2
Hoofdstuk I Algemeen...5 I. 1 Algemene gegevens:... 5 I. 2 Organisatie Stichting... 5 I. 3 Organisatiestructuur... 6 I. 4 Personeel... 6 I.4.a Formatieplaatsen per ultimo 2010... 6 I.4.b Onderverdeling Personeelsbestand Per Ultimo 2010... 6 I.4.c Overlegstructuren... 7 I.5 Doelstellingen, Beleid En Toekomstplannen... 7 I. 5.a Personeelsbeleid... 7 I. 5.b Jaaroverzicht Cytologie... 8 I. 5.c Jaaroverzicht Histologie... 8 I. 5.d Jaaroverzicht Moleculaire pathologie... 9 I.6 Jaaroverzicht BedrijfsHulpVerlening... 12 I.7 Relevante Investeringen... 12 I.8 Bibliotheek... 13 I.8.a Boeken... 13 I.8.b Tijdschriften... 13 Hoofdstuk II Verrichtingen...14 II. 1 Algemeen Overzicht... 14 II. 2 Histologie... 15 II. 3 Cytologie... 15 II.3. a Inzendingen Punctiecytologie... 15 II. 3.b Cervixcytologie... 16 II. 3.c Niet-gynaecologische cytologie... 16 II. 4 Obducties... 17 II. 4.a Obducties... 17 II. 4.b Obducties gerelateerd aan aantal overledenen per ziekenhuis... 17 II. 5 Bevolkingsonderzoeken... 18 II.5.a Bevolkingsonderzoek borstkanker... 18 II.5.b Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker... 18 II.6 Verrichtingen per Ziekenhuis... 19 II.7 Verrichtingen eerste lijn... 22 Hoofdstuk III Kwaliteit & Arbo...23 III.1 Kwaliteit... 23 III.2 ARBO... 27 III.3 Follow-up Cervix Cytologie... 28 III.4 Doorlooptijden... 31 III.4.a Doorlooptijd van onderzoeken... 31 III.4.b Doorlooptijd obducties... 31 III.5 Patiëntgebonden Besprekingen... 32 III.6 Specifieke Activiteiten... 33 III.6.a Lidmaatschappen... 33 III.6.b Bestuurswerkzaamheden... 34 III.6.c Nascholing Medische Staf... 34 III.6.d Nascholing Overige medewerkers:... 35 III.6.e Wetenschappelijke Activiteiten... 36 III.6.f Wetenschappelijk onderzoek en samenwerkingsverbanden... 37 III.6.g Opleiding... 38 Hoofdstuk IV Financiën...39 IV. 1 Algemene Beschouwing... 39 IV. 2 Balans... 39 IV. 3 Resultatenrekening... 40 3
De pathologie heeft jarenlang het stempel gehad van conservatief en weinig veranderingen. De laatste jaren zien we langzaam een kentering. Begrippen als lean werken en continuing processing waren rond. Er komen snellere doorvoermachines op de markt. Sakura heeft een automatische inbedder op de markt gebracht. De moleculaire pathologie begint steeds meer een vaste voet te krijgen, er gaan geruchten dat op meerdere plekken in Nederland pathologielabs samen willen werken, dan wel fuseren. En de overheid koerst steeds meer op concurrentie en integrale tarieven. De screeningsorganisaties zijn samengevoegd tot vijf regionale SO s met mogelijk op termijn consequenties voor de laboratortia. Vanwege deze ontwikkelingen heeft het Laboratorium de afgelopen jaren en ook wederom in 2010 geïnvesteerd in apparatuur met als doelstelling vergroten van de kwaliteit en de efficiëntie van het pathologieonderzoek. In 2010 is de automatische inbedder en doorvoermachine van Sakura aangeschaft, met als doelstelling kortere doorlooptijden en continu werken (dus uitbannen van de batchgewijze productie). De implementatie van met name de automatische inbedder viel tegen. De effecten van deze manier van werken waren onderschat en er zijn veel implementatieproblemen. De invoering van de Express is vrijwel geluidloos verlopen. Wederom is geïnvesteerd in de uitbreiding van de moleculaire pathologie. Het verslagjaar 2010 is in velerlei opzichten een goed jaar geweest. De jaarrekening laat een positief saldo zien. De productie is lichtelijk gedaald, maar dat komt vanwege een administratieve correctie van het aantal gedeclareerde immuno-onderzoeken. De forse stijging van de afgelopen jaren lijkt afgebogen te worden. Dit heeft logischerwijze consequenties voor de langere termijnprognoses als ook 2011 hetzelfde beeld laat zien. De bezetting is redelijk op peil. De staf kampt nog steeds met vacatureruimte, maar dit is en een landelijk probleem en het gevolg van de doorgaande groei in de afgelopen jaren. Bij de analisten heeft een inhaalslag plaatsgevonden. Het inwerken zal echter nog wel zijn effect hebben. ir. H. van der Veen 2011 4
HOOFDSTUK I ALGEMEEN De Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland (verder genoemd Laboratorium) is een zelfstandig laboratorium. Oorspronkelijk maakte het laboratorium deel uit van het Streeklaboratorium, doch is daarvan afgesplitst op 20 december 1995. De Raad van Toezicht is samengesteld uit vertegenwoordigers vanuit het TAZDO-verband en uit de 1 e lijn. Het Laboratorium maakt samen met het Laboratorium Medische Microbiologie Twente en Achterhoek, gebruik van dezelfde huisvesting en infrastructuur. I. 1 ALGEMENE GEGEVENS: Geregistreerd: Kamer van Koophandel nr. 41032033 Statutaire Naam: Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland Statutaire vestigingsplaats: Enschede Adres: Burg. Edo Bergsmalaan 1, Postbus 377, 7500 AJ Enschede Datum oprichting: 20 december 1995 Datum beëindiging: Onbepaald Het laboratorium werkt voor drie algemene ziekenhuizen en huisartsen in de regio. De drie ziekenhuizen zijn: Medisch Spectrum Twente (locaties Enschede, Oldenzaal, Losser en Haaksbergen); Ziekenhuisgroep Twente (locaties Almelo en Hengelo); Koningin Beatrix Ziekenhuis te Winterswijk. I. 2 ORGANISATIE STICHTING Raad van Toezicht: Benoemd door en