ITDD intake. Algemeen Patientcode. Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en)

Transcriptie

1 - ITDD intake - ITDD intake Algemeen Patientcode Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv ZIS-code) Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) Naam revalidatiearts(en) ziekenhuis Naam revalidatiearts(en) revalidatiekliniek Naam neurochirurg(en) Naam neurolo(o)g(en) Naam chirurg(en) Naam ondersteunende medewerker(s) / / dd / mm / yyyy Intake Datum intake / / dd / mm / yyyy Algemeen Diagnoseclassificatie (2) Complex Regional Pain Syndrome (3) Failed Back Surgery Syndrome (4) Perifere neuropathie (5) Centrale pijn (7) Ischemische pijn: perifeer Datum tekenen informed consent Inclusie Toetsing exclusiecriteria / / dd / mm / yyyy markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Voorafgaande maand neuromodulatie gehad Onvoldoende coöperatie of cognitief niveau MRI-onderzoek verwachting Leeftijd<18 jaar Zwangerschap Locale of systemische infectie Stollingsstoornissen (niet corrigeerbaar) Immuun gecompromitteerd Verslaving aan drugs/alcohol/medicijnen Ernstige lever-/nierfunctiestoornissen versie 4 nov 2011 Page 1 of 5

2 - ITDD intake - Inclusie Inclusiecriteria CRPS Inclusiecriteria FBSS Inclusiecriteria Perifere neuropathie Inclusiecriteria Centrale pijn Inclusiecriteria Ischemische pijn: perifeer Heeft aanvullend psychologisch onderzoek plaatsgevonden (door psycholoog) markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Psychologische screening (vragenlijsten) Specialisten uitbehandeld Chirurgisch geen opties Fysiotherapie TENS min 3 weken Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb bijw Pain Exposure Physical Therapy Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evalautie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Psychologische screening (vragenlijsten) Chirurgisch geen opties TENS min 3 weken Invasieve blokkades Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb bijw NSAID`s Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Psychologische screening (vragenlijsten) Chirurgisch geen opties TENS min 3 weken Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb bijw Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Psychologische screening (vragenlijsten) Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb bijw Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie Pijn > 12 maanden Chirurgisch geen opties TENS min 3 weken Invasieve blokkades Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb bijw NSAID`s Morfinomimetica (zwak/sterk) Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie Inclusie Pijnintensiteit VAS-schaal minimaal 5 Inclusie? Indien nee, toelichting Toelichting, indien wel inclusie maar niet voldaan criteria versie 4 nov 2011 Page 2 of 5

3 - ITDD intake - CRPS Continue pijn, disproportioneel tov aanleiding Subjectief: sensibel - hyperesthesie Subjectief: vasomotor - temperatuurverschil - huidkleurverschil - huidkleurverandering Subjectief: sudomotor/oedeem - oedeem - transpiratie toename - transpiratie asymmetrie Subjectief: motor/trofisch - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) Objectief: sensibel - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: vasomotor - temperatuurverschil - huidkleurverschil - huidkleurverandering Objectief: sudomotor/oedeem - oedeem - transpiratie toename - transpiratie asymmetrie Objectief: motor/trofisch - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) Andere diagnose die symptomen beter verklaart Voldaan diagnostische Bruehl criteria voor CRPS type I Indien niet voldaan aan Bruehl criteria: geef reden inclusie FBSS Type FBSS (1) Type I Rugpijn zonder uitstraling (2) Type II Uitstralende pijn in een been (3) Type III Uitstraling in twee benen (4) Type IV Rugpijn met uitstraling in een been (5) Type V Rugpijn met uitstraling in twee benen Oorzaak persisterende pijnklachten Is er sprake van sensibele uitval? (objectief) Is er sprake van motorische uitval? (objectief) MRI (na laatste rugoperatie) aanwezig? Hoeveel eerdere rugoperaties heeft patient gehad? (1) Mechanisch (2) Neuropathisch (3) Combinatie mechanisch/ neuropathisch versie 4 nov 2011 Page 3 of 5

