit jaar en is geschoold. Zij vertegenwoordigt naast de verpleegkundigen ook de doktersassistenten in het ziekenhuis. De VAR gaf al een aantal adviezen aan de rvb, bijvoorbeeld ten aanzien van bezoektijden, wassen zonder water, functieprofielen en voorbehouden handelingen. Tot slot meldt de raad van bestuur dat vorige week een nieuwe raad van commissarissen is ingesteld en zodoende ook de onafhankelijkheid te waarborgen in het SMC. 1.2. Mededelingen IGZ De inspectie verhuist op 22 december a.s. naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie wordt een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Zij gaat werken bij de WHO in Geneve. 2. Toelichting op dashboard kwaliteit en veiligheid door Raad van Bestuur De organisatie is klein, daardoor heeft de rvb laagdrempelig contact met het stafbestuur en medewerkers. De rvb beschikt over een dashboard met daarin de belangrijke onderwerpen die iets zeggen over kwaliteit en veiligheid. Deze zijn gebaseerd op maandelijkse uitkomsten, zoals onder andere wond- en lijninfecties, VMS-indicatoren, calamiteiten en incidenten. Ook de financiële rapportage en de productie rapportage maken onderdeel uit van dit dashboard. Cultuurmanagement is hierbij een uitdaging: leveren de medewerkers de juiste en correcte cijfers aan of worden specifieke uitkomsten (nog) niet gedetecteerd en zodoende niet geleverd. Het managementteam heeft hier aandacht voor, het komt steeds terug op de agenda. De inspectie geeft aan dat dit ook samenhangt met de kennis van medewerkers waarom men registreert, het gaat niet om het registreren op zich. Dit geldt ook voor incidenten melden. Bijvoorbeeld het geven van een terugkoppeling na (melding van) een incident: tijdens het onaangekondigde bezoek en de gesprekken met diverse zorgverleners werd duidelijk dat dit onderdeel niet geborgd is. In reactie op het conceptverslag geeft de bestuurder aan dat dit in tegenstelling is tot wat het NIAZ concludeert in het audit rapport. Pagina 2 van 8
3. Bespreking patiëntenproces: patiënt met mamma carcinoom en diabetes Mellitus 3.1. Coördinatie en samenwerking De patiënt komt binnen via de huisarts. Het ziekenhuis heeft een gestandaardiseerd zorgpad mammacarcinoom, dit is hetzelfde als in het Maasstad ziekenhuis en het Ikazia ziekenhuis. De uitslag krijgt de patiënt dezelfde dag of, indien er een punctie is gedaan, na drie dagen. Er vindt eens per twee weken een algemeen oncologisch multi disciplinair overleg (MDO) plaats met behulp van videoconferentie uit het Maasstad ziekenhuis. Notulen hiervan komen in Mirador. Elke oncologische patiënt bespreekt men pre-en postoperatief. De chirurgoncoloog is de hoofdbehandelaar in de chirurgische fase van de behandeling. De internist-oncoloog is de hoofdbehandelaar in de nabehandelfase als er sprake is van adjuvante behandeling. De internist is als consulent/ medebehandelaar bij bijvoorbeeld vraagstukken over (behandeling van) ernstige co-morbiditeit perioperatief zoals diabetes. De co-morbiditeit wordt veelal pas op het pre-operatieve spreekuur (POS) besproken. Aangezien alle specialisten in de digitale decursus van een andere specialist kunnen kijken, kan de hoofdbehandelaar dus actief zoeken naar overige aandoeningen en eventuele medebehandelaars. Patiënten met longcarcinoom krijgen op de dagbehandeling alleen de korte kuren, de internist-oncoloog is in dit geval hoofdbehandelaar. Er is een separate oncologie bespreking voor patiënten met longcarcinoom. Patiënten met urologische tumoren bespreekt men eveneens in het algemenen oncologische MDO. 3.2. Behandeling In 2013 voerde het SMC 14 borstbesparende operaties uit. Dit aantal is vertekend omdat het SMC pas in juli 2013 is gestart en pas na de zomer operaties heeft uitgevoerd. In 2014 werden tot september jl. 119 patiënten met primaire invasieve mammatumoren behandeld. De verhouding van borstsparende- niet borstsparende behandeling was ten tijde van het jaargesprek niet bekend. Het ziekenhuis noemt bij het aantal borstbesparende operaties (14 in 2013) de selectiebias: grotere operaties vinden niet plaats in het SMC maar in bijvoorbeeld het Maasstad ziekenhuis. De chirurgen zijn volgens de raad van bestuur op de hoogte van de aantallen, ook van de verhouding borstsparend - niet borstsparend. Aangezien het ziekenhuis de gegevens registreert in het DICA zijn de gegevens (ook om te benchmarken) bekend. Voor de diabetisch wondzorg classificatie gebruikt het ziekenhuis sinds 2014 de Texas classificatie en niet meer de Wagner classificatie, zoals in 2013 te doen gebruikelijk was. Pagina 3 van 8