uit TAZDO: A.H. Hilbers (lid RvB Medisch Spectrum Twente) M.J.P. Schmidt (voorzitter RvB Ziekenhuisgroep Twente) Benoemd uit de eerste lijn: J. de Jong De Raad van Toezicht heeft in het verslagjaar 2010 vijf keer vergaderd. De belangrijkste thema s waren de jaarrekening 2009, de begroting 2011 en de huisvesting. Directie: ir. H. van der Veen, directeur Medische staf: R. Vink, voorzitter vanaf 1-9-2010 mw. C.D. Heymans G. Freling, vice-voorzitter vanaf 1-9-2010 M. Hogenes mw. Dr. S. Riemersma, secretaris vanaf 1-9-2010 C. Jansen Mw. R. Aliredjo mw. A. Krukkert J. van Baarlen L. Naudin ten Cate A. Baidoshvili mw. H. Shirango mw. dr. M. Brinkhuis mw. dr. M. Tebar E. Eijken dr. G.J. Toes Ondernemingsraad : Mw. N. Vergeest-Egberink (voorzitter) Mw. H. Wentink(secretaris) Mw. M. van Boekel Mw. A. ten Brinke vacature Leidinggevenden: mw. Y. Beerens, medische administratie mw. J. van Kesteren, histologie F. Roozekrans, cytologie 5
I. 3 ORGANISATIESTRUCTUUR De organisatiestructuur van het Laboratorium ziet er als volgt uit: Raad Raad van van Toezicht Toezicht Directie Directie Het laboratorium bestaat uit drie units en de medische staf. Elke unit kent een hoofd unit. De ondersteunende diensten en de personeelsfunctionaris vallen formeel onder het Laboratorium Microbiologie. De medische staf kent een stafbestuur. Stafbestuur Stafbestuur Ondersteunende Ondersteunende diensten diensten Personeels Personeels functionaris functionaris directiesecretariaat directiesecretariaat KAM KAM Fotografie Fotografie Het Laboratorium kent een managementteam, waarin naast de directeur, tevens de hoofden unit, de secretaris van het stafbestuur, de personeelsfunctionaris en het hoofd Facilitaire Dienst plaats hebben. Het managementteam heeft een adviserende rol t.a.v. de directie. Histologie Histologie Cytologie Cytologie Medische Medische Administratie Administratie Medische Medische Staf Staf I. 4 PERSONEEL I.4.A FORMATIEPLAATSEN PER ULTIMO 2010 Afdeling werkelijk begroting 2010 2010 Unit histologie 30,76 34,39 Unit cytologie 12,50 14,39 Unit medische administratie 12,67 12,73 Pathologen 14,41 16,62 Moleculaire technieken 8,29 3,50 Directie 0,75 0,75 Kwaliteit en arbo 0,88 0,88 I.4.B ONDERVERDELING PERSONEELSBESTAND PER ULTIMO 2010 naar sexe vrouwen mannen < 18 jaar - - 18-24 jaar 4 25-44 jaar 49 10 45-65 jaar 24 12 naar dienst jaren < 3 jaar 3-5 jaar 6-10 jaar > 10 jaar medewerkers naar aard dienst verband medewerkers 23 Voltijd 41 13 Deeltijd 58 24 Oproepkracht - 39 Totaal 77 22 Totaal 99 Totaal 99 6
I.4.C OVERLEGSTRUCTUREN Overleg Deelnemers Frequentie Medische staf Pathologen, directie 1x per maand Stafbestuur stafbestuur, directie 1 x per maand Ondernemingsraad O.R. leden 1x per 2 maanden OR overlegvergadering OR, directie 1x per 2 maanden Managementteam Werkoverleg Directie, unitleiders, patholoog, hoofd facilitaire dienst, personeelsfunctionaris Pathologen Analisten histologie Analisten cytologie Medische administratie 1x per 2 weken 2x per maand 2x per maand 1x per maand 1x per maand I.5 DOELSTELLINGEN, BELEID EN TOEKOMSTPLANNEN I. 5.A PERSONEELSBELEID Evaluatie inzet Verzuimreductie Vooraf Vanaf 2009 is er gebruik gemaakt van de Arbo-dienst Verzuimreductie. Voor 1 september 2010 moest worden besloten of de relatie in 2011 wordt voortgezet. Resultaten Belangrijke doelstelling bij het inzetten van Verzuimreductie was het terugdringen van het ziekteverzuim. Daartoe gehanteerde technieken zijn een helder ziekteverzuimreglement dat goed bekend is bij medewerkers en management, goed inzicht in het verloop van een ziekte via Humannet en een vaste contactpersoon en last but not least: de verantwoordelijkheid leggen waar die hoort nl. bij de zieke medewerker en de direct leidinggevende. Deze aanpak heeft het volgende resultaat gehad. Het gemiddeld ziekteverzuim bedroeg in: 2008 5,5 % 2009 6,2 % 2010 3,87 % Wat is de oorzaak van de spectaculaire daling in 2010? Het verzuimcijfer in 2009 wordt sterk beïnvloed door langdurig verzuim van beperkt aantal personen met een groot dienstverband. Door gerichte maatregelen eind 2009 drukken deze personen in 2010 niet meer op het verzuimcijfer. Indien een afdeling waar deze medewerker werkzaam is, buiten de verzuimcijfers van 2009 wordt gehouden, dan is het verzuim gemiddeld 4,24% in 2009. Samenwerking Gedurende 2009 zijn de leidinggevenden op basis van een instructie Humannet en het ziekteverzuimreglement aan de slag gegaan en heeft er een mutatie in het management plaats gevonden. In aanvulling op de instructie Humannet is er in juni 2010 een korte gebruikerstraining geweest waaraan de nieuwe leidinggevende heeft deelgenomen. Humannet blijkt toegankelijk voor nieuwe gebruikers. Nadeel is dat je er echt voor moet inloggen om te bezien of er acties verricht moeten worden. Prettiger zou een automatisch gegenereerd mailtje zijn. Ander punt is het aanleveren van managementinfo. Specifieke vragen zijn lastig uitvoerbaar. Daarnaast is in 2010 overgegaan tot (her)invoering van het Sociaal Medisch Team(SOMT), waarin leidinggevende met de personeelfunctionaris verzuimgevallen bespreken. Op basis van deze evaluatie is besloten om het contact met Verzuimreductie over 2011 voort te zetten. Regelingen personeelszaken In 2010 zijn we gestart om de bestaande personeelsregelingen te evalueren. Doordat de functie van personeelsfunctionaris niet heel 2010 gevuld was is er eind 2010 een begin gemaakt met het aanpassen van deze regelingen. De stukken worden door de personeelsfunctionaris besproken met de ondernemingsraad. 7