4 - ITDD intake - Perifere neuropathie Oorzaak perifere neuropathie: traumatisch/chirurgisch? Oorzaak perifere neuropathie: diabetes mellitus? Zo ja, type diabetes (1) Type I (2) Type II Oorzaak perifere neuropathie: toxisch? Oorzaak perifere neuropathie: onbekend/genetisch? Zo ja, beschrijf diagnose Sensibele uitval been/arm? (objectief) Motore uitval been/arm? (objectief) EMG aanwezig? Biopt genomen? Hoe lang bestaan de pijnklachten (maanden) Centrale pijn Oorzaak centrale pijn (1) ischemie (2) bloeding (3) trauma (4) MS (5) anders, nl Andere oorzaak centrale pijn Locatie pijn: aangezicht? Locatie pijn: arm? Locatie pijn: been? Sensibele uitval been/arm? (objectief) Motore uitval been/arm? (objectief) MRI / CT conclusief? Ischemische pijn: perifeer Subjectief: vasomotor - temperatuurverschil - huidkleurverschil - huidkleurverandering Subjectief: sudomotor/oedeem - oedeem - transpiratie toename - transpiratie asymmetrie Subjectief: motor/trofisch - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) Objectief: sensibel - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: vasomotor - temperatuurverschil - huidkleurverschil - huidkleurverandering Objectief: sudomotor/oedeem - oedeem - transpiratie toename - transpiratie asymmetrie Objectief: motor/trofisch - verminderde ROM - verminderde motore functie (zwakte,tremor,dystonie) - trofische veranderingen (haar,nagels,huid) versie 4 nov 2011 Page 4 of 5

5 - ITDD intake - Algemeen Heeft patient eerder SCS behandeling gehad? Algemeen intake Betrokken bij intake: anesthesioloog? Betrokken bij intake: revalidatiearts ziekenhuis? Betrokken bij intake: revalidatiearts revalidatiecentrum? Betrokken bij intake: neurochirurg? Betrokken bij intake: neuroloog? Betrokken bij intake: chirurg? Betrokken bij intake: ondersteunende medewerker? Intakefase Uit hoeveel consulten heeft de intakefase bestaan? Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen Concomiterende Medicatie Medicatie (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Concomiterende Medicatie Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf versie 4 nov 2011 Page 5 of 5

6 - ITDD behandeling - ITDD behandeling Algemeen Patientcode Proefbehandeling ITDD - algemeen Datum ITDD proefbehandeling / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Type catheter (1) Braun (Perifix) (2) Codman (9) Definitieve catheter Duur inbrengen spinaal catheter (minuten) Via portsysteem? Type portsysteem (1) Porthales (2) Titus Type pomp (0) geen pomp (1) chrono five (2) pegasus (3) CADD-PCA Proefbehandeling ITDD - algemeen Medicatie in de pomp: morfine Andere medicatie in pomp (1) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (2) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (3) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (4) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (5) (0) geen (102) hydromorfon versie 4 nov 2011 Page 1 of 8

7 - ITDD behandeling - Proefbehandeling ITDD - doseringen (1) Morfine: concentratie (mg/ml) Morfine: startdosering (mg/24 uur) Morfine: hoogste dosering (mg/24 uur) Morfine: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: concentratie (mg/ml) Hydromorfon: startdosering (mg/24 uur) Hydromorfon: hoogste dosering (mg/24 uur) Hydromorfon: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Fentanyl: concentratie (mcg/ml) Fentanyl: startdosering (mcg/24 uur) Fentanyl: hoogste dosering (mcg/24 uur) Fentanyl: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) Proefbehandeling ITDD - doseringen (2) Sufentanil: concentratie (mcg/ml) Sufentanil: startdosering (mcg/24 uur) Sufentanil: hoogste dosering (mcg/24 uur) Sufentanil: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: concentratie (mg/ml) Levobupivacaine: startdosering (mg/24 uur) Levobupivacaine: hoogste dosering (mg/24 uur) Levobupivacaine: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: concentratie (mg/ml) Ropivacaine: startdosering (mg/24 uur) Ropivacaine: hoogste dosering (mg/24 uur) Ropivacaine: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Ziconotide: concentratie (mcg/ml) Ziconotide: startdosering (mcg/24 uur) Ziconotide: hoogste dosering (mcg/24 uur) Ziconotide: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) versie 4 nov 2011 Page 2 of 8