Overige indicatoren STEMI: het ziekenhuis kent nog enkele binnenlopers met een STEMI, die vanaf de spoedpost meteen overgeplaatst worden naar het Maasstad ziekenhuis. Er is dagelijks een cardioloog in het SMC aanwezig voor poli klinische werkzaamheden (pijn op de borst polikliniek) en voor consulten bij opgenomen patiënten. Er is geen afdeling eerste harthulp. De cardiologen van het Maasstad ziekenhuis zijn beschikbaar als achterwacht tijdens de ANW-diensten. Centrale lijn infecties: het is niet gangbaar dat patiënten een centrale lijn hebben. Patiënten worden hoogstens opgelijnd voor transport. Wel zijn er patiënten met een port a cath. 3.3. Zorg en monitoring Het EVS is nu ingevoerd, alle specialisten schrijven elektronisch voor, zowel klinisch als poliklinisch. De apotheek monitort dit. De medicatieverificatie bij opname en ontslag gebeurt bij electieve chirurgische patiënten bij opname door een apothekersassistente op de POS en bij ontslag door de arts-assistent. Bij een acute opname vindt medicatieverificatie plaats door de arts-assistent op de spoedpost. In de toekomst zal de apothekersassistente ook de medicatieverificatie uitvoeren bij ontslag. Op de vraag van de inspectie hoe de raad van bestuur weet wat de kwaliteit van de verificatie is geeft de raad van bestuur aan dat dit ook afhankelijk is van wat de patiënt aanlevert. De informatie van de apotheek klopt ook niet altijd. Het is in het SMC ook een onderwerp voor onderwijs aan artsen, specialisten en verpleegkundigen. 3.4. Ontslag en overdracht Bij elke patiënt gaat binnen 24 uur na ontslag een voorlopige ontslagbrief naar de huisarts. Een definitieve ontslagbrief volgt binnen 14 dagen. De arts-assistent schrijft de voorlopige ontslagbrief, de supervisor fiatteert deze en schrijft de definitieve brief. Uit het gesprek met de arts-assistent (interne) bleek dat zij de ontslagbrief schrijft maar dat deze wel wordt nagekeken en gecorrigeerd door de specialist. Elke brief eindigt met samenvatting, (neven- )diagnoses en zaken die nodig zijn voor de medische registratie. Patiënten krijgen na een dagopname dezelfde dag een brief mee, deze schrijft de specialist. Deze werkwijze betreft de arts-assistenten van de interne afdeling. Uit het overzicht van klachten van de klachtencommissie blijkt dat er eenmaal een gegronde klacht was over de brief aan de huisarts. De raad van bestuur geeft aan dat de huisarts wel werd geïnformeerd, maar wat later. Dit was een eenmalige gebeurtenis en daarom geen reden voor de commissie om een algemene aanbeveling te doen. Het jaarverslag dat de inspectie heeft ontvangen van de rvb betrof slechts drie klachten. De rvb geeft aan dat er meerdere klachten werden ingediend bij de klachtenfunctionaris maar dat deze niet in een overzicht zijn bijgevoegd. Pagina 4 van 8
3.5. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Screening en registratie van ondervoeding, delier en pijn gebeurt nog op papier, daarom vinden steekproeven plaats. De dagcoördinatoren controleren wekelijks de registraties. Zij hebben geen inzicht in het feit of ook dagelijks gescoord wordt bij bijvoorbeeld een verhoogde delierscore (kwaliteit van score). De inspectie zag tijdens het dossieronderzoek dat de DOS niet dagelijks bijgehouden werd bij een patiënt waar dat wel moest conform de risico score. Zij vraagt zich daarom af hoe valide de 100% delierscore bij de indicatoren is. De afdeling kwaliteit en veiligheid controleerde de scores en heeft met alle verpleegkundigen gesproken over het belang van de score wat ze moeten doen bij positieve scores. De internist gaf aan dat de verpleegkundigen nog niet zo ver zijn met digitalisering van onder andere deze zorguitkomsten zoals pijn, delier en ondervoeding. De inspectie geeft aan dat dit niet een verpleegkundig probleem is van nog niet zo ver zijn met digitalisering maar dat een iedere betrokken zorgverlener zorguitkomsten moet willen weten. Het gaat ten slotte om de beste zorg voor de patiënt. De rvb ziet het