Invoering jaarurensystematiek Met ingang van 1 januari 2002 is in de CAO-Ziekenhuizen de jaarurensystematiek (JUS) ingevoerd. Dit betekent dat in de arbeidsovereenkomst kan worden uitgegaan van het aantal te werken uren op jaarbasis. De invoering van een JUS maakt het mogelijk op een flexibele wijze om te gaan met bedrijfsvoering en personeelsinzet. Dat wordt gecombineerd met de behoefte aan maatwerk: het afstemmen op individuele wensen en mogelijkheden van medewerkers. Vanwege de CAO-moeten wij ook de JUS toepassen. Om diverse redenen is hieraan tot op heden geen invulling gegeven. Dat levert in de praktijk last op mbt bijvoorbeeld zaken als verlof en roosteren. Alle CAO verlofregels zijn gebaseerd op de JUS. Dat maakt het binnen onze organisatie extra ingewikkeld om tot heldere en gegronde uitspraken te komen op dit vlak. Daarom zal er met ingang van 2011 gewerkt gaan worden conform de JUS. In 2010 is er een informatiebijeenkomst geweest met alle medewerkers en daarnaast is er op afdelingsniveau nog tekst en uitleg gegeven. M. Kappert, personeelsfunctionaris I. 5.B JAAROVERZICHT CYTOLOGIE Reorganisatie werkzaamheden en logistiek De herinrichting van de laboratoriumtaken in de middag heeft in 2010 een vervolg gekregen met de invoering van het fixatief CytoRich Red, waardoor van vrijwel alle ingezonden niet-gynaecologische cytologie dunnelaag-preparaten gemaakt kunnen worden. De cellen worden daartoe op een uniforme werkwijze geconcentreerd op een glaasje aangebracht en het restantmateriaal wordt niet standaard ingeblokt, maar bewaard voor eventueel aanvullend onderzoek. De introductie hiervan bij de diverse inzenders viel samen met een uitgebreide voorlichting inzake de verpakking van de verschillende materialen in speciale transportboxen voor cytologie. Bij de diverse verzamelpunten in de ziekenhuizen is in verband hiermee o.a. een poster opgehangen, waarop de materiaalspecifieke verpakkingsvoorschriften overzichtelijk zijn gepresenteerd. Nieuwe wetgeving stelt voor het transport van biologische stoffen nieuwe eisen aan de verpakking. De door de huisartsen gebruikte potjes voor de cervixcytologie moesten als gevolg daarvan voortaan verpakt worden in absorberend materiaal, een kartonnen houder, een lekdichte verpakking (Safetybag) en tenslotte een speciaal daarvoor ontwikkeld etui. Verpakt in dit etui is het nog steeds mogelijk de potjes te verzenden via de brievenbus. Het aantal onderzoeken dat door onze eigen vervoersdienst wordt opgehaald neemt echter nog steeds toe, mede ten gevolge van uitbreiding van het aantal bezochte huisartsenposten. In de zomer zijn de huisartspraktijken bezocht om de nieuwe materialen uit te reiken en de oude materialen in te nemen. Personele mutaties In 2010 hebben twee analisten zich verder ontwikkeld tot senioranalist, een analist heeft ons laboratorium verlaten. Frank Roozekrans, hoofd unit Cytologie I. 5.C JAAROVERZICHT HISTOLOGIE Algemeen: Het jaar 2010 is een jaar geweest met veel veranderingen. Er is besloten dat wij als pathologie willen accrediteren, waardoor er een proefaccreditatie in najaar 2011 zal plaatsvinden. Alle afdelingen zijn in 2010 begonnen om te zorgen dat alles volgens de richtlijnen van de CCKL gewaarborgd wordt. Dit proces zal zeker in 2011 nog zijn voortgang hebben. En natuurlijk is er een start gemaakt met het project nieuwbouw Hengelo. Daarvoor zijn er verschillende werkgroepen opgestart die meedenken, uitzoeken over de indeling etc. voor de laboratoria. Uitsnijkamer: Er zijn verscheidene zaken gerealiseerd. Er is een nieuwe zaagmachine aangeschaft, formalinebad is geplaatst met een goede afzuiging, waardoor de cassettes niet meer in emmers hoeven na te fixeren. Bij elke uitsnijtafel zijn cassetteprinters geplaatst, waardoor de kans op fouten is gereduceerd. Er is een FAB kast geplaatst waardoor er veiliger gewerkt kan worden aan de desbetreffende uitsnijtafel. Er is in 2010 ook begonnen door de medische administratie om de post uit te pakken, waardoor analisten zich meer konden gaan richten op het uitsnijden. Tevens is er in 2010 begonnen met 1 labassistent op de uitsnijkamer. Deze verricht hand- en spandiensten zodat de analisten zich meer kunnen bezighouden met uitsnijden. Histolab: In September is de DAKO ArtisanLink stainer geplaatst voor de speciële kleuringen. Hierdoor worden nog maar een beperkt aantal kleuringen manueel gedaan. 8