8 - ITDD behandeling - Proefbehandeling ITDD - doseringen (3) Midazolam: concentratie (mg/ml) Midazolam: startdosering (mg/24 uur) Midazolam: hoogste dosering (mg/24 uur) Midazolam: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Baclofen: concentratie (mcg/ml) Baclofen: startdosering (mcg/24 uur) Baclofen: hoogste dosering (mcg/24 uur) Baclofen: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) Clonidine: concentratie (mcg/ml) Clonidine: startdosering (mcg/24 uur) Clonidine: hoogste dosering (mcg/24 uur) Clonidine: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) Proefbehandeling ITDD - opname en scores Hoeveel dagen is de patiënt tijdens deze fase opgenomen? Duur testperiode (dagen) VAS score na proefbehandeling Pijnreductie tov uitgangssituatie (%) versie 4 nov 2011 Page 3 of 8

9 - ITDD behandeling - Implantatiefase ITDD Datum definitieve implantatie ITDD / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Type catheter (1) 8703 (2) 8703W (3) 8709 (4) 8709SC (5) 8711 (6) 8731 (7) 8731SC (8) 8780 (9) 8781 Locatie tip catheter (1) C2 (2) C3 (3) C4 (4) C5 (5) C6 (6) C7 (7) Th1 (8) Th2 (9) Th3 (10) Th4 (11) Th5 (12) Th6 (13) Th7 (14) Th8 (15) Th9 (16) Th10 (17) Th11 (18) Th12 (19) L1 (20) L2 (21) L3 (22) L4 (23) L5 (24) S1 (25) S2 (26) S3 (27) S4 (28) S5 Hoe is de pocket gelegd? (1) subcutaan (2) subfaciaal (3) submusculair Type pomp (1) IsoMed (2) Synchromed EL (3) Synchromed II versie 4 nov 2011 Page 4 of 8

10 - ITDD behandeling - Medicatie ITDD Medicatie in de pomp: morfine Andere medicatie in pomp (1) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (2) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (3) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (4) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (5) (0) geen (102) hydromorfon Doseringen ITDD Morfine: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Hydromorfon: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Fentanyl: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Sufentanil: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Levobupivacaine: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Ropivacaine: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Ziconotide: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Midazolam: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Baclofen: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Clonidine: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Duur ingreep ITDD Duur ingreep: snijtijd (min) Totale duur van de ingreep (minuten) versie 4 nov 2011 Page 5 of 8

11 - ITDD behandeling - Post-operatieve fase ITDD Afgiftemodus (1) simple continu Morfine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Midazolam: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Baclofen: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Hoeveel dagen is de patiënt tijdens deze fase opgenomen? Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? Uitvoer behandeling: neurochirurg? Uitvoer behandeling: chirurg? Algemeen Is er explantatie gedaan? Reden explantatie (1) geen effect (2) verzoek patient (3) (proef)behandeling mislukt versie 4 nov 2011 Page 6 of 8

12 Complicatie Complicatie (201) alg: hypotensie (202) alg: duizeligheid (203) alg: overdosering medicatie (204) alg: onttrekkingsbeeld medicatie (205) alg: post spinale hoofdpijn (206) alg: liquor lekkage (207) alg: misselijkheid (208) alg: braken (209) alg: urine retentie (210) alg: obstipatie (211) alg: oedemen (212) alg: somnolent (213) alg: verwardheid (214) alg: psychiatrische symptomen (215) alg: sensomot uitvalsverschijnselen (216) alg: pijn, dysestesie, allodynie (220) kath: disconn tijdelijke kath/pomp (221) kath: katheter occlusie (222) kath: katheter infectie (223) kath: katheter lekkage (224) kath: migratie katheter (225) kath: micro breuken katheter (226) kath: gescheurde katheter (227) kath: afgebroken katheter (228) kath: disconnectie kath/kath (229) kath: disconnectie kath/pomp (240) pomp: externe pomp dysfunctie (241) pomp: pocket infectie (242) pomp: pocket hematoom (243) pomp: pocket seroom (244) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (245) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (246) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (247) pomp: low reservoir alarm (248) pomp: batterij alarm (249) pomp: gewijzigde calibratie constante (250) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (251) pomp: discrepantie volumina (260) ander: allergische reactie (261) ander: pompvul complicatie (262) ander: foutieve concentratie vloeistof (263) ander: foutieve programmering pomp (264) ander: doorspuiten `acces port` (265) ander: abusievelijk spuiten in pocket (266) ander: tolerantie medicament (267) ander: fibrosering granuloma (268) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Complicatie Eventueel: korte beschrijving complicatie - ITDD behandeling - Datum van begin complicatie In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie / / dd / mm / yyyy (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee Gevolg van de complicatie (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 7 of 8

