Wondzorg : een kunst of eerder eenvoudig? Kris Bernaerts Verpleegkundig specialist wondzorg Wondzorg support team 1 Arts Comfort voor patiënt Onderliggende factoren oorzaak Arts Verpleegkundige Psychologie diepte exsudaat Preventie! wondzorg patiënt Kenmerken wonde uitgebreid heid locatie bloedvoorziening Doel Basisprincipes TIM Verbandkeuze Wond evolutie Sociale omkadering Levensstijl Mate van verontreiniging toestand omringend weefsel 2 Actieplan behandeling T I M 1. Observeer 2. Optimaliseer onderliggende factoren 3. Preventie!!! 4. Pijnmedicatie 5. Reinigen 6. Debridement? 7. Cultuurname? 8. Ontsmetten? 9. Wondrandbescherming V R B A N D K U Z 10. Productkeuze 11. Bedekkend verband 12. Fixatie 13. Frequentie wondzorg 14. Rapportage verpleegdossier 15. valuatie (beeldmateriaal) 1
Observatie van de wonde Soort wonde Oorzaak Lokalisatie Tissue Kleur (necrose, fibrinebeslag, granulatie/epithelialisatie) Vitaal/ avitaal Diepte/ botcontact Grootte Infection/ inflammation Aanwezig of niet Geur Verlaagde weerstand 4 Observatie van de wonde Moisture Droog Vochtig Nat dges Intact/ niet intact Droog/ verweking Ondermijning Irritatie Hyperkeratose Anders Pijn 5 Druk of vochtletsel? DRUKLTSL VOCHTLTSL OORZAKN Druk en schuifkrachten Vochtigheid: wondvocht, transpiratie, urine PLAATS Bovenop een benig uitsteeksel Niet ter hoogte van benig uitsteeksel: huidplooien, bilnaad.. VORM Op 1 plaats Mooi afgelijnd Circulaire wonde Op meerdere plaatsen Geen scherpe aflijning Aan beide zijden: copieletsel DIPT Afhankelijk van de graad ALTIJD oppervlakkig KLUR Rood ( geel- zwart ) Van rood tot paars Roze- witte omgevende huid door maceratie, glanzend NCROS ventueel bij categorie III of IV GN necrose 6 2
Optimalisering en juiste inschatting onderliggende factoren Algmene factoren die wondheling vertragen Diabetes Vaatlijden Oncologische aandoeningen Medicatie Roken, drugs Levensstijl/ psychologie van de patient Leeftijd Nutritie Mobiliteit Hygiëne Job Therapietrouw Verwaarlozing Automutilatie Preventieve maatregelen erste stap in de behandeling van Drukletsels Vochtletsels Skin tears Frictieletsels 3
10 N.S.A.I.D. Paracetamol Durogesic Contramal Comfort voor de patiënt Pijn: Verbandwissel en reinigen van wonde worden als meest pijnlijke interventies genoemd door patiënten en verzorgenden Tips: analgetica laten innemen voor de wondverzorging kies dressings die zonder pijn kunnen verwijderd worden verweek het oud verband voor / tijdens het verwijderen gebruik warme, niet-irriterende vloeistof om de wond te spoelen op fragiele huid geen adhesieve producten gebruiken fixeer de naburige huid bij wegnemen van adhesieve producten laat de patiënt helpen om het verband te verwijderen Comfort voor de patiënt Jeuk Geurhinder xsudaat Frequentie van verbandwissel 4
TIM Tissue management (debridement, wondreiniging) Infection/ inflammation (bacterieel evenwicht) Moisture (vochtige wondheling) pithelial advancement/ dges (wondranden) Falanga, 2001 13 TIM: tissue management Hoe reinigen? Wondreiniging is een essentieel onderdeel van moderne wondzorg Mechanisch door spoelen en wrijven! Doel: reinigen van de wond en wondomgeving verwijderen van necrotisch en vreemd materiaal verminderen van geur en bacteriën infectie kan vaak voorkomen worden TIM: tissue management Debrideren? Versnellen van de wondheling Verwijderen van exsudaat, vreemde lichamen, necrotisch weefsel, korstvorming, verbandresten Verwijderen van het medium voor infecties: wonden met necrotisch materiaal kunnen gemakkelijk infecteren onderliggende weefsels kunnen infecteren er kunnen abcessen ontstaan infectie kan vaak voorkomen worden 5