In september zijn we gestart met de Sakura X-press, een continue doorvoer apparaat. Er is gekozen voor het 1 uurs programma i.v.m. ons aanbod aan materiaal. Het gevolg daarvan was wel dat we op 2 mm uit moesten gaan snijden. Eind oktober zijn we gestart met de AutoTec, de automatische inbedder. Dit alles om steeds meer een continue flow in het proces te realiseren. De invoer heeft een zeer grote invloed gehad op het werkproces, de omschakeling, het anders uitsnijden en snijden. Het heeft heel veel gevraagd van de medewerkers. In januari 2010 zijn er op het lab 2 labassistenten begonnen, die allerlei werkzaamheden verrichten zodat de analisten zich meer kunnen toeleggen op het snijden en kleuren van coupes. Immuno: In 2010 zijn ook hier 2 labassistenten aangenomen, zodat analisten zich meer kunnen toeleggen op snijden en kleuren van coupes. Eind augustus zijn 5 DAKO autostainerlink 48 aangeschaft om op de immuno het continue proces door te voeren en te zorgen dat de pieken in de ochtend verdwijnen. DAKO heeft hiervoor een analyse uitgevoerd van het werkproces van immuno. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een goed werkend immunologielab waar de pieken zijn verdwenen. Jacqueline van Kesteren, hoofd unit Histologie I. 5.D JAAROVERZICHT MOLECULAIRE PATHOLOGIE Formatie Halverwege 2010 werd het analisten team uitgebreid met 3 nieuwe analisten, mevr. M.Gouma (1,1 fte), dhr. A. Ayoub (1,1 fte) en dhr. H. Wilke (1 fte). Dhr. P. Becq heeft wegens zijn verhuizing naar het buitenland zijn tijdelijke contract niet verlengd. De totale analistenformatie kwam daarmee op 8 fte. In 2010 werden vlak na elkaar 3 analisten zwanger hetgeen aan het eind van het jaar en gedurende het eerst kwartaal van 2011 heeft geleid tot een forse verhoging van de werkdruk. Per 1 augustus is M. Tebar gestopt als aandachtspatholoog moleculaire diagnostiek. S. Riemersma is 2 dagen per week vrijgesteld van de overige diagnostiek. Dhr. Dr. C. Prinsen was voor 1 dag per week gedetacheerd vanuit het CWZ als moleculair bioloog. Omdat in de loop van jaar bleek dat 1 dag per week ondersteuning van een moleculair bioloog onvoldoende was, is begin december een wervingscampagne gestart voor een eigen moleculair bioloog. Dit heeft geresulteerd in de aanstelling van dhr. R. van der Geize per 1 mei 2011. Stages Van febr-juli 2010 heeft M. Gouma bij ons haar afstudeerproject ( Saxion, Enschede) gedaan. Het project bestond uit het opzetten van High Resolution Melting analyse ter detectie van mutaties in KRAS en EGFR. Zij werd begeleid door EH en NW. Vanaf september 2010 waren er op de afdeling 4 stagiaires afkomstig van het Saxion in Enschede. Het afstudeerproject van Carolien Limburg betrof het opzetten van een MLH-1 methyleringsassay m.b.v. MLPA. De stageopdracht van M. Vortmann betrof het opzetten van een Multi-colour FISH assay ter detectie van numerieke chromosomale afwijkingen in melanocytaire lesies. Tibisay Geerman betrof het opzetten en uittesten van een snelle DNA isolatie methode (Kapa express). Deze methode werd vergeleken met de huidige DNA isolatiemethode. Jody Bartholomew had als stage-opdracht het opzetten van een p53 sequentie-analyse methode ter opsporing van mutaties in plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-hals gebied. Carolien en Jody werden begeleid door H. Wilke, Tibisay door K. Olde Boerrigter en M. Bult en Marina door S. ten Brinke. I. Raspe coördineert de stages en is contactpersoon voor het Saxion. Voordrachten Op uitnodiging van Abbott heeft S.Riemersma in juni in Utrecht een voordracht gehouden over het nut van UroVysion in de follow-up van blaascarcinoom. De eerste resultaten van de Qiagen HPV typeringsstudie werden in juni door S. Riemersma gepresenteerd in Hilden (D) op een conferentie georganiseerd door Qiagen. De resultaten van de klinische validatie van de in huis ontwikkelde HPV test werden op de pathologendagen gepresenteerd middels een poster door E. Harmsen. Zij heeft over deze test in Arnhem in oktober een orale presentatie gehouden tijdens het second opinion panel van de cytologie regio oost. Kwaliteit en Service In 2010 heeft het schrijven de validatierapporten veel aandacht gekregen ondermeer in het kader van het CCKL accreditatie traject. Alle moleculaire testen werden pas ingevoerd na uitgebreide validatie trajecten. Het schrijven van de rapporten liet echter vaak op zich wachten door tijdsgebrek. Het streven is echter wel om in de toekomst de rapportage snel af te ronden. De afdeling heeft zich ten doel gesteld een hele goede service te verlenen door korte doorlooptijden te realiseren met name voor de FISH assays die twee keer per week worden ingezet en voor de EGFR en KRAS mutatie detectie. Deze worden vrijwel altijd de dag van aanvraag ingezet of de eerst volgende werkdag. In 2011 zullen de doorlooptijden naar verwachting nog korter worden door het invoeren van High Resolution Melting analyse (HRM) voor KRAS en alle exonen van EGFR. Externe kwaliteitscontrole In 2010 hebben we meegedaan aan de SKML rondzending B-cel clonaliteit, EGFR, K-ras en FISH Her-2. Tevens hebben we meegedaan aan internationale rondzendingen namelijk de Nordiqc rondzending voor FISH Her-2 en de EQA rondzending voor K-ras en HPV. Resultaten: Wat betreft de SKML en de Nordiqc FISH Her-2 zijn de resultaten goed. 9