13 - ITDD behandeling - Complicatie Interventie Uitkomst (status) complicatie Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties versie 4 nov 2011 Page 8 of 8

14 - ITDD controle - ITDD controle Algemeen Patientcode Controle Datum controle / / dd / mm / yyyy Algemeen Controle moment (1) 1 week (2) 2 weken (4) 1 maand (13) 3 maanden (26) 6 maanden (39) 9 maanden (52) 1 jaar (78) 1,5 jaar (104) 2 jaar (130) 2,5 jaar (156) 3 jaar (182) 3,5 jaar (208) 4 jaar (234) 4,5 jaar (260) 5 jaar (286) 5,5 jaar (312) 6 jaar (338) 6,5 jaar (364) 7 jaar (390) 7,5 jaar (416) 8 jaar (442) 8,5 jaar (468) 9 jaar (494) 9,5 jaar (520) 10 jaar (546) 10,5 jaar (572) 11 jaar (598) 11,5 jaar (624) 12 jaar (650) 12,5 jaar (676) 13 jaar (702) 13,5 jaar (728) 14 jaar (754) 14,5 jaar (780) 15 jaar (806) 15,5 jaar (832) 16 jaar (858) 16,5 jaar (884) 17 jaar (910) 17,5 jaar (936) 18 jaar (962) 18,5 jaar (988) 19 jaar (1014) 19,5 jaar (1040) 20 jaar (8888) anders Indien extra controle, geef reden (1) bijstellen stimulatie (2) toename pijnklachten (3) aanpassen medicatie (4) complicatie (5) start fysiotherapie (88) anders Indien andere reden dan in lijst, specificeer Algemeen Is er een behandeling geweest (revisie of vervanging) na de laatste controle? Is er explantatie gedaan? Reden explantatie (1) geen effect (2) verzoek patient (3) (proef)behandeling mislukt Controle Aanpassing afgiftemodus nodig? Aanpassing dosering nodig? Aanpassing samenstelling medicatie? versie 4 nov 2011 Page 1 of 7

15 - ITDD controle - Medicatie Medicatie in de pomp: morfine Andere medicatie in pomp (1) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (2) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (3) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (4) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (5) (0) geen (102) hydromorfon Afgiftemodus (1) simple continu (2) simple continu PTM (3) complex continu/flex dos (4) periodieke bolus Instellingen: Simple Continuous Morfine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Midazolam: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Baclofen: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) versie 4 nov 2011 Page 2 of 7

16 - ITDD controle - Instellingen: Simple Continuous PTM (1) Morfine: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Morfine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Morfine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Hydromorfon: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Fentanyl: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Sufentanil: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Levobupivacaine: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Instellingen: Simple Continuous PTM (2) Ropivacaine: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Ziconotide: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Midazolam: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Midazolam: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Midazolam: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Baclofen: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Baclofen: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Baclofen: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Clonidine: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur versie 4 nov 2011 Page 3 of 7

17 - ITDD controle - Instellingen: Complex Continuous/ Flex Morfine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Morfine: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Hydromorfon: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Fentanyl: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Fentanyl: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Sufentanil: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Levobupivacaine: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Ropivacaine: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Ziconotide: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Ziconotide: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Midazolam: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Midazolam: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Baclofen: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Baclofen: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Clonidine: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) versie 4 nov 2011 Page 4 of 7