belang van digitaliseren van de registratie, waardoor monitoren makkelijker is met behulp van een (verpleegkundig) dashboard. De rvb geeft aan dat dit een punt van aandacht is. De inspectie constateert naar aanleiding van het dossieronderzoek (papieren verpleegkundige versie en digitale klinische status) dat het dossier leesbaar is en aantoonbaar dagelijks wordt bijgehouden. Medisch specialisten registreren de complicaties, zo bleek tijdens het gesprek met de internist. Eens per drie maanden is er een complicatiebespreking. De inspectie geeft aan dat, bij zo een lage frequentie, complicaties gemist worden, waar men eenvoudig eerder van had kunnen leren. Als voorbeeld noemt zij de, door het aangedragen voorbeeld van de internist, meerdere flebitiden achter elkaar door venflons die te lang in situ waren gebleven. In een naburig ziekenhuis heeft een patiënt hierdoor zelfs een endocarditis ontwikkeld. Tijdens het gesprek gaf de internist onmiddellijk aan dat de complicatie van de endocarditis in een ander ziekenhuis speelde, maar de inspectie wijst erop dat men ook in het SMC hiervan kan leren. De uitdaging is om organisatiebreed te leren en verbeteracties te monitoren geeft de rvb aan. De rvb bevestigt dat eenmaal per drie maanden complicaties bespreken te weinig is. De voorzitter van de medisch staf onderschrijft dit en geeft aan dat het een cultuurkwestie is. De organisatie leert, men weet dat overal achterheen gezeten wordt, ook dankzij de NIAZ accreditatie. De bewustwording is er wel, nu moet het plichtsbesef eruit: niet registreren om het registreren maar om de uitkomsten te (willen) verbeteren. Uitkomsten van meldingen dienen terug gekoppeld te worden en multi disicplinair te worden besproken met diverse zorgverleners. Pagina 5 van 8
HSMR In 2013 overleden in het SMC vier patiënten. In 2014 tot september jl. in totaal tien. Bij alle overleden patiënten vond dossieronderzoek plaats door een onafhankelijke commissie. Daarbij keek de commissie ook naar het einde leven beleid (palliatief beleid). Slechts één patiënt overleed onverwacht na een cardiaal event. Alle andere patiënten overleden na een terminale fase, waar het SMC meer een hospice functie had. Het ziekenhuis verklaart het lage sterftecijfer door de selectiebias van patiënten: complexe patiënten komen niet meer naar het SMC. De inspectie wijst op het lage aantal calamiteiten van het SMC (n=1). Op de vraag van de inspectie of er kritisch gekeken wordt of er sprake was van calamiteiten na bijvoorbeeld evaluatie van complicaties, incident meldingen, dossieronderzoek etc., geeft de rvb aan dat er bij dossieronderzoek steeds zorgvuldig naar gezocht is, en dat de rvb altijd nog bereid is een onafhankelijke externe deskundige mee te laten beoordelen. Het lage aantal calamiteiten verklaart de rvb door het lage aantal patiënten in 2013 en de patiëntenmix. OLO De actuele onverwacht lange ligduur (OLO) over 2014 is nog niet bekend. Dit komt doordat de landelijke module basiszorg nog niet is geïmplementeerd. Dit gebeurt eind van het jaar. De cijfers worden ingevoerd na 1 december 2014. De zorgmanagers willen bij elke bed een verwachte ontslagdatum als signalering. Dit maakt de verpleegkundige bewust wanneer een patiënt langer in het SMC ligt dan verwacht mag worden. Nu ligt een patiënt soms langer in het SMC omdat het bed toch beschikbaar is, terwijl de patiënt doorgeplaatst zou moeten worden naar een verpleeghuis. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1. VMS en de VMS thema s In het medicatie incidentregistratiesysteem van het ziekenhuis zit een afleiding/exportfunctie voor de Centrale incidenten Medicatie Registratie (CMR), zodat medicatiefouten direct door gezet worden. Er zijn 41 meldingen van het Spijkenisse Medisch Centrum geëxporteerd; er is nog geen terugkoppeling ontvangen. De apotheker verwacht in 2015 een rapport over het gehele jaar 2014. Het is in het ziekenhuis wel mogelijk om van de afdelingen overzichten te maken van de medicatie incidenten, dit gebeurt momenteel nauwelijks. Ook hier weer kan (over de afdelingen heen) beter geleerd worden. De rvb zal deze vraag voorleggen aan apotheker. 4.2. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals zowel in het SMC als binnen de regionale samenwerking (afspraken) Alle verpleegkundigen in het SMC zijn BIG hergeregistreerd. De rvb geeft aan dat de samenwerking tussen de internisten binnen de vakgroep goed is, onder andere door de vaste aanstelling en daarmee de zekerheid die de specialisten nu hebben. De voorzitter van de medische staf bevestigt dit. Pagina 6 van 8