De SKML rondzending van de B-cel clonaliteit zijn de resultaten goed (overeenkomstig de consensus). Bij de SKML rondzending van de EGFR waren nog een aantal discussiepunten. In sample 3 had ons lab een exon 19 deletie gevonden, net als 4 andere labs, terwijl de andere labs een wildtype vonden. Ook was er discussie over sample 9 waar wij een KRAS mutatie vonden, 5 andere labs een wildtype en de rest een mutatie in exon 21. De EQA europese rondzending voor de KRAS en HPV zijn goed beoordeeld. Voor zowel de HPV als de KRAS werd een 100% score verkregen. Laboratorium ruimtes en apparatuur In het voorjaar van 2010 werd samen met de moleculaire microbiologie een nieuwe automatische sequencer aangeschaft, de ABI 3500, dit om de ontstane capaciteitsproblemen op te lossen. In 2010 nam de productie bij ons fors toe maar ook bij de moleculaire microbiologie. Hierdoor ontstond te veel druk op de laboratorium ruimtes en de apparatuur. Eind 2010 is daarom uiteindelijk toch besloten om ondanks de aanstaande verhuisplannen, twee kleine eigen DNA laboratoria in te richten (DNA 1 en 2). Hoewel de ruimtes klein zijn, kan er zo naar tevredenheid gewerkt worden. Er werden in 2010 twee Veriti PCR apparaten (Applied Biosystems) aangeschaft. Voor onze eigen DNA I en DNA II zijn een aantal kleine apparaten aangeschaft zoals een vortex, minicentrifuge, heat shaker etc. Ook de door ons aangeschafte Light Cycler is verplaatst naar de afdeling cytologie. De huidige situatie is dat alleen de DNA 3 ruimte nog wordt gedeeld met de microbiologie. Begin 2010 hebben we een pipetteerrobot (ExPerimate) overgenomen van de microbiologie. De programmatuur en het deck zijn aangepast aan onze wensen zodat middels de robot de DNA isolatie uit cervicaal uitstrijkmateriaal kon plaatsvinden en tevens het pipetteren van 384-wells platen. Na veel opstartproblemen is de robot nu goed bruikbaar voor de door ons zelf ontwikkelde HPV test. In Situ Hybridisatie Op het gebied van de ISH is in 2010 niet veel veranderd. Het aantal aanvragen voor UroVysion is verminderd. Het aantal aanvragen in het kader van de lymfomendiagnostiek is vrijwel gelijk gebleven evenals het aantal aanvragen voor Mola s. De aanvragen voor Her2Neu zijn sterk gestegen doordat we sinds halverwege 2009 ook de casus met een 1+ en 3+ immunohistochemische score analyseren middels FISH. PCR B-cel clonaliteit K.Olde Boerrigter en S.Riemersma hebben in febr. 2010 de BIOMED-2/Euroclonality Workshop:clonality Assessment in Pathology gevolgd. Naar aanleiding van deze cursus werd besloten om de assay zoals wij die gebruikten (PCR voor FR1, FR2 en FR3) uit te breiden met PCR s voor IgK. Na een validatie-traject werd dit ingevoerd in december 2010. MSI De assay is gelijk gebleven en wordt gemiddeld genomen 1x per 3 weken ingezet afhankelijk van de aanvragen. Hier aan voorafgaand wordt er een computerprogramma gerund dat op basis van de criteria van de landelijke richtlijn Erfelijke darmkanker in PALGA zoekt naar casus die in aanmerking komen voor MSI analyse maar nog niet zijn aangevraagd. Op deze manier wordt ondervangen dat er casus tussendoor glippen. In geval van MSI-high en verlies van MLH-1 en PMS2 eiwit expressie is de kans op een sporadische tumor op basis van MLH-1 hypermethylering groot. In het kader van haar afstudeerstage heeft C. Limburg een assay opgezet voor detectie van MLH-1 hypermethylering middels MLPA. In het voorjaar van 2011 wordt deze assay als evt. vervolg stap van de MSI analyse operationeel. Het komt ook steeds vaker voor dat de kliniek verzoekt om MSI analyse hoewel de patiënt niet aan de pathologische criteria voldoet. Helaas vindt er nog steeds geen terugkoppeling plaats met de klinische genetica. Dit zou in het kader van de kwaliteitsbewaking wel wenselijk zijn. KRAS en EGFR mutatie analyse In 2010 is middels een stage opdracht van M. Gouma begonnen met het opzetten van High Resolution Melting analyse (HRM) als snelle voorscreen methode voor de detectie van mutaties in codon 12 en 13 van KRAS en de exonen 18 t/m 21 van EGFR. De HRM heeft als voordeel dat het sneller is en gevoeliger voor detectie van mutaties dan conventioneel sequencen. Bij het opzetten werd gebruik gemaakt van protocollen uit de literatuur en afkomstig van het VUMC met eigen aanpassingen. Na uitgebreide validatie trajecten met behulp van archiefmateriaal en controle materiaal uit andere pathologie laboratoria werd de HRM voor KRAS ingevoerd per maart 2010, die van exon 18 per november 2010, die van exon 19 per augustus 2010 en die van exon 21 in oktober 2010. De HRM voor exon 20 kan naar alle waarschijnlijkheid in het voorjaar van 2011 operationeel zijn. HPV De klinische validatie van onze in-huis ontwikkelde kwantitatieve real-time HPV genotyperings test werd in de zomer afgerond. Nadat de pipetteerrobot uiteindelijk geschikt gemaakt was voor deze toepassing en gevalideerd zijn we per 1 november gestart. Ook deze test was twee maal per week uitgevoerd met gemiddeld 30-40 samples per keer. De uitslag van de test komt middels een in huis ontwikkeld computerprogramma direct in PALGA. De test is ook geschikt voor HPV aanvragen op paraffine materiaal. 10
Jaar 2010 Bepaling 1e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal Totaal BCL2 4 5 3 4 16 BCL6 3 5 0 3 11 c-myc 3 5 0 3 11 Eber 20 22 17 22 81 Her-2 158 150 144 132 584 IgH 1 0 3 0 4 Mola 6 9 5 12 32 t(14;18) 6 6 0 3 15 Urovysion 17 11 13 21 62 Totaal ISH 218 213 185 200 816 B-cel 12 9 8 10 39 MSI 23 12 16 24 75 EGFR 42 35 30 51 158 Kras 13 9 5 9 36 weefselidentificatie 3 3 1 3 10 Totaal PCR 93 68 60 97 318 HPV (multiplex) 5 7 4 9 25 HPV (HC2) huisarts 509 558 539 671 2277 HPV (HC2) gyn 455 458 426 531 1870 Totaal HPV 969 1023 969 1211 4172 Sietske Riemersma, aandachtspatholoog moleculaire pathologie 11