18 - ITDD controle - Instellingen: Periodieke bolus Morfine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Morfine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Hydromorfon: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Hydromorfon: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Fentanyl: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Fentanyl: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Sufentanil: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Sufentanil: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Levobupivacaine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Ropivacaine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Ropivacaine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Ziconotide: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Ziconotide: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Midazolam: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Midazolam: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Baclofen: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Baclofen: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Clonidine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Clonidine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen Instrument: NRS Algemeen controle Betrokken bij controle: anesthesioloog? Betrokken bij controle: revalidatiearts ziekenhuis? Betrokken bij controle: revalidatiearts revalidatiecentrum? Betrokken bij controle: neurochirurg? Betrokken bij controle: neuroloog? Betrokken bij controle: chirurg? Betrokken bij controle: ondersteunende medewerker? versie 4 nov 2011 Page 5 of 7

19 Complicatie Complicatie (201) alg: hypotensie (202) alg: duizeligheid (203) alg: overdosering medicatie (204) alg: onttrekkingsbeeld medicatie (205) alg: post spinale hoofdpijn (206) alg: liquor lekkage (207) alg: misselijkheid (208) alg: braken (209) alg: urine retentie (210) alg: obstipatie (211) alg: oedemen (212) alg: somnolent (213) alg: verwardheid (214) alg: psychiatrische symptomen (215) alg: sensomot uitvalsverschijnselen (216) alg: pijn, dysestesie, allodynie (220) kath: disconn tijdelijke kath/pomp (221) kath: katheter occlusie (222) kath: katheter infectie (223) kath: katheter lekkage (224) kath: migratie katheter (225) kath: micro breuken katheter (226) kath: gescheurde katheter (227) kath: afgebroken katheter (228) kath: disconnectie kath/kath (229) kath: disconnectie kath/pomp (240) pomp: externe pomp dysfunctie (241) pomp: pocket infectie (242) pomp: pocket hematoom (243) pomp: pocket seroom (244) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (245) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (246) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (247) pomp: low reservoir alarm (248) pomp: batterij alarm (249) pomp: gewijzigde calibratie constante (250) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (251) pomp: discrepantie volumina (260) ander: allergische reactie (261) ander: pompvul complicatie (262) ander: foutieve concentratie vloeistof (263) ander: foutieve programmering pomp (264) ander: doorspuiten `acces port` (265) ander: abusievelijk spuiten in pocket (266) ander: tolerantie medicament (267) ander: fibrosering granuloma (268) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Eventueel: korte beschrijving complicatie - ITDD controle - Datum van begin / / complicatie dd / mm / yyyy In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee Gevolg van de complicatie (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 6 of 7

20 - ITDD controle - Complicatie Interventie Uitkomst (status) complicatie Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Concomiterende Medicatie Medicatie (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties versie 4 nov 2011 Page 7 of 7

21 - ITDD revisie of vervanging - ITDD revisie / vervanging pomp Algemeen Patientcode Vervanging/ Revisie ITDD Datum vervanging pomp ITDD / / dd / mm / yyyy Datum van de revisie ITDD / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen In welke fase van de behandeling bevindt de patient (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase zich? (3) post-operatieve (4) controlefase Vervanging/revisie pomp? (0) nee (1) vervanging pomp (2) verplaatsing pomp Type pomp (1) IsoMed (2) Synchromed EL (3) Synchromed II Revisie pocket? (0) nee (1) littekenweefsel weggenomen Indien `anders`, beschrijf (2) nieuwe pocket gemaakt (88) anders Revisie catheter? (0) nee (1) disconnectie opgeheven (2) vervanging catheter Type catheter (1) 8703 (2) 8703W (3) 8709 (4) 8709SC (5) 8711 (6) 8731 (7) 8731SC (8) 8780 (9) 8781 Duur ingreep (minuten) Hoeveel dagen is de patiënt opgenomen voor vervanging/revisie? Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? Uitvoer behandeling: neurochirurg? Uitvoer behandeling: chirurg? Controle Aanpassing afgiftemodus nodig? Aanpassing dosering nodig? Aanpassing samenstelling medicatie? versie 4 nov 2011 Page 1 of 6

