ITB intake Algemeen Patientcode Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv ZIS-code) Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) Naam revalidatiearts(en) ziekenhuis Naam revalidatiearts(en) revalidatiekliniek Naam neurochirurg(en) Naam neurolo(o)g(en) Naam chirurg(en) Naam ondersteunende medewerker(s) Intake Datum intake Algemeen Diagnoseclassificatie (1) Funct Belem Spast (9) Bewegingsstoornissen Datum tekenen informed consent Inclusie Toetsing exclusiecriteria Inclusiecriteria Functioneel Belemmerende Spasticiteit Inclusiecriteria Bewegingsstoornissen Heeft aanvullend psychologisch onderzoek plaatsgevonden (door psycholoog) Voorafgaande maand neuromodulatie gehad Onvoldoende coöperatie of cognitief niveau MRI-onderzoek verwachting Zwangerschap Pacemaker Locale of systemische infectie Stollingsstoornissen (niet corrigeerbaar) Immuun gecompromitteerd Verslaving aan drugs/alcohol/medicijnen Afwijkingen in implantatiegebied Op voorgrond staande pijn Ruggenmergstimulator Ernstige lever-/nierfunctiestoornissen Allergie voor Baclofen Functioneel belemmerende spasticiteit Baclofen onvoldoende effect/onaanvaardb bijw Tizanidine onvoldoende effect/onaanvaardb bijw Goede compliance van patiënt of wettelijk vert Psychologische screening (vragenlijsten) Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb bijw Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie versie 4 nov 2011 Page 1 of 5
Inclusie Inclusie? Indien nee, toelichting Toelichting, indien wel inclusie maar niet voldaan criteria Oorzaak spasticiteit (1) Cerebro-vasculair Accident (CVA) (2) Cerebral Palsy (3) Traumatische dwarslaesie (4) Niet traumatische dwarslaesie (5) Hersentrauma (6) Multiple Sclerose (7) Anders (geen dystonie) Andere oorzaak spasticiteit CP: Zijn er naast de spasticiteit andere bewegingsstoornissen? CP: Indien ja: welke (1) dystonie (2) chorea Dwarslaesie: Is er sprake van een volledige laesie? Dwarslaesie: Wat is het niveau van (1) C2 (2) C3 de dwarslaesie (3) C4 (4) C5 (5) C6 (6) C7 (7) Th1 (8) Th2 (9) Th3 (10) Th4 (11) Th5 (12) Th6 (13) Th7 (14) Th8 (15) Th9 (16) Th10 (17) Th11 (18) Th12 (19) L1 (20) L2 (21) L3 (22) L4 (23) L5 (24) S1 (25) S2 (26) S3 (27) S4 (28) S5 Datum diagnose onderliggende oorzaak Datum diagnose spasticiteit Waar is de spasticiteit gelokaliseerd bovenste extremiteiten links bovenste extremiteiten rechts onderste extremiteiten links onderste extremiteiten rechts romp Soort spasme (1) spontane spasme (2) door externe omstandigheden (3) beide: spontaan en ext omstandigheden versie 4 nov 2011 Page 2 of 5
De spasticiteit die de patiënt op dit moment presenteert is: (1) progressief (2) stabiel Is er sprake van motorische uitval? (0) geen (1) armen (2) benen (3) armen en benen (4) halfzijdig Totale of partiële uitval (1) totaal (2) partieel (toelichten) Toelichting partiële motorische uitval Is er sprake van sensibele uitval? Zo ja, waar sensibele uitval? (1) C2 (2) C3 (3) C4 (4) C5 (5) C6 (6) C7 (7) Th1 (8) Th2 (9) Th3 (10) Th4 (11) Th5 (12) Th6 (13) Th7 (14) Th8 (15) Th9 (16) Th10 (17) Th11 (18) Th12 (19) L1 (20) L2 (21) L3 (22) L4 (23) L5 (24) S1 (25) S2 (26) S3 (27) S4 (28) S5 Hoe verplaatst de (1) Kan 500 meter zonder hulp lopen patiënt zich? (2) Ambulant zonder hulp of rustpauze in staat 200 meter- 500 meter te lopen (3) Ambulant zonder hulp of rustpauze in staat 100-200 meter te lopen (4) Heeft wandelstok, kruk of rek nodig om 100 meter te kunnen lopen, met of zonder rustpauze (5) Niet in staat meer dan 5 m te gaan, zelfs met hulp; zelfstandige beweging met en in/uit een rolstoel (6) Bed- of stoelafhankelijk, goed gebruik van de armen maar heeft hulp nodig bij transfer van/naar stoel/bed (7) Hulpbehoevende bedpatiënt Blaasfunctie (1) normaal (2) atone blaas (3) neurogene blaas (4) anders, namelijk (8) niet bekend Anders, namelijk Pijn spasticiteit Heeft patiënt pijn tgv spasticiteit? Zo ja, welke pijn (1) nociceptieve pijn (diffuus) (2) neuropathische pijn (3) zowel nociceptief/neuropatisch (4) aard onduidelijk Locatie van de pijn (1) Situatie van de pijn (1) (1) spontaan (2) geluxeerd Duur pijn (1) (1) continu (2) intermitterend Duur pijn (1) (jaar) Locatie van de pijn (2) Situatie van de pijn (2) (1) spontaan (2) geluxeerd Duur pijn (2) (1) continu (2) intermitterend Duur pijn (2) (jaar) Locatie van de pijn (3) Situatie van de pijn (3) (1) spontaan (2) geluxeerd Duur pijn (3) (1) continu (2) intermitterend Duur pijn (3) (jaar) versie 4 nov 2011 Page 3 of 5
Bewegingsstoornissen Objectief: sensibel - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: motor/trofisch - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) Andere diagnose die symptomen beter verklaart Verwachting Verwachting patient (1) functionele verbetering (2) verbetering van zorg (3) beide: verbetering functie en zorg Algemeen intake Betrokken bij intake: anesthesioloog? Betrokken bij intake: revalidatiearts ziekenhuis? Betrokken bij intake: revalidatiearts revalidatiecentrum? Betrokken bij intake: neurochirurg? Betrokken bij intake: neuroloog? Betrokken bij intake: chirurg? Betrokken bij intake: ondersteunende medewerker? Intakefase Uit hoeveel consulten heeft de intakefase bestaan? Score Ashworth schaal benen Score Ashworth schaal armen Totaalscore Ashworth schaal (armen en benen) Score spasme schaal Score clonus schaal Totaalscore spasticiteitstests Score 10 m looptest - seconde Score Timed Up and Go test - seconde of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Kinderen: spasticiteit kwaliteit Kinderen: spasticiteit meting Kinderen: verkorte GMFM Spierspanning (oordeel behandelaar) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Spierspanning (oordeel patient) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Nevendiagnose: epilepsie versie 4 nov 2011 Page 4 of 5
Concomiterende Medicatie Medicatie (101) baclofen (102) tizanidine (103) dantroleennatrium (104) diazepam (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Dosering (mg/24 uur) Gebruik sinds Stopdatum Effect medicatie Bijwerkingen? versie 4 nov 2011 Page 5 of 5