I.6 JAAROVERZICHT BEDRIJFSHULPVERLENING De BHV kon ook in 2010 leunen op ruim 20 BHV-leden die vol enthousiasme hun taak verrichten. Hun kennis is via de jaarlijkse herhalingscursus op peil gebleven. Daarnaast is 4x een oefenavond georganiseerd. Verschillende opdrachten werden uitgevoerd. Na een korte evaluatie wordt telkens bekeken of ons ontruimingsplan nog actueel is en zo nodig worden aanpassingen gemaakt. Omdat de directie besloten heeft in (streven) 2013 een nieuwe locatie te betrekken in Hengelo zal de BHV zich vooral richten op handhaven van de huidige situatie in het oude pand. Richting de nieuwbouw zal de BHV langzaam maar zeker meer worden betrokken en de vinger aan de pols houden t.a.v. eisen en wensen voor de bedrijfsveiligheid. Cursussen als reanimatie, hoofd -en ploegleider BHV vonden allemaal normaal doorgang. Begin 2010 is een bijscholing omgang gevaarlijke stoffen georganiseerd. Deze cursus is door de leden als zeer nuttig ervaren. Verder is in het najaar een herhalingscursus voor de liftbediening gehouden. De directie realiseert zich dat door de overlegstructuur de aanwezigheid bij calamiteiten (wat betreft crisismanagement) onvoldoende is gewaarborgd. Zij nemen hierop actie om dit te verbeteren. Om alles goed vast te leggen is een werkgroep gevormd om het calamiteitenplan te evalueren en in te passen in de huidige kwaliteitsstructuur van beide laboratoria. De personeelsoefeningen hebben dit jaar door verbouwingen en afronden laatste werkzaamheden (installatie plafonds) nog niet plaats gehad. Dit zal begin 2011 worden afgehandeld. Doel zal zijn het controleren van de ontruimingstijd en snelheid van inzet BHV-leden. Verder zullen de chauffeurs weer op herhalingscursus kleine blusmiddelen worden gestuurd. Komend jaar staat in maart de dag van de zorg gepland. Hier zal ook van de BHV de nodige inzet worden verwacht om de bezoekers veilig door het gebouw te leiden. Wim Zwiers, hoofd BHV I.7 RELEVANTE INVESTERINGEN De belangrijkste investeringen in 2010 waren: Labbreed: - 30 PC s (vervanging) - Meubilair ((vervanging + uitbreiding) Histologie: - Microscoop - Zaag - DAKO autostainer - SAKURA Autotec / Express - DAKO Artisan Immunologie: - Verbouwing Pathologen: - Scanner Hamamatsu (project met UNCG) - Extra brede monitoren - Microscoop (uitbreiding staf) Cytologie: - Ergofotobus Moleculaire pathologie: - Genetic Analyzer - Thermal Cycler - Synchron Robot 12
I.8 BIBLIOTHEEK I.8.A BOEKEN In het verslagjaar werd de bibliotheek van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland aangevuld met de volgende boekwerken: FNA cytology in the diagnosis of lymphoma (2x) L. Skoog. Breast pathology (2x) P. Rosen. Haematopathology E.S. Jaffe. Lymphnode cytopathology. S.E. Pambuccian. AJCC Cancer staging manual S.B. Edge. Gastro- and intestinal liver pathology J.H. Lefkowitch. WHO pathology and genetics of skin tumours Ph. LeBoit. Pathology of bone marrow and blood cells D.C. Farhi Bone marrow pathology B.J. Bain. Modern haematology: biology and clinical management R. Munker. Non-neoplastic disorders of bone marrow K.V. Foucar. Benign and reactive conditions of lymphnode and spleen D.P. O Malley Liver biopsy interpretation P.J. Scheuer. Surgical pathology of the Gl tract, liver, biliairy tract and pancreas R. Odze TNM Supplement, a commentary on uniform use, 3th edition (2x) Chr. Wittekind Medisch woordenboek Eng/Ned-Ned/Eng J.A. Mostert. Urologic surgical pathology: expert cons D.G. Bostwick. Diagn. Surgical pathology of the head and neck: exp. Consult R. Douglas. I.8.B TIJDSCHRIFTEN Om alle medewerkers in staat te stellen, de ontwikkelingen op hun vakgebied bij te houden, heeft het laboratorium op de navolgende media een abonnement: Acta Cytologica American Journal of Clinical Pathology American Journal of Dermatopathology American Journal of Pathology American Journal of Surgical Pathology Analyse Archives of Pathology and Laboratory Medicine Biotechnic and Histochemistry Cancer & Cytopathology Dermatopathology Focus Gut Histopathology Human Pathology International Journal of Gynecological Pathology Journal of Molecular Diagnostics (AJP) Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde New England Journal of Medicine Pediatric and Developmental Pathology Seminars in Diagnostic pathology Virchows Archiv 13