22 - ITDD revisie of vervanging - Medicatie Medicatie in de pomp: morfine Andere medicatie in pomp (1) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (2) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (3) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (4) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (5) (0) geen (102) hydromorfon Afgiftemodus (1) simple continu (2) simple continu PTM (3) complex continu/flex dos (4) periodieke bolus Instellingen: Simple Continuous Morfine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Midazolam: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Baclofen: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Instellingen: Simple Continuous PTM (1) Morfine: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Morfine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Morfine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Hydromorfon: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur versie 4 nov 2011 Page 2 of 6

23 - ITDD revisie of vervanging - Instellingen: Simple Continuous PTM (1) Fentanyl: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Sufentanil: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Levobupivacaine: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Instellingen: Simple Continuous PTM (2) Ropivacaine: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Ziconotide: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Midazolam: Simple Cont PTM: continu dosis (mg/24 uur) Midazolam: Simple Cont PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Midazolam: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Baclofen: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Baclofen: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Baclofen: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Clonidine: Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Instellingen: Complex Continuous/ Flex Morfine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Morfine: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Hydromorfon: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) versie 4 nov 2011 Page 3 of 6

24 - ITDD revisie of vervanging - Instellingen: Complex Continuous/ Flex Fentanyl: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Fentanyl: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Sufentanil: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Levobupivacaine: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Ropivacaine: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Ziconotide: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Ziconotide: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Midazolam: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Midazolam: Compl Cont/Flex: Dosis (mg/24 uur) Baclofen: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Baclofen: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Compl Cont/Flex: Aantal blokken Clonidine: Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Instellingen: Periodieke bolus Morfine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Morfine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Hydromorfon: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Hydromorfon: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Instellingen: Periodieke bolus Fentanyl: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Fentanyl: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Sufentanil: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Sufentanil: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Levobupivacaine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Ropivacaine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Ropivacaine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Ziconotide: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Ziconotide: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Midazolam: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Midazolam: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Baclofen: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Baclofen: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Clonidine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Clonidine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur) Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen Instrument: NRS versie 4 nov 2011 Page 4 of 6

25 Complicatie Complicatie (201) alg: hypotensie (202) alg: duizeligheid (203) alg: overdosering medicatie (204) alg: onttrekkingsbeeld medicatie (205) alg: post spinale hoofdpijn (206) alg: liquor lekkage (207) alg: misselijkheid (208) alg: braken (209) alg: urine retentie (210) alg: obstipatie (211) alg: oedemen (212) alg: somnolent (213) alg: verwardheid (214) alg: psychiatrische symptomen (215) alg: sensomot uitvalsverschijnselen (216) alg: pijn, dysestesie, allodynie (220) kath: disconn tijdelijke kath/pomp (221) kath: katheter occlusie (222) kath: katheter infectie (223) kath: katheter lekkage (224) kath: migratie katheter (225) kath: micro breuken katheter (226) kath: gescheurde katheter (227) kath: afgebroken katheter (228) kath: disconnectie kath/kath (229) kath: disconnectie kath/pomp (240) pomp: externe pomp dysfunctie (241) pomp: pocket infectie (242) pomp: pocket hematoom (243) pomp: pocket seroom (244) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (245) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (246) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (247) pomp: low reservoir alarm (248) pomp: batterij alarm (249) pomp: gewijzigde calibratie constante (250) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (251) pomp: discrepantie volumina (260) ander: allergische reactie (261) ander: pompvul complicatie (262) ander: foutieve concentratie vloeistof (263) ander: foutieve programmering pomp (264) ander: doorspuiten `acces port` (265) ander: abusievelijk spuiten in pocket (266) ander: tolerantie medicament (267) ander: fibrosering granuloma (268) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Eventueel: korte beschrijving complicatie - ITDD revisie of vervanging - Datum van begin / / complicatie dd / mm / yyyy In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee Gevolg van de complicatie (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 5 of 6

26 - ITDD revisie of vervanging - Complicatie Interventie Uitkomst (status) complicatie Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Concomiterende Medicatie Medicatie (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties versie 4 nov 2011 Page 6 of 6