TIM: tissue management Hoe debrideren? Chirurgisch, mechanisch, autolytisch, enzymatisch, Autolytisch door hydrateren vb. hydrogel Chirurgisch Fysiek verwijderen of wegsnijden van débris Pincet en bistouri Curette Niet debrideren indien intacte korst TIM: Infection/inflammation Contamination (Host control) Colonization (established microbial population host control, microbial balance) HOST RSISTANC Critical colonization (established microbial population, wound not progressing, microbial imbalance, no signs of infection R/ Topical antiseptic agents MICRO- ORGANISM Infection (Microbial control) R/ systemic antibiotics & Topical antiseptic agents 2003 ConvaTec, and Falanga 6
TIM: Infection/inflammation Ontstaan van een biofilm symbiotische levensvorm van diverse soorten bacteriën Matrix = polysacchariden, eiwitten en glycoproteïnen Biofilm beschermt bacteriën tegen: spoelvloeistoffen, antiseptica en antibacteriële stoffen de lichaamseigen afweer concentratie nodig om bacteriën te doden in biofilm is 1.000x hoger dan bij vrije bacteriën infiltratie matrixvorming microkolonie biofilm TIM: Infection/inflammation Infectie Kritische kolonisatie Pus Rubor/ calor/ dolor/ tumor/ functio laesa Koorts Stilstand of achteruitgang van genezingsproces Vertraging wondheling Uitgebreide roodheid van de wondranden pijn exsudaat fibrinebeslag Snel bloedend granulatieweefsel Donker rood granulatieweefsel Geur Overgranulatie. WMA Position document. Identifying criteria for wound infection. TIM: Infection/inflammation Behandeling geïnfecteerde wonde Wonde reinigen en spoelen Indien nodig biofilm behandelen: Prontosan Wondcultuur nemen Ontsmetten Productkeuze: Iso-Betadine of Braunol (eerste keuze) Zilververbanden Flaminal Forte / Honingverbanden 7
TIM: Infection/inflammation Ontsmetten Wanneer ontsmetten? Vuile wonden vb. schaafwonde Tekens van infectie Patiënten met een slechte algemene toestand Hoe ontsmetten? Waterige oplossingen voor wonden en slijmvliezen. Keuze i.f.v. de kiem zo breed mogelijk spectrum bv. polyvidone - jodium, chloramine,... Alcoholische antiseptica uitsluitend voor intacte huid. Ontsmetten mag geen ritueel zijn!!! TIM: Infection/inflammation Gebruik geen antibiotica lokaal Minder breed werkingsspectrum dan antiseptica Ontwikkeling van resistentie! Zeker geen lokaal antibioticum waarvoor een algemene toedieningsvorm bestaat Antibiotica steeds systemisch met als doel de weerstand van de patiënt te verhogen Systemische antibiotica veranderen de microbiologische flora in de wonde nauwelijks TIM: Moisture balance Te droge wonde Korst Barsten Infectierisico Litteken pithele celmigratie Te vochtige wonde Maceratie Uitbreiding Infectierisico 8
TIM: pithelial advancement edges Als Weefsel levensvatbaar is (T) Vrij van infectie (I) Vochtbalans hersteld (M) Dan zou epithelialisatie () moeten plaatsvinden Verbandkeuze Product in contact met wondbed Beschikbaar? v. Terugbetaling? Frequentie verbandwissel Werkingsduur product Aanwezigheid infectie Zichtbare vervuiling verband Hoeveelheid exsudaat Verzadiging product Bedekkend verband Fixatiemateriaal Overzicht actieve verbandgroepen PU ( polyurethaan filmverband) Hydrocolloïden Hydrogels nzym alginogels Alginaten Hydrofibers Schuimverbanden Zilververbanden Honingverbanden Antibacteriële zalven, - oplossingen Geurreducerende verbanden Alginogels Siliconenverbanden Wondrandbeschermers 9