HOOFDSTUK II VERRICHTINGEN II. 1 ALGEMEEN OVERZICHT Onderstaande tabel geeft het aantal onderzoeken, verdeeld over de verschillende soorten verrichtingen aan. Hierbij wordt het verslagjaar 2010 vergeleken met 2009. Tevens is het aantal productie-eenheden weergegeven. Productieeenheden worden berekend door het aantal onderzoeken te vermenigvuldigen met een weegfactor, de zgn. CTG-factor (2 e kolom). aantal aantal aantal aantal productie productie weeg onderzoeken onderzoeken eenheden eenheden mutatie AARD ONDERZOEK factor 2009 2010 2009 2010 09-10 Cytologie Cervix-bvo 0,26 26.130 26.731 6794 6.950 2,3% Cervix-ind 0,40 8.884 8.736 3554 3.494-1,7% Cytologie 1,00 9.815 9.542 9815 9.542-2,8% Punctie 0,65 164 131 107 85-20,1% Punctie echogeleide 1,75 63 117 111 205 85,7% Totaal cytologie 45056 45.257 20381 20.276 0,4% Moleculaire technieken Lmol 7,00 8 56 CISH 7,00 309 139 2163 973-55,0 % Eber 3,50 90 1 315 4-98,9% HPV-bepaling 3,50 4.007 4.184 14025 14.644 4,4% C-myc FISH 7,00 2 12 14 84 500,0% Urovision 7,00 79 58 553 406-26,6% Mola 7,00 53 30 371 210-43,4% IGH FISH 7,00 23 3 161 21-87,0% Hmol 21,00 4 84 Weefselidentificatie 21,00 4 10 84 210 150,0% B-cel clonaliteit 21,00 58 40 1218 840-31,0% K-RAS 21,00 195 4095 EGFR 21,00 16 160 336 3360 900,0% MSI 21,00 55 73 1155 1533-32,7% Totaal mol. technieken 4.708 4.905 20.535 26.380 4,0% Immunologie Her2Neu 3,50 685 2.398 Im.Fluor 3,50 724 518 2534 1.813-39,8% Im.Perox 3,50 14.670 12.344 51.345 43.204-18,8% Totaal immunologie 15.394 13.547 53.879 47.415-13,6% Histologie Hist.ond door derden 97 126 0 0 Histologie 1,00 60.036 62.927 60036 62.917 4,6% Morfometrie 2,00 2.737 1.134 5474 2.094-161,4% Sectie 10,00 196 151 1960 1.510-29,8% Sectie foet 15,00 57 60 855 900 5,0% Specimen 2,50 371 333 928 832-11,4% Vriescoupe 1,00 170 276 170 242 29,8% Totaal histologie 63.664 64.971 69.423 68.495 1,9% Totaal 128.822 128.680 164.218 161.557-5,6% 14
II. 2 HISTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de histologische productie van het verslagjaar 2010, vergeleken met 2009. 2009 2010 09-10 Paraffine inbedding T-nummers 52.646 55.787 5,97% blokjes 171.622 174.072 1,43% blokjes per T-nummer 3,26 3,12-4,29% Bijzondere kleuringen paraffine 29.545 30.333 2,67% Immuunpathologie onderzoeken 10.876 12.683 16,61% coupes totaal 56.382 58.936 4,53% coupes per onderzoek 5,05 4,65-7,9% In-situ-hybridisatie* Her2cish nummers 395* 685 73,42% Her2cish coupes 395 685 73,42% coupes per onderzoek 1,0 1 0% De herceptest wordt routinematig verricht op immuunpathologie. * deels CISH en deels FISH EBER nummers 108 86-20,37% EBER coupes 324 258-20,37% coupes per onderzoek 3,00 3 0% II. 3 CYTOLOGIE II.3. A INZENDINGEN PUNCTIECYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft het aantal puncties over 2009 en 2010 weer. In de kolom zelf staat weergegeven welke deel daarvan door pathologen is afgenomen. 2009 zelf 2010 zelf Mamma 133 2 91 2 Mammacyste 131 0 116 0 Tepelvocht 59 3 46 0 Lever 1 0 0 0 Weke delen 14 6 15 2 Bot 4 0 8 0 Huid/subcutis 5 0 10 0 Speekselklier 9 0 29 0 Hoofd/hals 58 21 39 11 Lymfklier 126 38 98 35 Schildklier 86 44 81 27 Overig 485 38 433 33 Totaal 1543 162 1351 119 15
II. 3.B CERVIXCYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de procentuele onderverdeling van de cervixcytologische verrichtingen over de verschillende PAP-klassen weer. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen bevolkingsonderzoek (BVO)en Medische Indicatie (MI). Classificatie BVO MI 2008 2009 2010 2008 2009 2010 Pap 0 1,23 1,30 1,1 1,2 1,42 1,3 Pap 1 94,40 94,15 94,9 79,9 80,88 79,8 Pap 2 3,07 3,29 2,9 12,5 11,86 13,3 Pap 3 a 0,90 0,80 0,7 4,9 4,42 4,3 Pap 3 b 0,30 0,36 0,3 0,9 0,95 1,0 Pap 4 0,12 0,10 0,1 0,3 0,20 0,2 Pap 5 0,00 0,00 0,0 0,3 0,26 0,2 Totaal 100,00 100,00 100,0 100,00 100,00 100,0 Geen endocervix epitheel 9,2 9,5 8,2 9,0 9,0 8,3 II. 3.C NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de productie en procentuele onderverdeling van de niet-gynaecologische boekingen aan, ingedeeld naar de aard van het materiaal. Onvoldoende materiaal benigne dubieus verdacht maligne totaal Materiaal n % n % N % n % n Urine 10 0,2% 3572 82,4% 509 11,7% 242 5,6% 4333 Vagina 0 0,0% 125 94,7% 6 4,5% 1 0,8% 132 Bronchus 8 0,6% 999 70,1% 72 5,0% 347 24,3% 1426 Sputum 1 4,3% 20 87,0% 2 8,7% 0 0,0% 23 Longpunctie 1 10,0% 4 40,0% 2 20,0% 3 30,0% 10 Pleura 5 0,8% 490 73,7% 47 7,1% 123 18,5% 665 Peritoneum 4 1,4% 191 68,7% 27 9,7% 56 20,1% 278 Pericard 0 0,0% 17 73,9% 2 8,7% 4 17,4% 23 Liquor 5 2,0% 202 80,5% 18 7,2% 26 10,4% 251 Gewrichtsvocht 0 0,0% 3 60,0% 1 20,0% 1 20,0% 5 Overig 3 13,6% 18 81,8% 1 4,5% 0 0,0% 22 Ovariumcyste 0 0,0% 5 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 5 Mamma (incl. cysten, tepelvochten) 19 7,5% 215 85,0% 19 7,5% 0 0,0% 253 Schildklier 86 24,4% 209 59,2% 40 11,3% 18 5,1% 353 Speekselklier 8 8,2% 79 80,6% 9 9,2% 2 2,0% 98 Hoofd/hals gebied 23 28,4% 43 53,1% 5 6,2% 10 12,3% 81 Lymfklier 66 15,2% 184 42,5% 41 9,5% 142 32,8% 433 Lever 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 Weke delen 2 13,3% 9 60,0% 1 6,7% 3 20,0% 15 Huid / subcutis 4 10,3% 17 43,6% 4 10,3% 14 35,9% 39 Bot 1 12,5% 3 37,5% 0 0,0% 4 50,0% 8 Overige locaties 9 28,1% 12 37,5% 4 12,5% 7 21,9% 32 Totaal 255 3,0% 6417 75,6% 810 9,5% 1003 11,8% 8485 Opmerking: het overzicht is gebaseerd op diagnoseregels. In een aantal gevallen leiden meerdere verrichtingen tot 1 diagnoseregel, waardoor dit aantal afwijkt van het totaal aantal verrichtingen. 16