De inspectie geeft aan dat zij tijdens de gesprekken met de diverse zorgverleners geen signalen heeft ontvangen van samenwerkingsproblemen (zoals bv communicatie, hoofdbehandelaarschap, bereikbaarheid) tussen zorgverleners onderling. Opvallend was de eenduidige invulling en uitwerking van het hoofdbehandelaarschap op de afdeling interne. De inspectie geeft aan positief gestemd te zijn over de patiënt (risico) beoordeling op de afdeling doordat aantoonbaar driemaal daags SIT scores worden gemonitord, vastgelegd en beoordeeld door de specialisten danwel de arts-assistenten. Tien medisch specialisten zijn opgeleid voor het uitvoeren van de IFMS gesprekken. Er vindt een nieuwe cyclus plaats en binnen een jaar komt iedereen aan de beurt, tenzij hij/zij aantoonbaar kan maken dat hij deelneemt aan IFMS in een ander ziekenhuis. 4.3. Medisch specialist 2015 De veranderende fiscale positie heeft nauwelijks impact in het SMC, waar iedereen al in loondienst is. 1 januari 2015 leidt niet tot grote veranderingen in het SMC. 4.4. Calamiteiten meldingen (waaronder borging maatregelen) Tijdens het gesprek met de arts-assistent werd duidelijk dat arts-assistenten niet betrokken zijn bij complicatiebesprekingen. Zij gaf aan dat bijvoorbeeld een aantal COPD patiënten (4 à 5 ) is overgeplaatst naar het Maasstad ziekenhuis na een toename van de exacerbatie COPD in het SMC. Dit werd volgens haar niet structureel geëvalueerd. De rvb geeft aan dat overplaatsingen vanaf de stabilisatiekamer wel worden geanalyseerd, evenals het aantal patiënten dat na bijvoorbeeld een SIT ronde wordt overgeplaatst. Mogelijk zijn deze patiënten vanaf de verpleegafdeling naar het Maasstad ziekenhuis gegaan. Dan zijn de patiënten niet in beeld. De rvb geeft aan dat het goed is om dat ook te registreren. De arts-assistenten worden volgens de voorzitter van de medische staf wel uitgenodigd voor de complicatie- en necrologiebesprekingen. Het is niet duidelijk of dit geldt voor alle vakgroepen (en de arts-assistenten werkzaam aldaar). In de reactie op het conceptverslag geeft de bestuurder aan dat er vanaf 1 januari 2014 tot op heden 4 à 5 patiënten zijn overgeplaatst met toename exacerbatie COPD. Deze patiënten zijn overgeplaatst na primair gestabiliseerd te zijn op de stabilisatie unit van het Spijkenisse Medisch Centrum. Er is een decentraal incidentmeldingen systeem en meldingen worden decentraal geanalyseerd. Dit gebeurt niet op elke afdeling op dezelfde wijze. Op de afdeling interne bijvoorbeeld analyseert de teamleider de meldingen alleen. Na analyse volgen verbetermaatregelen en kijkt men of het aantal soortgelijke meldingen daalt. Dit verklaart mogelijk waarom de inspectie uit de gesprekken concludeert dat er geen sprake is van een gezamenlijke leercultuur. De rvb erkent dit en geeft aan dat men er over denkt om een ziekenhuisbrede multidisciplinaire commissie te starten, om het gezamenlijk leren te bevorderen. Gezien de geringe omvang van de organisatie zou dit moeten kunnen. Pagina 7 van 8
Aan de centrale commissie Kwaliteit en Veiligheid neemt een aantal medisch specialisten, verpleegkundigen en een apotheker deel. Hun rol is om verbetermaatregelen daadwerkelijk te (laten) concretiseren en te realiseren en de trend van meldingen te bewaken. Het SMC geeft aan zelf een enorme verbetering te zien in de betrokkenheid van de medisch specialisten bij alles wat met kwaliteit en veiligheid te maken heeft, de cultuuromslag is er. 5. Afspraken jaargesprek Uit het jaargesprek blijkt dat het ziekenhuis aandacht heeft voor en voornemens is om de evaluatie van de patiëntenzorg verder te verbeteren. De inspectie verwacht van het ziekenhuis dat zij een werkbaar plan opstelt waarin de (verbetering van) evaluatie van de patiëntenzorg in het ziekenhuis is beschreven. De inspectie ontvangt graag het plan inclusief de verbetermaatregelen en uitkomsten die hieruit zijn voortgekomen voor 15 maart 2015. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 8 van 8