28 29 Actieplan behandeling T I M 1. Observeer 2. Optimaliseer onderliggende factoren 3. Preventie!!! 4. Pijnmedicatie 5. Reinigen 6. Debridement? 7. Cultuurname? 8. Ontsmetten? 9. Wondrandbescherming V R B A N D K U Z 10. Productkeuze 11. Bedekkend verband 12. Fixatie 13. Frequentie wondzorg 14. Rapportage verpleegdossier 15. valuatie (beeldmateriaal) 10
Verpleegkundige Kennis/ motivatie Gebruik actieplan Rapportering klare beschrijving noodzakelijk minder kans op misverstanden door schriftelijke en duidelijke instructies verslaggeving registreert evolutie valuatie 31 Multidisciplinaire samenwerking Verpleegkundige arts relatie Samenwerking tussen verschillende medische disciplines Zo snel mogelijk de juiste persoon bij de patiënt krijgen! 32 Conclusie Wondzorg is toch vaak niet zo eenvoudig Kennis in wondzorg is basisvoorwaarde voor evidenced based behandeling Goede multidisciplinaire samenwerking is zeer belangrijk Zorg voor goede communicatie Keep it simple! 33 11
nkele mogelijke wondbehandelingen 34 Chirurgische sutuur Reinigen: NaCl 0.9% Ontsmetten: geen indverband: Cosmopore, Opsite postop, Frequentie: binnen de 48 uur postop 1x/week, tenzij zichtbare bevuiling Vochtletsel beperkt Preventie van vochtletsels Dagelijkse observatie Wegnemen van de oorzaken Hygiënische maatregelen Huidbeschermingsmiddelen Huid op huid contact vermijden Transpireren voorkomen Incontinentiebeleid Onderlagen 12
Vochtletsel beperkt Reinigen/ ontsmetten: wassen met Isobetadine zeep Wondrand bescherming: Cavilon spray Bedekkend verband: geen Frequentie: 1x/dag, bij stoelgang Vochtletsel uitgebreid Reinigen/ ontsmetten: wassen met Isobetadine zeep Wondrand bescherming: Cavilon spray Product keuze: Flaminal Forte Bedekkend verband: Mesoft Fixatie: netbroekje, Frequentie: 1x/dag, bij stoelgang Skin tear Reinigen: NaCl 0.9% Ontsmetten: geen Bijkomende handeling: Herpositioneer huidflap Product keuze: Mepitel One Bedekkend verband: Mesoft, gaaskompres Fixatie: windel Frequentie: om de 2 dagen bedekkend verband vervangen Mepitel One 7 dagen ter plaatse laten 13
Decubitus achterhoofd/ hiel Reinigen: NaCl 0.9% Ontsmetten: Braunol Product keuze: geen Bedekkend verband: Mesoft Fixatie: windel, kleefpleister, Frequentie: 1x/dag Vasculaire wonde droog Reinigen: NaCl 0.9% Ontsmetten: Braunol Product keuze: geen Bedekkend verband: Mesoft tussen de tenen, niet strengelen Fixatie: windel Frequentie: 1x/dag Schaafwonde Reinigen: NaCl 0.9% Ontsmetten: geen Product keuze: Flaminal Forte Bedekkend verband: mesoft Fixatie: windel, kleefpleister Frequentie: dagelijks of om de twee dagen 14
Donor site Reinigen: NaCl 0.9% Ontsmetten: geen Product keuze: Kaltostat Bedekkend verband: Mesoft, gaaskompressen Fixatie: windel, kleefpleister Frequentie: 1 ste of 2 de dag postop alginaat bijleggen/ vervangen en afplakken met Tegaderm indien exsudaat mindert Autogreffe Reinigen: NaCl 0.9% Ontsmetten: geen Product keuze: ev. Isobetadine gel Bedekkend verband: vetverband, mesoft Fixatie: windel Frequentie: 1x/dag 45 15