Punctiecytologie mamma per jaar op diagnose: Cytologische 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 diagnose Maligne 220 107 59 59 45 20 11 8 3 7 Suspect 63 26 17 20 18 7 6 5 15 1 Benigne 273 196 169 150 160 65 71 96 92 66 Geen diagnose 122 58 42 41 24 24 30 33 23 17 totaal 678 387 287 270 247 116 118 142 133 91 II. 4 OBDUCTIES II. 4.A OBDUCTIES Onderstaande tabel geeft aantal obducties weer over het verslagjaar 2009, afgezet tegen meerdere voorgaande jaren. 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 totaal aantal: 370 321 295 309 251 276 237 210 Waarvan: Perinataal 73 55 56 75 44 62 48 60 Neuropathologie 77 47 38 23 41 22 38 21 Verbijzondering van de neuropathologische obducties*: 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Paraffineblokjes 2.107 1.471 1.308 356 495 538 1240 3930 Blokjes per obductie 27,36 31,29 34,42 15,48 12,08 24,45 32,63 16,51 Paraffinecoupes 3.043 3.605 3.628 1.174 589 564 1780 5802 Coupes per obductie 39,51 76,70 95,47 51,04 14,37 25,63 46,84 24,38 PEG blokjes** PEG coupes 2 6 3 0 0 0 0 0 * protocol: geprotocolleerd uitnemen en bewerken van hersenen en ruggenmerg bij de ziekte van Parkinson, met of zonder dementie. ** PEG methode: speciaal inbedmedium, naast de gebruikelijke paraffineblokjes bij vraagstelling dementie. Coupedikte 100µ tot 200µ. II. 4.B OBDUCTIES GERELATEERD AAN AANTAL OVERLEDENEN PER ZIEKENHUIS Ziekenhuis aantal overledenen aantal obducties als % van overledenen MST Enschede 925 109 11,8% TBZ Almelo 590 44 7,5% SMT Hengelo 330 39 11,8% SKB Winterswijk 250 18 7,2% 17
II. 5 BEVOLKINGSONDERZOEKEN II.5.A BEVOLKINGSONDERZOEK BORSTKANKER Opgeroepen vrouwen in 2007 2008 2009 2010 Totale regio IKST 81.046 83.471 81.898 *105.462 Werkelijk verrichte onderzoeken 68.562 69.398 68.905 99.087 % van de opgeroepen vrouwen 84,76% 83,05% 84,08% 82,60% Voor verdere informatie wordt verwezen naar het jaarverslag van de SVOB Enschede *Aantal opgeroepen vrouwen in 2010 is groter i.v.m. overheveling gemeenten van bevolkingsonderzoek Noord naar bevolkingsonderzoek Oost. II.5.B BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Aantal opgeroepen vrouwen 36.261 35.811 28.659 34.571 34.283 48.239 Werkelijk verrichte onderzoeken 24.426 25.614 20.992 25.836 25.467 26.591 % van de opgeroepen vrouwen 67,36% 71,5% 73,2 % 74,7% 74,3% 55,1% De gegevens hebben betrekking op het gehele werkgebied van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland Voor verdere informatie wordt verwezen naar de jaarverslagen van de SBBT (Enschede) resp. SBBS (Beekbergen) NB: deze cijfers komen van de Screeningsorganisatie. De stijging van het aantal opgeroepen vrouwen geldt zeer waarschijnlijk niet voor het verzorgingsgebied van ons laboratorium. Ondanks diverse verzoeken hebben we hierop geen helder antwoord gekregen. Het aantal werkelijk verrichte onderzoeken klopt wel. Het hieruit voortvloeiende lagere percentage heeft dus zeer aannemelijk geen relatie met de werkelijkheid. 18
II.6 VERRICHTINGEN PER ZIEKENHUIS Specialisme II.6.a Medisch Spectrum Twente, locatie Enschede/Oldenzaal B- celclonaliteit Cervix bvo Cervix Cytoind logie Hmol Immuno Fluor FISH Histologie HPVbepaling Immuno Perox Lmol Punctie Onder- Morfometrie Zoek derden Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist 3 3 4 6 16 Cardioanesthesioloog 2 5 7 Cardioloog 29 9 10 4 52 Cardiothoracaal chirurg 7 196 4 105 1 17 330 Chirurg 1 135 53 6040 34 2 4 1512 218 5 8 20 8 140 58 8238 Dermatoloog 4893 1 4 105 294 1 1 3 5302 Gastro-enteroloog 1 212 2789 8 3 1117 1 280 3 1 79 1 4495 Gynaecoloog 53 1824 110 2505 1 1139 162 12 1 2 4 33 1 35 5882 huisarts 1 1 8 10 Internist 407 1358 23 1 49 862 12 172 8 7 20 3 2922 K.N.O.-arts 43 408 8 46 3 4 12 2 526 Kinderarts 1 5 4 1 3 2 16 Longarts 1167 400 82 285 3 2 1 1 34 10 1985 Mond/kaakchirurg 1 47 724 2 1 3 67 2 3 4 17 871 Neurochirurg 9 159 3 1 107 9 4 4 296 Neuroloog 105 23 2 19 1 150 Onbekend 1 1 Oogarts 66 7 73 Orthopaedisch chirurg 138 22 160 Plastisch chirurg 4 1881 67 1 1 3 1957 Radiotherapeut 5 59 19 11 1 3 1 99 Reumatoloog 3 9 1 1 1 15 Uroloog 1532 844 229 2 10 1 2618 Totaal 2010 1 55 1829 3875 53 22470 160 1147 174 4932 264 465 35 48 115 71 33 142 10 142 36021 Urovysion Vriescoupe Totaal 2010 Totaal 2009 22 1592 3749 112 20867 27 1032 297 5573 58 844 42 101 62 89 19 126 11 92 34715 Totaal 2008 1725 3591 49 19932 983 208 4705 46 683 4 115 70 110 28 139 119 114 32621
II.6.b Ziekenhuisgroep Twente, locatie Almelo / Hengelo Specialisme B-cel clonaliteit Cervix bvo Cervix ind Cytologie Hmol Immuno Fluor FISH Histologie HPVbepaling Immuno Perox Lmol Morfometrie Onder Zoek derde Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie anaesthesist 9 1 2 4 16 cardioloog 5 2 13 20 chirurg 427 79 5686 29 1 9 1640 268 1 9 3 154 44 8350 dermatoloog 1 3 7274 3 1 176 398 1 3 7860 gastroenteroloog 12 1894 10 3 567 8 130 1 2625 geriater 1 2 3 6 gynaecoloog 1 58 1996 168 2804 4 743 168 15 1 5 7 24 1 16 6011 huisarts 2 2 intensivist 2 2 3 4 11 internist 1 277 1 2717 33 1 58 1339 12 262 4 2 7 4714 k.n.o.-arts 84 380 2 6 41 6 1 53 573 kinderarts 2 9 9 5 1 2 28 longarts 1125 371 54 259 2 1 3 1815 mond/kaak chirurg 5 278 1 4 19 1 2 2 312 neuroloog 59 3 4 1 67 oogarts 59 5 64 orthopaedisch chirurg 6 203 4 29 1 1 244 plastisch chirurg 3 1259 2 1 73 3 5 1346 radioloog 31 32 2 18 1 84 reumatoloog 1 19 1 4 1 26 uroloog 1878 1538 430 3 41 30 3920 Totaal 2010 1 58 1998 4098 80 24529 138 747 263 5012 317 399 29 57 50 24 155 41 98 38094 Urovysion Vriescoupe Totaal 2010 Totaal 2009 27 0 2164 4443 169 23760 37 667 340 6252 32 1335 35 52 93 32 169 65 76 39748 Totaal 2008 0 0 2102 4762 55 22133 499 185 5535 0 916 4 56 70 25 171 240 54 36807 20